천포창

섬네일|200px|항IgG 항체를 이용한 직접 면역 형광법의 현미경 이미지. 조직은 보통 천포창 환자의 피부다. 표피의 세포 간 IgG 침착과 가시세포분리에 의해 형성된 초기 표피 내 수포가 보인다.
천포창(天疱瘡, )은 피부와 점막에 영향을 미치는 드문 종류의 물집성 자가 면역 질환 군이다. 그 이름은 "물집"을 뜻하는 그리스어 어원 pemphix에서 유래했다.

천포창에서는 데스모좀이라는 부착점을 통해 인접한 표피 세포를 부착하는 "풀" 역할을 하는 데스모글레인에 대한 자가항체가 형성된다. 자가항체가 데스모글레인을 공격하면 세포들이 서로 분리되고 표피가 떨어져 나가는데, 이를 가시세포분리(acantholysis)라고 한다. 이로 인해 물집이 생기고, 이것이 벗겨지면서 궤양으로 변한다. 어떤 경우에는 이러한 물집이 피부의 넓은 부위를 덮을 수 있다.International Pemphigus & Pemphigoid Foundation: What is Pemphigus?

원래 이 병의 원인은 알려지지 않았으며, "천포창"은 피부와 점막의 모든 물집성 질환을 지칭하는 데 사용되었다. 1964년 연구자 에른스트 보이트너(Ernst Beutner)와 로버트 조던(Robert Jordan)은 천포창 환자의 혈액에 물집을 형성하기 위해 분리되는 피부층에 대한 항체가 포함되어 있음을 발견했다. 1971년 조던, 보이트너 등은 이 질환의 자가면역 특성을 조사한 논문을 발표했다.

 유형 
여러 유형의 천포창(보통 천포창, 낙엽 천포창, 표피 내 중성구 IgA 피부증, 부종양 천포창)은 중증도가 다양하다. 천포창으로 인한 피부 병변은 치명적인 감염으로 이어질 수 있으므로 치료가 매우 중요하다.

 보통 천포창(Pemphigus vulgaris, PV - ICD-10 L10.0)은 이 질환의 가장 흔한 형태로, 항체가 데스모글레인 3를 공격할 때 발생한다. 궤양은 종종 입안에서 시작되어 음식을 먹는 것을 어렵고 불편하게 만든다. 보통 천포창은 모든 연령대에서 발생할 수 있지만, 40세에서 60세 사이의 사람들에게 가장 흔하다. 아슈케나짐 유대인 사이에서 더 자주 나타난다. 드물게 중증 근무력증과 관련이 있다. 손발톱병이 유일한 소견일 수 있으며 관리 면에서 예후적 가치가 있다.
 낙엽 천포창(Pemphigus foliaceus, PF)은 가장 덜 심각한 종류다. 자가항체의 표적이 되는 단백질인 데스모글레인 1은 상부 피부층에 풍부하다. 낙엽 천포창은 종종 두피에서 시작하여 가슴, 등, 얼굴로 이동할 수 있는 딱지가 앉은 궤양이 특징이다. 입안의 궤양은 발생하지 않는다. 이 형태 역시 아슈케나짐 유대인들 사이에서 빈번하다. 보통 천포창만큼 고통스럽지 않으며, 종종 피부염이나 습진으로 오진되기도 한다. 낙엽 천포창은 브라질과 튀니지에서 풍토병으로 나타난다.
 표피 내 중성구 IgA 피부증은 조직학적으로 중성구, 약간의 호산구, 가시세포분리를 동반한 표피 내 수포가 특징이다.
 가장 드물고 심각한 유형의 천포창은 부종양 천포창(PNP)이다. 이 장애는 암, 보통 림프종이나 캐슬만병의 합병증이다. 종양 진단보다 먼저 나타날 수 있다. 입, 입술, 식도에 통증이 있는 궤양이 나타난다. 이 종류의 천포창에서 질병 과정은 종종 폐를 침범하여 폐쇄성 세기관지염을 유발한다. 빈도는 훨씬 낮지만, 아슈케나짐 유대인 인구에서 가장 많이 발견된다. 종양을 완전히 제거하거나 치료하면 피부 질환은 호전될 수 있지만, 폐 손상은 일반적으로 되돌릴 수 없다.
 풍토성 낙엽 천포창에는 포고 셀바젬(fogo selvagem), 콜롬비아 엘바그레의 새로운 변종 풍토성 낙엽 천포창, 북아프리카의 튀니지 풍토성 천포창 등이 포함된다.

가족성 양성 천포창이라고도 불리는 헤일리-헤일리 병은 유전성 피부 질환이며 자가 면역 질환이 아니므로 천포창 질환 군의 일부로 간주되지 않는다.

 진단 
천포창은 정상적인 세포 간 접착력의 상실(가시세포분리)과 상피 접착 분자에 반응하는 병원성(주로 IgG) 자가항체의 존재를 특징으로 하는 자가면역 상피 내 물집 질환 군으로 정의된다. 천포창은 보통 천포창(PV)과 낙엽 천포창(PF)의 두 가지 주요 아형으로 더 나뉜다. 그러나 IgA 천포창, IgE 천포창, 포진형 천포창, 약물 유발 천포창, 세니어-어셔 증후군, 풍토성 낙엽 천포창과 같은 여러 다른 장애가 존재하며, 피부과 전문의는 피부 병변의 외관과 분포를 통해 이를 식별한다. 병변이 눈과 구강 점막에 영향을 줄 수 있으므로 이비인후과, 치주과, 구강악안면외과, 안과 전문의에 의해서도 흔히 진단된다. 구강 내에서는 더 흔한 질환인 편평 태선 및 점막 유천포창과 유사하다.also here 확정 진단을 위해서는 피부 또는 점막 생검물을 피부병리학자 또는 구강병리학자가 검사해야 한다. 피부 생검은 물집의 가장자리에서 채취하여 조직병리학을 위해 준비하고 현미경으로 검사한다. 병리학자는 표피 세포의 분리(가시세포분리)로 인한 표피 내 수포를 찾는다. 따라서 표피의 표면(상부) 부분이 벗겨져 물집의 "바닥"에 세포의 하단 층이 남게 된다. 이 하단 세포층은 "비석" 모양(tombstone appearance)을 하고 있다고 일컬어진다.

확정 진단을 위해서는 또한 피부 생검에 대한 직접 면역 형광법을 통해 항데스모글레인 자가항체를 증명해야 한다. 이러한 항체는 표피 세포 사이의 데스모좀을 따라 IgG 침착물로 나타나며, 그 패턴은 닭장 망(chicken wire)을 연상시킨다. 항데스모글레인 항체는 ELISA 기법을 사용하여 혈액 샘플에서도 검출할 수 있다.

 분류 

천포창은 다음과 같은 유형으로 분류될 수 있는 자가면역 물집 질환 군이다.
 보통 천포창
 증식성 천포창
할로포 증식성 천포창
노이만 증식성 천포창
 낙엽 천포창, 다음과 같은 여러 형태가 있다:
 홍반성 천포창 또는 세니어-어셔 증후군
 풍토성 낙엽 천포창과 그 세 가지 변종: 포고 셀바젬, 새로운 변종 풍토성 낙엽 천포창, 튀니지 풍토성 낙엽 천포창
 부종양 천포창
 IgA 천포창, 다음과 같은 여러 형태가 있다:
 각질하 농포성 피부증
 표피 내 중성구 IgA 피부증
약물 유발 천포창

 치료 
치료하지 않으면 천포창은 대개 병변의 압도적인 기회 감염으로 인해 치명적일 수 있다. 가장 일반적인 치료법은 경구용 스테로이드, 특히 프레드니손을 종종 고용량으로 투여하는 것이다. 코르티코스테로이드의 부작용으로 인해 소위 스테로이드 절약제 또는 보조 요법 약물을 사용해야 할 수도 있다. 고용량 스테로이드 치료의 가장 위험한 부작용 중 하나는 패혈증으로 이어질 수 있는 위장관 천포이다. 스테로이드 및 천포창 치료를 위해 복용하는 다른 약물은 천공의 효과를 가릴 수도 있다. 고용량의 경구 스테로이드를 복용하는 환자는 위장관 건강을 면밀히 모니터링해야 한다. 병변은 일반적으로 매우 고통스럽기 때문에 진통제가 스테로이드로 인한 위장 문제를 복잡하게 만들고 악화시킬 가능성이 있다.

 치료 옵션 

 클로베타솔과 같은 국소 스테로이드
 덱사메타손과 같은 스테로이드의 병변 내 주사
 셀셉트(미코페놀산)와 같은 면역억제제: 최근 몇 년 동안 보조 약물, 특히 생물학적 제제가 큰 기대를 보여주었다.British Association of Dermtologists, Steroid sparing (or adjuvant) drugs 
 정맥 내 감마 글로불린(IVIG)과 같은 혈청 또는 혈장 농축 제품은 심각한 경우, 특히 부종양 천포창에 유용할 수 있다.
 항CD20 항체인 리툭시맙과 같은 생물학적 제제는 치료에 잘 반응하지 않는 심각한 보통 천포창 사례를 개선하는 것으로 밝혀졌다. 현재 리툭시맙은 델파이 합의 권고안에 따라 일부 천포창 환자에게 1차 치료제로 간주된다.

이러한 모든 약물은 심각한 부작용을 일으킬 수 있으므로 환자는 의사의 면밀한 관찰을 받아야 한다. 일단 발병이 조절되면 부작용을 줄이기 위해 종종 복용량을 줄인다.

문헌에 대한 메타 분석 결과 보통 천포창과 낙엽 천포창에 대한 최적의 치료 요법을 결정하기에는 증거가 불충분했지만, 당질 코르티코이드 요법에 시클로포스파미드와 아자티오프린을 추가하면 치료에 필요한 당질 코르티코이드의 양이 줄어들고, 국소 표피 성장 인자가 병변 치유 시간을 현저히 단축시킨다는 것을 발견했다.

피부 병변이 감염되면 항생제를 처방할 수 있다. 테트라사이클린계 항생제는 질병에 약간의 유익한 효과가 있으며 때로는 낙엽 천포창에 충분하다. 또한 진물이 나는 궤양이 침대 시트나 옷에 달라붙는 것을 방지하기 위해 활석 가루(talcum powder)가 도움이 된다. 상처 관리 및 치료는 종종 상처에 달라붙지 않는 드레싱을 조심스럽게 사용하는 등 화상 병동에서 사용되는 것과 유사하다.

폐 질환을 동반한 부종양 천포창이 진단되면 폐쇄성 세기관지염의 급격한 진행을 멈추기 위해 메틸프레드니솔론, 시클로스포린, 아자티오프린, 탈리도마이드를 포함한 강력한 면역억제제 칵테일을 사용하기도 한다. 혈장 분리 반출술도 유용할 수 있다.

새로운 연구에 따르면 천포창의 치료 옵션과 임상 관리가 발전하고 있으며, 새로운 B세포 표적 치료가 광범위한 면역억제 치료를 대체하기 시작하고 있다.

 영향받는 동물 
섬네일|개의 복부에 발생한 낙엽 천포창 피부 발진

낙엽 천포창은 반려견, 고양이, 말에서 확인되었으며 수의학에서 진단되는 가장 흔한 자가면역 피부 질환이다. 동물의 낙엽 천포창은 빠르게 농포로 발전하는 작은 수포 군집을 생성한다. 농포는 터져서 미란을 형성하거나 딱지가 앉을 수 있다. 치료하지 않고 방치하면 동물의 낙엽 천포창은 생명을 위협하며 상태 악화뿐만 아니라 2차 감염으로 이어진다.

보통 천포창은 반려견과 고양이에서 기술된 매우 드문 질환이다. 부종양 천포창은 반려견에서 확인되었다.

 각주 

 외부 링크 

분류:자가 면역 질환