Lėtinė mielomonocitinė leukemija

Lėtinė mielomonocitinė leukemija – lėtinės leukemijos forma, priskiriama mieloproliferacinėms/mielodisplastinėms ligoms, kuriai būdinga suaktyvėjusi ląstelių (ypač granulocitų ir monocitų) proliferacija, padidėjęs jų kiekis kraujyje (leukocitozė ir monocitozė) ir displazijos požymiai. Dažnai nustatomas kepenų ir blužnies padidėjimas (hepatomegalija ir splenomegalija).

 Epidemiologija 
Dėl skirtingų klasifikacijos sistemų ir nevisiškai aiškaus ligos apibrėžimo sunku nustatyti tikslų sergamumą. Manoma, kad sergamumas lėtine mielomonocitine leukemija yra apie 1 iš 100 000, dažniausiai liga diagnozuojama 65-75 metų amžiaus, šiek tiek dažniau serga vyraiCazolla et al. Myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2011;2011:264-72. doi: 10.1182/asheducation-2011.1.264. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22160044. 

 Priežastys 
Nėra aiškios, kaip ir daugelio piktybinių ligų atveju manoma turi įtaką jonizuojančioji spinduliuotė. Kai kurie mielodisplastiniai sindromai gali transformuotis į lėtinę mielomonocitinę leukemiją. 

 Klasifikacija 
Pagal WHO klasifikaciją išskiriami 3 lėtinės mielomonocitinės leukemijos (, CMML) tipai
 CMML-1 Blastų periferiniame kraujyje <5%, kaulų čiulpuose <10%  Išgyvenamumo mediana 19 mėnesių, transformacija į ūminę mielogeninę leukemiją: 13% CMML-2 Blastų periferiniame kraujyje 5-19%, kaulų čiulpuose 10-19%, arba randamos Auer lazdelės  Išgyvenamumo mediana 15 mėnesių, transformacija į ūminę mielogeninę leukemiją: 29% CMML su eozinofilija CMML-1 arba CMML-2 su eozinofilija periferiniame kraujyje >1,5x109/L, nenustatoma KITD816V mutacija 

Ankstesnė FAB klasifikacija išskyrė du lėtinės mielomonocitinės leukemijos tipus: mieloproliferacinį ir mielodisplastinį. Šis skirstymas šiandien praktikoje nebenaudojamas, nors leukocitų skačius, didesnis nei 13x109/L susijęs su blogesne ligos prognoze ir didesne transformacijos į ūminę mielogeninę leukemiją rizika.

 Simptomai 
Liga diagnozuojama pagal kraujo tyrimą. Pacientai dažnai kreipiasi dėl blužnies padidėjimo (splenomegalijos), kuri sukelia skausmą kairiajame šone. Neretai yra išreikšti B simptomai. Dėl anemijos gali būti silpnumas, nuovargis, dusulys.

 Diagnostika 
Anamnezė ir klinikiniai simptomai diagnostikai nedaug vertingi, kadangi nespecifiniai. 
 Diagnostiniai kriterijai 
WHO diagnostiniai kriterijai lėtinei mielomonocitinei leukemijai yraSwerdlow et al. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues:
 Padidėjęs monocitų skaičius periferiniame kraujyje (monocitozė): >1x109/L
 Nenustatoma Filadelfijos chromosoma nei BCR/ABL genas
 Nėra PDGFR-A nei PDGFR-B mutacijų (ypač svarbu jas nustatyti esant eozinofilijai)
 <20% blastų periferiniame kraujyje ir kaulų čiulpuose; blastams šiuo atvejų turi būti priskiriami ne tik mieloblastai ir monoblastai, bet ir promonocitai
 Displazija, nustatoma vienoje ar keliose ląstelių eilėse. Nesant displazijos požymių lėtinės mielomonocitinės leukemijos diagnozė galima, kai yra šie papildomi kriterijai:
Nustatoma kloninė citogenetinė ar molekulinė genetinė aberacija
Monocitozė išlieka mažiausiai 3 mėnesius be jokių kitų galimų priežasčių 

 Periferinis kraujas 
Leukocitų skaičius dažniausiai būna padidėjęs, tačiau gali būti ir normalus, ir sumažėjęs. Ligai labai būdinga monocitozė su daug nebrandžių granulocitų formų, randamų kraujyje. Monocitų vidutinis skaičius kraujyje paprastai yra 2-5x109/LHirschmann et al. Wintrobe, Maxwell Myer (2007). Wintrobe's atlas of clinical hematology. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams&Wilkins, mažiausiai 10% bendro leukocitų skaičiaus. Dažniausiai monocitai morfologiškai normalūs, tačiau kai kuriais atvejais gali būti pakitę, turėti atipinę branduolio formą, granules. Nebrandžių granulocitinės eilės ląstelių kraujyje randama <20%, bazofilų skaičius nepadidėjęs. Dažnai nustatoma eritrocitų anizocitozė, poikilocitozė, randami akantocitai, ašaros formos eritrocitai. Neretai pasitaiko gigantiniai trombocitai, bendras trombocitų skaičius paprastai būna normalus arba sumažėjęs. Neutrofilai dažniausiai su displazijos požymiais: branduolių hipersegmentacija, hiposegmentacija, hipergranuliacija. 

 Kaulų čiulpai 
Hiperceliuliniai kaulų čiulpai su displazijos požymiais, dažniausiai visose trijose ląstelių eilėse. Daug monocitinės kilmės ląstelių. Megakariopoezės displazija pasireiškia megakariocitų branduolių anomalijomis, mikrokariocitais. blastų skaičius yra iki 20%, svarbu blastams priskirti promonocitus. Blastuose esančios Auer lazdelės nepaneigia lėtinės mielomonocitinės leukemijos diagnozės.

 Tėkmės citometrija 
Teigiami žymenys: CD33, CD13, dažnai CD14 (parodo monocitų nesubrendimo laipsnį), CD68, CD64, CD56

 Citogenetika ir molekulinė genetika 
Kloninės citogenetinės aberacijos nustatomos 20-40% atvejų, tačiau jos nėra būdingos vien tik lėtinei mielomonocitinei leukemijai. Dažniausiai randama 8 chromosomos trisomija ir 7 monosomijaFuchs et al. Manual Haematologie 2013, NORA Verlag, 2013 . Neretai nustatomos RAS mutacijos, CEBPA, NPM1, RUNX1 mutacijos.

 Gydymas 
Esant neišreikštiems simptomams ir nedaug pažengusiai ligai pakanka intensyvaus stebėjimo. Dažniausiai taikomas simptominis gydymas: esant anemijai - kraujo transfuzija, gali būti skiriamas eritropoetinas. Klinikiniuose tyrimuose šiuo metu analizuojamas azacitidino efektyvumasMcCormack et al. Epigenetic approaches in the treatment of myelodysplastic syndromes: clinical utility of azacitidine. Onco Targets Ther. 2010 Sep 7;3:157-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20856790. Esant išreikštai leukocitozei, efektyvus gydymas hidroksikarbamidu. Vienintelė galimybė šiuo metu visiškai išgydyti šią ligą yra kamieninių kraujo ląstelių transplantacija, tačiau šis metodas praktikoje gali būti taikomas tik pavieniams ligoniamsBacher et al. Recent advances in diagnosis, molecular pathology and therapy of chronic myelomonocytic leukaemia. Br J Haematol. 2011 Apr;153(2):149-67. doi: 10.1111/j.1365-2141.2011.08631.x. Epub 2011 Mar 9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21401573

 Šaltiniai 

Kategorija:Leukemija