Nesmulkių ląstelių plaučių karcinoma

Nesmulkių ląstelių plaučių karcinoma, arba nesmulkialąstelinis plaučių vėžys – dažniausia plaučių vėžio forma, sudaranti apie 85 % visų plaučių vėžio atvejų. Pagrindinė ligos priežastis yra rūkymas.

 Epidemiologija 
Nesmulkių ląstelių plaučių vėžys sudaro nuo 80 iki 90 % visų plaučio vėžio atvejųSher et al. Small cell lung cancer. Mayo Clin Proc. 2008 Mar;83(3):355-67. doi: 10.4065/83.3.355. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18316005/ . Kadangi pagrindinis rizikos faktorius yra rūkymas, sergamumas tiesiogiai susijęs su rūkymo paplitimu. Lietuvos vėžio registro duomenimis, Lietuvoje 2011 metais užregistruota beveik 1500 plaučių ir bronchų bei trachėjos vėžio atvejų, daugiau nei 2/3 atvejų diagnozuota vyramshttp://www.vuoi.lt/index.php?1202871745, tikrinta 27 sausio, 2014 m..

 Priežastys 
 Tabako rūkymas išlieka pagrindinė visų plaučių vėžio rūšių priežastis. Riziką padidina tiek cigarečių, tiek pypkės ir cigarų rūkymas.Shaper et al. Pipe and cigar smoking and major cardiovascular events, cancer incidence and all-cause mortality in middle-aged British men. Int J Epidemiol. 2003;32(5):802–808. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14559754 Manoma, jog apie 1,6 % plaučių vėžio atvejų sukelia pasyvus rūkymasBoffetta P. Human cancer from environmental pollutants: the epidemiological evidence. Mutat Res. 2006 Sep 28;608(2):157–162. Epub 2006 Jul 13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16843042 . Rizika susirgti plaučių vėžiu gyvenant su rūkančiu asmenimi padidėja nuo 1,2 iki 5,2 kartoWhitrow et al. Environmental exposure to carcinogens causing lung cancer: epidemiological evidence from the medical literature. Respirology. 2003;8(4):513–521. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14629658 . Rūkančių tėvų vaikams taip pat nustatyta apie 3,6 karto didesnė rizika susirgti suaugusVineis et al. Environmental tobacco smoke and risk of respiratory cancer and chronic obstructive pulmonary disease in former smokers and never smokers in the EPIC prospective study. BMJ. 2005 Feb 5;330(7486):277. Epub 2005 Jan 28. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15681570 .
 Alkoholio vartojimas padidina riziką susirgti plaučių vėžiu, ši rizika reikšmingai padidėja suvartojant 30 ir daugiau gramų gryno alkoholio per dieną.Freudenheim et al. Alcohol consumption and risk of lung cancer: a pooled analysis of cohort studies. Am J Clin Nutr. 2005;82(3):657–667. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16155281 
 Oro tarša dulkėmis ir kitomis dalelėmis, taip pat lakiaisiais angliavandeniais taip pat padidina riziką susirgti plaučių vėžiu. Manoma, kad Europoje ši priežastis yra pagrindinė 11% plaučių vėžio atvejų 
 Fiziniai veiksniai, tokie kaip asbesto ir silicio dulkės yra žinomi kancerogenai. Didesnė rizika susirgti plaučių vėžiu taip pat nustatyta asmenims, dirbantiems urano kasykloseBoffetta P. Epidemiology of environmental and occupational cancer. Oncogene. 2004;23(38):6392–6403. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15322513 

 Klasifikacija 

 Stadija 
Vėžys į stadijas skirstomas pagal TNM klasifikaciją.

 Histologiniai tipai 
Pagal naviko ląstelių morfologinius požymius ne smulkių ląstelių plaučių karcinoma skirstoma į šiuos tipus:
 Adenokarcinoma: sudaro apie 20 % visų plaučių piktybinių navikų ir 1/3 ne smulkių ląstelių karcinomų. Dažniausiai nustatoma plaučio periferinėje dalyje. Adenokarcinoma mažiausiai susijusi su rūkymu ir kitais rizikos faktoriais. Ji dažnai atsiranda randų vietoje, pavyzdžiui, po seniai persirgtos tuberkuliozės. Adenokarcinomai priskiriama reta bronchoalveolinė plaučių karcinoma, kurią rentgeno nuotraukoje labai lengva palaikyti plaučių uždegimu.
 Plokščių ląstelių karcinoma yra dažniausia ne smulkių ląstelių karcinomos forma ir dažniausia plaučių vėžio forma apskritai. Plokščių ląstelių karcinomai būdingas lėtas augimas, tačiau gana ankstyvos metastazės.
 Stambių ląstelių karcinoma
 Adenokarcinoma su plokščių ląstelių komponentu (adenoskvamozinė karcinoma)

 Simptomai 
Auglio plaučiuose sukelti simptomai:
 Dusulys
 Kosulys
 Atkosėjimas krauju (hemoptizė)
 Viršutinės tuščiosios venos suspaudimo sindromas
 Rijimo sutrikimai (disfagija)
 Hornerio sindromas
 Užkimimas
Metastazių sukelti simptomai:
 Kaulų skausmai
 Traukuliai, galvos skausmai ar svaigimas, neurologiniai simptomai
 Limfinių mazgų padidėjimas
 Gelta
Bendrieji simptomai:
 Svorio kritimas
 Silpnumas, nuovargis
 Karščiavimas
 Prakaitavimas
 Paraneoplastiniai sindromai

 Gydymas 
Gydymas priklauso nuo vėžio stadijos ir parenkamas atsižvelgiant į ligonio amžių, būklę ir gretutines ligas. Ankstyvos stadijos (iki IIIA imtinai) gydomos operacija, po kurios gali būti skiriama adjuvantinė chemoterapija ir radioterapija. Negalint atlikti operacijos gali būti gydoma vienu metu radioterapija ir chemoterapija. Vietiškai išplitusi liga IIIA-IIIB gali būti gydoma skiriant chemoterapiją ir radioterapiją, o po to operuojant. Pažengusios ligos stadijos esant daug metastazių gydomos priešvėžiniais vaistais.

 Stadija IA 
Operacija šioje situacijoje yra pirmo pasirinkimo gydymo metodas, po jos skiriama chemoterapija nepagerina rezultatų, todėl nerekomenduojama. Taip pat po operacijos nėra skiriama radioterapija, kadangi tik padidina ligonių mirtingumą, o ligos atsinaujinimo rizika ja nesumažinama. Spindulinis gydymas gali būti taikomas kaip alternatyva, kai ligonis dėl būklės ar kitų priežasčių negali būti operuojamas.

 Stadija IB 
Operacija ir šioje stadijoje yra pirmojo pasirinkimo metodas, po operacijos skiriama adjuvantinė chemoterapija pagerina ligonių 5 metų išgyvenamumą, tačiau šis efektas labai nežymus (1,8 %), todėl ji rekomenduojama tik ligoniams, kuriems nustatomi papildomi rizikos faktoriai. Radioterapija skiriama tik tais atvejais, kada nepavyksta radikaliai pašalinti naviko.

 Stadija IIA ir IIB 
Irgi gydoma operacija, tačiau po jos rekomenduojama adjuvantinė chemoterapija, kadangi ji pagerina absoliutų 5 metų ligonių išgyvenamumą 5 %. Kai kuriose situacijose gali būti taikomas priešoperacinis gydymas chemoterapija, siekiant sumažinti naviką ir padidinti sėkmingos operacijos tikimybę. Radioterapija paprastai skiriama tik tais atvejais, kai nepavyksta radikali operacija ir pakartotinė operacija neįmanoma.

 Stadija III 
III stadijos liga apima daug skirtingo vėžio išplitimo ir prognozės pogrupių, kurių gydymas yra nevienodas. Ligonių išgyvenamumas siekia nuo 40 % kai kuriems ligoniams IIIA stadijoje iki 5 % kai kuriems IIIB stadijos pacientams. Gydymo strategija III stadijos ligoniams parenkama individualiai, pagal multimodalinės vėžio terapijos principus. Jei įmanoma, turėtų būti atliekama operacija, bevei visais atvejais po operacijos indikuotina adjuvantinė chemoterapija. Negalint radikaliai operuoti, paprastai prieš operaciją skiriama chemoterapija ir/arba radioterapija. Kai kuriais atvejais gali būti skiriamas tik kombinuotas gydymas radioterapija ir chemoterapija, neoperuojant, ypač kai liga vietiškai labiau pažengusi. 
Adjuvantinės chemoterapijos standartas yra cisplatina kombinacijoje su vinorelbinu.

 Stadija IV 
Daugiau nei trečdalis ligonių diangozės metu jau turi metastazes, t. y. IV ligos stadiją. Daugelio ligonių nepavyksta išgydyti, išimtis yra pacientai, turintys ne daugiau negu tris galvos smegenų metastazes ir antinksčių metastazes, jei pirminė liga gali būti sėkmingai išgydoma operacija. Tokie ligoniai operuojami, pašalinant metastazes ir tuo pačiu metu ar kita operacija siekiama pašalnti pirminį naviką. Po galvos smegenų metastazių operacijos skiriama radioterapija. 
Kitų ligonių gydymo tikslas yra paliatyvus, jų prognozė siekia vidutiniškai metus. Išimtis yra ligoniai, kurių navikai turi EGFR mutacijas (paprastai adenokarcinoma). Taip pat svarbu prieš pradedant gydymą ištirti adenokarcinoma sergančių ligonių navikus dėl ALK translokacijos. Gydymo principai yra tokie:
 Esant EGFR mutacijai (paprastai tik ligoniams su adenokarcinoma) pirmoje vietoje turėtų būti skiriamas EGFR inhibitorius erlotinibas, afatinibas arba gefitinibas, šių pacientų prognozė kur kas geresnė ir išgyvenamumo mediana siekia 27 mėnesius. Ligai progresuojant gydymo EGFR inhibitoriais fone skiriama chemoterapija kombinacijoje su bevacizumabu.
 Esant ALK translokacijai efektyvus yra ALK inhibitorius krizotinibas.
 Esant EGFR mutacijai ir 19 egzono delecijai turėtų būti skiriamas afatinibas arba kitas tirozinkinazės inhibitorius.
 Nenustačius mutacijų, esant plokščių ląstelių karcinomai arba ligai progresuojant minėtų taikinių preparatų fone skiriamas gydymas chemoterapija: kombinuojami platinos preparatai (cisplatina arba karboplatina) ir kiti citostatikai (gemcitabinas, docetakselis, paklitakselis, vinorelbinas, pemetreksedas). Ne plokščių ląstelių karcinomai papildomai gali būti skiriamas bevacizumabas.
 Cisplatina remisija pasiekiama dažniau nei karboplatina, taip pat ne plokščių ląstelių karcinomai pasiekiamas šiek tiek ilgesnis ligonių išgyvenamumas.
 Ne plokščių ląstelių karcinomai cisplatinos kombinacija su pemetreksedu šiek tiek efektyvesnė nei cisplatinos kombinacija su gemcitabinu, plokščių ląstelių karcinoma – priešingai, jautresnė cisplatinos ir gemcitabino kombinacijai.
 Vaistų kombinacijomis be platinos pasiekiama mažiau remisijos atvejų, tačiau ligonių išgyvenamumas reikšmingai nesiskiria.
 Esant stabiliai ligai skiriami 4 gydymo kursai, esant geram atsakui galima skirti 6 kursus.
 Antros eilės gydymui ne plokščių ląstelų karcinomai rekomenduojamas nintedanibas su docetakseliu
 Pabaigus gydymo kursus gali būti skiriamas palaikomasis gydymas vienu iš vaistų – kai kuriais duomenimis jis pagerina rezultatus ir prailgina ligonių išgyvenamumą ir laiką iki ligos progresavimo. Gali būti skiriamas vienas iš jau gydymui skirtų preparatų (pavyzdžiui, pemetreksedas po cisplatinos/pemetrksedo kombinacijos), arba naujas vaistas (pavyzdžiui, erlotinibas)

 Šaltiniai 

Kategorija:Onkologinės ligos
Kategorija:Kvėpavimo organų ligos