식도열공탈장

식도열공탈장(hiatal hernia) 또는 열공 탈장(hiatus hernia)은 복부 기관 (일반적으로 위)이 가로막을 통해 가슴세로칸으로 미끄러져 들어가는 탈장의 한 유형이다. 이는 위 식도 역류병 (GERD) 또는 후두인두 역류 (LPR)를 유발하여 입 뒤에서 느껴지는 산 맛이나 속쓰림과 같은 증상을 일으킬 수 있다. 다른 증상으로는 연하곤란 및 흉통이 있을 수 있다. 합병증으로는 철 결핍성 빈혈, 창자꼬임, 장폐색 등이 있을 수 있다.

가장 흔한 위험 인자는 비만증과 고령이다. 다른 위험 인자로는 손상, 척주옆굽음증, 특정 유형의 수술이 있다. 주요 유형은 두 가지로, 위의 본체가 위로 올라가는 미끄럼 탈장과, 복부 기관이 식도 옆으로 이동하는 식도곁 탈장이 있다. 진단은 내시경 검사 또는 의학촬영으로 확인할 수 있다. 내시경 검사는 일반적으로 우려되는 증상이 있거나, 증상이 치료에 반응하지 않거나, 환자가 50세 이상일 때만 필요하다.

식도열공탈장으로 인한 증상은 침대 머리를 높이거나, 체중을 줄이거나, 식습관을 조절하는 등의 변화로 개선될 수 있다. 위산 분비를 줄이는 H2 차단제 또는 양성자 펌프 억제제와 같은 약물도 증상 완화에 도움이 될 수 있다. 약물로 상태가 호전되지 않으면 복강경 위저부 주름술을 시행하는 수술이 선택지가 될 수 있다. 북미 성인의 10%에서 80%가 영향을 받는다.

징후 및 증상
섬네일
섬네일|식도열공탈장
식도열공탈장은 그 증상이 여러 질환과 유사할 수 있어 종종 "위대한 모방자"라고 불린다. 이 질환을 앓는 사람은 흉부에 둔한 통증, 호흡곤란 (가로막에 대한 탈장의 영향으로 발생), 심계항진 (미주신경 자극으로 발생), 그리고 삼킨 음식이 "덩어리져" 식도 하부에서 불편함을 유발하다가 위로 넘어가는 경험을 할 수 있다. 또한, 식도열공탈장은 종종 속쓰림을 유발하지만, 흉통이나 식사 시 통증을 일으킬 수도 있다.

그러나 대부분의 경우 식도열공탈장은 아무런 증상을 일으키지 않는다. 환자가 경험하는 통증과 불편함은 위산, 공기 또는 담즙의 역류 때문이다. 위산 역류의 원인은 여러 가지가 있지만, 식도열공탈장이 있을 때 더 자주 발생한다.

신생아의 경우 보흐달렉 탈장은 호흡 곤란, 빠른 호흡 및 심박수 증가와 같은 증상으로 인식될 수 있다.

원인
다음은 식도열공탈장의 잠재적 원인이다.
 다음으로 인한 복부 내압 증가:
 무거운 물건을 들거나 몸을 구부리는 행위
 잦거나 심한 기침
 세게 재채기하기
 격렬한 구토
 배변 시 힘을 주는 행위 (예: 발살바법)

비만증 및 나이와 관련된 가로막 변화 또한 일반적인 위험 요인이다.

진단
식도열공탈장의 진단은 일반적으로 상부 위장관 조영술, 내시경 검사, 고해상도 운동성 검사, 식도 pH 모니터링, 컴퓨터 단층 촬영 (CT)을 통해 이루어진다. 상부 위장관 조영술과 같은 바륨 삼킴 검사는 식도의 크기, 위치, 협착 및 협착을 확인할 수 있다. 또한 식도 운동을 평가할 수도 있다. 내시경 검사는 미란, 궤양 및 종양에 대한 식도 내부 표면을 분석할 수 있다.

한편, 운동성 검사는 식도 운동의 완전성 및 식도이완불능증의 존재를 결정할 수 있다. pH 검사는 산 역류 에피소드의 정량적 분석을 가능하게 한다. CT 스캔은 위 창자꼬임, 천공, 기복증, 종격동기종과 같은 식도열공탈장 합병증을 진단하는 데 유용하다.

분류
섬네일|식도열공탈장의 다양한 유형에 대한 개략도. 녹색은 식도, 빨간색은 위, 보라색은 가로막, 파란색은 히스각이다. A는 정상 해부학, B는 전 단계, C는 미끄럼 식도열공탈장, D는 식도곁(회전) 유형이다.

식도열공탈장은 네 가지 유형으로 분류된다.

제1형: 미끄럼 식도열공탈장이라고도 불리는 제1형 탈장은 위의 일부가 가로막의 열공을 통해 위로 미끄러져 올라갈 때 발생한다. 근육 열공 통로가 넓어지고 가로막식도인대의 원주형 이완이 발생하여 위분문의 일부가 후종격동으로 탈장될 수 있다. 제1형 탈장의 임상적 중요성은 역류성 질환과의 연관성에 있다. 미끄럼 탈장은 가장 흔한 유형이며 전체 식도열공탈장의 95%를 차지한다. (C)

제2형: 식도곁 탈장 또는 회전 탈장이라고도 불리는 제2형 탈장은 위의 위저부와 대만이 가로막을 통해 위로 말려 올라가 식도 옆에 주머니를 형성할 때 발생한다. 이는 대동맥 전막과 정중궁인대에 위식도 접합부가 고정된 상태에서 가로막식도인대의 국소적 결함으로 인해 발생한다. 그러면 위저부가 탈장의 선두 지점 역할을 한다. 제2형 탈장은 역류성 질환과 관련이 있지만, 주요 임상적 중요성은 기계적 합병증의 가능성에 있다. (D)

제3형: 제3형 탈장은 제1형 및 제2형 탈장의 요소를 모두 가지고 있다. 열공을 통해 탈장이 점진적으로 확대되면서 가로막식도인대가 늘어나 위식도 접합부가 가로막 위로 변위되어 제2형 탈장에 미끄럼 요소를 추가한다.

제4형: 제4형 식도열공탈장은 가로막식도인대에 큰 결함이 동반되어 주름창자, 지라, 췌장, 작은창자와 같은 다른 장기들이 탈장낭으로 들어갈 수 있다.

제1형 및 제2형 탈장의 말기 단계는 전체 위가 종축을 중심으로 180° 회전하여 분문과 유문이 고정점으로 작용하면서 흉강 내로 이동할 때 발생한다. 이 경우, 이 이상은 일반적으로 흉강 내 위(intrathoracic stomach)라고 불린다.

치료

대부분의 경우, 환자들은 특별한 불편함을 느끼지 않으며 치료가 필요하지 않다. 증상이 있는 환자는 침대 머리를 높이고 식사 직후 눕는 것을 피해야 한다. 만약 스트레스로 인해 증상이 유발되었다면 스트레스 관리 기법이 처방될 수 있으며, 과체중인 경우 체중 감소가 권장될 수 있다.

약물
양성자 펌프 억제제 및 H2 수용체 차단제와 같은 위산 억제제를 사용하여 위산 분비를 줄일 수 있다. 하부 식도 조임근 (LES) 압력을 감소시키는 약물은 피해야 한다.

시술
비대조군 연구에서 경구 신경근 훈련이 증상을 개선할 수 있다는 잠정적인 증거가 있다. 이는 영국 국민 보건 서비스에 의해 2022년 5월 1일부터 처방 공급이 승인되었다.

수술
식도열공탈장이 비정상적으로 크거나 식도곁 유형인 일부 드문 경우에는 식도협착 또는 심한 불편함을 유발할 수 있다. 식도열공탈장의 약 5%는 식도곁 유형이다. 그러한 탈장으로 인한 증상이 심각하여, 예를 들어 만성 위산 역류가 식도에 심각한 손상을 위협하거나 바렛 식도를 유발하는 경우, 때때로 수술이 권장된다. 그러나 수술에는 사망 및 장애를 포함한 위험이 따르므로, 크거나 식도곁 탈장의 경우에도 신중한 경과 관찰이 수술보다 전반적으로 더 안전하고 문제가 적을 수 있다. 식도열공탈장을 교정하는 수술 절차의 합병증으로는 가스 팽만 증후군, 연하곤란 (삼키기 어려움), 위 배출 증후군, 과도한 흉터, 그리고 드물게는 식도이완불능증이 포함될 수 있다. 수술 절차는 시간이 지남에 따라 실패하여 수리를 위한 두 번째 수술이 필요할 수도 있다.

사용되는 수술 절차 중 하나는 니센 위저부 주름술이다. 위저부 주름술에서는 위의 위저부 (상부)가 식도 하부 주위에 감싸지거나 접혀져, 가로막의 열공을 통한 위의 탈장과 위산 역류를 방지한다. 이 절차는 현재 일반적으로 복강경으로 수행된다. 적절한 환자 선택을 통해 21세기의 복강경 위저부 주름술 연구는 비교적 낮은 합병증 비율, 빠른 회복, 그리고 비교적 좋은 장기 결과를 나타냈다.
부분 위저부 주름술 대 완전 위저부 주름술 절차에 대한 논의와 관련하여, 수술 후 결과의 상당한 변화는 니센 수술 후 연하곤란의 유병률 증가를 강조한다. 통계는 미용 결과 개선, 입원 기간 단축, 비용 절감 및 빠른 사회 복귀 덕분에 복강경 수술이 전통적인 수술보다 우수함을 뒷받침한다.

역학
식도열공탈장의 발병률은 연령과 함께 증가한다. 50세 이상의 개인 중 약 60%가 식도열공탈장을 가지고 있다.Goyal Raj K, "Chapter 286. Diseases of the Esophagus". Harrison's Principles of Internal Medicine, 17e. 이 중 9%는 하부 식도 조임근 (LES)의 기능에 따라 증상이 나타난다. 이 중 95%는 LES가 위와 함께 가로막 위로 돌출되는 "미끄럼" 식도열공탈장이며, 단 5%만이 LES가 고정된 상태에서 위가 가로막 위로 돌출되는 "회전형" (식도곁)이다. 

식도열공탈장은 북미와 서유럽에서 가장 흔하며 아프리카 농촌 지역에서는 드물다. 일부는 불충분한 식이 섬유와 높은 앉은 자세로 배변하는 것이 위험을 증가시킬 수 있다고 제안했다.

수의학
식도열공탈장은 1974년 두 마리의 개에게서 처음 보고된 이래로 작은 동물에게서 기술되어 왔다. 이후 고양이에게서도 보고되었다. 1형이 가장 흔하며 2형도 흔하지만, 3형과 4형은 드물며 문헌 보고도 거의 없다.

개에서는 사례의 60%가 선천성이며 단두종 품종이 정두증 및 장두증 개보다 식도 열공의 단면적이 더 커서 가장 많이 영향을 받는 것으로 추정된다. 배아 발달 중 가로막이 융합되지 않는 것이 선천성 식도열공탈장의 원인으로 여겨진다.

샤페이와 불도그가 가장 흔히 영향을 받지만, 2023년 현재 돌연변이나 유전성은 확인되지 않았다. 이 질환의 다른 위험 요인으로는 코 종괴, 후두 마비, 좁아진 인두 내 개구부 등이 있다.

파상풍은 개에서 원인으로 확인되었으며, 이러한 경우는 파상풍 치료를 통해 해결될 수 있다.

기도 폐쇄 치료와 저지방, 소화가 잘 되는 사료를 먹이는 것이 침습적 시술의 필요성을 완화할 수 있다.

 각주 

 외부 링크 


분류:선천성 소화기 질환