간헐적 폭발성 장애

간헐적 폭발성 장애(, , IED) 또는 에피소드형 통제불능 증후군(episodic dyscontrol syndrome, EDS)은 상황에 비해 지나치게 파괴적인 노여움이나 폭력의 폭발적 분출(예: 비교적 사소한 사건에 의해 유발된 충동적인 고함, 비명 또는 과도한 질책)을 특징으로 하는 정신 질환이다. 충동적인 공격성은 미리 계획된 것이 아니며, 실제적이든 지각된 것이든 모든 도발에 대해 흔히 담즙질적 기질과 연관되는 불균형적인 반응으로 정의된다. 일부 개인은 폭발 전에 긴장, 기분 변화, 에너지 변화와 같은 정동적 변화를 보고하기도 한다.

이 장애는 현재 정신 질환 진단 및 통계 매뉴얼 제5판(DSM-5)에서 "파괴적, 충동조절 및 품행 장애" 범주로 분류되어 있다. 장애 자체는 쉽게 규정되지 않으며 다른 기분 장애, 특히 양극성 장애와 공존 이환을 보이는 경우가 많다. 간헐적 폭발성 장애로 진단된 개인은 자신의 폭발이 짧게(1시간 미만) 지속된다고 보고하며, 한 표본의 3분의 1은 다양한 신체 증상(발한, 말더듬증, 가슴 답답함, 움찔거림, 심계항진)을 보고했다.Tamam, L., Eroğlu, M., Paltacı, Ö. (2011). "Intermittent explosive disorder". Current Approaches in Psychiatry, 3(3): 387–425. 공격적 행동은 종종 상당한 안도감이나 행복감, 그리고 어떤 경우에는 즐거움의 느낌을 동반한다고 보고되지만, 나중에 종종 회한이 뒤따른다. 간헐적 폭발성 장애를 가진 개인은 성격 특성의 심각성과 유형에 따라 서로 다른 어려움을 겪을 수 있다.

 병태생리 

충동적인 행동, 특히 충동적인 폭력 성향은 뇌척수액(CSF) 내의 5-하이드록시인돌아세트산(5-HIAA) 농도가 낮은 것으로 나타나는 낮은 뇌 세로토닌 회전율과 상관관계가 있다. 이 기질은 시상하부의 시교차 상핵에 작용하는 것으로 보이며, 이는 등쪽 및 중앙 솔기핵으로부터의 세로토닌 출력 대상으로서 활동일 주기 유지와 혈당 조절에 역할을 한다. 낮은 5-HIAA 경향은 유전될 수 있다. 낮은 뇌척수액 5-HIAA와 그에 따른 충동적 폭력에 대한 추정적인 유전적 구성 요소가 제안되었다. 간헐적 폭발성 장애와 상관관계가 있는 다른 특성으로는 낮은 미주신경 긴장도와 증가된 인슐린 분비가 있다. 간헐적 폭발성 장애에 대해 제안된 한 가지 설명은 세로토닌 전구체를 생성하는 트립토판 하이드록실라제 유전자의 다형성이다. 이 유전자형은 충동적인 행동을 하는 개인에게서 더 흔히 발견된다.

간헐적 폭발성 장애는 또한 전전두피질의 손상이나 병변과 관련이 있을 수 있으며, 편도체와 해마체를 포함한 이러한 영역의 손상은 충동적이고 공격적인 행동의 발생 빈도를 높이고 자신의 행동 결과를 예측하지 못하게 한다. 이러한 부위의 병변은 또한 부적절한 혈당 조절과 관련이 있어, 계획 및 의사 결정과 관련된 이러한 부위의 뇌 기능을 저하시킨다. 미국의 국가 표본 조사에 따르면 1,600만 명의 미국인이 간헐적 폭발성 장애의 기준에 부합할 수 있는 것으로 추정되었다.

에피소드형 통제불능 증후군은 변연계 질환, 측두엽 장애, 또는 알코올이나 다른 신경정신약물의 오남용과 관련이 있었다.Drake ME, Hietter SA, Pakalnis A. (1992) EEG and evoked potentials in episodic-dyscontrol syndrome. Neuropsychobiology 26: 125–8.Harbin HT. (1977) Episodic dyscontrol and family dynamics. American Journal of Psychiatry 134: 1113–6.

 진단 

 DSM-5 진단 
현재 DSM-5의 간헐적 폭발성 장애 기준은 다음과 같다.미국정신의학협회. (2013). 정신 질환 진단 및 통계 매뉴얼(제5판). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
 충동을 조절하지 못함을 보여주는 반복적인 폭발적 분출로서, 다음 중 하나가 나타남:
 최소 3개월 동안 주 2회 빈도로 발생하는 언어적 공격성(분노 발작, 언어적 논쟁 또는 싸움) 또는 물리적 공격성. 단, 재산 파괴나 신체적 부상으로 이어지지는 않음 (기준 A1)
 1년 이내에 발생한 부상이나 파괴를 동반하는 3회의 폭발 (기준 A2)
 공격적인 행동이 심리사회적 스트레스 요인의 정도에 비해 매우 불균형함 (기준 B)
 폭발적 분출은 미리 계획된 것이 아니며 계획된 목적이 없음 (기준 C)
 폭발적 분출은 괴로움을 유발하거나 기능 장애를 초래하며, 재정적 또는 법적 결과를 초래함 (기준 D)
 개인의 연령이 최소 6세 이상이어야 함 (기준 E)
 반복적인 폭발적 분출이 다른 정신 질환으로 설명되지 않으며, 다른 의학적 질환이나 약물 사용의 결과가 아님 (기준 F)

DSM-5에는 이제 경험적 근거가 있는 두 가지 별도의 공격적 폭발 유형 기준(A1 및 A2)이 포함되어 있다는 점이 중요하다.Coccaro, EF, Lee, R, & McCloskey, MF (2014). Validity of the new A1 and A2 criteria for DSM-5 intermittent explosive disorder. Comprehensive Psychology, 55(2). .
 기준 A1: 3개월 동안 평균적으로 주 2회 발생하는 언어적 및 손상을 입히지 않고 파괴적이지 않으며 부상을 입히지 않는 물리적 공격 에피소드. 여기에는 분노 발작, 장황한 비난, 언어적 논쟁/싸움, 또는 손상 없는 공격이 포함될 수 있다. 이 기준은 고빈도/저강도 폭발을 포함한다.
 기준 A2: 12개월 동안 평균 3회 발생하는 보다 심각한 파괴적/공격적 에피소드로, 그 빈도는 낮다. 여기에는 가치에 관계없이 물건을 파괴하거나 동물 또는 개인을 공격하는 행위가 포함될 수 있다. 이 기준은 고강도/저빈도 폭발을 포함한다.

 DSM-IV 진단 
과거의 DSM-IV 간헐적 폭발성 장애 기준은 현재 기준과 유사했으나, 언어적 공격성은 진단 기준의 일부로 간주되지 않았다. DSM-IV 진단은 격렬한 공격이나 재산 파괴를 초래하는 충동 조절 실패의 개별 에피소드가 발생하는 것이 특징이었다. 또한 에피소드 중 표현된 공격성의 정도는 도발이나 촉발된 심리사회적 스트레스 요인에 비해 매우 불균형적이어야 하며, 앞서 언급했듯이 머리 부상, 알츠하이머병 등 특정 다른 정신 질환이나 약물 사용 또는 의약품으로 인한 것이 아님이 배제될 때 진단이 내려진다. 진단은 정신과적 인터뷰를 통해 DSM-IV에 나열된 기준에 따른 정동 및 행동 증상을 평가하여 이루어진다.

DSM-IV-TR은 간헐적 폭발성 장애의 정의에 있어 매우 구체적이었으며, 기본적으로 다른 질환을 배제함으로써 정의되었다. 진단에는 다음이 필요했다.
 사람이나 재산에 심각한 손상을 입히는 여러 차례의 충동적 행동 에피소드가 있어야 하며,
 공격성의 정도가 상황이나 도발에 비해 매우 불균형적이어야 하고,
 에피소드형 폭력이 다른 정신적 또는 신체적 의학적 상태로 더 잘 설명되지 않아야 한다.

에피소드형 통제불능 증후군(EDS)은 정신 질환 진단 및 통계 매뉴얼(DSM IV)의 범주였다. EDS는 어린이나 성인에게 영향을 미칠 수 있다.Nunn K. (1986) The episodic dyscontrol syndrome in childhood.  Journal of Child Psychology and Psychiatry 27: 439–46.Bach-y-Rita G, Lion JR, Climent CE, Ervin FR. (1971) Episodic (1986) dyscontrol: a study of 130 violent patients. American Journal of Psychiatry 127: 49–54.Elliott FA. (1982) Neurological findings in adult minimal brain dysfunction and the dyscontrol syndrome. Journal of Nervous and Mental Disease 170: 680–7. 어린이는 종종 뇌전증이나 정신 건강 문제를 앓고 있는 것으로 간주된다. 에피소드는 대개 최소한의 도발 후에 통제할 수 없는 분노의 공격이 반복되는 것으로 구성되며 최대 1시간 동안 지속될 수 있다. 에피소드가 끝난 후 어린이는 흔히 지쳐 잠을 잘 수 있으며 대개 기억하지 못한다.

 감별진단 
많은 정신 질환과 일부 약물 사용 장애는 공격성 증가와 관련이 있으며 간헐적 폭발성 장애와 자주 공존하여 감별진단을 어렵게 만든다. 간헐적 폭발성 장애를 가진 개인은 평균적으로 우울증이나 불안장애가 발생할 가능성이 4배 더 높고, 약물 사용 장애가 발생할 가능성이 3배 더 높다.Coccaro, E.F. (2012). Intermittent explosive disorder as a disorder of impulsive aggression for DSM-5. "American Journal of Psychiatry," 169. 577-588.
양극성 장애는 일부 개인에게서 초조함과 공격적인 행동의 증가와 관련이 있지만, 이러한 개인의 경우 공격성은 조증 또는 우울 에피소드에 국한되는 반면, 간헐적 폭발성 장애가 있는 개인은 중립적이거나 긍정적인 기분이 있는 기간에도 공격적인 행동을 경험한다.Coccaro, EF (2000). Intermittent explosive disorder. Current Psychiatry Reports, 2:67-71.

한 임상 연구에서 양극성 장애와 간헐적 폭발성 장애는 60%의 확률로 동반 발생했다. 환자들은 폭발 직전에 조증과 유사한 증상이 나타나서 폭발 내내 지속된다고 보고한다. 한 연구에 따르면 간헐적 폭발성 장애의 평균 발병 연령은 양극성 장애의 발병 연령보다 약 5년 정도 빨랐으며, 이는 두 장애 사이의 가능한 상관관계를 나타낸다.

마찬가지로, 알코올 의존증 및 기타 약물 사용 장애도 공격성 증가를 보일 수 있지만, 급성 알코올 중독 및 금단 기간 이외에 경험하지 않는 한 간헐적 폭발성 장애 진단은 내려지지 않는다. 연구에 따르면 아동기 학대와 알코올 사용 장애는 공격성 증가 및 간헐적 폭발성 장애와 연결되어 있다. 외상 후 스트레스 장애(PTSD)와 같은 만성 장애의 경우, 다른 장애가 발생하기 전에 공격성 수준이 간헐적 폭발성 장애 기준을 충족했는지 평가하는 것이 중요하다. 반사회성 인격장애(ASPD)에서 대인관계 공격성은 보통 도구적 성격(즉, 가시적인 보상에 의해 동기 부여됨)을 띠는 반면, 간헐적 폭발성 장애는 상황적 스트레스에 대한 충동적이고 계획되지 않은 반응에 가깝다.Aboujaoude, E., & Koran, L. M. (2010). Impulsive control disorders. Cambridge University Press: Cambridge.

 치료 
완치법은 없지만 인지 행동 치료와 정신약물 치료 요법을 통해 치료를 시도하며, 약물 옵션은 제한적인 성공을 보였다.McCloskey, M.S., Noblett, K.L., Deffenbacher, J.L, Gollan, J.K., Coccaro, E.F. (2008) Cognitive-Behavioral Therapy for Intermittent Explosive Disorder: A Pilot Randomized Clinical Trial. 76(5), 876-886. 치료는 환자가 충동을 인식하여 폭발에 대한 자각과 통제 수준을 달성하도록 돕는 것과 함께 이러한 에피소드에 수반되는 정서적 스트레스를 치료하는 데 도움이 된다. 간헐적 폭발성 장애 환자에게는 여러 약물 요법이 자주 지시된다. 인지 이완 및 대처 기술 치료(CRCST)는 대기자 명단 대조군과 비교했을 때 집단 및 개인 환경 모두에서 예비적인 성공을 보여주었다. 이 치료는 12회 세션으로 구성되며, 처음 3회는 이완 훈련에 집중하고 그 다음은 인지 재구조화, 그 다음은 노출 요법에 집중한다. 마지막 세션은 충동적인 공격성에 저항하는 것과 기타 예방 조치에 집중한다.

프랑스에서는 항정신병제제인 시아메마진, 레보메프로마진, 록사핀 등이 사용되기도 한다.

삼환계 항우울제와 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI, 플루옥세틴, 플루복사민, 세르트랄린 포함)는 일부 병태심리학적 증상을 완화하는 것으로 보인다.Goodman, W. K., Ward, H., Kablinger, A., & Murphy, T. (1997). Fluvoxamine in the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder and Related Conditions. J Clin Psychiatry, 58(suppl 5), 32-49. 가바펜틴, 리튬, 카르바마제핀, 밸프로에이트와 같은 기분 조절제 및 항경련제 약물은 폭발의 발생을 조절하는 데 도움이 되는 것으로 보인다.Bozikas, V., Bascilla, F., Yulis, P., & Savvidou, I. (2001). Gabapentin for Behavioral Dyscontrol with Mental Retardation. Am J Psychiatry, 158(6), 965.Coccaro EF, et al. "A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial of Fluoxetine in Patients With Intermittent Explosive Disorder," Journal of Clinical Psychiatry (April 21, 2009): Vol. 70, No. 5, pp. 653–62. 항불안제는 긴장을 완화하는 데 도움을 주며 도발적 자극에 대한 인내 임계값을 높여 폭발적 분출을 줄이는 데 도움이 될 수 있으며, 특히 강박장애 또는 다른 불안장애를 동반한 환자에게 지시된다.

 과거의 EDS 치료 
EDS 치료에는 보통 근본적인 원인 요인을 치료하는 것이 포함되었다. 여기에는 심리요법이나 질병에 대한 의학적 치료가 포함될 수 있다.

EDS는 카르바마제핀,Tunks ER, Dermer SW. (1977) Carbamazepine in the dyscontrol syndrome associated with limbic system dysfunction. Journal of Nervous and Mental Disease 164: 56–63.Lewin J, Sumners D. (1992) Successful treatment of episodic dyscontrol with carbamazepine. British Journal of Psychiatry 161: 261–2. 에토석시미드,Andrulonis PA, Donnelly J, Glueck BC, Stroebel CF, Szarek BL. (1990) Preliminary data on ethosuximide and the episodic dyscontrol syndrome. American Journal of Psychiatry 137: 1455–6. 및 프로프라놀롤을 포함한 처방약을 사용한 임상시험에서 성공적으로 통제되었다.Grizenko N, Vida S. (1988) Propranolol treatment of episodic dyscontrol and aggressive behaviour in children. Canadian Journal of Psychiatry 33: 776–8.

EDS/IED 치료에 대한 무작위 대조 시험은 거의 없었다. 리튬, 밸프로에이트, 카르바마제핀을 포함한 항우울제와 기분 조절제가 성인에게 사용되었으며, 때로는 반항 장애나 품행 장애가 있는 어린이의 공격성을 줄이기 위해 사용되었다. 인지 행동 치료(CBT)는 분노 조절 치료에 효과적이다. 최근의 한 시험에서는 간헐적 폭발성 장애가 있는 성인을 12주간의 개인 치료, 집단 치료 또는 대기 명단(치료 없음)에 무작위로 배정했다. 개입 결과 분노와 공격성 수준이 개선되었으며, 집단 CBT와 개인 CBT 사이에 차이는 없었다. 청소년과 젊은 성인은 간헐적 폭발성 장애/EDS가 유아기에 진단되지 않을 경우 교육적 및 사회적 결과를 겪을 수 있을 뿐만 아니라 정신 건강 문제도 겪을 수 있다.

 역학 
지역 사회 표본에 대한 두 가지 역학 연구에 따르면 간헐적 폭발성 장애의 평생 유병률은 사용된 기준 세트에 따라 4~6%로 추정되었다.Coccaro EF, Schmidt CA, Samuels JF et al. Lifetime and one-month prevalence rates of intermittent explosive disorder in a community sample. J Clin Psychiatry 65:820–824, 2004. 우크라이나의 한 연구에서는 비슷한 평생 간헐적 폭발성 장애 비율(4.2%)이 발견되었으며, 이는 4~6%의 평생 유병률이 미국 표본에만 국한되지 않음을 시사한다.Bromet EJ, Gluzman SF, Paniotto VI et al. Epidemiology of psychiatric and alcohol disorders in Ukraine: Findings from the Ukraine World Mental Health survey. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 40:681–690, 2005. 이 연구들에서 간헐적 폭발성 장애의 1개월 및 1년 시점 유병률은 각각 2.0%와 2.7%로 보고되었다. 국가적 차원으로 추산하면 1,620만 명의 미국인이 평생 동안 간헐적 폭발성 장애를 겪을 것이며, 매년 1,050만 명, 매달 600만 명에 달할 수 있다.

임상 인구 중에서 2005년 한 연구는 간헐적 폭발성 장애의 평생 유병률을 6.3%로 발견했다.

유병률은 여성보다 남성에서 더 높은 것으로 보인다.

미국의 간헐적 폭발성 장애 대상자 중 67.8%는 직접적인 대인 공격에 가담했고, 20.9%는 위협적인 대인 공격에, 11.4%는 물건에 대한 공격에 가담했다. 대상자들은 가장 심각했던 해에 27.8회의 고강도 공격 행위를 했으며, 2~3회의 폭발은 치료가 필요한 정도였다고 보고했다. 평생 동안 공격적 폭발로 인한 재산 피해의 평균 가치는 1,603달러였다.

2016년 3월 기사 "Journal of Clinical Psychiatry"의 한 연구는 기생충인 톡소포자충 감염과 간헐적 폭발성 장애와 같은 정신과적 공격성 사이의 관계를 시사한다.Coccaro EF, Lee R, Groer MW, Can A, Coussons-Read M, Postolache TT (March 2016). "Toxoplasma gondii Infection: Relationship With Aggression in Psychiatric Subjects" . J Clin Psychiatry 77(3): 334–341.

 법적 영향 
에피소드형 통제불능 증후군(EDS) 진단은 살인을 포함한 강력 범죄를 저지른 혐의를 받는 사람들의 법정 변호 수단으로 사용되어 왔다.Myers WC, Vondruska MA. (1998) Murder, minors, selective serotonin reuptake inhibitors, and the involuntary intoxication defence. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law 26: 487–96.

 역사 
미국정신의학협회의 정신 질환 진단 및 통계 매뉴얼 제1판(DSM-I)에서 충동적 공격성 장애는 수동-공격성 인격 유형(공격형)으로 언급되었다. 이 구성 개념은 좌절에 대한 "지속적인 반응"으로 특징지어졌으며, "일반적으로 흥분하기 쉽고, 공격적이며, 환경적 압력에 과잉 반응"하고, "평소의 행동과는 다른 격렬한 분노 발작이나 언어적 또는 물리적 공격성"을 보였다.

제3판인 DSM-III에서 이는 처음으로 간헐적 폭발성 장애로 명문화되었으며 축 I에 따른 임상 장애 상태로 지정되었다. 그러나 일부 연구자들은 이 기준이 제대로 실행되지 않았다고 보았다.Felthous et al., 1991 현재 장애로 진단될 수 있는 개인의 약 80%가 제외되었을 것이기 때문이다.

DSM-IV에서 기준은 개선되었지만, 여전히 간헐적 폭발성 장애 기준을 충족하기 위한 공격적 행위의 강도, 빈도 및 성격에 대한 객관적인 기준이 부족했다. 이로 인해 일부 연구자들은 연구를 수행하기 위해 IED-IR(통합 연구)로 알려진 대체 기준 세트를 채택했다. 진단에 필요한 공격적 행동의 심각성과 빈도가 명확하게 명문화되었으며, 공격적 행위는 본질적으로 충동적이어야 했고, 폭발적 분출 전에 주관적인 괴로움이 있어야 했으며, 기준은 경계선 인격장애 및 반사회성 인격장애와의 동반 진단을 허용했다.Coccaro et al., 1998

현재 버전인 DSM-5에서 이 장애는 "파괴적, 충동조절 및 품행 장애" 범주에 속한다. DSM-IV에서는 장애 기준을 충족하기 위해 물리적 공격성이 필요했지만, DSM-5에서는 언어적 공격성과 파괴적이지 않거나 부상을 입히지 않는 물리적 공격성을 포함하도록 이러한 기준이 수정되었다. 목록은 또한 빈도 기준을 구체화하도록 업데이트되었다. 또한 공격적 폭발은 이제 본질적으로 충동적이어야 하며 개인에게 뚜렷한 괴로움, 장애 또는 부정적인 결과를 초래해야 한다. 진단을 받으려면 연령이 최소 6세 이상이어야 한다. 텍스트는 또한 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD) 및 파괴적 기분조절부전장애와 같은 다른 장애와 이 장애의 관계를 명확히 했다.

 같이 보기 
 주의력결핍과잉행동장애(ADHD)

 각주 

 외부 링크 

분류:정신 및 행동장애