Neuroonkologie

Neuroonkologie ass e Fachgebitt vun der Medezin, dat Neurologie an Onkologie kombinéiert.

Neuroonkologie beschäftegt sech haaptsächlech mat der Diagnostik, Therapie a Fuerschung vun Tumorerkrankungen vum Nervesystem, wouzou déi follgend Tumortyppen zielen:
 primär Tumore vum Zentralnervesystem (Gehiertumoren an Tumore vum Réckemuerch)
 sekundär Tumore vum Zentralnervesystem (Gehiermetastasen a Réckemuerchmetastasen)
 béisaarteg Lymphomer vum Zentralnervesystem
 Tumore vum periphere Nervesystem

Dës Lëscht weist, datt et e breet Gebitt ass, dat schwéier ze definéieren ass. 

 Allgemeng Informatiounen 
 Primär Tumore vum Zentralnervesystem 
Primär Gehiertumore kënnen zu all Alter optrieden, vu Kandheet bis spéit am Liewen. Facteure wéi Alter, Tumorplaz a klinesch Presentatioun sinn hëllefräich an der Differentialdiagnos. Déi meescht Aarte vu primäre Gehiertumore si méi heefeg bei Männer, mat Ausnam vu Meningiomen, déi méi heefeg bei Frae sinn.

 Metastatesch Tumore vum Zentralnervesystem 
Déi direkt Invasioun oder Kompressioun vu kontinuéierlechen Tissuen hänkt mat der Proximitéit vum Nervesystem zu anere Strukturen zesummen.

 Intrakranial Metastasen 
Et gëtt dräi Zorte vun intrakraniale Metastasen: Gehiermetastasen, dural Metastasen, a meningeal-leptomeningeal Metastasen. 
 Kranial Metastasen 
Kranial Metastase ginn an zwou Kategorien opgedeelt: Schädeldaach a Schädelbasis.

 Primär Tumore vum Zentralnervesystem 
Eng éischt Ënnerdeelung vun Tumore vum Zentralnervesystem (ZNS) geschitt tëscht primären (déi direkt aus dem ZNS stamen) an metastateschen (entstinn aus engem aneren Organ) Tumoren. Déi metastatesch Tumoren hunn eng Inzidenz, déi ongeféier zéngmol sou grouss ass wéi déi vun de primären. Gehiertumore sinn Neoplasmen, déi sech am Gehier entwéckelen. Tumore wéi Meningiomen, déi duerch hir Mass kompriméieren, awer net an d'Gehier penetréieren, an Hypofyse- an Epiphyse Tumoren, déi um Gehierstamm sinn, ginn dacks falsch als Gehiertumore bezeechent. De Begrëff intrakranial Tumore resüméiert dës méi prezis.

Primär ZNS Tumoren enthalen eng Vilfalt vu pathologeschen Entitéiten, jidderee mat senger eegener Naturgeschicht. Wéinst der Tatsaach, datt glial Tumoren eleng bal 40 % vun dësen Tumoren ausmaachen, kann en Ënnerscheed tëscht glial Tumoren (Gliomen) an net-glial Tumore gemaach ginn. Déi heefegst Gliome sinn Astrocytomen (Stamm aus glialen Astrocytzellen), Oligodendrogliomen (Urspronk aus oligodendroglialen Zellen), an Ependymomen (Urspronk aus ependymalen Zellen).

 Epidemiologie 
Béisaarteg primär Tumore vum Zentralnervesystem si relativ rar a sinn ongeféier 2 Prozent vun alle béisaartegen Neoplasmen. Tumorerkrankunge vum Zentralnervesystem verdeele sech zu 95 Prozent op d'Gehier an zu 5 Prozent op d'Meninges, Kranialnerven a Réckemuerch. Si kënnen zu all Alter optrieden, an de Risiko fir d'Krankheet z'entwéckelen gëtt mam Alter méi grouss.  Embryonal Tumoren dominéiere bei Puppelcher a jonke Kanner. De stäerkste gemeinsame béisaartegen intracranialen ZNS Tumor ass de Glioblastoma, déi allgemeng benign si Meningiomen.

 Etiologie 
Geneetesch Predisposition zum Zentralnervesystem Neoplasmen ass relativ ongewéinlech, obwuel e puer Gliomen als Komplikatioune vu multiple familiäre Krankheeten optrieden.

D'Mutatioun vun e puer Tumor-Suppressor-Genen charakteriséiert verschidde Ierfsyndromen, déi eng erhéicht Empfindlechkeet fir d'Entwécklung vu Gehiertumoren weisen. Déi follgend Mutatiounen an hir Syndrome si verbonne mat engem méi héije Risiko fir Gehiertumoren z'entwéckelen: NF1 Genmutatioun mat Typ 1 Neurofibromatose, APC Mutatioun mam Turcot Syndrom, PTCH Mutatioun mam Gorlin Syndrom an TP53 oder CHEK2 -Mutatioun mam Li-Fraumeni Syndrom.

Ëmweltfaktoren verbonne mat primäre Gehiertumoren si schwéier z'identifizéieren. An e puer Studien ass d'Belaaschtung vu Vinylchlorid mat enger verstäerkter Heefegkeet vu High-grade Gliom assoziéiert ginn. Déi eenzeg selten awer gutt identifizéiert Ursaach vun engem primäre Gehiertumor ass ioniséierend Stralung. Besonnesch Stralungstherapie vu Kanner mat Tinea Capitis a vu Patienten mat akuter lymphatescher Leukämie, Craniopharyngiom oder Net-Hodgkin Lymphom ass mat engem erhéicht Risiko vu Gliom assoziéiert. AIDS Patienten hunn e erhéicht Risiko vu primären zerebrale Lymphom.

 Klinik 
 Unzeechen a Symptomer 
D'Symptomer vun der zerebraler Neoplasie sinn duerch d'Verdängung oder Zerstéierung vum ëmleiende Geweebe an duerch d'Infiltratioun vum Geweebe verursaacht.

Dat heefegst Symptom, dat vu 35 Prozent vun de Patienten gemellt gëtt, ass Kappwéi. D'Optriede vu schwéierem Kappwéi bei Patienten, déi soss seelen dorënner leiden, ass dacks charakteristesch, besonnesch wann de Kappwéi oder d'Migräne moies méi staark ass a vun Iwwelzegkeet, Erbriechen an neurologeschen Ausfäll begleet ginn. Bei Patienten, déi méi dacks ënner Kappwéi leiden, kann eng Verännerung vun der Form, d'Erhéijung vun der Heefegkeet oder vun der Intensitéit vun den Ufäll ee Symptom fir d'Entwécklung vun engem Gehiertumor sinn. Krämp triede bei ongeféier engem Drëttel vun de Gliompatienten op, besonnesch mat niddereggradegen oder ZNS-Tumoren. Fokal neurologesch Ausfäll hänke mat der Plaz vum Tumor zesummen. Bei 15 bis 20 Prozente vun de Gliompatiente kënnt et och zu enger Verännerung vum psycheschen Zoustand.

 Bildgebend Diagnostik 
miniatur|Horizontal Magnéitresonanztomographie vun engem gesonde Gehier an der Spin-Gitter-Relaxatioun 
Computertomographie (CT) a Magnéitresonanztomographie (MRT) kënnen effektiv eng Neoplasie am Gehier erkennen. MRT ass méi empfindlech wéi CT fir Lesiounen z'identifizéieren, awer huet Kontraindikatioune fir Patienten mat Herzpacemaker, inkompatibel Prothesen, Metallclips, an anerer. CT bleift d'Method vun der Wiel fir Kalkifizéierungen bannent Läsionen oder Knochenerosioune vum Schädelkapp oder der Basis z'entdecken. D'Benotzung vu Kontrastmëttelen, déi jodéiert sinn am Fall vun CT a paramagnetesche (Gadolinium) am Fall vun MRT, erlaabt d'Acquisitioun vun Informatioun iwwer d'Vasculariséierung an d'Integritéit vun der Blutt-Gehier-Barriär, eng besser Definitioun vum tumorous Tumor am Verglach op d'Ëmgéigend Ödem an d'Generatioun vun Hypothesen iwwer de Grad vun der Malignitéit . Déi radiologesch Untersuchung erlaabt och eng Bewäertung vun de mechanesche Effekter a konsequent Verännerungen an de Gehierstrukturen, déi aus dem Tumor entstinn, wéi Hydrocephalus an Hernias, d'Effekter vun deenen déi fatal kënne sinn. Schlussendlech, an der Virbereedung fir Chirurgie, kann dës Diagnostik benotzt gi fir d'Plaz vun der Läsion oder d'Infiltratioun vum Tumor an vital Gebidder vum Gehier ze bestëmmen. Fir dësen Zweck ass MRT méi effizient wéi CT well et dräidimensional Biller ubitt.
miniatur|Magnéitesch Resonanz Imaging am Sagittale Plang mat Glioblastoma
Diagnostesch radiologesch Imaging-Tools markéieren d'Verännerung vum neoplastesche Tissu am Verglach zum normale Gehierparenchym (duerch Verännerungen an der elektronescher gebildter Tissuedicht op CT a Signalintensitéit op MRT). Wéi déi meescht pathologesch Tissue sinn Tumoren och erkennbar duerch eng verstäerkte Akkumulation vun intrazellulärem Waasser. Am Computer- tomogramm erschéngen se hypodens, also vu manner Dicht wéi de Gehierparenchym, am Magnéitresonanztomogramm mat Spin-Gitter-Entspanung hypointense an am Spin-Spinn Entspanung souwéi Proton Gewiicht (PD) hyperintens.
Op engem Röntgenbild sollt de gesonde Gehiergebitt keng speziell Lumineszenz weisen. Dofir ass et selbstverständlech datt Opmierksamkeet op méi grouss Kontrastsignalberäicher bezuelt gëtt.
Am Tumorgewebe, am Allgemengen, ass de gréisseren Undeel vu Kontrastverbesserung wéinst der spezieller Blutttumorbarriär, déi de Passage vum Jod (CT) a Gadolinium (MRT) an den intratumoralen extravaskuläre interstitielle Raum erlaabt. Dëst erhéicht d'Signal (Dicht oder Intensitéit) vum Tumor. Wéi och ëmmer, sollt suergfälteg gesuergt ginn datt d'Kontrastverbesserung net definitiv Neoplasie vu Periwound-Ödem ënnerscheet. Tatsächlech weist d'anatomesch-pathologesch Entdeckung am bösartigen infiltréierende Gliom Tumorgewebe, wéi zum Beispill am Glioblastoma an anaplasteschen Astrocytom, och iwwer de vasogene Ödem, deen duerch d'Zerstéierung vun der Blutt-Gehier-Barriär duerch den Tumor verursaacht gëtt. Dee leschte klineschen Zoustand ass schlecht erkannt duerch diagnostesch Imaging.

Computertomographie vum Gehier weist typesch eng Tissuemass déi duerch entweeder Kontrast verbessert ka ginn. Op CT erschéngen niddereg-gradige Gliome normalerweis isodense zum normale Parenchym a kënnen dofir keng Kontrastverbesserung weisen. Ähnlech sinn Läsionen an der posterior kranialer fossa schwéier op CT z'identifizéieren. Dofir sinn d'Resultater vun esou enger Tomographie eleng net ëmmer genuch fir diagnostesch Zwecker. An zweiwelhafte Fäll ass d'Benotzung vun der méi sensibeler magnetescher Resonanzbildung essentiell.

Op -MRT weist en intrakranialen Tumor als eng massiv Läsioun, déi no der Benotzung vum Kontrastmëttel méi lumineszent ka ginn. Wéi och ëmmer, et gëtt ëmmer eng Signalanomalie an -Magnetesch Resonanzbildung, wat d'Präsenz vun Neoplasie oder vasogenem Ödem beweist. Normalerweis ass erhéicht Lumineszenz (Kontrastverbesserung) indikativ fir en Tumor vun enger méi héijer Grad vu Malignitéit. E Kontrastring ass charakteristesch vum Glioblastoma, mat dem lumineszenten Deel entsprécht dem vital Deel vum bösartigen Tumor, an deem méi däischter. -hypointense Beräich entspriechend Tissue necrosis.

 Bestëmmung vum Stadium 
Déi meescht primär intrakranial Tumore bleiwen am Schädel lokaliséiert, sou datt systemesch Staging Prozeduren net erfuerderlech sinn.

Am Géigesaz, primär neuroectodermal Tumoren, Medulloblastomen, ZNS Keimzelltumoren a primär ZNS- Lymphome verbreet sech dacks iwwer de subarachnoid Raum op d'Leptomeninges. Eng Spinal Magnéitresonanztomographie oder eng Lendegerpunkt ass dofir och fir all Patiente mat esou Diagnosen erfuerderlech.

 Tumoraarten 
 Gliomen 
Primärtumore vum Zentralnervesystem ëmfasssen eng sëlleg pathologesch Stoffer, jidderee mat senger eegener Naturgeschicht. Well d'Gliomen eleng bal 40 Prozent vun all den ZNS Tumoren ausmaachen, ass et an der Literatur Gewunnecht fir tëscht glialen an netglialen Tumoren z'ënnerscheeden.

 Astrozytomen 
Verschidde Kategorie vu Systemer goufen an der Literatur iwwer d'Zäit proposéiert fir d'Béisaartegkeet vun Astrozytomen ze klasséieren. Zënter 1993 ass de Véier-Niveau Bewäertungssystem, dee vun der Weltgesondheetsorganisatioun proposéiert gëtt, am meeschte verbreet an ugewannt. E baséiert op véier histologesche Charakteristiken: erhéicht Zelldicht, Mitos, Endothelial Proliferatioun an Nekros. Sou hu Grad I Astrozytomer, sou wéi pilozytesch Astrozytomer, eng typesch guttaarteg Histologie. Astrocytomer vum II. Grad (diffus) weisen eng erhéicht Zelldicht als déi eenzeg histologesch Charakteristik a sinn Neoplasme mat engem méi nidderegen Infiltratiounsgrad. Astrozytomer vum III Grad weisen eng bedeitend Mitos. An endothelial Prolifératioun oder Nekrose ginn an Astrozytomen IV gesi. Grad, déi sougenannte Glioblastome.

 Low-grade Astrocytome 
miniatur|Low-grade Astrocytoma: E pilocyteschen Astrocytoma vun der hypothalamescher Regioun

Pilozytesch Astrocytomen (dorënner Pilomyxoid Aastrocytoma), subependymal Riesezellastrozytome, a pleomorphesch Xanthastrozytome gehéieren zu de beschriwwenen Tumoren. Dëst sinn e bësse méi rar Neoplasme vu benign Histologie, déi dacks nëmmen duerch Chirurgie geheelt kënne ginn. Wann d'Exzisioun onkomplett ass, kann de verbleiwen Tumorgewebe erfollegräich mat Stralungstherapie behandelt ginn. A seelenen Fäll, wou lokal Behandlung net funktionéiert, kann systemesch Chemotherapie erfollegräich sinn, wat individuell ugepasst muss ginn. Kanner reagéieren op eng Kombinatioun vu Carboplatin a Vincristin.
miniatur|links|MRT vun engem diffusen Astrocytoma vu verschiddene Grad. Déi donkel Géigend weist e Low-grade Frontallobe -Astrocytoma an déi zwee kleng, méi hell bannescht méi héichwäerteg Neoplasmen.
miniatur|Mikroskopesch Inspektioun vu glial fibrillary sauer Proteinnen am subependymale Riesezellastrozytom . Hir monoclonal Antikörper gëtt benotzt fir primär Gliome vu metastatesche Läsionen am Gehier a vun Astrocyten an Tumoren ausserhalb der ZNS ze differenzéieren.

Diffus Astrozytome II erschéngen op Computertomographie. Grad wéi manner intensiv Läsionen. An der bevorzugter Magnéitresonanzbildung kënnen Kontrastmëttelen dës Neoplasmen net ervirhiewen, hir Lumineszenz kann méi dënn a méi schwaach sinn. Eng méi intensiv kann Tissue vu verstäerkter Anaplasie uginn. Wann ëmmer méiglech, gëtt eng Biopsie proposéiert fir Prouwen aus dem anaplasteschen Deel vum Tumor ze kréien.

An deene meeschte Fäll sinn Patienten mat diffusen Astrocytome 20 bis 40 Joer al. D'Optriede vun epilepteschen Anfall ass typesch fir si. Konditioune fir eng favorabel Prognose sinn jonken Alter, Tumorgréisst ënner 50 Millimeter an déi extensivst chirurgesch Resektioun vum Tumor méiglech. Spéit Widderhuelunge si relativ heefeg, dofir musse Patienten no 15 Joer no der Entfernung vum Tumor verfollegt ginn.

Trotz hirem relativ luesen Kurs, sinn déi meescht Astrozytomen zu Läsionen charakteriséiert duerch extensiv Anaplasie, déi normalerweis refraktär fir Chirurgie a Bestralungstherapie sinn. Wéi och ëmmer, d'Therapie fir Patienten mat diffusen nidderegen Astrocytomen weist net eestëmmeg Konsens an der Literatur. D'Roll vun der kompletter Resektioun gëtt a professionelle Kontexter diskutéiert. D'Resultater vun e puer Studie weisen datt maximal Tumorentfernung déi bescht Resultater gëtt. Tatsächlech kënne kleng an unilateral Tumoren komplett ewechgeholl ginn, wa keng kritesch Strukture vum Gehier involvéiert sinn. Eng pragmatesch Approche, déi allgemeng fir d'Allgemengheet vun de Fäll akzeptabel ass, ass d'Neoplasie esou wäit wéi méiglech ze entfernen, fir bedeitend neurologesch Defiziter ze vermeiden.

Studien hu gewisen datt d'Bestralungstherapie, déi direkt no der Diagnostik gegeben ass, d'Zäit verlängert huet, datt de Patient Krankheet-fräi ass virum Tumor-Widderhuelung am Verglach zu der Situatioun wou de Kurs vun der Bestralungstherapie bis zur Zäit vum Fortschrëtt verspéit ass. Et gëtt awer momentan kee Konsens datt d'Bestralungstherapie kuerz no der Diagnostik dem Patient seng "Gesamt Iwwerliewe" verbessert.

Bei Patienten mat méi schwaachen oder guer kenge Symptomer, oder mat Krampfungen, déi mat Antikrampfungsmedikamenter kontrolléiert kënne ginn, ass et méiglech d'Bestralungstherapie ze verzögere bis den Tumorwachstum eng kritesch Phase erreecht. Et gëtt dacks e Wonsch de Risiko vun neurologesche Schued ze reduzéieren, verursaacht duerch d'Bestralungstherapie selwer.

Zwee prospektiv randomiséiert klinesch Studien hu kee méi grousse Virdeel vun der héijer Dosis Radiotherapie gewisen wéi vun der Low-Dosis Radiotherapie. Typesch ass d'total Dosis tëscht 45 an 54 Gray mat enger Fraktioun vun 1,8 bis 2 Gray.
Den Effet vun adjuvant Chemotherapie bei Patienten mat niddereg-gradige astrozytomas ass nach ënner Untersuchung. Virleefeg Resultater vun engem klineschen Test deen d'Radiotherapie eleng mat der Radiotherapie vergläicht, gefollegt vu Chemotherapie mat Procarbazin, Lomustine a Vincristine (PCV) huet eng méi laang Period vu "krankheetfräi Iwwerliewe" mat der Kombinatioun gewisen, awer keng verlängert "allgemeng Iwwerliewe." Wéinst der Toxizitéit, déi mam PCV Protokoll assoziéiert ass, gëtt d'Benotzung vun Temozolomid souwuel als initial Therapie wéi och als Post-Erhuelung recommandéiert.

 Anaplastesch Astrocytome 
miniatur|links|Magnéitesch Resonanzbildung vu verschiddenen Therapiephasen vun engem anaplastesche Astrocytoma
Anaplastescht Astrozytom ass e bösartigen Gehiertumor, deen duerch diffusen Wuesstum, erhéicht Zelldicht a Figuren vun der nuklearer Divisioun charakteriséiert ass. Et entsteet aus enger spezifescher Zellpopulatioun vum Zentralnervesystem, den Astrocyten. Laut der WHO Klassifikatioun vun Tumoren vum Zentralnervesystem entsprécht den Tumor engem Grad III Tumor.
Typesch, Patienten mat anaplasteschen Astrocytoma presentéieren mat epileptesch Krampfadern, fokal neurologesch Defiziter, Kappwéi, a Perséinlechkeetsännerungen. Den duerchschnëttleche Patientalter ass 45 Joer. Magnéitesch Resonanz Imaging weist allgemeng eng massiv Läsioun mat engem verstäerkte Kontrastsignal, wat och méi schwaach ka sinn. Diagnos ass duerch histologesch Untersuchung vun der Läsion duerch Biopsie oder chirurgesch Resektioun.

Eng méi schlecht Prognose kann mat fortgeschrattem Alter, schlechtem kierperlechen Zoustand a bedeitende neurologesche Schued verbonne sinn. Am Allgemengen ass d'therapeutesch Resultat besser mat enger kompletter chirurgescher Resektioun (Standardbehandlung) ouni Erhéijung vun neurologeschen Defiziter. Bestralungstherapie ass Standard well et gewise gouf d'Iwwerliewenszäit ze erhéijen. D'Roll vun der Chemotherapie ass kontrovers.

 Glioblastoma 
miniatur|Onbehandelt Glioblastoma
Déi heefegst a bösarteg Glialzelltumoren si Glioblastome. Si besteet aus enger heterogener Mass vu schlecht differenzéierten Astrozytomzellen haaptsächlech bei Erwuessener. Si kommen normalerweis an de zerebralen Hemisphären op, méi selten am Gehierstamm oder Réckemuerch. Ausser a ganz rare Fäll, wéi all Gehiertumoren, verlängeren se net iwwer d'Strukturen vum Zentralnervesystem.

Glioblastoma kann aus engem diffusen (II. Grad) oder en anaplasteschen Astrocytom (III. Grad) entwéckelen. Am leschte Fall gëtt et sekundär genannt. Wéi och ëmmer, wann et ouni Virgänger oder Beweiser vu fréierer Malignitéit geschitt, gëtt et als primär bezeechent. Glioblastome gi mat Chirurgie, Bestralung a Chemotherapie behandelt. Si si schwéier ze heelen an et gi wéineg Fäll déi iwwer dräi Joer iwwerliewen.

 Oligodendrogliom 
Oligodendrogliom ass en ongewéinlechen Glial Gehiertumor deen aus Oligodendrozyten entstinn. Et geschitt haaptsächlech bei Erwuessener tëscht 40 a 45 Joer, virun allem am zerebrale cortex an der wäisser Matière vun de zerebrale Hemisphären.

Oligodendrogliome si relativ ongewéinlech, déi manner wéi ongeféier 5 Prozent vun alle primäre Gehiertumoren ausmaachen an net méi wéi ongeféier 10 bis 15 Prozent vun all Gliome. Dës Tumore ginn opgedeelt an niddereg-Grad an anaplastesch Läsionen. Anaplastescht Oligodendrogliom ass charakteriséiert duerch erhéicht Zelldicht, Mitose, Endothelproliferatioun an nukleare Polymorphismus, an Nekrose.

 Low-grade Oligodendrogliomen an Oligoastrozytomen 
miniatur|333px|Horizontal-(lénks) an -Magnéitesch Resonanz Imaging vun engem Oligodendrogliom am Verglach
D'Median Iwwerliewe fir Patienten mat purem Oligodendrogliom ass ongeféier 10 Joer, mat Oligoastrozytom ongeféier 8 Joer. D'Verlängerung am Verglach zu puren Astrocytome ass wéinst enger Läschung oder Translokatioun vum 1p/19q Pair am Tumor.

Den Duerchschnëttsalter vun de Patienten bei der Diagnostik ass 35 Joer. Typesch Symptomer sinn epileptesch Krampfungen, awer fokal neurologesch Defiziter, Perséinlechkeetsännerungen oder aner Symptomer vum intrakranialen Drock, wéi Kappwéi an Erbrechung, kënnen och gemellt ginn. Dës Tumoren sinn normalerweis net op Computertomographie siichtbar, sou datt MRT d'Method vun der Wiel fir diagnostesch Imaging ass. Um - Magnéitesch Resonanz Imaging, si sinn erkennbar als erhéicht Signalintensitéit. Op -Biller, op der anerer Säit, d'Signal ka gedämpft ginn an d'Kontrast-verbesserung kann nëmmen heiansdo festgestallt ginn. E Kalkifizéierungssignal ka feelen.

Dës Tumore fortschrëtt méi lues wéi niddereg-gradige Astrocytomen, an et gëtt kee Konsens an der Literatur iwwer optimal Behandlung. Déi initial Behandlung beinhalt d'Kontroll vu Symptomer mat Antiseizure Medikamenter, Stralung, Chemotherapie oder eng Kombinatioun vun deenen zwee. Chirurgie, Radiotherapie a Chemotherapie spillen eng wichteg Roll bei Réckwee. Resections kënnen d'Symptomer entlaaschten. Op Temozolomid huet 50 gewisen Prozent vun de Patienten, déi no der Radiotherapie zeréckkommen, hunn eng positiv Reaktioun.

 Anaplastesch Oligodendrogliomen an Oligoastrozytomen 
miniatur|links|Mathematesch Modelléierung vum Wuesstum vun engem anaplastesche Oligodendrogliom baséiert op topologesche Strukturen vum Gehier, Untersuchung vun zwee Ponen (Video)
Anaplastesch Oligodendrogliomen weisen typesch Symptomer, déi aus dem Masseneffekt an epileptesch Krampfungen entstinn. Trotz hirer Chemosensibilitéit ass d'Median Iwwerliewe nëmmen 3 bis 5 Joer. D'Behandlung beinhalt sou vill Ausschnëtter wéi méiglech, gefollegt vun der Bestralungstherapie. Wat d'Chemotherapie ugeet, sollt et bemierkt ginn datt zwee rezent Phase III klinesch Studien d'Resultater vun der Radiotherapie verglach mat deenen vun der kombinéierter Stralentherapie a Procarbazin, Lomustin, Vincristin Chemotherapie. Obwuel d'Iwwerliewe ouni relevant Symptomer méi laang war mat der kombinéierter Therapie, war d'Gesamt Iwwerliewe fir béid Therapien d'selwecht. Patienten mat enger 1p / 19q Läschung hunn déi bescht Behandlungsresultater erreecht, wärend Patienten ouni 1p / 19q Läschen hir Resultater mat PCV Chemotherapie verbesseren konnten.

Prospektiv klinesch Studien hu gewisen, datt ongeféier 50 bis 70 Prozent vun de Patiente mat widderhuelend anaplastescht Oligodendrogliom no Bestralungstherapie reagéieren positiv op Chemotherapie mat PCV oder Temozolomid. Och wa super Effizienz vun Temozolomid a PCV Therapie net etabléiert ass, proposéiert de Mangel u kumulative Myelosuppressioun mat Temozolomid seng Benotzung am Ufank vun der Réckweebehandlung.

 Ependymomas 
miniatur|-Magnéitesch Spin axial Projektioun vun engem Ependymom
Ependymoma ass en Neoplasma deen aus ependymalen Zellen entwéckelt, déi d'Zerebralventrikelen, de Choroid Plexus, de Filum terminale an den zentrale Kanal vum Réckemuerch beliichten. Ependymal Zellen sinn och am Gehierparenchym präsent als Resultat vun der embryonescher Migratioun vu periventrikuläre Gebidder an de zerebrale Cortex.

Dës zimlech seelen Tumoren kënnen zu all Alter erschéngen, awer si hunn zwee charakteristesch Peaks, vun 0 bis 10 a vu 40 bis 50 Joer. Intracranial Verletzungen, déi normalerweis an der posterior fossa stattfannen, si méi heefeg an der éischter Altersgrupp, wärend spinal Verletzunge méi heefeg sinn an der zweeter Altersgrupp.

Ependymomas ginn opgedeelt an niddereg-gradige Läsionen (I. an II. Grad op der WHO Skala) an anaplastesch Läsionen (III. Grad) ënnerdeelt. I. Grad si besonnesch subependymomas a myxopapillary ependymomas, III. Anaplastesch Ependymom. Patienten mat niddereg-gradige Ependymome an der Wirbelsäule, déi komplett ewechgeholl kënne ginn, ginn duerno keng Stralungstherapie. D'Roll vun der postoperativer Stralentherapie bei niddereg-gradige intrakranialen Ependymome ass kontrovers, awer d'Behandlung vun der Radiotherapie gëtt normalerweis fir anaplastesch oder niddereg-Grad Tumoren uginn, déi net komplett resectéiert kënne ginn.

Klinesch Studien hu gewisen datt Ependymome op Chemotherapie reagéieren, besonnesch Platin- baséiert. De Virdeel an der Platin-baséierter Chemotherapie ass 67 Prozent, op der anerer Säit 25 fir Nitrosoureas Prozent. D'Prognose fir Ependymome II. Grad sinn 6-Joer Krankheet-gratis Iwwerliewe vun 68 Prozent a mat engem Gesamt Iwwerliewe vun 87 Prozent. Bei anaplasteschen Ependymome falen dës Wäerter op 29 Prozent oder op 37 Prozent.

 Nonglial Tumoren 
 Medulloblastomas 
miniatur|Computertomographie vun engem Medulloblastoma
Medulloblastoma ass den heefegste bösartigen Gehiertumor bei Kanner. Déi héchst Heefegkeet geschitt bei Kanner tëscht dem Alter vun 2 a 7 Joer. De gréisste Risiko vu Krankheet bleift an der Kandheet, well Medulloblastoma bei Leit iwwer 21 Joer ganz rar ass.
Dësen Tumor ass typesch vun der posterior fossa, wou et an zwou Hemisphären vum Cerebellum oder an der cerebellarer Vermis lokaliséiert ass. Well et invasiv a séier wuessen ass, verbreet se normalerweis op aner Deeler vum Zentralnervesystem (ZNS) iwwer d'CSF a kann de Buedem vum nooste véierte Ventrikel an d'Meninges infiltréieren. Selten kënnen zousätzlech ZNS Metastasen optrieden. Wann d'Malignitéit optrieden, Symptomer enthalen Verloscht vu Gläichgewiicht, Inkoordinatioun, Diplopie, Dysarthria, a wéinst der Bedeelegung vum véierte Ventrikel, wat dacks zu obstruktiven Hydrocephalus resultéiert, Kappwéi, Iwwelzegkeet an Erbrechung, an onbestänneg Gaang.

MRT weist normalerweis eng massiv Kontrastverstäerkung Läsion mat der Cerebellum. Wéi uewen ernimmt, Medulloblastoma huet eng héich Propensitéit fir d'Leptomeninges lokal ze infiltréieren an och duerch de subarachnoid Raum ze verbreeden, mat de Ventrikelen, zerebrale Konvexitéit a Leptomeningeal Flächen vun der Wirbelsäule. Dofir ass et néideg déi ganz craniospinal Achs an d'Resonanz ze bréngen.

Den Zweck vun der Chirurgie ass sou vill wéi méiglech vun der Mass vun der Läsion ze läschen. Tatsächlech resultéieren postoperative Reschtstumoren zu enger méi schlechter Prognose. Och e Harbinger vun enger ongënschtlecher Prognose ass d'Presenz vun Tumorzellen an der cerebrospinal Flëss oder d'Resonanzerkennung vu leptomeningeal Metastasen. Chirurgie eleng ass normalerweis net heelen. A verschiddene Fäll kann awer therapeutesch Bestralung vun der craniospinaler Achs, konzentréiert op der primärer Tumorplaz, entstoen. Chemotherapie derbäi no Bestralungstherapie erhéicht den Kursquote. Platin-baséiert Medikamenter (Cisplatin oder Carboplatin), Etoposide, an en Alkyléierungsmëttel (Cyclophosphamid oder Lomustin) gi mat Vincristin benotzt. Mat passenden Behandlung, Fäll vu laanger Iwwerliewe vu méi wéi 3 Joer bei Medulloblastomapatienten reeche vu 60 bis 60 Joer an 80 Prozent.

 Meningiomas 
miniatur|Makroskopie vun engem Meningiom: Et ass kloer ze gesinn datt den Tumor op d'Gehier dréckt anstatt et ze infiltréieren
miniatur|left|Histologie vun engem Meningiom
Meningiome sinn déi heefegst intrakranial extrinsesch oder extra-axial Gehiertumoren, déi aus den Zellen vum Arachnoid entstinn, der Membran, déi d'Gehier an d'Réckemuerch beliicht. D'Heefegkeet vun dëser Neoplasie ass ongeféier 2 Fäll pro Joer pro 100.000 Awunner. Si si méi heefeg bei Fraen an hirem sechsten a siwenten Joerzéngte. Hir Frequenz ass méi héich bei Patienten mat Typ 2 Neurofibromatose. De Verloscht vum Chromosom 22 ass charakteristesch vu Meningiomen, obwuel d'prognostesch Bedeitung vun dësem Entdeckung nach ëmmer onkloer ass.

Meningioma Patienten kënne mat Symptomer typesch vun enger massiver Schädelläsioun presentéieren, dorënner Krampfungen a fokal neurologësch Defiziter. Well Meningiom kann och asymptomatesch sinn, ginn se heiansdo op Computertomographie a Magnéitresonanzbildung aus anere Grënn festgestallt. Dëse Resonanztumor huet e charakteristesche Erscheinungsbild, normalerweis besteet aus eenheetleche Kontrastverbesserung laanscht d'Dura mat enger klorer Trennung vum Gehierparenchym. Eng aner Feature, och wann net an alle Fäll präsent ass, ass de sougenannte "Dural Schwanz", vertruede vun enger Bulge, déi iwwer d'Lëftung erstreckt an den Verankerungspunkt an der Dura uginn.

Vill iwwregens entdeckt Meningiomen erfuerderen keng Behandlung am Moment vun der initialer Diagnos. Wann de Patient e wesentleche Masseneffekt fonnt huet, egal ob d'Symptomer präsent sinn oder net, ass d'Behandlung vun der Wiel normalerweis komplett Resektioun. An engem Mayo Clinics Studio deen d'Tumorkontrollraten no chirurgescher Resektioun a Radiochirurgie bei Patienten mat klengen bis moderéierten intrakranialen Meningiom vergläicht a keng Mass Effekt Symptomer, Radiosurgery huet zu enger besserer Kontroll gefouert (98) géint 88 Prozent) a mat manner Komplikatiounen (10 géint 22 Prozent) am Verglach mat chirurgescher Entfernung.

 Primär ZNS-Lymphom 
miniatur|Horizontal -MRT vun engem primären ZNS-Lymphom
Primär Zentralnervesystem Lymphom stellt ongeféier 2 Prozent op 3 Prozent vun all Gehiertumore bei Patienten mat engem normale Immunsystem. Si geschéien méi dacks bei Männer iwwer 55 Joer bis 60 Joer erop. Bal d'Halschent vun all Lymphom geschitt bei Patienten iwwer 60 Joer an ongeféier e Véierel bei Patienten iwwer 70 Joer erop. D'Heefegkeet schéngt mam Alter eropzegoen, awer de Grond ass nach ëmmer onkloer. Patienten mat engem geschwächten Immunsystem sinn e méi héicht Risiko fir ZNS-Lymphom z'entwéckelen, sou datt déi, déi en Organtransplantatioun gemaach hunn, eng kongenital Immundefizit oder Autoimmunerkrankung hunn, oder infizéiert sinn mam Mënsch Immunodeficiency Virus. HIV-assoziéiert Gehierlymphome si mam Epstein-Barr Virus assoziéiert, besonnesch bei Patienten mat CD4 Lymphozytenzuelen ënner 500 Zellen per Kubikmillimeter am Blutt. Déi meescht ZNS-Lymphome sinn diffus grouss B-Zell-Lymphome am Typ.

D'Patiente leiden ënner enger Rei vu charakteristesche Symptomer vun enger fokaler oder multifokaler massiver Läsion. MRT weist normalerweis Tumoren mat homogener Kontrastverbesserung an der déif periventrikulärer wäisser Matière. Multifokalitéit an inhomogene Verbesserung sinn typesch fir Patienten mat engem geschwächt Immunsystem. Analyse vum ZNS-Lymphom ass extrem wichteg an der Differentialdiagnos vu Gehierneoplasie. Et sollt bemierkt datt d'Verwaltung vu Corticosteroiden zum komplette Verschwannen vun der Erweiderung féieren kann, wat d'Diagnostik vun de Läsionen komplizéiert. Dofir, wann CNS-Lymphom an der Differentialdiagnos berücksichtegt gëtt, sollten Corticosteroiden vermeit ginn, ausser de Masseeffekt verursaacht e seriöse an direkten Problem am Patient.
mini|links|--MRT vun engem primären ZNS-Lymphom am sagittale Plang
miniatur|Frontal -MRT vun engem primären ZNS-Lymphom

Biopsie vun der verdächteger Läsion ass entscheedend. Am Géigesaz zum systemesche grousse B-Zell-Lymphom, an deem souwuel Chemotherapie wéi Radiotherapie effektiv sinn an d'Behandlung vu lokaliséierte Läsionen kurativ ass, reagéiert Zentralnervesystem-Lymphom typesch op initial Therapie, awer widderhëlt sech dann. Wéi mat systemesche Lymphom ass d'Roll vun der Chirurgie haaptsächlech limitéiert fir adequat Tissueprouwe fir Diagnos ze kréien.

An der Vergaangenheet gouf Stralungstherapie fir de ganze Gehier (panencephalic) gegeben. D'Median Iwwerliewe ass ongeféier 12 souguer mat lokaliséierte Läsionen Méint. Widderhuelung beaflosst normalerweis de Site vun der fréierer Verletzung wéi och aner Regiounen. Äntwerten op Chemotherapie si méi villverspriechend. Klinesch Studien, an deenen héich-Dosis Methotrexat eleng als éischt Behandlung benotzt gouf an d'Bestralungstherapie gouf verspéit bis d'Zäit vum Réckwee oder Progressioun besser allgemeng Iwwerliewe wéi Radiotherapie eleng gewisen huet. Nach méi effektiv war d'Kombinatioun vu Methotrexat, Vincristin, Procarbazin, intrathecal Methotrexat, Cytarabin, a panencephalic Radiotherapie a Cytarabin, oder d'Benotzung vun intraarteriellem Chemotherapie mat intraarteriellen Methotrexat, intravenös injizéierter Cyclophosphamid, an Etoposid-Modifikatioun vun der Blutt-Gehier-Barriär mat Mannitol. D'Median Iwwerliewe bei Methotrexat Therapie war 24 bis 40 Méint vill méi héich wéi mat Radiotherapie eleng (Gamme 24 bis 40 Méint). A verschiddene Fäll gëtt d'Bestralungstherapie nëmme fir Réckfall benotzt wann et eng initial Regressioun mat Chemotherapie gëtt. Fäll vu laanger Iwwerliewe sinn och ouni Radiotherapie gemellt ginn.

Panencephalesch Stralungstherapie ass mat engem héije Risiko fir Demenz oder Leukoencephalopathie ze entwéckelen assoziéiert. Dëse Risiko kéint reduzéiert ginn andeems effektiv Tumorkontrollstrategien entwéckelt ginn, déi panencephalesch Radiotherapie vermeiden. Initial Therapie fir Patienten mat kompromittéierten Immunsystemer ass d'Ursaachen vun der Immunosuppressioun ze reduzéieren. D'Prognose fir dës Patienten ass normalerweis méi schlëmm wéi déi fir Patienten déi en normalen Immunsystem hunn. Wéinst begleetende Tumorinfektiounen an engem allgemeng suboptimalen kierperlechen Zoustand, kann d'Chemotherapie dacks net an dësen immunosuppresséierte Patienten duerchgefouert ginn. Wéi mat anere Gehiertumoren, hänkt d'Äntwert op d'Behandlungen vum Alter a kierperlechen Zoustand of.

 Metastatesch Tumore vum Zentralnervesystem 
 Gehiermetastasen 
Gehiermetastasen sinn déi heefegst intrakranial Neoplasme bei Erwuessenen, zéngmol méi heefeg wéi primär Gehiertumoren. Si triede bei 20 bis 40 Prozent vun den Erwuessene mat Kriibs op a sinn haaptsächlech mat Longen- a Broschtkriibs a Melanomen associéiert. Déi Schied entstinn aus der Verbreedung vu Kriibszellen duerch de Bluttkreeslaf an trieden meeschtens a Verbindung mat der groer an der wäisser Substanz op, wou sech de Querschnëtt vun de Bluttgefäässer ännert an Tumorzellembolien opgehale ginn. 80 Prozent vun de Schied sinn an zerebralen Hemisphären, 15 Prozent am Cerebellum a 5 Prozent am Gehierstamm. Ongeféier 80 Prozent vun de Patienten hunn eng Geschicht vu systemeschem Kriibs a 70 Prozent hu verschidde Gehiermetastasen.

Bedeitend Fortschrëtter goufen viru Kuerzem an der Diagnostik a Gestioun vun dëse Schied gemaach. . Den Ufank vun Schëlter a Symptome sinn änlech wéi déi vun anere massive Läsionen am Gehier. Déi diagnostesch Method vun der Wiel ass magnetesch Resonanzbildung mat Kontrastmedien.
miniatur|Horizontal -Magnéitesch Resonanz Imaging vun enger Gehiermetastase vun engem Melanom
D'Literatur weist gläichwäerteg Resultater fir Chirurgie a Radiochirurgie. Déi lescht schéngt méi praktesch, effektiv a méi sécher ze si fir kleng Läsionen oder a Regiounen, déi net zougänglech si fir Chirurgie. Radiosurgery ass eng sënnvoll Alternativ fir Patienten déi aus medizinesche Grënn net operéiert kënne ginn. Wéi och ëmmer, Chirurgie ass kloer déi optimal Method fir Tissue fir Diagnos ze kréien an d'Läsiounen ze entfernen déi Masseffekt verursaachen. Dofir sollten d'Radiochirurgie an d'Chirurgie besser als zwee komplementär awer verschidde Methoden ugewannt ginn ofhängeg vun der ënnerschiddlecher Situatioun vum Patient. Fir bal 50 Prozent vun de Patienten mat een oder zwee Gehiermetastasen sinn net Kandidate fir chirurgesch Entfernung wéinst Onzougänglechkeet vun de Läsionen, Ausmooss vun der systemescher Krankheet oder aner Faktoren. Dës an aner Patienten mat multiple Metastase ginn normalerweis panencephalesch Stralungstherapie als Standard vun der Betreiung ugebueden. Tatsächlech erreechen bis bal 50 Prozent vun hinnen mat dëser Therapie eng Verbesserung vun neurologeschen Symptomer a 50 bis 70 Prozent eng merkbar Reaktioun. Chemotherapie gëtt selten haaptsächlech fir Gehiermetastase benotzt.

Fir déi meescht Patiente mat Gehiermetastasen ass median Iwwerliewe nëmme véier bis sechs Méint no panencephalescher Stralungstherapie. Wéi och ëmmer, Patienten méi jonk wéi 60 Joer mat diskreete Läsionen a kontrolléierter systemescher Krankheet kënne méi laang Iwwerliewe erreechen, well se eng méi aggressiv Behandlungsapproach toleréiere kënnen.

 Meningeal Metastasen 
miniatur|left|Histogramm vun meningeal Metastasen
Um ronn 5 Prozent vun Tumorpatienten kënne mat Metastasen vun de mëllen Meninges diagnostizéiert ginn (leptomeninges encephali). Meeschtens geschéien se am Melanom, Broscht a Lungenkrebs als Resultat vun der Verbreedung vun Tumorzellen duerch de Bluttkrees. Déi béiswëlleg Zellen ginn dann duerch den Zentralnervesystem (ZNS) verbreet, allgemeng iwwer d'Cerebrospinal Flëssegkeet, allgemeng bekannt als Gehierflëssegkeet.

Een oder méi vun de follgende Schëlder a Symptomer kënnen duerch Meningeal Metastasen verursaacht ginn, ënner anerem:
 lokal Nerve Schued wéi Kranialnerv Lähmung, Motorschwächt a Radikulopathien, Parästhesie a Péng,
 direkt Invasioun vum Gehier oder Spinalgewebe,
 Stéierunge vun de Bluttgefässer am Gehier an der Wirbelsäule mat fokalen neurologeschen Defiziter an/oder Krampfungen,
 Behënnerunge fir den normale Flux vu cerebrospinal Flëssegkeet mat Kappwéi a verstäerkten intrakranialen Drock,
 Stéierunge vun der normaler Gehierfunktioun wéi Ensephalopathie an/oder
perivaskulär Infiltratioun vun Tumorzellen mat resultéierend Ischämie an Apoplexie Symptomer.

Diagnos kann duerch Ënnersichung vun der cerebrospinal Flëssegket oder Magnéitfeld Resonanz Imaging vum Gehier a Wirbelsail gemaach ginn. D'Präsenz vu bösartigen Zellen kann op 50 gemooss ginn Prozent vun de Patienten kënnen identifizéiert ginn. Op d'mannst 10 Prozent vun Patienten mat leptomeningeal Bedeelegung, zytologesch Untersuchung bleift negativ. Duerch d'Erhéijung vun der Unzuel vun de Lendegerpunkten op sechs an d'Quantitéit vum Flëssegkeetsvolumen op 10 ewechgeholl Milliliter pro Punktur kann d'Méiglechkeet vun enger positiver Diagnos erhéijen. An der cerebrospinal Flëssegkeet ass d'Konzentratioun vu Proteinen normalerweis héich, déi vu Glukos kann niddereg sinn an der Präsenz vu Pleozytose . Radiographesch Studie kann Hydrocephalus weisen ouni eng massiv Läsioun oder diffus Vergréisserung vun de Leptomeninges.

Ouni Therapie ass d'Median Iwwerliewe 4 bis 6 Wochen, mam Doud wéinst progressiver neurologescher Verschlechterung. Leptomeningeal Metastasen sinn dacks eng Manifestatioun vun der Endstadium vun der Haaptkrankheet, a symptomatesch Therapie kann déi gëeegent Léisung sinn. Corticosteroiden an Analgetika bidden temporär Erliichterung. D'Behandlung kann u Patienten mat minimaler systemescher Krankheet an engem akzeptablen allgemenge kierperlechen Zoustand ugebuede gi fir d'Symptomer ze entlaaschten an d'Iwwerliewe ze verlängeren.

Median Iwwerliewe ka verbessert ginn duerch Radiotherapie op symptomatesch Sitten a méi voluminöse krank Gebidder, identifizéiert duerch Rëntgestralen, an duerch intrathekal Therapie mat Methotrexat, Cytarabin, an Thiotepa, ausgefouert mat Lendegerpunkt oder Ommaya Katheter, vun 3 op 6 Méint erhéicht ginn.

Déi Haaptkomplikatioun vun der Methotrexat-baséierter intrathekaler Therapie ass nekrotiséierend Leukoencephalopathie, déi sech no Méint vun der Therapie an deene puer Patienten entwéckelen kann, déi verlängert Iwwerliewe kënne genéissen. Dësen zerstéierende gëftege Effekt ass besonnesch heefeg bei Patienten déi virdru oder gläichzäiteg Radiotherapie mat intrathekaler Methotrexattherapie kritt hunn.

 Péng an terminal Betreiung 
Palliativ Betreiung ass eng speziell Form vu Betreiung entwéckelt fir d'Liewensqualitéit vu Patienten ze verbesseren, déi un enger schlëmmer oder liewensgeféierlecher Krankheet leiden, wéi Kriibs. D'Zil vun der palliativer Betreiung ass net ze heelen, mee d'Symptomer an Nebenwirkungen vun der Krankheet an hirer Behandlung esou fréi wéi méiglech ze verhënneren oder ze behandelen, souwéi déi psychologesch, sozial a spirituell Problemer déi domat verbonne sinn. Palliativ Betreiung ass och bekannt als Komfortversuergung, Ënnerstëtzungsfleeg a Symptommanagement.
Palliativ Betreiung gëtt uechter d'Kriibserfahrung vum Patient geliwwert. Et fänkt normalerweis mat der Diagnostik un a geet weider duerch Behandlung, Suivifleeg an d'Enn vum Liewen.

 Um Spaweck 
 www.cochrane.org/pt/evidence – COCHRANE - Neuro-Oncology Group
 www.eano.eu – European Association of Neuro-Oncology
 https://www.eortc.org/research_field/brain/ – The European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)

 Literatur 
 Jan C. Buckner et al., Central Nervous System Tumors, Mayo Clinic Proceedings, Jg. 82, 2007, lado 1271-1286
 Lisa M. DeAngelis et al., Intracranial Tumors. Diagnosis and Treatment, Dunitz London, 2002, ISBN 1-901865-37-1
 D. N. Louis et al., WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, Genf, 2007, ISBN 978-92-832-2430-3
 Richard Pazdur et al., Cancer management. A multidisciplinary approach. Medical, surgical, & radiation oncology, UBM Medica, 2010, ISBN 978-0-615-41824-7
 Jerome B. Posner, Neurologic Complications of Cancer, Davis, Philadelphia, 1995, ISBN0-8036-0006-2
 Rüdiger Schenk, Neuroonkologische Therapiekonzepte zur Behandlung von Astrozytomen höheren Malignitätsgrades und Rezidivlokalisation, Regensburg, 2019
 Uwe Schlegel et al., Neuroonkologie, 2. erw., Thieme, Stuttgart, 2003, ISBN 3-13-109062-6
 Jörg-Christian Tonn et al., Oncology of CNS Tumors, Springer, Berlin, 2010, ISBN 978-3-642-02873-1

Kategorie:Neurologie
Kategorie:Onkologie