신정맥혈전증

신정맥혈전증(Renal vein thrombosis, RVT)은 신장에서 혈액을 배출하는 정맥에 혈전이 형성되는 것으로, 궁극적으로는 한쪽 또는 양쪽 신장의 배출량 감소와 혈전이 신체 다른 부위로 이동할 가능성을 초래한다. 1861년 독일 병리학자 프리드리히 다니엘 폰 레클링하우젠이 처음 기술한 신정맥혈전증은 혈액 응고 이상이나 탈수를 겪는 신생아와 신증후군을 겪는 성인의 두 가지 하위 집단에 가장 흔하게 영향을 미친다.

신장 질환인 신증후군은 소변에서 과도한 단백질 손실, 혈액 내 낮은 알부민 수치, 혈액 내 높은 콜레스테롤 수치 및 부기를 유발하여 과응고 상태를 유발하고 혈전 형성 가능성을 증가시킨다. 다른 덜 흔한 원인으로는 과응고 상태, 암, 신장 이식, 베체트 증후군, 항인지질 증후군 또는 등이나 복부의 둔기 외상 등이 있다.

신정맥혈전증의 치료는 주로 신장에 추가적인 혈전이 생기는 것을 막고 안정적인 신장 기능을 유지하는 데 중점을 둔다. 항응고제의 사용은 이러한 이상을 치료하는 표준 치료법이 되었다. 성인 신증후군의 가장 흔한 원인인 막성 사구체신염은 40~60세 사람들에게서 가장 많이 발생하며, 여성보다 남성에게서 두 배 더 많이 발생한다. 신증후군은 신정맥혈전증의 가장 흔한 원인이므로, 40세 이상의 사람들과 남성이 신정맥혈전증이 발생할 위험이 가장 높다.

징후 및 증상
신장으로 가는 주요 정맥에 갑작스러운 혈전이 생겨 발생하는 가끔의 옆구리 또는 허리 통증을 제외하고는 신정맥혈전증은 증상이 거의 없다. 일부 환자는 아무런 증상을 보이지 않을 수 있지만, 다른 환자는 혈뇨, 소변량 감소, 부종 및 단백뇨 악화를 경험할 수 있다. 일반적으로 신정맥혈전증의 진단은 신증후군 환자가 폐 색전증 또는 신장 기능의 급격한 감소나 신부전을 경험할 때 처음 이루어진다. 이러한 증상은 혈전이 저절로 해결될 수 있기 때문에 지속 기간이 다를 수 있지만, 혈전이 신체 다른 부위로 이동하는 것을 방지하기 위한 예방 조치를 취해야 한다. 신정맥혈전증의 가장 심각한 합병증은 신정맥 또는 신체 다른 정맥에서 시작하여 폐동맥으로 이동하는 혈전이라고도 불리는 혈전에 의해 발생하는 폐 색전증이다. 폐 색전증은 폐고혈압으로 인해 폐에 손상을 입히고 혈중 산소 농도를 낮추어 신체 다른 기관을 손상시킬 수 있으므로 심각한 상태이다. 이 상태는 치료하지 않으면 사망에 이를 수 있다. 폐 색전증 환자의 약 30%는 일반적으로 한 시간 이내에 사망한다.

탈수로 인한 신정맥혈전증을 겪는 영유아는 탈수 증상(구강 건조, 소변량 감소, 피부 긴장도 손실)뿐만 아니라 구토, 메스꺼움, 발열, 그리고 옆구리 통증, 혈뇨, 빈혈, 부종, 신장 비대, 신부전과 같은 일반적인 신정맥혈전증 증상을 경험할 수 있다.

기전
신정맥혈전증의 기전은 신체 다른 부위의 다른 유형의 혈전과 다르지 않다. 루돌프 피르호는 혈관 내피 손상, 혈류 감소, 혈액 응고성 증가라는 세 가지 관련 요인을 사용하여 정맥 혈전증(혈전)의 생리적 기전을 처음으로 설명했는데, 이를 피르호의 삼징후라고 한다. 이 요인 중 하나만으로도 혈전을 유발할 수 있지만, 대부분의 경우 이러한 요인들의 조합 또는 모두가 혈전 형성을 유발한다. 소변량 감소 또는 신장 기능 저하는 혈전으로 인한 유일하게 관찰 가능한 증상일 수 있다. 다른 덜 흔한 원인으로는 과응고 상태, 신장암의 침범, 신장 이식, 베체트 증후군, 항인지질 증후군 또는 등이나 복부의 둔기 외상 등이 있다.

정맥 조직 손상
정맥의 내피 조직 손상은 둔기 손상, 정맥 조영술 중 외상, 신장 이식, 종양, 급성 거부 반응, 혈관염 또는 호모시스틴뇨증으로 인한 내피에 대한 자발적인 미세 외상으로 인해 발생할 수 있다. 호모시스틴뇨증으로도 알려진 시스타치오닌 베타 합성효소 결핍은 CBS 유전자의 돌연변이로 인해 신체가 특정 단백질 구성 요소를 올바르게 처리할 수 없는 상염색체 열성 유전 질환이다. 이 돌연변이는 아미노산 호모시스틴이 제대로 사용되지 않아 혈액 내 높은 수치가 축적되어 내피 조직을 손상시키고 신정맥혈전증의 가능성을 증가시킨다.

혈류 감소

영아 신정맥혈전증의 가장 흔한 원인은 탈수이다. 탈수는 설사나 구토와 같은 수분 고갈 이상으로 인해 체액량과 순환 혈액량 모두 감소하여 발생할 수 있다. 탈수로 인한 혈액량 감소는 혈류가 신장에서 다른 장기로 전환되도록 하여 신장으로의 혈류를 늦추고 혈전 발생 가능성을 높인다. "신생아 스트레스 및 중심 정맥 카테터 삽입 후와 같이 임상적으로 명백한 쇼크가 없는 경우에도 신정맥혈전증이 발생하는 것으로 알려져 있다." 신정맥혈전증은 또한 이식 후 변형이나 신정맥의 물리적 변형 또는 압박에 의해 유발될 수 있으며, 이는 변형의 모양에 따라 정맥을 통한 유량에 영향을 미칠 수 있다.

과응고성
과응고성은 혈전 형성 위험을 증가시키는 혈액의 이상이다. 신증후군 환자는 단백뇨로 인한 과응고성 때문에 신정맥혈전증 발생 위험이 높다. 신증후군으로 인한 소변 내 단백질 손실 증가는 삼투압 감소로 이어진다. 삼투압 감소는 간이 혈액 응고를 촉진하는 피브리노겐 및 베타-트롬보글로불린과 같은 더 많은 단백질을 생성하도록 유발한다. 신증후군 외에도 과응고성을 촉진할 수 있는 많은 다른 요인들이 있다. 과응고성은 혈소판 수 증가, 혈소판 응집 증강, 단백질 S 수 증가 및 안티트롬빈과 같은 응고 억제제 감소에 의해 촉진될 수 있다. 과응고성은 유전적이거나 후천적일 수 있다. 혈전을 촉진하는 것으로 알려진 고호모시스테인혈증은 유전적 요인과 비타민 B6, 비타민 B12 및 엽산 결핍의 조합으로 인해 발생할 수 있다. 제5응고인자 라이덴 및 프로트롬빈 유전자의 돌연변이는 과응고성의 가장 흔한 두 가지 유전적 원인이다. 일반 인구의 약 5%가 이러한 이형 접합 돌연변이를 가지고 있으며, 혈전 성향 인구에서는 45~63%가 이러한 돌연변이를 가지고 있다.

막성 사구체신염
신증후군 환자의 신정맥혈전증 발생률은 5%에서 65%에 이른다. 신증후군은 막성 사구체신염, 미세 변화 질환, 국소 분절 사구체 경화증에 의해 발생한다.

진단
섬네일|right|넛크래커 증후군 환자의 왼쪽 신정맥 확장 및 혈전증을 보여주는 CT|183x183px

신정맥혈전증을 진단하는 데 사용되는 실험실 검사는 없다.

환자의 증상, 병력 및 영상 관찰은 신정맥혈전증 진단의 근본적인 자료로 남아있다. 영상은 혈전의 존재를 감지하는 데 사용된다. 신정맥혈전증이 있는 비정상적인 신장에서는 신정맥에 혈전이 존재한다. 신정맥이 갑자기 또는 완전히 막힌 경우 신장은 한 주 이내에 최대 크기로 커진다. 초음파 영상은 신정맥혈전증 환자의 신장 크기를 관찰하고 추적하는 데 사용될 수 있다. 초음파는 신정맥과 동맥의 혈류를 감지하는 데 효율적이지 않다. 대신 컬러 도플러 초음파를 사용하여 신장 혈류를 감지할 수 있다. 이는 신장 이식을 받은 환자의 신정맥혈전증을 감지하는 데 가장 일반적으로 사용된다. CT 혈관조영술은 현재 신정맥혈전증 진단에 최고의 선택이다. 이는 비침습적이고 비교적 저렴하며 빠르고 정확도가 높다. CT 스캔은 신장 비대, 신장 종양, 혈류 및 기타 신장 병리를 감지하는 데 사용될 수 있다. 대안은 자기공명 혈관조영술 또는 MRA이다. 이는 비침습적이고 빠르며 방사선을 피할 수 있지만(CT 스캔과 달리) 비교적 비싸다. MRA는 신장 혈류, 소포 벽, 신장 및 주변 조직의 상세 이미지를 생성한다. 선택적 정맥 조영술과 함께 하대정맥 조영술을 사용하여 신정맥혈전증 진단을 배제할 수 있다.

치료
혈전 제거 수술은 가능하지만 거의 시행되지 않는다. 과거에는 신정맥 혈전의 수술적 제거가 주요 치료법이었지만, 매우 침습적이며 많은 합병증이 발생할 수 있었다. 지난 수십 년 동안 치료는 수술적 개입에서 정맥 및 경구 항응고제를 포함하는 의학적 치료로 전환되었다. 항응고제 사용은 정맥 내 혈전을 제거하고 추가 혈전 발생을 예방하여 신정맥혈전증 환자의 신장 기능을 개선할 수 있다. 신증후군을 이미 앓고 있는 환자는 항응고제를 복용할 필요가 없을 수도 있다. 이 경우 환자는 염분과 과도한 단백질 섭취를 줄이고 이뇨제와 스타틴을 섭취하여 단백뇨 수치를 낮게 유지해야 한다. 신정맥혈전증의 심각성에 따라 환자는 1년에서 평생 동안 항응고제를 복용할 수 있다. 혈액 내 알부민 수치가 2.5g/L 미만인 한, 신정맥혈전증 환자는 항응고제를 계속 복용하는 것이 권장된다. 신정맥혈전증 치료에 사용될 수 있는 주요 항응고제는 와파린과 저분자 헤파린이다. 헤파린은 합병증 위험이 낮고, 쉽게 구할 수 있으며, 쉽게 투여할 수 있어 매우 인기를 얻고 있다. 와파린은 많은 다른 약물과 상호작용하는 것으로 알려져 있으므로 신중한 모니터링이 필요하다. 신증후군 환자가 신정맥혈전증 증상(옆구리 또는 허리 통증, 혈뇨 또는 신장 기능 감소)을 경험하는 경우, 추가 합병증을 피하기 위해 즉시 의사를 만나야 한다.

항응고제의 주요 부작용은 과도한 출혈 위험이다. 다른 부작용으로는 소변이나 대변에 혈액이 섞여 나오는 것, 심한 멍, 10분 이상 지속되는 코피, 잇몸 출혈, 구토에 혈액이 섞이거나 피를 토하는 것, 특이한 두통, 갑작스럽고 심한 허리 통증, 호흡 곤란 또는 흉통, 여성의 경우 월경 중 출혈량 증가 또는 질에서 다른 출혈 등이 있다. 와파린은 발진, 설사, 메스꺼움(속이 안 좋은 느낌) 또는 구토, 탈모를 유발할 수 있다. 헤파린은 탈모(탈모증), 혈소판 감소증(혈액 내 혈소판 수의 급격한 감소)을 유발할 수 있다.

신증후군으로 인한 신정맥혈전증 환자 27명에 대한 사례 연구에서, 주로 출혈 합병증과 패혈증으로 인해 40%의 사망률이 보고되었다. 나머지 생존 환자의 75%에서 신정맥혈전증이 해결되고 신장 기능이 정상으로 돌아왔다. 연령은 신정맥혈전증 환자의 생존에 영향을 미치는 요인이 아니지만, 고령 환자(55세 이상)는 신부전이 발생할 가능성이 더 높은 것으로 결론지어졌다. 헤파린은 정상적인 신장 기능을 회복하는 데 매우 중요하며, 헤파린을 복용하지 않은 환자의 100%에서 장기적인 신장 손상이 관찰되었다. 헤파린을 복용한 환자에서는 약 33%에서 신장 손상이 관찰되었다. 신속하게 치료하고 올바른 약물을 복용함으로써 환자는 생존 가능성을 높이고 신정맥 혈전이 신체의 다른 부위로 이동할 위험을 줄여야 한다.

연구
당뇨병이 혈액응고 및 혈전과 관련된 요인에 변화를 일으킨다는 것은 알려져 있지만, 당뇨병 환자의 혈전색전증 또는 혈전 위험에 대해서는 많이 알려져 있지 않다. 일부 연구에서는 당뇨병이 혈전색전증 위험을 증가시킨다는 것을 보여주지만, 다른 연구에서는 당뇨병이 혈전색전증 위험을 증가시키지 않는다는 것을 보여준다. 스웨덴 우메오 대학교 병원에서 1997년부터 1999년까지 혈전색전증으로 입원한 환자를 대상으로 한 연구가 있었다. 연구자들은 연령, 성별, 정맥 혈전색전증 진단, 진단 방법, 당뇨병 유형 및 병력을 포함한 환자 정보에 접근할 수 있었다. 이 연구는 당뇨병 환자에서 혈전색전증 발생 위험이 실제로 증가하며, 이는 당뇨병과 관련된 요인 또는 당뇨병 자체 때문일 수 있다고 결론지었다. 당뇨병 환자는 비당뇨병 환자보다 혈전색전증이 발생할 가능성이 두 배 더 높다. 당뇨병이 혈전 형성 위험을 증가시키는 정확한 기전은 아직 불분명하며, 미래 연구의 방향이 될 수 있다.

이전 연구에 따르면 장거리 비행은 정맥혈전증의 높은 위험과 관련이 있다. 제한된 공간에서의 장시간 비활동은 혈전 형성 위험 증가의 원인일 수 있다. 또한 구부러진 무릎은 무릎 뒤의 정맥(오금정맥)을 압박하고, 낮은 습도, 낮은 산소, 높은 객실 압력 및 알코올 섭취는 혈액을 농축시킨다. 2014년 British Journal of Haematology에 발표된 최근 연구는 장거리 비행 중 또는 후에 혈전 발생 위험이 가장 높은 집단을 결정했다. 이 연구는 국제 기업 및 조직에서 자주 비행하는 직원 8755명에 중점을 두었다. 연구 결과, 최근 수술을 받았거나 암과 같은 악성 질환을 앓고 있거나 임신 중인 여행자가 가장 위험이 높은 것으로 나타났다. 이러한 위험 집단에서는 비행 전에 예방 조치를 취하는 것이 해결책이 될 수 있다.

신장 이식을 받은 환자는 신정맥혈전증 발병 위험이 높다(약 0.4% ~ 6%). 신정맥혈전증은 기술적 문제(신정맥 손상), 응고 장애, 당뇨병, 시클로스포린 섭취 또는 알려지지 않은 문제로 인한 이식 신장 기능 부전의 큰 비중을 차지하는 것으로 알려져 있다. 신장 이식을 받은 환자는 일반적으로 시클로스포린을 처방받는데, 이는 신장 혈류를 감소시키고 혈액 내 혈소판 응집을 증가시키며 정맥의 내피 조직에 손상을 입히는 것으로 알려진 면역억제제이다. 영국 옥스포드 이식 센터의 너필드 수술과에서 실시된 임상 연구에서는 이식 환자에게 항혈소판 활성이 있는 저용량 아스피린을 투여했다. 와파린 및 헤파린과 같은 항응고제를 사용할 경우 이식 환자에게 출혈 위험이 있다. 저용량 아스피린이 대안으로 사용되었다. 이 연구는 시클로스포린을 복용하는 신장 이식 환자에게 정기적인 저용량 아스피린 투여가 신정맥혈전증 발생 위험을 크게 줄인다고 결론지었다.

 같이 보기 
 신증후군

 각주 

 외부 링크 

분류:신장 비뇨기 질환