이화여자대학교 목동병원 신생아 집단 사망 사건

이화여자대학교 목동병원 신생아 집단 사망 사건(梨花女子大學校木洞病院 新生兒集團死亡事件)은 2017년 12월 16일 오후 9시 32분부터 오후 11시 53분까지 이화여자대학교 목동병원 신생아 중환자실 인큐베이터에서 미숙아 신생아 4명이 집단으로 사망한 사건을 말한다.대학병원서 신생아 4명 잇따라 사망…부검·역학조사 실시 SBS, 2017년 12월 17일

 배경 
 사건 개요 
2017년 12월 16일 오후 9시 32분, 신생아(남아) 1명이 처음으로 갑자기 사망을 하기 시작하면서 처음으로 보고가 된다, 그리고 38분뒤인 오후 10시 10분, 두번째 신생아(여아)가 사망을 하였고, 이어 21분 뒤인 오후 10시 31분 세번째 신생아(여아)가 사망을 하게 되고, 그리고 22분뒤인 오후 10시 53분에 마지막으로 신생아(남아)가 사망을 하게 되면서 결국 사건이 수면위로 드러나고 일이 점점 커지게 되었다.

사건 당시 신생아 4명 모두 인큐베이터에 있었으며, 의료진이 이번 사건을 알고 심폐소생술을 시행했으나, 경찰이 도착했을때는 이미 사망을 하고 말았으며, 이번 사건으로 하루사이에 한꺼번에 신생아 4명이 사망한 보기 드문일이 일어났다.

또한 이번 사건으로 같은 병원에 있는 신생아 12명은 모두 다른 병원으로 옮겨지게 되었다.대학병원 신생아실에서 영아 4명 사망…"원인 조사"MBC, 2017년 12월 17일

 경과 
사건이 일어난 직후, 이대목동병원은 국민여러분들과 유가족들에게 죄송하다며 사과문을 발표했다. 일부 유가족은 항의를 하기도 했으며, 병원 과실이라고 주장하고 있다.이대목동병원 "신생아 사망 유가족에 깊이 사과"연합뉴스, 2017년 12월 17일이대목동병원 "유가족에 깊이 사과"…일부 유족 항의SBS, 2017년 12월 17일 한편 사망한 원인가운데 사인이 불명확하다는 의견도 있다.이대목동 “매우 이례적, 사인 불명확”...괴사성장염? 원내 감염?서울신문, 2017년 12월 17일

 수사 진행 
사건이 알려지자 국립과학수사연구원이 부검을 결정했는데, 부검결과, 신생아 3명에게 "시트로박터 프룬디균"이라는 세균에 감염된것으로 보고 되었다. 직접 사인 판단은 이르지만, 그람 음성균에 속한 세균에 감염되었다는것을 확인하였다.당국 "신생아 3명 시트로박터 프룬디균 감염"…의료감염 가능성뉴스1, 2017년 12월 19일

 수사 결과 
2018년 4월 6일 경찰에서 최종 수사 결과를 발표했다. 경찰은 이대목동병원 신생아 사망 사건은 관행적으로 이뤄져 온 '분주'행위에서 비롯된 것으로 결론내렸다.

 재판 결과 
2019년 2월 21일 서울남부지방법원은 이대목동병원 소아청소년과 교수 3명, 3년차 전공의 1명, 신생아중환자실 수간호사 1명, 간호사 2명 등 7명에 대한 업무상과실치사 사건에서 모두 무죄를 판결했다(2018고합237).서울남부지방법원 2019. 2. 21. 선고 2018고합237 판결 (업무상과실치사)

스모프리피드는 의사가 1인 1병으로 처방했으나 간호사 등은 관행대로 분주했으며, 일부 주장과 다르게 소아에 대한 처방량 제한은 1994년 4월 보건복지부 행정해석으로 없어졌고 이대목동병원은 2010년부터 투약할 때마다 환아 당 1회 1병으로 처방했고 그에 따른 삭감도 없었다.

스모프리피드는 분주할 경우 무균조제 환경에서 시행해야 했으나 그렇게 하지 않았고, 개봉 즉시 사용하거나 2~8도에서 24시간 보관 가능하나 분주 후 상온에서 5시간 보관 후 주사하는 등 스모프리피드 투여 준비과정에서 준수하여야할 주의의무를 소홀히 했다.

그러나 피해자들의 사망이 시트로박터 프룬디균 감염에 의한 패혈증으로 보이나 분주된 스모프리피드주를 투여한 5명의 신생아 중 4명이 사망했고 사망하지 않은 신생아와 사망한 신생아 각각 1명은 투약 오류로 두 번 투약 받았다. 즉, 같은 과정으로 분주된 스모프리피드를 두 배 투여 받았으나 배양 검사가 음성인 신생아가 한 명 있었다.

시트로박터 프룬디균이 검출된 스모프리피드 주사기는 사건일 17:00에 교체 되고 사건 다음날 03:10경 의료물 폐기물함에서 수거될 때까지 다른 오염원들과 혼재되어 있어 주사 당시에 시트로박터 프룬디균에 오염되었다고 단정할 수 없었다.

신생아중환자실 주사준비실 내 싱크대에서 시트로박터 프룬디균이 확인되었으나 싱크대의 오염시점과 피해자들의 사망과의 선후 관계는 확인되지 않았다.

이에 따라 재판부는 스모프리피드가 시트로박터 프룬디균에 오염된 사실과 패혈증이 발생하여 사망에 이르렀다는 인과관계가 합리적 의심 없이 입증되었다고 보기 어렵다는 이유로 무죄를 선고했으며, 2022년 항소와 상고가 모두 기각 되어 무죄가 확정 되었다.

 각주 

분류:2017년 대한민국
분류:문재인 정부
분류:의료 사고
분류:2017년 12월