트랜스젠더 건강 관리

트랜스젠더 건강 관리(Transgender health care)는 트랜스젠더 개인에게 영향을 미치는 신체적 및 정신적 건강 상태의 예방, 진단 및 치료를 포함한다.Gorton N, Grubb HM (2014). General, Sexual, and Reproductive health. In L. Erickson-Schroth. Trans Bodies, Trans Selves: A Resource for the transgender community (pp. 215–240). New York: Oxford University Press. 트랜스젠더 의료의 주요 구성 요소는 성전환의 의료적 측면인 성별 긍정 케어(gender-affirming care)이다. 트랜스젠더 건강 관리와 관련된 사안에는 젠더 변이, 성전환 치료, (폭력 및 정신건강과 관련된) 건강 위험, 그리고 전 세계 여러 국가의 트랜스젠더를 위한 의료 접근성 등이 포함된다. 성별 긍정 건강 관리는 심리적, 의료적, 신체적 및 사회적 행동 케어를 포함할 수 있다. 성별 긍정 케어의 목적은 트랜스젠더 개인이 자신이 원하는 성정체성에 부합하도록 돕는 것이다.

1920년대에 의사 마그누스 히르슈펠트는 성별 불쾌감과 인간의 성에 대한 이해를 돕기 위한 공식적인 연구를 수행했으며, 소외된 공동체를 옹호했다. 그의 연구와 작업은 성정체성, 젠더표현, 그리고 성적 지향에 대한 새로운 관점을 제공했다. 이는 기존의 사회적 규범에 도전한 첫 사례였다. 히르슈펠트는 자신의 연구와 더불어 이성장착자(transvestite)라는 용어를 만들었는데, 이는 현대적 의미의 "트랜스젠더"에 해당한다. 히르슈펠트의 작업은 나치 독일 시대에 많은 트랜스젠더 개인이 체포되어 수용소로 보내지면서 중단되었다.
섬네일|마그누스 히르슈펠트, 1919
1966년 존스 홉킨스 성정체성 클리닉이 문을 열었다. 이곳은 미국에서 트랜스젠더 호르몬 치료, 수술, 심리 상담 및 기타 성별 긍정 의료를 포함하여 트랜스젠더 개인을 위한 관리를 제공한 최초의 기관 중 하나였다. 이 클리닉은 환자가 성별 긍정 수술을 받기 전에 "실생활 검사"(Real Life Test)라고 불리는 프로그램을 거치도록 요구했다. 실생활 검사는 성별 긍정 수술 전에 환자가 자신이 원하는 성 역할로 생활할 것을 요구하는 프로그램이었다. 1979년, 이 클리닉은 새로 임명된 정신의학 부장 폴 맥휴에 의해 폐쇄되었다.

 젠더 변이의 의료적 특성 
젠더 변이(Gender variance)는 의학 문헌에서 "특정 성별과 관련된 문화적으로 정의된 규범에서 벗어나는 성정체성, 표현 또는 행동"으로 정의된다. 수세기 동안 의학계에서 젠더 변이는 병리학적 현상으로 간주되었다. 세계보건기구는 2018년까지 국제질병분류(ICD)에서 성별 불쾌감을 정신 장애로 규정했다. 성별 불쾌감은 미국 정신의학회의 정신질환 진단 및 통계 편람(DSM-5)에도 등재되어 있었으며, 과거에는 "성전환증"(transsexualism) 및 "성정체성 장애"로 불리기도 했다.

2018년에 발표된 ICD-11은 "성별 불일치"(gender incongruence)라는 용어를 포함하여 이를 "개인이 경험하는 젠더와 지정된 성별 사이의 뚜렷하고 지속적인 불일치"로 정의했으며, 젠더 변이적인 행동과 선호가 반드시 의학적 진단을 의미하는 것은 아니라고 명시했다. 그러나 의학 문헌에서 "성별 불쾌감"과 "성별 불일치" 사이의 차이가 항상 명확한 것은 아니다.

일부 연구에서는 젠더 변이를 의학적 상태로 취급하는 것이 트랜스젠더의 건강에 부정적인 영향을 미친다고 주장하며, 공존하는 정신과적 증상에 대한 가정을 피해야 한다고 말한다. 반면 다른 연구에서는 성별 불일치 진단이 개인적 및 사회적 수준에서 트랜스젠더에게 중요하고 긍정적일 수 있다고 주장한다.

트랜스젠더로 진단받거나 스스로를 긍정하는 사람들을 분류하거나 규정하는 방식이 다양하기 때문에, 전체 인구 내에서 이러한 경험이 얼마나 널리 퍼져 있는지 문헌을 통해 명확히 추정하기는 어렵다. 최근의 체계적 문헌 고찰 결과는 트랜스젠더로 나타나는 사람들에 대한 데이터 수집 범위와 방법론을 표준화할 필요가 있음을 강조한다.

 정신건강 지원 
트랜스젠더 개인은 자신이 겪는 차별 때문에 흔히 심각한 정신건강 불균형을 나타낸다. 전 세계적으로 트랜스젠더의 32~50%가 자살을 시도한 것으로 추정되는데, 이러한 높은 유병률은 피해 경험, 괴롭힘, 폭력, 사회적 및 가족적 거부뿐만 아니라 다양한 공공 부문에서의 차별과 같은 요인에 기인한다. 성별 불쾌감 외에도 트랜스젠더는 비트랜스젠더 인구보다 훨씬 높은 비율로 주요 우울증 및 범불안장애와 같은 정신건강 진단의 영향을 받는다. 성별 긍정 케어는 트랜스젠더의 정신건강에 긍정적인 영향을 미치고 여러 증상을 완화할 수 있지만, 이러한 케어를 통한 심리적 개선은 종종 트랜스젠더 인구에 영향을 미치는 소수자 스트레스 요인에 의해 제한된다.

이러한 요인들 때문에 심리요법과 같은 수단을 통한 정신건강 지원은 트랜스젠더 환자의 정신건강 문제를 다루는 데 중요한 역할을 할 수 있다. 정신건강 평가 및 치료는 환자의 사전동의를 보장하고 의료적 성전환을 보완하는 수단으로서 성별 긍정 케어를 시작하기 전에 실시될 수 있다. 오늘날 트랜스젠더 건강 관리 프로토콜은 의료적 성전환 케어를 시작하기 위한 요건으로서의 심리요법을 권장하지 않으며, 환자의 정체성을 바꾸려 하거나 자아 탐색을 특정 방향으로 왜곡하려는 접근 방식 역시 지양하고 있다.

 정체성 탐색 
트랜스젠더 청소년 사이에서 성정체성의 발달과 공고화는 다양한 과정을 거치기 때문에, 의료 전문가는 의뢰인, 특히 청소년이 자신의 정체성의 다양한 측면을 탐색하고 표현할 수 있도록 성별 긍정 케어에 대한 필요성을 포함하여 존중하는 환경을 제공하는 것이 권장된다. 정체성 탐색이 성별 긍정 케어를 지연시키거나 트랜스젠더 정체성을 병리학으로 추적하려는 시도로 사용되지 않는 것이 중요하다. 그러한 접근 방식은 심각한 해를 끼치는 것으로 알려진 전환 치료와 다름없기 때문이다.

 성별 긍정 케어 
트랜스젠더 개인이 신체적 성전환을 추진할 수 있는 다양한 옵션이 존재한다. 트랜스젠더의 성전환 옵션은 1917년부터 존재해 왔다. 성별 긍정 케어는 사람들이 자신의 신체적 외모 및 성적 특성을 자신의 성정체성에 맞게 변경하도록 돕는다. 여기에는 트랜스젠더 호르몬 치료와 성전환 수술이 포함된다. 많은 트랜스젠더 개인이 신체적 성전환을 선택하지만, 모든 트랜스젠더 개인은 서로 다른 요구 사항을 가지고 있으므로 정해진 필수 성전환 계획은 없다. 예방 의료는 성전환의 중요한 부분이며, 성전환 중인 트랜스젠더 개인에게는 일차보건의료 의사의 도움을 받는 것이 권장된다.

 자격 조건 
국제질병분류 11판(ICD-11)에서 해당 진단은 성별 불일치로 명명되었다. ICD-11은 "젠더 변이적인 행동과 선호도만으로는 진단을 내리는 근거가 될 수 없다"고 명시하고 있다.

미국의 정신질환 진단 및 통계 편람(DSM)은 이를 성별 불쾌감(5판 기준)으로 명명한다. 타당하게 진단받은 일부 사람들 중에는 호르몬 대체 요법이나 성전환 수술의 전부 또는 일부를 원하지 않거나, 그러한 치료의 적절한 대상이 아닌 경우도 있다.

성별 불일치나 성별 불쾌감으로 인한 고통을 진단하고 치료하는 일반적인 표준은 WPATH의 트랜스젠더 및 젠더 변이자의 건강을 위한 치료 표준에 요약되어 있다. 2023년 2월 기준으로 최신 버전은 버전 8이며, 줄여서 SOC8이라고 부른다. 치료 표준에 따르면, "성별 불쾌감은 개인의 성정체성이 출생 시 신체적 및 사회적으로 부여된 성별과 다르기 때문에 경험할 수 있는 고통이나 불편한 상태를 설명한다... 모든 트랜스젠더와 젠더 변이자가 성별 불쾌감을 경험하는 것은 아니다." 젠더 변이는 성별 불쾌감과 동일하지 않다. 치료 표준에 따르면 젠더 변이는 병리가 아니며 의학적 치료가 필요하지 않다.

2023년 2월의 최신 8판 WPATH 치료 표준은 오늘날 성별 긍정 케어를 제공하는 대부분의 의료 전문가들이 따르는 기본 접근 방식인 사전동의 모델을 따르고 있다.
사전동의 접근 방식은 의료 제공자와 케어를 원하는 사람 사이의 대화를 포함하며, 여기에는 위험과 결과의 세부 사항, 과학적 연구에 대한 현재의 이해, 그리고 의료 제공자가 대상자의 의사 결정을 가장 잘 도울 수 있는 방법 등이 논의된다.

많은 국가에 지역 치료 표준이 존재하며, 대부분의 지역 표준은 WPATH 표준에 기초하고 있으나 일부 사소한 예외가 있을 수 있다.

 치료 단계별 자격 
WPATH 치료 표준(SoC)에서는 정신건강 평가를 표준 관행으로 권장하지만, 심리요법이 절대적인 요건은 아니며 매우 권장되는 사항이다.

호르몬 대체 요법은 자격을 갖춘 보건 전문가에 의해 시작되어야 한다. WPATH 표준에 따른 일반적인 요구 사항은 다음과 같다:

 지속적이고 잘 문서화된 성별 불쾌감;
 충분한 정보를 바탕으로 결정을 내리고 치료에 동의할 수 있는 능력;
 해당 국가의 성년 연령(단, WPATH 치료 표준은 아동 및 청소년에 대해 별도로 논의함);
 심각한 의료적 또는 정신건강상의 문제가 있는 경우, 이를 합리적으로 잘 통제해야 함.

흔히 호르몬 대체 요법을 시작하기 전에 최소 일정 기간의 심리 상담이 요구되며, 가능한 경우 자신이 원하는 성 역할로 생활하는 기간을 거쳐 해당 생활 역할에서 심리적으로 기능할 수 있는지 확인하기도 한다. 반면, 일부 클리닉은 사전동의만을 근거로 호르몬 요법을 제공한다.

 미성년자 자격 
WPATH 치료 표준은 일반적으로 환자가 성년 연령에 도달했을 것을 요구하지만, 아동 및 청소년을 위한 별도의 섹션을 포함하고 있다. 사춘기 이전의 아동은 성별 긍정 치료를 위한 의료적 개입을 받을 수 없다. 사춘기 이후에는 성별 불일치 진단, 사전동의 능력, 정신적 및 신체적 건강에 대한 특정 기준에 따라 청소년을 위한 일부 의료적 개입이 가능하다.

JAMA Pediatrics가 2025년 1월에 발표한 연구에 따르면, 미국의 민간 의료보험에 가입된 청소년 중 성별 불쾌감을 치료하기 위해 성별 긍정 약물을 복용하는 비율은 0.1% 미만이다.

 호르몬 대체 요법 (트랜스젠더 호르몬 치료) 

섬네일|250px|호르몬 대체 요법 시작 전과 2년 후의 한 트랜스젠더 여성.
호르몬 대체 요법(HRT)은 주로 트랜스젠더의 성별 불쾌감을 완화하는 데 목적이 있다. 호르몬 요법은 이차 성징을 목표로 한다. 트랜스 여성은 일반적으로 여성화 요법을 사용하며, 그 목표는 남성적 특성을 억제하면서 여성적 특성을 발달시키는 것이다. 트랜스 남성은 일반적으로 남성화 요법을 사용하며, 그 반대로 여성적 특성을 억제하면서 남성적 특성을 발달시키는 것을 목표로 한다.

트랜스 여성은 대개 에스트로겐과 보조적인 항안드로겐 요법으로 치료받는다. UCSF 트랜스젠더 케어에 따르면, "여성화 요법에 사용되는 주요 에스트로겐 계열은 17-베타 에스트라디올로, 이는 인간의 난소에서 나오는 것과 화학적으로 동일하다는 점에서 '생체 동일성' 호르몬이다." 항안드로겐 약물에는 스피로노락톤과 5-알파 환원효소 억제제인 피나스테리드 및 두타스테리드가 포함된다. 이 요법은 유방 형성을 유도하고, 남성형 체모 성장을 감소시키며, 지방 분포를 변화시키고, 고환 크기 및 발기 기능 감소를 초래한다.

트랜스 남성은 보통 외인성 테스토스테론으로 치료받는다. 여러 제형의 테스토스테론이 존재하며, 미국에서 모든 제형은 고환 유래의 내인성 테스토스테론과 "생체 동일"하다. 남성화 요법은 월경 중단, 얼굴 및 체모 증가, 피부 및 지방 분포 변화, 근육량 및 성욕 증가를 가져올 것으로 기대된다. 최소 3개월 후에는 목소리 변성 및 성기 변화(질 조직 위축, 음핵 크기 증가 등)와 같은 다른 효과가 나타날 것으로 예상된다. 성전환 시 개인의 안전을 보장하기 위해 내분비학 전문의에 의한 정기적인 모니터링이 강력히 권장된다.

호르몬 대체 요법을 받을 수 있는 경우, 그렇지 못한 경우에 비해 트랜스 남성 공동체의 삶의 질이 향상되는 것으로 나타났다. 여성화 요법 또한 웰빙을 개선하는 것으로 밝혀졌다. 흥미롭게도, 한 체계적 문헌 고찰에서는 "전반적으로 질적 문헌은 여성화 호르몬 요법을 시작한 후 사람들의 웰빙에 긍정적인 변화가 있음을 뒷받침하는 경향이 있었으나, 이러한 웰빙의 개선은 호르몬이 심리사회적 상태에 미치는 직접적인 영향보다는 외모 변화에 대한 만족도 덕분인 경우가 많았다"고 결론지었다.

의학 문헌에 따르면 자격을 갖춘 의료 전문가의 감독 하에 이루어지는 트랜스젠더 호르몬 요법은 안전하다. 트랜스 여성의 프로락틴 수치나 트랜스 남성의 다혈구증 수치와 같이 호르몬 대체 요법과 관련된 위험 요소를 모니터링하는 것은 이러한 치료를 받는 트랜스젠더의 예방 의료에 필수적이다.

많은 트랜스젠더들이 지지적이고 질 높으며 차별 없는 의료 시스템에 접근하지 못하고 있다. 따라서 성별 긍정 호르몬 치료(GAHT)를 위한 유일한 선택지로 전문가의 지도 없이 스스로 약물(테스토스테론, 에스트로겐, 항안드로겐 등)을 복용하는 자가 투약이 발생할 수 있다. 자가 투약 사용에 대한 조사에 따르면, 자가 투약을 하는 사람들은 고혈압과 같은 기저 질환으로 인한 부작용을 겪을 가능성이 더 높았으며, 원하는 이차 성징의 발현도 더 느린 것으로 나타났다.

수술을 원하는 트랜스젠더는 에스트로겐의 여성화 효과나 테스토스테론의 남성화 효과를 유지하고 싶다면 평생 호르몬을 복용해야 한다는 안내를 받을 수 있다. 호르몬 용량은 대개 줄어들지만, 필요한 효과를 내고 건강을 유지하며 나이가 들어감에 따라 골다공증(뼈가 가늘어짐)으로부터 보호하기에 충분한 양이어야 한다. 호르몬 차단제를 복용 중이었다면 수술 후에는 복용을 완전히 중단하게 된다.

 생식 의료 

호르몬 대체 요법이 생식 능력에 미치는 영향에 대해 환자와 의사 모두 오해하는 경우가 많다. 흔한 오해 중 하나는 호르몬 치료를 시작하면 자동으로 불임이 된다는 것이다. 생식 능력에 영향을 줄 수는 있지만, 이것이 100% 불임으로 이어진다는 의미는 아니다. 트랜스 남성이 임신과 낙태를 경험한 사례가 수없이 보고되어 있다. 트랜스 남성과 의사들이 호르몬 대체 요법이 생식 능력에 영향을 미쳐 피임 역할을 한다고 오해할 수 있으므로, 생식 옵션에 대해 정확한 정보를 제공하는 것이 매우 중요하다.

트랜스 여성의 경우 호르몬 대체 요법을 시작하기 전에 냉동 보존(정자 은행)을 거칠 수 있다. 트랜스 여성이 시스젠더 남성에 비해 운동성 정자 수가 적은 경향이 있다는 증거가 있으므로, 향후 생물학적 자녀를 가질 계획이 있는 개인에게 가임력 보존은 중요할 수 있다. HRT 시작 전에 고려하는 것이 가장 좋지만, 일부 사례에서는 HRT를 일정 기간 중단한 후 가임력을 회복하는 것이 가능하다.

트랜스젠더 청소년에게도 가임력 보존 옵션에 대해 교육하는 것이 중요하다. 실제 가임력 보존을 선택하는 청소년은 드물지만, 많은 트랜스젠더 청소년들이 자신의 정체성과 관련된 의료적 상태나 치료로 인해 불임이 될 가능성에 대해 고통을 호소하기 때문이다.

 성전환 수술 

성전환 수술의 목표는 트랜스젠더 개인의 이차 성징을 그들의 성정체성에 맞추는 것이다. 호르몬 대체 요법과 마찬가지로 성전환 수술도 성별 불쾌감 진단에 대한 대응책으로 활용된다.

세계 트랜스젠더 보건 의료 전문 협회(WPATH)의 치료 표준은 호르몬 대체 요법과 비교하여 성전환 수술에 대해 추가적인 요건을 권장한다. 호르몬 대체 요법은 간단한 사전동의서만으로 가능할 수 있지만, 성전환 수술은 면허를 가진 치료사의 추천서(질성형술이나 음경성형술과 같은 성기 수술의 경우 두 장)와 호르몬 치료, 그리고 (성기 수술의 경우) 해당 성별로 12개월 동안 풀타임으로 생활한 경험을 요구할 수 있다. WPATH 표준은 젠더 클리닉에서 널리 사용되지만 구속력은 없으며, 수술을 받는 많은 트랜스 환자들이 모든 자격 기준을 충족하지는 않는다.

 효과성 

치료받지 않은 트랜스젠더는 일반 인구에 비해 우울증, 불안, 약물 의존, 자살 비율이 높다. 체계적 문헌 고찰에서 호르몬 요법과 성전환 수술은 정신건강 결과의 개선과 관련이 있는 것으로 나타났다. 추적 조사 연구에 따르면, 대부분의 트랜스젠더는 심리적, 사회적, 성적 기능이 개선되고, 전반적인 기능이 향상되며, 자살 생각 또한 크게 감소한다. 수술을 받은 트랜스 환자 중 수술을 후회하는 비율은 1% 미만이다. 성전환 수술만으로 불쾌감이나 자살 충동이 완전히 사라지지는 않을 수 있으며, 일부 트랜스젠더는 수술 외에도 추가적인 정신건강 관리가 필요할 수 있다.

일부 연구자들은 성별 긍정 치료 후의 정신건강 결과에 대한 고품질의 추가 연구가 필요하다고 표명했다. 무작위 대조 시험과 같은 특정 통계적 분석 설계는 윤리적 문제(예를 들어, 치료를 원하는 환자 중 일부에게 가짜 약인 플러시보를 투여하여 호르몬 요법의 장기적 효능을 테스트하는 것은 매우 비윤리적임)와 방법론적 장애물(대부분의 긍정 치료는 생리적 효과가 뚜렷하여 의학적 눈가림을 훼손함) 때문에 트랜스젠더 건강 관리 연구에 적용하기 어렵다.

 트랜스젠더 건강 관리 옹호 

 트랜스젠더 법률 센터 
트랜스젠더 법률 센터(Transgender Law Center)는 2002년에 설립된 미국의 전국 규모 트랜스젠더 주도 조직이다. 법적 옹호, 정책 이니셔티브, 공동체 역량 강화를 통해 트랜스젠더 및 젠더 변이자의 권리와 안녕을 옹호하는 데 전념하고 있다. 트랜스젠더 법률 센터는 의료 접근성, 교육, 고용 및 주거를 포함한 여러 중요한 분야로 활동 영역을 확장하고 있다.

이들은 다양한 노력을 통해 트랜스젠더의 더 나은 의료 접근성을 옹호한다. 정책 옹호 및 소송 활동을 통해 보험사가 성별 긍정 케어를 보장하도록 요구하는 법률과 규정을 옹호하며, 트랜스젠더를 차별하는 관행과 정책에 맞서 법적 조치를 취한다. 또한 대중 인식 캠페인과 공동체 참여를 통해 트랜스젠더 의료의 중요성을 알리고, 옹호되고 있는 장벽과 충족되지 않은 요구가 실제 경험을 반영하도록 하여 대중의 인식을 변화시키고 필요한 변화를 위한 지원을 이끌어내고자 한다. 전문가들을 위해서는 의료 제공자 및 기타 전문가들을 대상으로 교육과 훈련을 제공하여 인식을 높이고 트랜스젠더에 대한 평등하고 유능한 관리를 장려한다. 더 많은 자원을 제공하기 위해 시스템적 과제를 다루며 트랜스젠더 건강 관리를 위한 모범 사례에 대한 가이드와 보고서를 작성한다. 마지막으로, 의료 차별을 겪거나 자원 및 추천이 필요한 사람들에게 직접적인 법적 지원을 제공한다.

 람다 리걸 
람다 리걸(Lambda Legal)은 1973년부터 LGBTQIA+ 사람들과 HIV 감염인들의 권리를 옹호해 온 미국의 국가적 조직이다. 이들은 LGBTQIA+ 커뮤니티의 요구에 부합하는 규정 및 가이드라인을 보장하기 위해 보건 부서와 협력하는 동시에, 연방, 주 및 지역 수준의 정책 변화를 위해 노력하고 있다.

특히 람다 리걸의 참여는 트랜스젠더의 의료적 권리뿐만 아니라 보호를 확대하는 여러 성공적인 법적 시도로 이어졌다. 이들은 LGBTQIA+ 커뮤니티와 HIV 감염인들을 위한 법률 대리인 역할을 해왔으며, 종결되거나 진행 중인 모든 사건을 웹사이트에 공개하고 있다.

 GLMA: LGBTQ 평등을 추진하는 의료 전문가 협회 
GLMA: LGBTQ 평등을 추진하는 의료 전문가 협회는 1981년에 설립된 세계에서 가장 크고 오래된 LGBTQ 의료 전문가 협회이다. 이전에는 게이 레즈비언 의학 협회(Gay and Lesbian Medical Association)로 알려져 있었다.

GLMA는 의료 전문가들이 LGBTQ 환자에게 적절한 관리를 제공할 수 있는 지식과 기술을 습득할 수 있도록 교육 프로그램과 자원을 제공하며, 해당 분야의 최신 연구나 새로운 사안을 논의할 수 있는 환경을 조성하기 위해 컨퍼런스와 워크숍을 개최한다. 또한 LGBTQ 중심의 연구를 수행하여 불균형과 건강 요구 사항을 파악하고, LGBTQ 건강에 관한 근거 기반 의료 관행 및 정책을 알리기 위해 가이드라인을 발표한다.

 트랜스젠더 보건 엑설런스 센터 (UCSF) 
캘리포니아 대학교 샌프란시스코의 트랜스젠더 보건 엑설런스 센터(Center of Excellence for Transgender Health)는 트랜스젠더 및 젠더 변이 공동체의 건강 형평성을 개선하기 위해 2009년에 설립되었다. 이곳은 미국 전역의 트랜스젠더 리더들로 구성된 국가 자문위원회로서 트랜스젠더 건강 연구 분야의 전문성을 제공한다. '트랜스젠더 및 젠더 논바이너리를 위한 일차 및 성별 긍정 케어 가이드라인'은 이곳에서 개발한 지침으로, 트랜스젠더 의료 분야에서 임상 지침으로 널리 사용되고 있다.

 트랜스젠더 환자에게 영향을 미치는 문제 

 트랜스젠더 건강 관리 오정보 

반젠더 운동의 일환인 강력한 반트랜스 로비 세력은 트랜스젠더 건강 관리에 관한 오정보를 퍼뜨려 정부와 대중에게 영향을 미치려 하며, 트랜스젠더 및 젠더 변이자의 법적 인정과 성별 긍정 건강 관리에 대한 접근을 부정하려 시도하고 있다.

성적 지향 및 성정체성에 관한 유엔 독립 전문가는 2021년 제47차 유엔 인권 이사회와 제76차 유엔 총회에서 발표된 '젠더에 관한 IESOGI 보고서: 통합의 법과 배제의 관행'을 통해 세계 인권 선언을 위반하는 법률들을 강조했다. 또한 트랜스젠더의 권리 및 관련 건강 관리에 대한 오정보를 확산시키는 반트랜스 세력의 위협을 지적했다. 이러한 오정보는 일부 국가에서 법적 성별 인정 부인, 성별 긍정 치료 접근 제한 등 기본 인권을 침해하는 법안 통과로 이어졌으며, 특히 트랜스젠더 청소년이 사춘기 차단제와 같은 호르몬 치료를 받는 것을 제한하고 있다.

반트랜스 세력은 의사과학적 개념을 만들어내고 성별 긍정 케어를 제공하는 전문가와 단체를 공격하며 다양한 전략을 사용한다. 이들은 성별 긍정 케어를 "위험함" 또는 "실험적"인 것으로 묘사하거나, 대다수의 트랜스젠더 청소년이 탈성전환을 할 것이라는 주장(과학자들은 이를 반박하며 '중단 신화'라고 부름)을 하거나, 전환 치료를 통해 치료될 수 있다고 주장한다.

 탈성전환 
일부 트랜스젠더는 성별 긍정 건강 관리에 대한 접근을 금지하는 차별적인 법안이 통과됨에 따라 어쩔 수 없이 의료적 탈성전환을 하고 치료를 중단해야 하는 상황에 처하기도 한다.
드문 경우지만, 개인이 자발적으로 성별 긍정 의료 치료를 중단하거나 되돌리기로 결정할 수도 있다. 그 이유로는 신체적 부작용, 성정체성에 대한 관점 변화, 사회적 거부/차별 등이 포함될 수 있다. 탈성전환 과정에 대한 연구는 매우 제한적이다. International Journal of Transgender Health에 따르면 탈성전환 과정을 진행하는 방법에 대해 다양한 분야의 전문가 팀과 상담할 것을 권장하고 있다.

 트랜스젠더와 HIV 
트랜스젠더는 전 세계적으로 불균형적으로 높은 비율로 HIV에 감염되어 있다. 미국 질병통제예방센터(CDC)에 따르면, 2019년 미국에서 새로 HIV 진단을 받은 환자의 2%가 트랜스젠더였으며, 이는 미국 인구 중 스스로를 트랜스젠더라고 밝힌 비율인 0.3%보다 훨씬 높다. HIV 유병률은 트랜스 남성에 비해 트랜스 여성에게서 더 높게 나타난다. 한 체계적 문헌 고찰 및 메타 분석에 따르면 전 세계적으로 HIV 유병률은 트랜스 여성에서 19.9%, 트랜스 남성에서 2.56%였다. 트랜스젠더 성노동자는 HIV 위험이 더욱 높으며, 아프리카와 라틴 아메리카 지역의 트랜스젠더 인구가 더 높은 유병률을 보인다.

CDC 및 미국의 예방의학특별위원회(USPSTF) 가이드라인에 따라 UCSF는 모든 트랜스젠더에게 최소 한 번의 HIV 선별 검사를 권장한다. 검사는 개인의 HIV 감염 위험에 따라 사례별로 반복될 수 있다. 위험도는 개인의 성적 행동을 기반으로 평가되어야 한다. HIV 위험 평가 선별 검사는 개인의 구체적인 해부학적 구조와 개인이 참여하는 성행위 및 행동의 유형을 고려해야 한다. 예를 들어, 트랜스 여성의 HIV 유병률은 눈에 띄게 높으며, 위험 요인으로는 트랜스 여성이 생물학적 남성 파트너와 수동적 항문 성교를 자주 한다는 점이 꼽힌다. HIV 전파에 대한 생물학적 취약성을 공유한다는 이유로 HIV 위험 요인 연구에서 이들을 "MSM"과 함께 묶는 경향이 있었다. 이는 몇 가지 이유로 문제가 된다. 이러한 혼동은 외부 해부학적 구조와 젠더를 구분하지 못하며, 트랜스젠더 인구에 대한 정확한 데이터 보고를 방해할 수 있다.

항레트로바이러스 요법(ART)으로 HIV 치료를 받는 트랜스젠더 환자의 경우, ART와 환자가 사용 중일 수 있는 호르몬 요법(특히 여성화 호르몬 요법) 사이의 약물 상호작용 위험이 있다. ART와 표적 여성화 요법 간의 상호작용에 대한 데이터는 제한적이다. 그러나 연구에 따르면 ART와 경구 피임약 사이의 상호작용이 발견되었으며, 표적 여성화 요법에 접근할 수 없는 트랜스 여성들이 경구 피임약을 복용하는 경우가 있다. 완섬 등의 고찰에 따르면, "에티닐 에스트라디올과 항레트로바이러스 약물의 두 주요 계열인 비뉴클레오시드 역전사효소 억제제(NNRTIs) 및 리토나비르 보강 프로테아제 억제제(PIs) 사이에 유의미한 약물 상호작용이 존재한다." 에티닐 에스트라디올은 경구 피임약에 흔히 사용되지만, 혈전색전증 관련 위험이 높기 때문에 여성화 요법으로는 권장되지 않는다.

 폭력 
트랜스젠더가 겪는 높은 수준의 폭력과 학대는 신체 및 정신건강에 독특한 부정적 영향을 미친다. 특히 비차별 정책이 제한적이거나 시행되지 않는 자원 제약 환경에서 트랜스젠더는 높은 수준의 낙인과 폭력에 직면할 수 있으며 이는 열악한 건강 결과와 관련이 있다. 글로벌 노스 국가들에 대한 연구에 따르면 시스젠더 인구와 비교할 때 학교, 직장, 의료 서비스 및 가족 내에서 더 높은 수준의 차별과 괴롭힘이 나타나며, 트랜스포비아를 트랜스젠더의 신체적 및 정신적 건강에 대한 핵심적인 건강 위험 요인으로 규정한다.

피해 경험은 트랜스젠더 개인이 자신의 정체성을 드러낸 후 흔히 겪는 결과이다. 트랜스젠더 개인은 젠더 규범에 순응하도록 압박을 받으며, 이는 또래나 부모로부터의 피해 경험에 취약하게 만든다. 그로스먼과 디아우젤리가 수행한 연구에 따르면 트랜스젠더 청소년들은 괴롭힘과 차별을 겪으며 신체적 및 성폭력을 당할까 봐 두려워했다. 또한 청소년들은 사람들이 자신의 개인적 특성보다는 젠더와 성적 지향으로만 자신을 바라본다고 호소했다. 많은 청소년이 지속적인 괴롭힘 때문에 학교를 중퇴하거나 학업 성적이 하락했다. 피해 경험은 트랜스젠더에게 평균 13세에 시작되었으며, 신체적 학대는 평균 14세에 시작되었다.

파이츠마이어와 동료들은 파트너 폭력에 대한 연구를 수행했으며, 트랜스젠더 개인이 다른 대조군에 비해 신체적 및 성적 파트너 폭력을 경험할 가능성이 3배 더 높다는 것을 발견했다. 파트너 폭력은 심리적 웰빙 저하, 성 건강 악화 등 수많은 건강 결과의 위험 요인이다.

사회적 건강 결정 요인이 트랜스젠더 및 젠더 변이 개인의 건강 결과에 미치는 영향에 대한 데이터는 제한적이다. 그러나 제한된 데이터에도 불구하고, 트랜스젠더 및 젠더 변이 개인은 의료 현장 안팎에서 가중되는 폭력, 고립 및 기타 유형의 차별 위험으로 인해 열악한 건강 결과와 제한된 의료 접근성을 가질 위험이 더 높은 것으로 밝혀졌다.

그 중요성에도 불구하고 예방 의료에 대한 접근 또한 차별과 지우기 등 여러 요인에 의해 제한된다. 젊은 트랜스 여성의 HIV 치료 접근성에 대한 연구에 따르면 의료 접근을 방해하는 주요 요인 중 하나가 잘못된 이름과 대명사(미스젠더링)의 사용이었다. 미국 트랜스젠더 차별 실태조사(National Transgender Discrimination Survey)의 메타 분석에서는 설문조사에서 "여기에 기재되지 않은 젠더" 옵션을 선택한 응답자들의 의료 접근 경험을 조사했다. 해당 옵션을 선택한 사람 중 1/3 이상이 편견과 사회적 후폭풍에 대한 두려움 때문에 일반적인 의료 접근을 피했다고 답했다.

 정신건강 
트랜스젠더 개인은 자신의 성정체성이 생물학적 성별과 일치하지 않는 결과로 고통과 슬픔을 경험할 수 있다. 이러한 고통을 성별 불쾌감이라고 한다. 성별 불쾌감은 일반적으로 성전환 이전의 개인에게 가장 고통스러우며, 일단 개인이 사회적, 의료적 또는 두 가지 모두를 통해 원하는 젠더로 성전환을 시작하면 고통은 흔히 줄어든다.

트랜스젠더 개인은 젠더 규범 때문에 괴롭힘을 당할 수 있다. 괴롭힘의 영향에 관한 연구들에 따르면 괴롭힘은 정신건강 악화와 관련이 있다. 과거의 피해 경험은 더 많은 우울 증상과 낮은 자존감을 예측했다. 또한 학교 친구나 직원에게 커밍아웃한 사람들이 괴롭힘을 당하더라도 더 큰 심리적 웰빙을 가졌다는 연구 결과도 있다. 괴롭힘의 영향으로는 약물 남용 위험 증가, 음주 운전과 같은 위험 행동, 성적 위험 행동 참여 증가 등이 있다. 괴롭힘을 당하는 것은 LGTBQ 개인의 결석률을 높이고 성적을 하락시킨다. 복통, 식욕 부진, 수면 장애, 혈압 상승 등 신체적 증상도 나타날 수 있다. 청소년기의 이러한 경험은 성인기에도 부정적인 결과를 초래할 수 있는데, 여기에는 우울증, 자살 시도, 낮은 삶의 만족도 등이 포함된다.

트랜스젠더는 일반 인구보다 불안 장애나 우울증을 진단받을 가능성이 훨씬 더 높다. 다수의 연구는 트랜스젠더의 높은 우울증 및 불안 비율이 부분적으로는 체계적인 차별이나 지원 부족 때문일 수 있다고 시사한다. 트랜스젠더 개인이 자신의 정체성대로 수용되고 지지적인 가구 내에서 생활할 때 이러한 높은 비율이 정상화되기 시작한다는 증거가 있다.

많은 연구가 트랜스젠더 커뮤니티 내의 매우 높은 자살률을 보고하고 있다. 미국의 6,450명의 트랜스젠더를 대상으로 한 연구에 따르면 41%가 자살을 시도했으며, 이는 전국 평균인 4.6%와 대조된다. 동일한 설문조사에서 이러한 비율은 특정 인구 통계에서 가장 높았으며, 특히 18세에서 24세 사이의 트랜스젠더 청년층이 가장 높은 비율을 보였다. 다인종이거나 교육 수준이 낮고 연간 수입이 낮은 사람들이 자살을 시도할 가능성이 더 높았다. 특히 트랜스 남성 그룹은 트랜스 여성보다 자살 시도 가능성이 가장 높았다. 후속 조사는 논바이너리 개인의 자살 시도율이 두 그룹 사이에 위치함을 시사한다. 출생 시 지정된 성별로 다시 돌아가 생활하는 "탈성전환"을 한 트랜스젠더 성인은 그렇지 않은 트랜스젠더 성인보다 자살을 시도할 가능성이 현저히 높다.

여러 연구가 소수자 스트레스와 트랜스 남성 및 여성 모두의 우울증 및 기타 정신 질환 비율 사이의 관계를 보여주었다. 거부당할 것이라는 예상은 트랜스젠더 및 젠더 변이 개인에게 중요한 스트레스 요인이 될 수 있다. 트랜스젠더 사이의 정신건강 문제는 높은 자해율, 약물 사용, 자살 생각 및 시도와 관련이 있다.

 의료 경험 
트랜스젠더들은 의료 현장에서 여러 부정적인 경험을 보고하며, 이는 그들의 성정체성에 대한 낙인 찍기로 이어진다. 제임스 쿡 대학교 연구원들이 수행한 체계적 문헌 고찰에 따르면, 응답자의 75.3%가 성정체성 기반 케어를 위해 의사를 방문했을 때 부정적인 경험을 했다고 답했다. 트랜스젠더 환자들은 또한 건강과 삶의 질에 악영향을 미치는 의료 접근의 장애물에 직면한다. 여기에는 안전하지 않은 공공장소, 지식 있는 의료 전문가 부족, 의료 접근 시의 차별, 기관 지원 부족, 치료를 받기 위한 먼 거리, 의료 서비스 및 건강 보험 혜택 거부 등이 포함된다. 이는 종종 트랜스젠더들이 의료 서비스를 기피하거나 지연하게 만든다.

트랜스 환자들은 또한 자신의 성정체성이 심리적 질병으로 취급되거나, 성정체성을 밝힘으로써 겪게 될 "차별과 최적화되지 않거나 부적절한 관리"에 대한 두려움 때문에 치료를 기피할 수 있다. 예를 들어, 응급실에서 의료 치료를 받으려던 트랜스 남성이 자신을 반복적으로 여성으로 지칭한 병원 직원들에게 언어 폭력을 당한 후, 필요한 치료를 받기 전에 병원을 떠난 사례가 있다. 헤르마셰프스카와 동료들이 수행한 체계적 문헌 고찰에 따르면 "일부 트랜스젠더들은 더 나은 법적 보호와 폭넓은 사회적 수용을 제공하는 국가로 이주하도록 강요받는다." 다른 이들은 트랜스젠더 호르몬 치료와 같은 약물을 자가 투약할 수도 있다. 트랜스 포용적 의료 원칙에 대한 더 많은 교육은 더 많은 전문가 양성, 전반적인 치료 표준 향상, 그리고 트랜스젠더의 건강 불평등 감소로 이어질 수 있다.

 임상 환경 
UCSF 트랜스젠더 케어 센터의 가이드라인은 트랜스젠더나 논바이너리 환자가 선택한 성정체성의 가시성이 중요하다고 명시한다. 안전한 환경을 위해 의료 기록용 성별 데이터 수집 시 개인의 정체성과 출생 시 지정을 구분하는 2단계 과정을 포함해야 한다. 환자가 선호하는 이름, 대명사, 그리고 법적 문서상에 기재된 다른 이름을 물어보는 기법이 권장된다. 또한 시스젠더가 아닌 정체성의 가시성은 클리닉의 근무 환경에 의해 정의된다. 접수처 직원과 간호 조무사들이 환자와 처음 상호작용하게 되므로 적절한 교육이 필요하다. 최소한 하나의 성 중립 화장실이 존재하는 것은 논바이너리 성정체성을 가진 환자들에 대한 배려를 보여준다.

임상의들은 트랜스젠더의 증상을 부적절하게 그들의 성전환 과정과 연결시키기도 하는데, 이 현상은 '트랜스 부러진 팔 증후군'(trans broken arm syndrome)으로 알려져 있다. 트랜스 부러진 팔 증후군은 특히 정신건강 실무자들 사이에서 널리 퍼져 있지만, 모든 의학 분야에 존재한다. 성전환 관련 원인을 잘못 조사하는 것은 환자를 좌절시키고 치료 지연이나 거부로 이어질 수 있으며, 오진이나 잘못된 치료법 처방으로 이어질 수도 있다. 증상을 트랜스젠더 호르몬 치료 탓으로 돌리는 것은 의사가 환자에게 호르몬 복용 중단을 잘못 권고하게 만들 수도 있다. 트랜스 부러진 팔 증후군은 또한 건강보험 회사가 환자의 트랜스젠더 상태 때문에 정신적 혹은 신체적 건강 문제가 불가피하거나 치료가 불가능하다고 주장하거나, 환자가 트랜스젠더라는 이유로 치료가 너무 실험적이라며 치료비 지급을 거부하는 방식으로 나타나기도 한다. 트랜스 연구 SAGE 백과사전에 따르면, 트랜스 부러진 팔 증후군은 트랜스젠더에 대한 차별의 일종이다. 2021년 옵저버의 조사에 따르면 영국의 트랜스젠더 57%가 아플 때 의사를 만나는 것을 미루었다. 2014년 영국의 트랜스젠더 상담 의뢰인 중 43%는 상담사가 "도움을 구한 이유가 아님에도 불구하고 상담 과정에서 트랜스젠더 문제를 탐색하고 싶어 했다"고 답했다.

보험

트랜스젠더 인구는 보험사의 성별 긍정 보장 부족으로 인해 가중된 질병 부담에 직면해 왔다. 시스젠더 인구와 비교할 때 트랜스젠더 커뮤니티는 보험 가입률이 낮으며, 민간 및 공공 보험 모두에서 많은 의료적 필요에 대한 보장을 거부당하는 장애물을 겪는다. 미국 트랜스젠더 설문조사(USTC)에 따르면 트랜스젠더 커뮤니티의 20%가 성별 긍정 케어에 대한 보험 보장이 부분적이거나 전혀 되지 않는다고 보고했다. 보험 보장이 없으면 트랜스젠더 커뮤니티는 수많은 본인 부담 비용을 떠안게 된다. 보험 보장 부족은 이 환자들의 의료적 필요를 거부하고 재정적 불안정성을 초래한다.

이러한 보험 관련 문제는 비용 때문에 트랜스젠더 커뮤니티의 의료 이용 감소를 초래한다. 미국 트랜스젠더 설문조사(USTS)에 따르면 트랜스젠더 커뮤니티의 37.6%가 비용 때문에 예방 선별 검사 및 의료 방문을 거르거나 피했다고 보고했다. 이는 질병 부담을 가중시키며, 통계적으로 더 높은 비율의 정신건강 상태, 열악한 신체 건강, 그리고 천식과 같은 호흡기 질환을 나타낸다.

커뮤니티의 건강과 재정적 안정에 타격을 주는 것 외에도, 보험사들은 환자의 실제 상태를 반영하도록 기록을 변경하는 것을 거부하기도 한다. 많은 건강 보험 회사가 개인의 이름과 성별을 기록상에서 변경하기를 거부해 왔다. 이는 이 커뮤니티가 수용받는 느낌을 받으며 치료를 받는 데 또 다른 장애물이 된다.

성별 긍정 케어를 보장하는 보험

미국의 수많은 보험이 호르몬 대체 요법(HRT)과 수술을 포함한 성별 긍정 케어를 보장한다. 그러나 이러한 보장은 조건부이며 플랜의 혜택, 고용주, 그리고 주에 따라 다르다. 캘리포니아주에서는 대부분의 보험사가 성별 긍정 케어 보장을 금지하는 것이 금지되어 있으나, 다른 주의 보험사들은 이러한 제한이 없어 성별 긍정 케어 보장을 제외할 수 있다. 각 특정 플랜과 정책이 성별 긍정 케어의 보장 범위를 명시한다. 성별 긍정 케어를 보장하는 대부분의 보험사는 제네릭 및 FDA 승인을 받은 호르몬 대체 요법을 보장한다. 임상의가 특정 브랜드의 호르몬 대체 요법을 권장하는 경우, 보험사는 권장 사항, 비용, 정책 및 의료적 필요에 따라 이를 조건부로 수락한다.

성별 긍정 케어를 보장하는 일부 보험사에는 앤섬 블루 크로스 앤 블루 쉴드, Cigna, 애트나, 메디케어, 트리케어(Tricare) 및 유나이티드헬스케어(UnitedHealthcare)가 포함된다.

 글로벌 접근성 
일차보건의료 및 이차보건의료 전반에 걸친 의료 접근성은 트랜스젠더에게 여전히 단편화되어 있으며, 접근 및 서비스는 정치 행정부의 트랜스 보건 정책 지원 여부뿐만 아니라 글로벌 노스와 글로벌 사우스의 격차와 같은 재정적 불평등에 의해 형성된 건강 불평등에 크게 좌우된다.

 아프리카 
 남아프리카 공화국 

성전환 관리, 정신 관리 및 트랜스젠더에게 영향을 미치는 다른 문제들에 대한 접근은 매우 제한적이다. 남아프리카 공화국에는 종합적인 트랜스젠더 건강 관리 클리닉이 단 한 곳뿐이다. 또한 게이트키핑으로 인한 전형적인 성전환 옵션 접근 부족은 남아프리카 공화국 정신과 의사 및 심리학자들 사이의 트랜스젠더 주제에 대한 상대적으로 제한된 지식으로 인해 더욱 가중된다.

 아시아 
 태국 

성전환 수술(성전환 수술)은 1975년부터 태국에서 시행되어 왔으며, 태국은 이러한 수술을 원하는 환자들에게 세계적으로 가장 인기 있는 목적지 중 하나이다. 태국에서는 미성년자도 사춘기 차단제와 반대 성 호르몬을 사용할 수 있다. 트랜스젠더는 태국의 대중 연예계, TV 프로그램 및 나이트클럽 공연에서 매우 흔하게 볼 수 있지만, 트랜스젠더는 다른 인구에 비해 다양한 법적 권리가 부족하며, 사회로부터 차별을 받을 수 있다.

카토이로 알려진 트랜스젠더 여성들은 비처방 경로를 통해 호르몬에 접근할 수 있다. 이러한 접근은 트랜스젠더 전문 건강 관리 클리닉의 낮은 가용성과 비싼 비용 때문에 발생한다. 그러나 트랜스 남성은 카토이용 호르몬만큼 테스토스테론을 쉽게 구할 수 없기 때문에 태국에서 호르몬 접근에 어려움을 겪는다. 결과적으로 설문 조사에 참여한 트랜스 남성 중 1/3만이 성전환을 위해 호르몬을 복용하고 있는 반면, 카토이 응답자는 거의 3/4이 호르몬을 복용하고 있었다.

 중국 본토 

베이징 대학과 베이징 LGBTQ 센터가 2017년에 실시한 보고서에 따르면, 호르몬 치료를 받기를 원하는 1,279명의 응답자 중 71%가 성별 긍정 약물에 대한 안전하고 신뢰할 수 있는 정보를 얻고 의사의 지도하에 호르몬 대체 요법을 받는 것이 "어렵다", "매우 어렵다" 또는 "사실상 불가능하다"고 느꼈다. 결과적으로 응답자의 66%는 호르몬 대체 요법 약물을 얻는 출처 중 하나로 "온라인"을 선택했고, 51%는 "친구"를 선택했다. 성전환 수술 또한 비슷하게 접근이 불가능한 것으로 보고되었으며, 수술이 필요한 응답자의 89.1%가 수술을 추진할 수 없었다.

2022년 12월 1일, 중국 국가약품감독관리국은 트랜스젠더 호르몬 대체 요법에 가장 흔히 사용되는 호르몬 및 항안드로겐인 에스트라디올, 테스토스테론 및 시프로테론 아세테이트의 온라인 판매를 금지했다.

 유럽 
 스페인 

스페인에서는 트랜스젠더 개인을 위한 공공 의료 서비스가 제공되지만, 공공 시스템에서 보장해야 할 절차에 대해서는 논란이 있어 왔다. 안달루시아주는 1999년에 성전환 수술과 유방 절제술을 포함한 성전환 절차를 최초로 승인한 지역이었으며, 이후 몇 년 동안 다른 여러 지역이 그 뒤를 따랐다. 스페인에는 안달루시아 젠더 팀(Andalusian Gender Team)을 포함하여 트랜스젠더 환자를 전문적으로 진단하고 치료하기 위한 여러 학제간 클리닉이 존재한다. 2013년 기준으로 스페인 인과 의료관광객을 포함하여 4,000명 이상의 트랜스 환자가 스페인에서 치료를 받았다.

2007년부터 스페인은 18세 이상의 트랜스젠더 개인이 최소 2년 동안 호르몬 대체 요법을 받은 경우 공공 기록 및 문서에서 자신의 이름과 성정체성을 변경하는 것을 허용하기 시작했다.

 스웨덴 

1972년, 스웨덴은 개인의 법적 성별을 변경할 수 있도록 허용하는 법안을 도입했으나, 이를 위해서는 트랜스젠더 개인이 불임 수술을 받아야 했으며 정자나 난자를 보관하는 것도 허용되지 않았다. 이 외에 법적 성별 변경을 위해 요구되는 다른 의무적 수술은 없었다. 1999년, 스웨덴에서 강제 불임 수술을 받은 사람들에게는 보상금을 받을 권리가 주어졌다. 그러나 법적 성별을 변경하려는 사람들에 대한 불임 수술 요구 조건은 여전히 유지되었다. 2013년 1월에 이르러서야 스웨덴에서 강제 불임 수술이 금지되었다.

개인의 건강 상태와 희망에 따라 여러 가지 치료 및 수술을 받을 수 있다. 오늘날 어떤 형태의 치료도 의무 사항은 아니다. 다만 의료적 및 법적 성전환 치료(예: 호르몬 대체 요법, 가슴 조직을 확대하거나 제거하는 상반신 수술)를 받기 위해서는 성전환증 또는 성별 불쾌감 진단을 받아야 한다. 이를 위해 최소 1년간의 상담 치료가 필요하며, 그 기간 동안 직업적, 사회적, 개인적 모든 영역에서 자신이 원하는 성별로 만 1년을 생활해야 한다. 젠더 클리닉에서는 이러한 노력을 돕기 위해 트랜스여성 환자에게 가발과 의성기(breast prostheses)를 제공하도록 권장된다. 또한 평가 과정에는 가능한 경우 가족 및 환자와 가까운 주변 인물들과의 면담도 포함된다. 환자는 직업 선택이나 혼인 여부 등 다양한 "심리사회적 차원"의 이유로 진료를 거부당할 수도 있다.

성전환자 또는 성별 불쾌감 진단을 받은 개인은 평가팀 및 의사들과 함께 자신에게 적합한 것을 결정할 수 있다. 스웨덴에서 의료적 성전환은 의약품 및 진료비에 대한 고액 본인부담금 보호 제도가 적용되어 수술 비용이 발생하지 않는다. 개인이 진료나 기타 케어를 위해 지불하는 비용은 실제 비용의 극히 일부에 불과하다.

법적 성별 표기 및 개인 식별 번호를 변경하려는 사람은 국립보건복지위원회의 허가를 받아야 한다. 18세 미만의 논바이너리 아동 및 청소년에 대한 의료 서비스는 제한적이다. 이들은 법적 성별 표기 변경이나 하반신 수술을 받을 수 없다.

스웨덴에서는 성전환을 포함하여 누구나 언제든지 이름을 변경할 수 있다.

2017년 1월 27일까지 성전환증은 질병으로 분류되었다. 그보다 두 달 전인 2016년 11월 21일, 약 50명의 트랜스 활동가들이 스톡홀름 롤람스베겐에 있는 스웨덴 국립보건복지위원회(Socialstyrelsen) 건물을 점거했다. 활동가들은 국가, 의료계, 그리고 국립보건복지위원회가 트랜스젠더와 간성인들을 부당하게 대우하는 방식에 대해 자신들의 목소리를 들어줄 것을 요구했다.

스웨덴 내 두 번째로 큰 병원 시스템을 운영하는 카롤린스카 연구소는 2021년 3월, 16세 미만 아동에 대한 사춘기 차단제 및 교차 호르몬 투여를 중단한다고 발표했다. 또한 카롤린스카 연구소는 승인된 임상 시험 이외에는 16~18세 청소년에게도 사춘기 차단제나 교차 호르몬을 제공하지 않기로 정책을 변경했다. 2022년 2월 22일, 스웨덴 국립보건복지위원회는 사춘기 차단제가 "예외적인 경우"에만 사용되어야 하며, 그 사용을 뒷받침하는 "과학적 근거가 불확실하다"고 밝혔다.

그러나 스웨덴의 다른 의료 기관들은 계속해서 사춘기 차단제를 제공하고 있으며, 어떤 치료를 권장할지는 임상의의 전문적인 판단에 달려 있다. 청소년은 의사가 의료적으로 필요하다고 판단할 경우 젠더 긍정 케어를 받을 수 있다. 이 치료법은 스웨덴에서 금지되지 않았으며 국가 보건 서비스의 일부로 제공된다.

 네덜란드 

섬네일|트랜스젠더의 의료 서비스 평등 보장을 요구하는 집회 표지판|319x319px
네덜란드의 젠더 케어는 국가 의료 보험 또는 제3자 보험사의 보장 범위에 포함되며, 여기에는 레이저 제모, 성전환 수술(SRS), 얼굴 여성화 수술, 호르몬 요법이 포함된다. 호르몬은 16세 이상부터 대학 병원의 공인된 내분비학자에 의해 처방될 수 있다. 사춘기 차단제는 사춘기가 보통 시작되는 12세부터 처방이 가능하다.

네덜란드 보건복지부는 최소 태너 단계 II(Tanner Stage II)에 도달한 트랜스젠더 청소년에게 사춘기 차단제를 사용하는 것을 권장하며, 이는 사전 동의와 내분비학자의 승인이 필요하다는 가이드라인을 발표했다. 2016년에 발표된 이 가이드라인은 다음의 네덜란드 의료 단체들이 승인했다.

 Nederlands Internisten Vereniging (네덜란드 내과 의사 협회)
 Nederlands Huisartsen Genootschap (네덜란드 일반의 협회)
 Nederlands Instituut van Psychologen (네덜란드 심리학자 협회)
 Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (네덜란드 소아과 협회)
 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (네덜란드 산부인과 협회)
 Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (네덜란드 성형외과 협회)
 Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (네덜란드 정신건강의학과 협회)
 Transvisie (트랜스비전, 트랜스젠더 환자를 위한 환자 단체)

 영국 

1999년, 고등법원은 노스웨스트 랭커셔 보건 당국 대 A, D 및 G 사건에서 세 명의 트랜스여성의 손을 들어주었다. 이들은 1996년부터 1997년까지 성전환 수술을 거부당한 후 노스웨스트 랭커셔 보건 당국을 고소했다. 이 판결은 영국 공개 재판에서 트랜스젠더 수술 문제가 다루어진 첫 사례였으며, 세 여성을 대리한 사무변호사 스티븐 로지는 이 판결을 영국 내 트랜스젠더 권리의 "법적 인정을 위한 지속적인 투쟁의 획기적인 사건"이라고 평가했다. 이 판결에 따라 잉글랜드 웨일스의 보건 당국이 트랜스젠더와 관련된 성전환 긍정 수술을 전면 금지하는 것은 불법이 되었다.

2013년 영국 국민 보건 서비스 (NHS)가 제공하는 성정체성 클리닉 서비스에 대한 조사에 따르면, 클리닉을 이용하는 트랜스젠더의 94%가 케어에 만족하며 친구나 가족에게 클리닉을 추천할 것이라고 답했다. 이 연구는 NHS 클리닉을 이용하는 트랜스젠더를 대상으로 했기 때문에, NHS 서비스에 불만족하여 이용하지 않는 이들이 제외되는 생존 편향의 가능성이 있다. 이러한 긍정적인 반응에도 불구하고 다른 NHS 프로그램들은 부족한 실정이다. 응답자의 거의 3분의 1이 거주 지역의 정신과적 케어가 부적절하다고 보고했다. 또한 NHS에서 이용 가능한 옵션은 지역에 따라 다르며, 잉글랜드, 스코틀랜드, 웨일스, 북아일랜드에서 조금씩 다른 프로토콜이 사용된다. 영국 이외의 국가에서는 프로토콜과 가용 옵션이 크게 차이 난다.

2018년 스톤월은 영국의 트랜스젠더 의료 시스템에 대해 "치료를 받기 위해 법적으로 정해진 NHS 환자 최대 대기 시간을 훨씬 초과하여 수년 동안 기다려야 하는 등 치료 접근에 상당한 장벽이 있다"고 설명했다. 환자들은 일반의(GP)의 의뢰 후 18주 이내에 치료를 시작할 법적 권리가 있지만, 2020년 성정체성 클리닉의 평균 대기 시간은 18개월이었으며 13,000명 이상의 사람들이 예약을 위해 대기자 명단에 올라 있었다.

2024년 5월 기준, 성별 불쾌감 치료를 위해 18세 미만 신규 환자에게 사춘기 차단제를 처방하는 것은 사설 의료 기관(5월 의회 법 통과로 인해)과 공공 의료인 국민 보건 서비스(NHS) 모두에서 금지되었다. NHS는 카스 보고서의 결과에 따라 임상 연구 시험을 제외하고는 사춘기 차단제 사용을 조기에 중단했다.

앞서 2020년 6월 30일, NHS는 웹사이트 내용을 변경하여 사춘기 차단제가 "완전히 가역적"이며 "치료는 언제든지 중단할 수 있다"는 문구를 삭제하고, "성별 불쾌감이 있는 아동에 대한 호르몬 또는 사춘기 차단제의 장기적인 부작용에 대해서는 알려진 바가 거의 없다"는 문구로 대체했다.

잉글랜드 웨일스 고등법원은 벨 대 태비스톡 사건에서 16세 미만 아동은 사춘기 차단제에 대한 사전동의를 할 능력이 없다고 판결했으나, 이는 2021년 9월 항소법원에 의해 뒤집혔다.

2022년 영국의사협회는 사춘기 차단제 사용 제한에 반대했으나, NHS는 16세 미만 아동에 대한 사춘기 차단제 사용을 중앙에서 관리되는 임상 연구로 제한했다.

2024년 4월, 카스 보고서는 성별 불쾌감을 위한 사춘기 차단제의 광범위한 사용을 정당화할 증거가 불충분하며, 고통을 줄이고 심리적 기능을 개선하는 측면에서 이 치료의 효과에 대한 증거를 제공하기 위해 더 많은 연구가 필요하다고 명시했다. 이는 NHS 잉글랜드와 NHS 스코틀랜드 내에서 임상 시험 이외의 성별 불쾌감 치료를 위한 사춘기 차단제 정기 제공의 사실상 중단으로 이어졌고, 이후 영국 전역에서 사설 처방도 금지되었다.

이미 NHS 잉글랜드를 통해 사춘기 차단제를 복용 중인 아동은 치료를 계속할 수 있다. 잉글랜드에서는 2025년 초에 사춘기 차단제에 대한 임상 시험이 계획되어 있다.

2024년 7월, 영국 가정의학 대학 (Royal College of General Practitioners)는 18세 미만 환자의 경우 임상 시험 이외에는 어떤 일반의도 사춘기 차단제를 처방해서는 안 되며, 성별 긍정 호르몬의 처방은 전문가의 몫으로 남겨두어야 한다고 밝혔다. 또한 이들은 카스 보고서의 권고 사항을 전면 이행할 것임을 확인했다.

 스코틀랜드 
스코틀랜드에는 성인에게 서비스를 제공하는 4개의 NHS 스코틀랜드 성정체성 클리닉과 청소년을 위한 별도의 서비스가 있다. 스코틀랜드 국립 성정체성 임상 네트워크는 2021년 보고서에서 일부 환자들이 첫 예약을 위해 의뢰 후 2년 이상 기다렸다고 보고했다. 공공보건부 장관 메리 토드는 스코틀랜드 정부가 "성정체성 서비스에 접근하기 위한 용납할 수 없는 대기 시간"을 단축하기를 원한다고 밝혔다. 연구에 따르면 환자들은 긴 대기 시간에 대해 불만을 느끼고 있다. 그러나 전반적인 치료 결과에 대한 경험은 대체로 긍정적이었으며, 특히 호르몬 요법과 수술에 대한 만족도가 높았다.

 북아메리카 
 캐나다 

2016년에 발표된 16세 이상 온타리오주 거주 트랜스젠더 대상 연구에 따르면, 응답자의 절반이 자신의 가족 주치의와 트랜스젠더 문제를 논의하는 것을 꺼리는 것으로 나타났다. 2013~2014년 캐나다 전역의 젊은 트랜스젠더 및 젠더퀴어를 대상으로 한 연구에 따르면, 연령대가 낮은 응답자(14~18세)의 3분의 1, 높은 응답자(19~25세)의 절반이 필요한 신체적 의료 서비스를 받지 못한 것으로 조사되었다. 가족 주치의가 있는 응답자 중 주치의와 트랜스젠더 문제를 편안하게 상의할 수 있다고 답한 비율은 15%에 불과했다.

캐나다의 모든 주에서는 일부 성전환 수술 비용을 지원하며, 뉴브런즈윅주가 2016년에 마지막으로 이러한 절차에 대한 보험 적용을 시작했다. 수술을 집도하는 외과 의사가 적기 때문에 수술 대기 시간이 매우 길어질 수 있다. 몬트리올의 한 클리닉이 캐나다에서 전 범위의 수술 절차를 제공하는 유일한 곳이다. 일반적으로 얼굴 여성화 수술, 울대뼈 삭감술, 레이저 제모와 같은 성전환 관련 절차에 대해서는 보험 혜택이 제공되지 않는다. 그리고 2024년 1월, 다니엘 스미스가 이끄는 앨버타주 정부는 18세 미만 미성년자에 대한 성전환 수술과 16세 미만 미성년자에 대한 호르몬 및 사춘기 차단제 사용을 금지할 계획을 발표했다.

캐나다 소아과학회에 따르면, "현재의 증거는 사춘기 차단제가 적절하게 사용될 때 안전함을 보여주며, 환자의 정신적 및 심리사회적 건강에 대한 폭넓은 관점 내에서 고려되어야 할 선택지로 남아 있다."

 멕시코 

2016년 7월 란셋 정신의학(The Lancet Psychiatry)에 실린 연구에 따르면, 설문에 응한 트랜스젠더의 거의 절반이 의료적 감독 없이 신체 변화 시술을 받은 것으로 나타났다. 성전환 관련 케어는 멕시코의 국가 건강 보험 계획에 포함되지 않는다. 멕시코에서 단 한 곳의 공공 보건 기관만이 트랜스젠더에게 무료 호르몬을 제공한다. 트랜스젠더 멕시코인을 위한 의료 서비스는 주로 HIV/AIDS 및 기타 성병 예방에 집중되어 있다.

란셋의 연구는 또한 많은 트랜스젠더 멕시코인이 사회적 소외 속에 살고 있어 신체적 건강 문제를 겪고 있다는 점을 발견했다. 연구 저자들은 이 인구 집단에 대한 낙인을 줄이기 위해 세계보건기구가 트랜스젠더 정체성을 정신 장애 분류에서 제외할 것을 권고했다.

2020년 6월, 멕시코 연방 정부는 "레즈비언, 게이, 양성애자, 트랜스섹슈얼, 트랜스베스티트, 트랜스젠더 및 간성인을 위한 차별 없는 보건 의료 서비스 접근 프로토콜 및 구체적 케어 지침"을 발표했다. 이 지침은 정부가 운영하는 의료 시설에서 사용된다. 지침에 따르면 자신의 성적 지향, 젠더 정체성 및 표현을 식별하는 과정은 이른 나이에 발생할 수 있다. 따라서 지침은 의료 시설과 의사가 적절한 경우 트랜스젠더 미성년자를 위한 치료법으로 사춘기 차단제와 교차 호르몬의 사용을 고려할 것을 권장한다. 지침 외에도 여러 멕시코 주에서는 18세 미만 트랜스젠더의 성전환 긍정 의료 서비스를 권리로 인정하기 위해 민법을 수정했다.

 미국 

트랜스젠더들은 특히 의료 상황에서 다양한 종류의 차별에 직면한다. 필라델피아의 트랜스젠더 필요성 평가에 따르면, 응답자의 26%가 트랜스젠더라는 이유로 의료 서비스를 거부당한 적이 있으며, 52%는 의료 서비스 접근에 어려움을 겪었다. 성전환 관련 케어 외에도 트랜스젠더와 젠더 비순응자들은 백신 접종, 부인과 진료, 전립선 검사 및 기타 연례 예방 건강 조치와 같은 예방적 케어가 필요하다. 법적 성별 정체성 상태와 관련된 보험 보장 문제 등 다양한 요인이 의료 서비스 접근을 제한하는 역할을 한다.

저렴한 의료법(일명 오바마케어) 시장은 보험사가 소비자를 트랜스젠더라는 이유로 거절하지 못하게 하는 등의 반차별 조치를 통해 LGBT 사회의 보험 접근성을 개선했다.Department of Health and Human Services, Office of Disease and Health Promotion. (2016, September). Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Health. Retrieved from HealthyPeople.gov: https://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/lesbian-gay-bisexual-and-transgender-health  그러나 오바마케어 시장 밖에서 판매되는 보험은 이러한 요건을 따를 필요가 없다. 이는 트랜스남성을 위한 부인과 검사와 같은 예방적 케어가 보장되지 않을 수 있음을 의미한다.Varny J. (2016). Rainbow Medicine- Supporting the Needs of Lesbian, gay, bisexual, and trans patients. Journal of Clinical Medicine.

2020년대 초부터 미국 내 13개 주가 트랜스젠더 청소년을 위한 성전환 긍정 의료 서비스를 금지했으며, 몇몇 주에서는 성인에 대한 치료까지 추가로 제한하고 있다. 2024년 1월에는 여러 공화당 의원들이 성전환 긍정 의료 서비스를 완전히 금지하고 싶다는 의사를 표명하기도 했다.

 남아메리카 
 콜롬비아 

트랜스젠더 여성 성노동자들은 경제적 어려움을 신체적 성전환 옵션에 접근하는 데 있어 장벽으로 꼽았다. 그 결과, 이들은 성전환 관련 비용과 그 외의 경제적 부담을 덜기 위해 성매매에 종사하게 되었다. 그러나 성매매 종사에도 불구하고, 콜롬비아 정부가 성매매가 합법인 이른바 '관용 구역'에서 일하는 성노동자들에게 성 건강과 인권에 대한 교육을 요구하고 있기 때문에, 트랜스젠더 여성들의 HIV 감염 위험은 낮은 편이다.

 트랜스젠더 청소년을 위한 케어 

트랜스젠더 아동 및 청소년을 위한 성전환 옵션은 트랜스젠더 성인에 비해 상당히 제한적이다. 사춘기 이전의 트랜스젠더 아동은 자신의 성별에 맞게 외모를 꾸미거나 다른 이름 또는 대명사로 불리기를 요청하는 등 다양한 사회적 변화를 겪을 수 있다. 의료적 성전환 옵션은 아동이 사춘기에 접어들기 시작할 때 가능해진다. 의료팀의 엄격한 감독 하에 사춘기의 영향을 제한하기 위해 사춘기 차단제를 사용할 수 있다.

차별은 젊은 트랜스젠더의 정신 건강에 중대한 영향을 미친다. 가족의 수용 부족, 학교에서의 거부, 또래의 괴롭힘은 강력한 스트레스 요인이 되어 정신 건강 악화와 약물 남용으로 이어질 수 있다. 샌프란시스코의 트랜스젠더 청소년을 대상으로 한 연구에 따르면, 트랜스젠더 혐오와 인종 편견의 비율이 높을수록 우울증, 외상 후 스트레스 장애, 자살 사고의 비율이 높아지는 것으로 나타났다. 스위스 국가 생물 의료 윤리 자문 위원회(NCE)는 성별 불일치 및 젠더 다양성을 가진 청소년을 위한 치료 연구 결과 분석 시 차별과 사회적 지원을 포함한 사회적 요인의 영향을 정기적으로 고려해야 한다고 제안했다. (p. 25)

2018년의 한 검토 연구에 따르면, 트랜스젠더 청소년을 위한 호르몬 치료가 의도한 신체적 효과를 거둘 수 있다는 증거가 제시되었다. GnRH 조절제의 정신적 효과는 긍정적이며, 치료는 전반적인 기능, 우울증, 전반적인 행동 및 감정 문제를 포함한 여러 심리적 지표에서 상당한 개선과 관련이 있었다. 2023년 1월에 발표된 2년간의 연구에서 첸(Chen) 등은 트랜스젠더 및 논바이너리 청소년을 위한 성전환 긍정 호르몬이 "외모 일치도와 심리사회적 기능을 개선했다"고 밝혔다. 네덜란드 트랜스젠더 청소년을 분석한 카타리나 반 데르 루스(Catharina van der Loos) 등의 또 다른 연구에서는 청소년기에 성전환 긍정 호르몬 치료를 시작한 참가자의 98%가 성인이 되어서도 해당 치료를 계속 사용하고 있음을 발견했다.

2024년 2월, 미국 심리학회는 트랜스젠더, 젠더 다양성 및 논바이너리 아동, 청소년, 성인을 위한 의료 서비스 및 증거 기반 임상 케어에 대한 방해 없는 접근을 지지하며, 이러한 케어에 대한 접근을 제한하려는 주의 금지 및 정책에 반대하는 정책 성명을 승인했다.

2025년 5월, 유타주의 트랜스젠더 청소년 의료 금지 조치의 일환으로 시행된 2년간의 체계적 검토 결과, "증거의 합의는 치료가 소아 [성별 불쾌감] 환자의 정신 건강, 심리사회적 결과 및 지정 성별과 일치하는 신체 변화 유도에 효과적임을 뒷받침한다. 또한 치료가 골밀도, 심혈관 위험 요인, 대사 변화 및 암 발생 측면에서 안전하다는 점도 뒷받침한다"는 결론을 내렸다. 그러나 유타주 의회는 이 검토 결과를 묵살하고 금지 조치를 유지했다.

 트랜스젠더 노인을 위한 케어 
트랜스젠더 노인은 의료 시스템과 요양원에서 서비스 접근성 및 질적인 면에서 어려움을 겪을 수 있으며, 의료진이 트랜스젠더에게 문화적으로 민감한 케어를 제공할 준비가 되어 있지 않은 경우가 많다. 트랜스젠더 개인은 이성애 규범적인 개인에 비해 지원 체계가 더 제한적이고 낙인이 찍힌 환경에서 노년을 맞이할 위험이 있다. 많은 트랜스젠더들이 생애 초기에 겪는 우울증과 고립과 관련하여 의학 문헌들이 다소 부정적인 모습을 묘사함에도 불구하고, 일부 연구에서는 LGBT 노인들이 포용심, 안락함, 지역 사회의 지원을 느낀다는 증언을 발견하기도 했다.

성전환 긍정 호르몬 요법을 원하는 트랜스젠더 노인의 경우, 노인 인구에 대한 남성화 및 여성화 치료의 건강 영향에 대한 데이터는 제한적이다. 테스토스테론과 에스트로겐 수치는 나이가 들면서 감소하며, 성호르몬 수치와 고령은 각각 암, 심혈관 질환 및 기타 질병 상태의 위험 요인으로 확인되었다. 노인에 대한 성전환 호르몬 치료(GAHT)의 위험과 이점을 평가하기 위해 추가적인 조사가 필요하다.

 같이 보기 

 성별 불일치 조사를 위한 유럽 네트워크 (ENIGI)
 의료와 LGBTQ 사회
 트랜스섹슈얼, 트랜스젠더, 젠더 비순응자를 위한 건강 관리 기준
 성전환, 결과 및 젠더 연구 (STRONG)

 트랜스젠더 클리닉
 트랜스젠더 의료 서비스 오보

 각주 

분류:트랜스젠더와 의학