뇌출혈

뇌출혈(腦出血, intracerebral hemorrhage, ICH)은 뇌혈관벽의 약한 부분이 터져 출혈이 일어나는 것이다. 뇌일혈(腦溢血)이라고도 하며, 일반적인 뇌출혈과 비교하여 두개골 내의 출혈에 한해서 뇌일혈로 표현하는 경우도 있다.
 뇌실질내 출혈(intraparenchymal hemorrhage)
 지주막하 출혈(subarachnoid hemorrhage, SAH)

뇌 조직(예: 실질), 심실 또는 둘 다로 인한 갑작스러운 출혈이다. 이 질환은 두개골 내 출혈 유형과 뇌졸중의 한 종류이다(다른 하나는 허혈성 뇌졸중). 증상은 심각도(혈액량), 급성 여부(기간) 및 위치(해부학적)에 따라 크게 달라질 수 있지만 두통, 편측 부전 마비, 무감각, 따끔거림 또는 마비, 언어 문제, 시력 또는 청력 문제, 기억 상실, 주의력 문제, 협응 문제, 균형감 문제, 어지럼증 또는 현훈, 메스꺼움/구토, 발작, 의식 저하 또는 의식 상실, 목 경직 및 발열이 포함될 수 있다.

출혈성 뇌졸중(hemorrhagic stroke)은 뇌 아밀로이드 혈관병증, 뇌동정맥 기형, 뇌 외상, 뇌종양 및 뇌동맥류와 같은 뇌혈관의 변화를 배경으로 발생할 수 있으며, 이는 실질내 또는 지주막하 출혈을 유발할 수 있다.

자연 출혈의 가장 큰 위험 요인은 고혈압과 아밀로이드증이다. 다른 위험 요인으로는 알코올 중독, 낮은 콜레스테롤, 혈액 희석제, 코카인 복용 등이 있다. 진단은 일반적으로 CT 스캔을 통해 이루어진다.

엄격한 혈압 목표와 승압제와 항고혈압제의 빈번한 사용으로 인해 치료는 일반적으로 집중치료실에서 수행되어야 한다. 가능하면 항응고제를 역전시켜야 하며 혈당은 정상 범위로 유지되어야 한다. 수두증이나 두개내압 상승을 치료하기 위해 외부 심실 배액 장치를 삽입하는 절차를 사용할 수 있지만 코르티코스테로이드 사용은 피하는 경우가 많다. 때로는 혈액을 직접 제거하는 수술이 치료될 수 있다.

뇌출혈은 매년 10,000명당 약 2.5명에게 영향을 미친다. 남성과 노년층에서 더 자주 발생한다. 영향을 받은 사람들의 약 44%가 한 달 이내에 사망한다. 영향을 받은 사람들의 약 20%이 호전을 보인다. 출혈성 뇌졸중의 일종인 뇌내출혈은 1823년에 불충분한 혈류로 인한 허혈성 뇌졸중과 처음으로 구별되었다.

 역학 
뇌내출혈의 발생률은 인구 10만 명당 연간 24.6명으로 추정되며, 남성과 여성의 발생률은 유사하다. 발생률은 고령자, 특히 85세 이상에서 훨씬 높으며, 이들은 중년층에 비해 뇌내출혈 발생 가능성이 9.6배 더 높다. 미국에서 뇌내출혈은 뇌혈관 질환 전체 사례의 20%를 차지하며, 뇌혈전증 (40%)과 뇌색전증 (30%) 다음으로 많다.Page 117 in: 

 유형 

 뇌실질내 출혈 
뇌실질내 출혈 (IPH)은 뇌 실질 내에서 출혈이 발생하는 뇌내출혈의 한 형태이다. 뇌실질내 출혈은 모든 뇌졸중의 약 8-13%를 차지하며 광범위한 질환으로 인해 발생한다. 이는 허혈성 뇌졸중이나 거미막밑출혈보다 죽음 또는 주요 장애인을 초래할 가능성이 높으므로 즉각적인 의학적 응급상황이다. 뇌내출혈과 동반되는 부종은 인접한 뇌 조직을 손상시키거나 압박하여 신경학적 기능 장애를 초래할 수 있다. 뇌 실질의 상당한 변위는 두개내압 (ICP) 상승과 잠재적으로 치명적인 뇌탈출 증후군을 유발할 수 있다.

 뇌실내 출혈 
뇌실내 출혈 (IVH)은 뇌의 뇌실계 내로 출혈이 발생하는 것으로, 뇌실계에서는 뇌척수액이 생성되어 거미막밑공간으로 순환한다. 이는 외상 또는 출혈성 뇌졸중으로 인해 발생할 수 있다.

뇌실내 출혈 (IVH)의 30%는 원발성으로, 뇌실계에 국한되며 일반적으로 뇌실내 외상, 동맥류, 혈관 기형 또는 종양, 특히 맥락총의 종양으로 인해 발생한다. 그러나 IVH의 70%는 이차성으로, 기존의 뇌실질내 출혈 또는 거미막밑 출혈의 확장으로 인해 발생한다. 뇌실내 출혈은 중등도에서 중증의 외상성 뇌손상 환자의 35%에서 발생하는 것으로 나타났다. 따라서 출혈은 일반적으로 광범위한 관련 손상 없이는 발생하지 않으며, 예후는 거의 좋지 않다.

 징후 및 증상 
뇌내출혈 환자는 출혈로 인해 손상된 뇌 영역이 제어하는 기능에 해당하는 증상을 보인다. 이러한 국소화된 징후 및 증상에는 편측마비 (또는 신체의 한쪽에 국한된 쇠약) 및 감각 이상 (신체의 한쪽에 국한된 경우 편측 감각 상실 포함)이 포함될 수 있다. 이러한 증상은 일반적으로 급격하게 발생하며, 때로는 몇 분 안에 나타나지만, 허혈성 뇌졸중의 증상 발생만큼 빠르지는 않다. 발생 시간이 빠르지 않을 수도 있지만, 환자가 증상을 알아차리는 즉시 응급실로 가는 것이 중요하다. 뇌졸중의 조기 발견 및 관리가 지연된 식별보다 뇌졸중 후 더 나은 결과를 초래할 수 있기 때문이다.

뇌졸중 경고 징후를 기억하는 약어는 FAST (얼굴 처짐, 팔 쇠약, 말하기 어려움, 응급 서비스에 전화할 시간)이다. 이는 영국 보건부와 뇌졸중 협회, 미국심장협회 (American Stroke Association), 국립 뇌졸중 협회 (미국), 로스앤젤레스 병원 전 뇌졸중 검진 (LAPSS) 및 신시내티 뇌졸중 척도 (CPSS)에서 권장한다. 이러한 척도 사용은 전문가 지침에서 권장된다. FAST는 후방 순환 뇌졸중 인식에는 덜 신뢰할 수 있다.

다른 증상으로는 대량의 혈종 확장으로 인해 뇌에 압력이 가해져 두개내압이 상승함을 나타내는 증상들이 포함된다. 이러한 증상으로는 두통, 메스꺼움, 구토, 의식 수준 저하, 혼미 및 사망이 있다. 지속적인 두개내압 상승 및 동반되는 종괴 효과는 결국 뇌탈출을 유발할 수 있다 (뇌의 여러 부분이 두개골 및 주변 경막 지지 구조물과 관련하여 새로운 영역으로 변위되거나 이동하는 경우). 뇌탈출은 과호흡, 신전 경직, 동공 비대칭, 추체징후, 혼수상태 및 사망과 관련이 있다.

기저핵 또는 시상으로의 출혈은 속섬유막 손상으로 인해 반대측 편측마비를 유발한다. 다른 가능한 증상으로는 안구 주시 마비 또는 편측 감각 상실이 포함된다. 소뇌 내 뇌내출혈은 운동실조, 현훈, 사지 부조화 및 구토를 유발할 수 있다. 일부 소뇌 출혈의 경우 제4뇌실을 막아 뇌에서 뇌척수액의 배액이 손상된다. 그 결과 발생하는 수두증, 즉 뇌 뇌실계의 액체 축적은 의식 수준 저하, 완전한 의식 상실, 혼수상태 및 지속적 식물 상태로 이어진다. 뇌줄기 출혈은 가장 흔히 다리뇌에서 발생하며 호흡곤란, 뇌신경 마비, 핀포인트 (그러나 반응성) 동공, 시선 마비, 안면 쇠약, 혼수상태 및 지속적 식물 상태 (그물체 손상이 있는 경우)와 관련이 있다.

 원인 
섬네일|right|뒤머리뼈우묵 내 출혈을 보여주는 축성 컴퓨터단층촬영
뇌내출혈은 뇌졸중의 두 번째로 흔한 원인으로, 뇌졸중으로 인한 입원의 10%를 차지한다. 고혈압은 자발성 뇌내출혈의 위험을 2~6배 증가시킨다. 소아보다 성인에게 더 흔한 뇌실질내 출혈은 일반적으로 관통성 머리 외상으로 인해 발생하지만, 함몰 머리뼈 골절로 인해 발생할 수도 있다. 가속-감속 외상, 동맥류 또는 동정맥 기형 (AVM) 파열, 그리고 종양 내 출혈 또한 추가적인 원인이다. 대뇌 아밀로이드 혈관병증은 55세 이상 환자의 뇌내출혈의 흔한 원인 중 하나이다. 극히 일부는 뇌정맥동 혈전증으로 인해 발생한다.

ICH의 위험 인자는 다음과 같다.
 고혈압
 당뇨병
 폐경기
 과도한 음주
 심한 편두통

고혈압은 뇌내출혈과 관련된 가장 강력한 위험인자이며, 고혈압의 장기적인 조절은 출혈 발생률을 감소시키는 것으로 나타났다. 뇌의 작은 혈관 벽에 아밀로이드 베타 펩타이드 침착이 특징인 대뇌 아밀로이드 혈관병증은 혈관 벽을 약화시키고 출혈 위험을 증가시켜 뇌내출혈 발생의 중요한 위험인자이다. 다른 위험인자로는 고령 (일반적으로 노년층의 대뇌 아밀로이드 혈관병증 위험 동반 증가), 항응고제 또는 항혈소판제 사용, 뇌 미세출혈의 존재, 만성 콩팥병, 낮은 저밀도 지질단백 (LDL) 수치 (보통 70 미만)가 포함된다. 제10인자 억제제 또는 직접 트롬빈 억제제와 같은 직접 경구 항응고제(DOAC)는 와파린과 같은 비타민 K 길항제에 비해 뇌내출혈 위험이 더 낮은 것으로 생각된다.

흡연은 위험인자일 수 있지만 연관성은 미약하다.

외상성 뇌내 혈종은 급성과 지연성으로 나뉜다. 급성 뇌내 혈종은 부상 시점에 발생하며, 지연성 뇌내 혈종은 부상 후 6시간 이른 시점부터 수 주일까지 보고되었다.

스파이크 단백질이 출혈성 뇌졸중과 관련이 있을 가능성이 있다고 생각된다. 2025년에 일본 연구원들은 출혈성 뇌졸중을 앓은 환자들의 조직 샘플을 분석했는데, 환자들의 뇌동맥에서 mRNA 백신에 의해 유도된 스파이크 단백질 발현이 지속되는 것을 발견했다. 그들은 지질 나노입자와 mRNA가 인체에 미치는 장기적인 부작용이 우려된다고 주장하며, 여성이 뇌출혈과 관련하여 스파이크 단백질에 더 취약하다고 제안했다.

 진단 
섬네일|컴퓨터단층촬영에서 수두증을 동반한 자발성 ICH
컴퓨터단층촬영 혈관조영술 (CTA)과 자기공명 혈관조영술 (MRA) 모두 ICH 후 두개내 혈관 기형 진단에 효과적인 것으로 입증되었다. 따라서 출혈의 이차적인 원인을 배제하거나 "스팟 사인"을 감지하기 위해 CT 혈관조영술이 자주 수행된다.

뇌실질내 출혈은 컴퓨터단층촬영에서 혈액이 다른 조직보다 밝게 보이고 두개골 내판에서 뇌 조직으로 분리되어 있기 때문에 인식할 수 있다. 출혈 주변 조직은 부종 때문에 뇌의 나머지 부분보다 밀도가 낮아 CT 스캔에서 더 어둡게 나타난다. 출혈 주변의 부종은 처음 48시간 동안 급격히 커져 14일째에 최대 범위에 도달한다. 혈종의 크기가 클수록 주변 부종도 커진다. 뇌부종 형성은 적혈구의 파괴로 인해 발생하며, 헤모글로빈과 적혈구의 다른 내용물이 방출된다. 이러한 적혈구 내용물의 방출은 뇌에 독성 효과를 일으켜 뇌부종을 유발한다. 또한 뇌혈관 장벽의 파괴도 부종 형성에 기여한다.

CT 스캔 외에도 경두개 초음파를 사용하여 뇌내출혈의 혈종 진행을 모니터링할 수 있다. 초음파 탐침을 측두엽에 놓아 뇌내 혈종의 부피를 추정할 수 있으며, 이를 통해 적극적인 출혈이 있는 환자를 식별하여 출혈을 멈추기 위한 추가 개입을 할 수 있다. 초음파를 사용하면 CT 스캔에서 환자에게 가해지는 방사선 위험도 줄일 수 있다.

 위치 
고혈압으로 인한 뇌내출혈은 일반적으로 조가비핵 (50%) 또는 시상 (15%), 대뇌 (10–20%), 소뇌 (10–13%), 다리뇌 (7–15%), 또는 뇌줄기의 다른 부위 (1–6%)에서 발생한다.

 치료 
치료는 ICH의 유형에 따라 크게 달라진다. 신속한 컴퓨터단층촬영 및 기타 진단 조치가 적절한 치료법을 결정하는 데 사용되며, 여기에는 약물 치료와 수술이 모두 포함될 수 있다.
 의식 수준 저하 또는 기타 기도 폐쇄 위험이 있는 환자에게는 기관내삽관이 지시된다.
 정맥 유체는 저혈압성 유체보다는 등장성 유체를 사용하여 체액 균형을 유지하기 위해 투여된다.

 약물 치료 
고혈압성 응급상황 환자의 항고혈압제 치료를 통한 신속한 혈압 강하는 뇌내출혈 후 90일째에 더 높은 기능 회복률을 보였다. 이는 만니톨 투여, 항응고 요법 역전 (다른 질환으로 인해 항응고제 치료를 받고 있던 환자), 혈종 제거 수술, 병원 내 표준 재활 치료와 같은 다른 치료를 받은 환자들과 비교했을 때 비슷한 사망률 (12%)을 보였음에도 불구하고 나타났다. 조기 혈압 강하는 혈종의 부피를 줄일 수 있지만, 혈종 주변의 부종에는 영향을 미치지 않을 수 있다. 뇌내출혈 환자에게 혈압을 신속하게 낮추는 것이 뇌허혈을 유발하지는 않는다. 미국심장협회와 미국뇌졸중협회는 2015년 가이드라인에서 혈압을 수축기혈압 140mmHg로 낮출 것을 권장했다. 그러나 이후 검토에서는 집중적인 혈압 조절과 덜 집중적인 혈압 조절 사이에 명확한 차이가 발견되지 않았다.

4시간 이내에 제7인자a를 투여하면 출혈과 혈종 형성을 제한한다. 그러나 혈전색전증 위험도 증가시킨다. 따라서 전반적으로 혈우병이 없는 환자에게는 더 나은 결과를 가져오지 않는다.

신선 동결 혈장, 비타민 K, 프로타민, 또는 혈소판 수혈은 응고병증의 경우에 투여될 수 있다. 그러나 혈소판은 항혈소판제를 복용 중인 자발성 뇌내출혈 환자에게서는 예후를 악화시키는 것으로 보인다.

이다루시주맙과 안덱사넷 알파와 같은 특정 역전제는 직접 경구 작용 항응고제(예: 제10인자 억제제 또는 직접 트롬빈 억제제)를 복용하는 사람들의 지속적인 뇌내출혈을 멈추는 데 사용될 수 있다. 그러나 이러한 특수 약물이 없는 경우, 프로트롬빈 복합 농축물도 사용될 수 있다.

ICH 환자 중 7%만이 발작의 임상적 특징을 보이는 반면, 최대 25%는 무증상 발작을 겪는다. 발작은 사망이나 장애의 위험 증가와 관련이 없다. 한편, 항경련제 투여는 사망 위험을 증가시킬 수 있다. 따라서 항경련제는 명백한 발작의 임상적 특징이나 뇌전도 (EEG)에서 발작 활동이 나타난 환자에게만 사용한다.

H2 길항제 또는 프로톤 펌프 억제제는 ICH와 관련된 질환인 스트레스 궤양을 예방하기 위해 일반적으로 투여된다.

코르티코스테로이드는 부기를 줄이는 데 효과가 있다고 생각되었다. 그러나 대규모 대조 연구에서 코르티코스테로이드는 사망률을 증가시키는 것으로 나타났으며 더 이상 권장되지 않는다.

 수술 
혈종이 보다 크거나, 구조적 혈관 병변이 있거나, 젊은 환자에게 뇌엽 출혈이 있는 경우 수술이 필요하다.

카테터를 뇌 혈관에 삽입하여 혈관을 폐쇄하거나 확장시켜 침습적인 수술 절차를 피할 수 있다.

정위 수술을 통한 흡인 또는 내시경 배액은 기저핵 출혈에 사용될 수 있지만, 성공적인 보고는 제한적이다.

감압 두개골 절제술은 사망률 감소의 가능성을 보이지만, 장기적인 신경학적 결과에 대한 효과는 여전히 논란의 여지가 있다.

 예후 
두개내 출혈 환자의 약 8~33%는 입원 후 첫 24시간 이내에 신경학적 악화를 보이며, 이 중 상당수는 6~12시간 이내에 발생한다. 혈종 확장 속도, 혈종 주변 부종의 부피, 발열 유무는 신경학적 합병증 발생 가능성에 영향을 미칠 수 있다.

외상성 뇌손상에서 뇌실질내 출혈로 인한 사망 위험은 뇌줄기에서 손상이 발생하는 경우 특히 높다. 숨뇌 내 뇌실질내 출혈은 거의 항상 치명적인데, 이는 미주신경인 제10 뇌신경에 손상을 일으켜 혈액순환과 호흡에 중요한 역할을 하기 때문이다. 이러한 종류의 출혈은 대뇌 피질 또는 피질하 영역, 일반적으로 외상으로 인한 전두엽 또는 측두엽에서 발생하며, 때로는 소뇌에서도 발생할 수 있다. 입원 시 혈종의 부피가 크고 이후 평가 (일반적으로 증상 발생 후 6시간 이내)에서 혈종의 확장이 클수록 예후가 좋지 않다. 혈종 주변의 부종, 즉 이차성 부종은 이차 뇌손상, 신경학적 기능 악화와 관련이 있으며 좋지 않은 예후와 연관된다. 환자의 30~50%에서 발생할 수 있는 뇌실내 출혈, 즉 뇌의 뇌실로의 출혈도 장기적인 장애와 좋지 않은 예후와 관련이 있다. 뇌탈출은 좋지 않은 예후와 관련이 있다.

CT 스캔에서 보이는 자발성 뇌내출혈의 사망률은 부상 후 30일째에 34~50%이며, 사망의 절반은 처음 2일 이내에 발생한다. ICH 후 처음 며칠 동안 대부분의 사망이 발생하지만, 생존자들은 일반 인구에 비해 27%의 장기 초과 사망률을 보인다. 뇌내출혈에서 살아남은 환자 중 12~39%는 자가 관리에 있어 독립적이다. 다른 환자들은 다양한 정도로 장애를 겪으며 지지적 치료가 필요하다.

 같이 보기 

 뇌졸중

 각주 

 외부 링크 

분류:뇌혈관 질환
분류:신경외상