메디케어 (미국)

메디케어(Medicare)는 65세 이상의 고령자 및 근위축성 측삭경화증(ALS 또는 루게릭병)이나 말기 신질환 환자를 포함한 젊은 장애인들을 대상으로 하는 미국의 연방 건강보험 프로그램이다. 1965년 사회보장국 산하에서 시작되었으며, 현재는 Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS)에서 관리하고 있다.

메디케어는 A, B, C, D의 네 부분으로 나뉜다. 파트 A는 병원, 숙련 간호 및 호스피스 서비스를 보장한다. 파트 B는 외래 서비스를 보장한다. 파트 C는 환자가 파트 A 및 B와 동일한 서비스를 제공하면서 대개 추가 혜택이 있는 서로 다른 급여 구조의 민간 플랜을 선택할 수 있는 대안이다. 파트 D는 자가 투여 처방약을 위한 것이다.

2022년에 메디케어는 6,500만 명의 개인(65세 이상 5,700만 명 이상, 젊은 층 약 800만 명)에게 건강보험을 제공했다.2023 Annual Report of the Medicare Trustees (for the year 2022), March 31, 2023 연례 메디케어 수탁자 보고서와 의회 MedPAC 그룹의 연구에 따르면, 메디케어는 가입자 의료 비용의 약 절반을 부담한다. 가입자들은 추가 민간 보험(메디갭 보험)에 가입하거나, 메디케어 파트 D 처방약 플랜에 가입하거나, 민간 메디케어 파트 C(메디케어 어드밴티지) 플랜에 가입함으로써 나머지 비용의 대부분을 충당한다. 2022년 수탁자 보고서 표 II.B.1에 따르면 메디케어 지출은 9,000억 달러를 넘어섰으며, 이 중 4,230억 달러는 미국 재무부에서, 나머지는 주로 파트 A 신탁 기금(급여세로 조달)과 수익자가 지불한 보험료에서 조달되었다. 2013년에 은퇴한 가구는 자신이 받을 것으로 예상되는 혜택 금액의 13~41%만 납부했다.

수익자는 일반적으로 메디케어 파트 A, B, D의 공제액과 파트 B 및 C의 공동 부담금, 메디케어에서 보장하지 않는 장기 수용 요양 비용, 메디케어의 평생 및 사고당 한도로 인해 발생하는 비용을 포함하여 기타 의료 관련 비용을 부담한다.

 역사 
섬네일|upright=1.15|right|린든 B. 존슨이 메디케어 수정안에 서명하고 있다 (1965년 7월 30일). 해리 S. 트루먼 전 대통령(앉아 있는 사람)과 그의 부인 베스 트루먼이 맨 오른쪽에 있다.

본래 미국에서 "메디케어"라는 이름은 1956년에 통과된 부양가족 의료보호법(Dependents' Medical Care Act)의 일부로 군 복무자 가족에게 의료 서비스를 제공하는 프로그램을 지칭했다.Robinson, P. I. (1957). Medicare: Uniformed Services Program for Dependents. Social Security Bulletin, 20(7), pp. 9–16. 드와이트 D. 아이젠하워 대통령은 1961년 1월 제1회 백악관 고령화 회의를 개최하였으며, 여기서 사회보장 수급자를 위한 의료 프로그램 창설이 제안되었다.Tibbits C. "The 1961 White House Conference on Aging: it's rationale, objectives, and procedures". J Am Geriatr Soc. 1960 May. 8:373–77Mcnamara PAT, Dirksen EM, Church F, Muskie ES. The 1961 White House Conference on Aging: basic policy statements and recommendations / prepared for the Special Committee on Aging, United States Senate 87th Congress, 1st Session, Committee Print, May 15, 1961.

의회에서 노인을 위한 의료 서비스를 제공하는 법안을 통과시키려는 다양한 시도가 있었으나 모두 성공하지 못했다. 그러나 1963년에 메디케어와 사회보장 혜택 증액을 모두 규정한 법안이 상원에서 68대 20으로 통과되었다. 한 연구에 따르면, 이는 어느 한 원에서든 "한정적이었을지라도 건강보험에 대한 연방 정부의 재정적 책임 원칙을 구체화한 법안을 통과시킨 첫 번째 사례"였다. 그러나 백악관 보좌관 헨리 윌슨이 메디케어를 포함한 협의 법안에 대한 하원 의원들의 투표를 집계한 결과 "메디케어에 대한 확실한 찬성 180표, 가능성 있음 29표, 반대 222표, 공석 4석"으로 나타나 이 법안이 하원을 통과할 수 있을지는 불확실했다.Chronic Politics Health Care Security from FDR to George W. Bush, By Philip J. Funigiello, 2005, p. 133. 하지만 1964년 선거 이후 메디케어 찬성 세력은 하원에서 44표, 상원에서 4표를 더 얻었다.Crisis in Health Care, an Overview Hearing Before the Subcommittee on Health and Long-Term Care of the Select Committee on Aging, House of Representatives, Ninety-eighth Congress, First Session, May 5, 1983, Volume 4, By United States. Congress. House. Select Committee on Aging. Subcommittee on Health and Long-Term Care, 1983, p.186. 1965년 7월, 린든 B. 존슨 대통령의 지도 아래 의회는 소득이나 병력에 관계없이 65세 이상의 사람들에게 건강보험을 제공하기 위해 사회보장법 제18조에 따라 메디케어를 제정했다.See Health Insurance for the Aged Act, Title I of the Social Security Amendments of 1965, Pub. L. No. 89-97, 79 Stat. 286 (July 30, 1965), generally effective beginning with the month of July 1966. Section 321 of the Act amended section 1401 of the Internal Revenue Code to impose the Medicare tax. 존슨은 1965년 7월 30일 인디펜던스 (미주리주)에 있는 해리 S. 트루먼 대통령 도서관 및 박물관에서 1965년 사회보장법 개정안에 서명했다. 해리 S. 트루먼 전 대통령과 그의 부인이자 전 영부인인 베스 트루먼이 이 프로그램의 첫 번째 수혜자가 되었다.

메디케어가 창설되기 전에는 65세 이상 인구의 약 60%만이 건강보험에 가입되어 있었으며(그보다 젊은 인구의 약 70%와 대조됨), 고령자가 젊은 사람보다 건강보험료를 3배 이상 더 많이 냈기 때문에 많은 이들에게 보험 혜택이 없거나 감당할 수 없는 수준이었다. 이 그룹 중 많은 이들(2022년 전체의 약 20%이며, 그 중 75%는 메디케이드의 모든 혜택을 받을 자격이 있음)은 메디케어와 메디케이드(같은 1965년 법에 의해 창설됨) 모두에 대해 "이중 수급 자격"을 갖게 되었다. 1966년에 메디케어는 의료 제공자에게 지불하는 비용을 인종 분리 폐지와 연계함으로써 수천 개의 대기실, 병원 층, 의원들의 인종 통합을 촉진했다., p. 17.

메디케어는 1965년 이후 몇 차례 큰 변화를 겪었다. 1972년에는 언어 치료, 물리 치료, 카이로프랙틱 요법 혜택이 포함되도록 조항이 확대되었다.medicare.gov, 2012. 1970년대에는 건강유지조직(HMO)에 대한 지불 옵션이 추가되었고, 1982년에는 노인들을 일시적으로 돕기 위한 호스피스 혜택이 추가되어 1984년에 영구화되었다.

의회는 2001년에 근위축성 측삭경화증(ALS 또는 루게릭병)을 앓고 있는 젊은 층을 보장하기 위해 메디케어를 더욱 확대했다. 세월이 흐르면서 의회는 사회보장국 장애 보험(SSDI)을 받는 영구 장애가 있는 젊은 층과 말기 신질환(ESRD) 환자에게도 메디케어 자격을 확대했다.

1970년대에 시작된 HMO와의 연계는 1997년 빌 클린턴 대통령 치하에서 메디케어 파트 C로 공식화 및 확대되었다(모든 파트 C 건강 플랜 스폰서가 HMO일 필요는 없으나 약 75%가 HMO이다). 2003년 조지 W. Bush 대통령 치하에서는 거의 모든 자가 투여 처방약을 보장하기 위한 메디케어 프로그램이 통과되었으며(2006년 시행), 이는 메디케어 파트 D로 명명되었다.

 운영 
미국 보건복지부(HHS) 산하 기관인 Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS)는 메디케어, 메디케이드, Children's Health Insurance Program(CHIP), Clinical Laboratory Improvement Amendments(CLIA) 및 환자보호 및 부담적정보험법(ACA, "오바마케어")의 일부를 관리한다. 미국 노동부 및 미국 재무부와 함께 CMS는 1996년 건강보험 양도 및 책임에 관한 법률(HIPAA)의 보험 개혁 조항과 개정된 2010년 환자보호 및 부담적정보험법의 대부분의 측면을 시행한다. 사회보장국은 메디케어 수급 자격 결정, 메디케어 파트 C 및 D와 관련된 추가 지원/저소득층 보조금 지급 자격 및 지급 결정, 메디케어 프로그램의 보험료 징수 대부분을 담당한다.

CMS의 수석 계리사는 메디케어 수탁 위원회가 프로그램의 재정 건전성을 평가하는 것을 돕기 위해 회계 정보와 비용 추정치를 제공해야 한다. 수탁자들은 법에 따라 메디케어 신탁 기금의 재정 상태에 대한 연례 보고서를 발행해야 하며, 해당 보고서에는 수석 계리사의 계리적 소견서가 포함되어야 한다."What Is the Role of the Federal Medicare Actuary?", American Academy of Actuaries, January 2002."Social Insurance", Actuarial Standard of Practice No. 32, Actuarial Standards Board, January 1998

미국의사협회와 연계된 의사들로 구성된 Specialty Society Relative Value Scale Update Committee(또는 Relative Value Update Committee; RUC)는 메디케어 파트 B에 따라 의사 및 기타 전문가가 수행하는 메디케어 환자 처치에 대한 지급 표준에 대해 정부에 자문한다. 유사하지만 다른 CMS 프로세스는 메디케어 파트 A에 따른 숙련 간호 시설을 포함한 급성기 치료 및 기타 병원에 지불되는 요율을 결정한다. 파트 C 하에서 파트 A 및 파트 B 유형 서비스에 대해 지불되는 요율은 스폰서와 제공자 사이의 합의에 따른다. 파트 D 하에서 대부분의 자가 투여 약물에 대해 지불되는 금액은 스폰서(거의 항상 상업 보험에서도 사용되는 약국 혜택 관리자를 통해)와 제약 유통업체 및 제조업체 간의 합의에 따른다.

 재정 
메디케어는 여러 재원을 가지고 있다.

파트 A의 병원 입원 및 숙련 간호 보장은 주로 고용주와 근로자에게 부과되는 2.9%의 고용세(각각 1.45% 부담) 수익으로 충당된다. 1993년 12월 31일까지 법은 사회보장 급여세가 작동하는 방식과 동일하게 매년 메디케어 세금이 부과될 수 있는 최대 보상 금액을 규정했다.Title 26, Subtitle C, Chapter 21 of the 미국 법전. 1994년 1월 1일부터 보상 한도가 제거되었다. 자영업자는 자영업 순이익에 대해 2.9% 전체 세금을 계산해야 하지만(피고용인이자 고용주이기 때문), 소득세 계산 시 소득에서 세금의 절반을 공제할 수 있다. 2013년부터 개인 기준 20만 달러(부부 공동 신고 시 25만 달러)를 초과하는 근로 소득에 대한 파트 A 세금 비율은 환자보호 및 부담적정보험법에 의해 규정된 메디케어 미가입자에 대한 보조금 비용의 일부를 충당하기 위해 3.8%로 인상되었다.

2022년 메디케어 지출은 9,000억 달러를 넘어섰으며, 이는 수탁자 그림 1.1에 따르면 미국 국내총생산(GDP)의 약 4%, 미국 전체 연방 지출의 15% 이상에 해당한다. 두 개의 신탁 기금과 그에 따른 상이한 수익원(하나는 전용, 하나는 비전용) 때문에 수탁자들은 연방 예산 대비 지출보다는 GDP 대비 백분율로 메디케어 지출을 분석한다.

베이비 부머 세대가 메디케어 대상이 되는 고령화에 따라 2030년(베이비 부머의 마지막 세대가 65세가 되는 시점)까지 가입자 수가 8,000만 명 이상으로 증가할 것으로 예상된다. 또한 가입자 1인당 급여세 납부자 수가 시간이 지남에 따라 감소하고 미국의 전반적인 의료 비용이 상승하고 있다는 사실은 프로그램에 상당한 재정적 과제를 제기한다. 메디케어 지출은 2022년 GDP의 약 4%에서 2046년에는 거의 6%로 증가할 것으로 예상된다. 베이비 부머 세대는 기대 수명이 더 길어질 것으로 예상되며, 이는 미래의 메디케어 지출을 증가시킬 것이다. 이러한 재정적 과제에 대응하여 의회는 2010년 PPACA와 2015년 2015년 메디케어 접근성 및 CHIP 재승인법(MACRA)의 일부로 제공자(주로 급성기 병원 및 숙련 간호 시설)에 대한 향후 지불금을 대폭 삭감했으며, 개별 의원들은 메디케어 지출을 더욱 안정화하기 위해 많은 추가적인 경쟁적 제안을 내놓았다. 코로나 대유행, 이번 세기에 메디케어에 가입하는 사람들의 파트 C에 대한 압도적인 선호, 이중 수급자(메디케이드 및 메디케어 자격자) 수의 증가를 포함하되 이에 국한되지 않는 많은 요인이 메디케어 신탁 기금의 건전성 및 지출 추세 예측을 복잡하게 만들었다.

2013년 어반 연구소는 다양한 가구(독신 남성, 독신 여성, 부부 외벌이, 부부 맞벌이, 저소득, 평균 소득, 고소득)가 평생 동안 메디케어 프로그램에 기여한 금액과 통계적 기대 수명까지 사는 사람이 받을 것으로 예상되는 혜택 금액을 분석한 보고서를 발표했다. 시나리오별로 금액은 달랐으나, 메디케어 세금에 대해 수익률이 가장 "낮은" 그룹조차도 근무 기간 동안 메디케어 기여금 및 증식액(인플레이션에 2%를 더한 연간 성장률 가정)으로 15만 8천 달러를 지불했지만, 38만 5천 달러의 메디케어 혜택을 받게 될 것으로 결론지었다(두 수치 모두 2013년 인플레이션 조정 달러 기준). 전반적으로 이 그룹들은 받을 것으로 예상되는 금액의 13~41%를 시스템에 납부했다.

비용 절감은 불필요하고 중복적이며 부적절한 치료를 줄이는 것뿐만 아니라 근거 기반 관행 평가를 통해 부적절하고 불필요한 치료를 줄이는 것과 같은 요인에 의해 영향을 받는다. 비용 절감은 의료 오류 감소, 건강보험 정보 기술에 대한 투자, 비용 및 품질 데이터의 투명성 개선, 행정 효율성 증대, 임상/비임상 지침 및 품질 표준 개발에 의해서도 이루어질 수 있다. 물론 이러한 모든 요인은 메디케어뿐만 아니라 미국 의료 전달 시스템 전체와 관련이 있다.

 자격 
미국에서 최소 5년 동안 연속적으로 거주한 미국 시민권자 또는 영주권자에게 자격이 있다. 65세 이상인 사람 중 파트 A 메디케어에 가입하기로 선택한 사람은 본인 또는 배우자가 자격 요건을 충족하는 메디케어 급여세를 납부하지 않은 경우 파트 A에 가입된 상태를 유지하기 위해 매월 보험료를 지불해야 한다. 미국 시민권자가 65세보다 일찍 메디케어에 가입할 수 있는 경우도 있다. 예를 들어, 일을 할 수 없게 만드는 장기 장애(말기 신질환 또는 근위축성 측삭경화증 등)가 있는 사람은 더 이른 나이에 자격이 주어질 수 있다. 사회보장 장애 보험(SSDI) 혜택을 24개월 동안 받는 개인은 25개월째에 메디케어 파트 A와 B에 자동으로 가입된다. 투석이나 이식이 필요한 영구적인 신부전이 있는 개인은 연령에 관계없이 메디케어 자격을 얻을 수 있다. ALS 진단을 받은 개인은 장애 혜택이 시작되는 달에 메디케어 파트 A와 B에 자동으로 가입된다.

 혜택 및 구성 

메디케어는 파트 A, B, C, D의 네 부분으로 구성된다. 파트 C 플랜과 대조적으로 처음 두 부분(파트 A 및 B)에 의한 보장은 기존 메디케어(Original Medicare)라고 불린다.

2018년 4월, CMS는 모든 수혜자에게 새로운 ID 번호가 포함된 새로운 메디케어 카드를 발송하기 시작했다. 이전 카드에는 수혜자의 사회 보장 번호가 포함된 ID 번호가 있었으나, 새로운 ID 번호는 무작위로 생성되며 다른 어떤 개인 식별 정보와도 연결되지 않는다.

 파트 A: 병원/호스피스 보험 
파트 A는 병원 입원 치료를 보장한다. 메디케어 파트 A가 보장하는 병원 입원 치료의 최대 기간은 일반적으로 90일이다. 처음 60일은 2024년 기준 60일이 시작될 때 지불하는 1,632달러의 공동 부담금(일반적으로 "공제액"이라고도 함)을 제외하고 메디케어에서 전액 지불한다. 61~90일 사이에는 2024년 기준 하루 408달러의 공동 부담금이 필요하다. 수익자에게는 90일 이후에 사용할 수 있는 "평생 예비일"도 할당된다. 이 평생 예비일은 2024년 기준 하루 816달러의 공동 부담금이 필요하며, 수익자는 평생 동안 총 60일만 사용할 수 있다. 2024년 기준 1,632달러의 새로운 공동 부담금과 61~90일 사이의 하루 408달러 부담금이 적용되는 새로운 90일의 병원 입원 기간은 수익자가 병원 또는 숙련 간호 시설 입원에 대해 메디케어로부터 지불을 받지 않고 연속 60일을 보낸 후에만 시작된다.

일부 "병원 서비스"는 입원 환자 서비스로 제공되어 파트 A에 따라 환급되거나, 외래 환자 서비스로 제공되어 파트 A가 아닌 파트 B에 따라 환급된다. 이를 결정하는 것은 "2자정 규칙"(Two-Midnight Rule)이다. 2013년 8월, Centers for Medicare and Medicaid Services는 2013년 10월 1일부터 시행되는 병원 입원 환자 서비스 자격에 관한 최종 규칙을 발표했다. 새로운 규칙에 따르면, 의사가 메디케어 수혜자를 입원시킬 때 환자가 "두 번의 자정을 넘기는" 병원 치료가 필요할 것으로 예상되는 경우, 메디케어 파트 A 지불이 "일반적으로 적절"하다. 그러나 환자가 두 번의 자정 미만으로 병원 치료가 필요할 것으로 예상되는 경우, 메디케어 파트 A 지불은 일반적으로 적절하지 않으며 승인된 만큼의 지불은 파트 B에 따라 이루어진다. 입원 명령이 공식적으로 내려지기 전에 환자가 병원에서 보낸 시간은 외래 환자 시간으로 간주된다. 그러나 병원과 의사는 파트 A에 따라 보장받기 위해 환자의 치료가 합리적으로 두 번의 자정을 넘길 것으로 예상되는지 결정할 때 입원 전 시간을 고려할 수 있다. 이러한 다양한 외래 대 입원 비용을 지불하는 데 어떤 신탁 기금이 사용될지 결정하는 것 외에도, 사람이 공식적으로 입원 환자로 간주되는 일수는 파트 A 숙련 간호 서비스 자격에 영향을 미친다.

메디케어는 병원의 재입원에 대해 불이익을 준다. 병원 입원비에 대해 초기 지불을 한 후, 해당 병원의 평균 이상의 환자가 30일 이내에 재입원하는 경우 메디케어는 해당 지불금에 초기 지불금의 4~18배에 해당하는 벌금을 더하여 병원으로부터 환수한다. 이러한 재입원 벌금은 폐렴, 심장 기능상실, 심근경색, COPD, 무릎 인공관절 치환술, 고관절 치환술 등 가장 흔한 치료 중 일부를 받은 후에 적용된다. 의료연구 및 품질조사국(AHRQ)이 18개 주를 대상으로 실시한 연구에 따르면 2011년 한 해 동안 65세 이상의 메디케어 환자 180만 명이 초기 병원 입원 후 30일 이내에 재입원했다. 재입원율이 가장 높은 질환은 울혈성 심부전, 패혈증, 폐렴, COPD 및 기관지확장증이었다.

병원에 부과되는 가장 높은 벌금은 무릎 또는 고관절 치환술 후 발생하며, 초과 재입원당 26만 5,000달러이다. 그 목표는 더 나은 퇴원 후 치료를 장려하고 치료 대신 호스피스 및 생애 말기 간호를 더 많이 의뢰하도록 하는 것인 반면, 효과는 가난하고 허약한 환자를 치료하는 병원의 보장을 줄이는 것이기도 하다. 2013년 평균 이상의 재입원에 대한 총 벌금은 7,000건의 초과 재입원에 대해 2억 8천만 달러, 즉 미국 평균 비율을 초과하는 각 재입원당 4만 달러이다.

파트 A는 숙련 간호 시설에서의 재활 또는 요양을 위한 단기 체류를 전액 보장하며, 특정 기준이 충족될 경우 의료적 필요에 따라 공동 부담금을 지불하고 최대 100일까지 보장한다.

 이전의 병원 입원이 퇴원일을 제외하고 최소 3일(두 번의 자정) 동안 입원 환자여야 한다.
 숙련 간호 시설 체류는 병원 입원 중에 진단된 질환이나 병원 입원의 주요 원인이 된 질환 때문이어야 한다.
 환자가 재활을 받고 있지 않더라도 숙련 간호 감독이 필요한 다른 질환(예: 상처 관리)이 있는 경우 요양원 체류가 보장된다.
 요양원에서 제공되는 관리는 숙련된 것이어야 한다. 메디케어 파트 A는 개인 위생, 요리, 청소 등 일상 생활 활동(ADL)을 포함하여 보호, 비숙련 또는 장기 요양 활동만을 제공하는 체류에 대해서는 비용을 지불하지 않는다.
 관리는 의료적으로 필요해야 하며, 의사가 결정한 일정에 따라 정해진 계획에 따른 진전이 있어야 한다.

처음 20일은 메디케어에서 전액 지불하며, 나머지 80일은 2024년 기준 하루 204달러의 공동 부담금이 필요하다. 많은 보험 그룹 은퇴자, 메디갭 및 파트 C 보험 플랜은 그들이 판매하는 정액 보상 보험 증권이나 그들이 후원하는 건강 플랜에 숙련 간호 관리에 대한 추가 보장 조항을 두고 있다. 수익자가 파트 A 혜택의 일부를 사용한 후 시설 기반 숙련 서비스를 받지 않고 최소 60일을 보내면, 90일 병원 시계와 100일 요양원 시계가 재설정되어 새로운 급여 기간에 대한 자격을 얻게 된다.

호스피스 혜택은 환자의 의사가 판단한 남은 수명이 6개월 미만인 말기 환자를 위해 메디케어 파트 A에 따라 제공된다. 말기 환자는 다른 메디케어 보장 혜택(예: 장기 요양 또는 병원 치료) 대신 호스피스 치료를 선택했다는 진술서에 서명해야 한다.Medicare Guide to Covered Products, Services and Information . Medicare.com. Retrieved on July 17, 2013. 제공되는 치료에는 증상 조절 및 통증 완화를 위한 의약품과 비탄 상담과 같이 메디케어에서 보장하지 않는 다른 서비스가 포함된다. 호스피스는 메디케어 파트 A에 의해 공동 부담금이나 공제액 없이 100% 보장되지만, 환자는 외래 약품과 필요한 경우 휴식 간호(respite care)에 대해 공동 부담금을 지불할 책임이 있다.

 파트 B: 의료 보험 
2025년 파트 B의 월 보험료는 185.00달러이다(2024년은 월 174.70달러였다).

파트 B 보장은 환자가 공제액(2025년 기준 257달러)을 충족하면 시작되며, 이후 일반적으로 메디케어는 승인된 서비스에 대해 RUC가 설정한 요율의 80%를 보장하고 나머지 20%는 환자의 책임이다. 이는 개인 그룹 은퇴자 또는 메디갭 보험을 통해 직접 또는 간접적으로 지불된다. 파트 B 보장은 연례 유방암 정밀 검사, 골다공증 검사 및 기타 많은 예방적 검사와 같은 예방 서비스에 대해 100% 보장한다.

파트 B는 또한 이동 장애가 있는 사람들을 위한 지팡이, 보행 보조기, 리프트 체어, 휠체어 및 이동 스쿠터를 포함하되 이에 국한되지 않는 내구 의료 장비(DME)를 돕는다. 유방 절제술 후 의지 및 유방 보철과 같은 인공 기구, 백내장 수술 후 안경 한 개, 가정용 산소도 보장된다.Medicare: Part A & B, University of Iowa Hospitals and Clinics, 2005.

다른 방법으로 수송하는 것이 건강에 위험할 경우 의료적 필요에 의한 응급 구급차 수송은 파트 B에서 보장된다. 비응급 구급차 수송이나 의료 응급 상황이 아닐 때의 수송은 의사가 구급차 수송이 의료적으로 필요하다고 명령하는 경우 보장될 수 있다. 고정익기 또는 헬리콥터에 의한 항공 구급차 수송도 지상 서비스로 제공할 수 없는 전문 서비스가 필요한 경우 보장될 수 있다.

2019년에 사회보장(SS)을 받는 사람은 2019년에서 2020년 사이에 파트 B 보험료 인상분이 SS 월 혜택 인상분으로 충당되지 않을 경우 2019년 금액으로부터 "해를 입지 않도록"(held harmless) 보호받는다. 이 피해 방지 조항은 SS가 인상되지 않는 해에 중요하지만, 2020년의 경우는 그렇지 않다. 연소득이 8만 5천 달러를 초과하는 사람들에게는 추가적인 소득 가중 부가세가 있다.

 파트 C: 메디케어 어드밴티지 플랜 

공공 파트 C 메디케어 어드밴티지 및 기타 파트 C 건강 플랜은 기존 메디케어에서 정한 기준을 충족하거나 초과하는 보장을 제공해야 하지만 모든 혜택을 동일한 방식으로 보장할 필요는 없다(플랜은 기존 메디케어 혜택과 계리적으로 동등해야 한다). Centers for Medicare and Medicaid Services의 승인을 받은 후, 파트 C 플랜이 숙련 간호 시설 관리와 같은 일부 혜택에 대해 기존 메디케어보다 적게 보장하기로 선택하면, 그 절감액은 의사 방문에 대해 훨씬 더 낮은 공동 부담금을 제공함으로써 소비자에게 전달될 수 있다(또는 CMS에서 승인한 기타 모든 가감 집계).

공공 파트 C 메디케어 어드밴티지 건강 플랜 회원들은 일반적으로 기존 메디케어(파트 A 및 B)에서 보장하지 않는 항목들, 즉 본인 부담금(OOP) 한도, 자가 투여 처방약, 치과 관리, 시력 관리, 연례 신체 검사, 미국 외 지역에서의 보장, 심지어 체육관이나 헬스클럽 회원권을 보장받기 위해 메디케어 파트 B 보험료 외에 월 보험료를 지불한다. 또한 — 아마도 가장 중요하게는 — 기존 메디케어와 관련된 20%의 공동 부담금과 높은 공제액을 줄이기 위해 지불한다. 그러나 어떤 경우에는 혜택이 더 제한적일 수도 있지만(기존 메디케어보다 더 제한적일 수는 없으며 항상 OOP 한도를 포함해야 함), 보험료가 없는 경우도 있다. OOP 한도는 최저 1,500달러에서 최고 9,350달러까지일 수 있다(모든 보험과 마찬가지로 한도가 낮을수록 보험료는 높다). 일부 경우에 스폰서는 파트 B 보험료의 일부 또는 전부를 리베이트해주기도 하지만, 이러한 유형의 파트 C 플랜은 드물어지고 있다.

 파트 D: 처방약 플랜 

메디케어 파트 D는 2006년 1월 1일에 시행되었다. 파트 A 또는 B가 있는 사람은 누구나 파트 D 자격이 있으며, 이는 주로 자가 투여 약물을 보장한다. 이는 2003년 Medicare Modernization Act의 통과로 가능해졌다. 이 혜택을 받으려면 메디케어 가입자가 독립형 처방약 플랜(PDP) 또는 통합 처방약 보장이 있는 공공 파트 C 건강 플랜(MA-PD)에 가입해야 한다. 이러한 플랜은 메디케어 프로그램에 의해 승인되고 규제되지만, 실제로는 자선 단체, 통합 의료 전달 시스템, 노동조합 및 건강보험 회사를 포함한 다양한 스폰서에 의해 설계 및 관리된다. 이러한 스폰서들은 메디케어 가입자가 아닌 사람들을 위한 건강보험 스폰서들과 마찬가지로 거의 모두 약국 혜택 관리자를 사용한다. 기존 메디케어(파트 A 및 B)와 달리 파트 D 보장은 표준화되어 있지 않다(Centers for Medicare and Medicaid Services에 의해 엄격하게 규제되기는 하지만). 플랜은 보장하고 싶은 약물을 선택할 수 있으나(148개의 서로 다른 범주에서 최소 두 가지 약물을 보장해야 하며, 항암제, 항정신병제, 항경련제, 항우울제, 면역 억제제, HIV 및 AIDS 치료제와 같은 보호 대상 약물 등급에서는 모든 또는 "거의 모든" 약물을 보장해야 한다). 플랜은 또한 CMS의 승인을 받아 어느 수준(또는 단계)에서 보장할지 명시할 수 있으며 단계적 치료(step therapy)를 사용하도록 권장된다. 일부 약물은 보장에서 완전히 제외되며, 제외된 약물을 보장하는 파트 D 플랜은 해당 비용을 메디케어에 전가할 수 없고, 그러한 사례가 발견되면 CMS에 환불해야 한다.

 본인 부담 비용 
메디케어의 어떤 부분도 수혜자의 모든 의료 비용을 지불하지 않으며, 많은 비용과 서비스는 전혀 보장되지 않는다. 이 프로그램에는 보험 대상 개인이 본인 부담으로 지불해야 하는 보험료, 공제액 및 공동 보험이 포함되어 있다. 2008년 Kaiser Family Foundation에서 발표한 연구에 따르면 행위별 수가제(Fee-for-Service) 메디케어 혜택 패키지는 일반적인 대기업 PPO(Preferred provider organization) 플랜이나 연방 공무원 건강 보험 프로그램(Federal Employees Health Benefits Program) 표준 옵션보다 혜택이 적은 것으로 나타났다. 일부 사람들은 다른 정부 프로그램(예: 메디케이드)을 통해 보험료와 메디케어 관련 비용의 일부 또는 전부를 지불받을 자격을 얻을 수도 있다.

 보험료 

 파트 A 
대부분의 메디케어 가입자는 본인(또는 배우자)이 연방 보험 기여법(Federal Insurance Contributions Act) 세금을 납부한 기간이 40분기(3개월 단위) 이상이므로 매월 파트 A 보험료를 지불하지 않는다. 최소 분기 수에 도달하는 한 수혜자가 지불한 금액의 많고 적음에 관계없이 혜택은 동일하다. 메디케어 보장 고용 기간이 40분기 미만인 메디케어 적격자는 매년 조정되는 월 보험료를 지불하고 파트 A를 구입할 수 있다.

 메디케어 보장 고용 기간이 30~39분기인 경우 월 248.00달러(2012년 기준)
 메디케어 보장 고용 기간이 30분기 미만이거나 달리 보험료 면제 파트 A 보장 자격이 없는 경우 월 451.00달러(2012년 기준)Medicare premiums and coinsurance rates for 2011, , FAQ, Medicare.gov (11/05/2010).

 파트 B 
대부분의 메디케어 파트 B 가입자는 이 보장에 대해 보험료를 지불한다. 2019년 표준 파트 B 보험료는 월 135.50달러이다. 2007년부터 새로운 소득 기반 보험료 부가세 체계가 시행되어, 소득이 개인 8만 5천 달러 또는 부부 17만 달러를 초과하는 수혜자의 경우 파트 B 보험료가 더 높다. 수익자 소득이 기본 소득을 초과하는 정도에 따라 이러한 더 높은 파트 B 보험료는 30%에서 70% 더 높으며, 개인 21만 4천 달러 초과 또는 부부 42만 8천 달러 초과 시 가장 높은 보험료를 지불한다.2012 Medicare & You handbook, Centers for Medicare & Medicaid Services. 이 추가 금액은 소득 관련 월 조정 금액(IRMAA)이라고 불린다. IRMAA 할증료는 개인별로 매년 변경되며 개인 소득 변화에 따라 달라진다. IRMAA 계산에는 2년의 지연 시간이 있다.

 공제액 및 공동 보험 
파트 A — 각 급여 기간마다 수혜자는 매년 조정되는 다음 비용을 지불한다.

 1~60일의 병원 입원에 대해 2024년 파트 A 공제액 1,632달러.
 병원 입원 61~90일째에 대해 2024년 하루 408달러의 공동 부담금.
 한정된 평생 예비일의 일부로 병원 입원 91~150일째에 대해 2024년 하루 816달러의 공동 부담금.
 150일 이후의 각 날짜에 대한 모든 비용.
 숙련 간호 시설에 대한 공동 보험은 각 급여 기간의 21~100일째에 대해 2024년 하루 204달러(처음 20일은 공동 부담금 없음).
 대체되지 않는 한 역년 중 처음 3파인트의 혈액에 대한 혈액 공제액. 파트 A와 파트 B 모두에 대해 3파인트 혈액 공제액이 있으며, 이 별도의 공제액들은 서로 겹치지 않는다.

파트 B — 수혜자가 2024년 연간 공제액 240달러를 충족한 후에는, 100% 보장되는 대부분의 검사실 서비스를 제외하고 파트 B에서 보장하는 모든 서비스에 대해 메디케어 승인 금액의 20%를 공동 보험으로 지불해야 한다. 이전에는 외래 정신 건강 서비스가 50% 보장되었으나, 2008년 환자 및 의료인을 위한 메디케어 개선법에 따라 몇 년에 걸쳐 점진적으로 감소하여 현재는 다른 서비스와 동일하게 20%가 요구된다. 또한 할당(assignment)을 수락하지 않는 의사가 제공한 서비스에 대해 15%의 초과 요금을 지불해야 한다.

파트 C 및 D 플랜의 공제액, 공동 부담금 및 공동 보험료는 플랜마다 다르다. 모든 파트 C 플랜에는 연간 본인 부담(OOP) 지출 상한선이 포함되어 있다. 기존 메디케어에는 OOP 한도가 포함되어 있지 않는다.

 메디케어 보충(메디갭) 보험 정책 

메디갭 증권을 판매하는 모든 보험 회사는 플랜 A를 제공해야 하며, 다른 증권을 제공하는 경우 플랜 C도 제공해야 한다. 플랜 F는 2020년부터 더 이상 제공되지 않으나, 기존에 플랜 F를 가지고 있는 사람은 이를 유지할 수 있다. 메디갭 보험 증권을 제공하는 많은 보험 회사가 파트 C 건강 플랜도 후원하지만, 대부분의 파트 C 건강 플랜은 보험 회사와 대조되는 통합 의료 전달 시스템과 그 파생 기관, 자선 단체 및 노동조합에 의해 후원된다.

 서비스 지불 
메디케어는 연간 10억 건 이상의 행위별 수가제 청구를 처리하기 위해 지역 보험 회사와 계약을 맺는다. 2008년에 메디케어는 미국 연방 예산의 13%(3,860억 달러)를 차지했다. 2016년에는 총 지출의 15%에 육박하는 6,830억 달러를 차지할 것으로 예상되었다. 2010~2019년 10년 동안 메디케어 비용은 6조 4천억 달러로 예상되었다."Budget of the United States Government: Fiscal Year 2010 – Updated Summary Tables", .

 파트 A 서비스에 대한 환급 
병원 및 요양원 케어와 같은 기관 케어의 경우 메디케어는 포괄수가제를 사용한다. 포괄수가제에서 의료 기관은 실제 치료량에 관계없이 환자에게 제공된 각 치료 에피소드에 대해 정해진 금액을 받는다. 실제 자금 할당은 진단명 기준 환자군(DRG) 목록을 기반으로 한다. 실제 금액은 병원에서 실제로 내려진 일차 진단에 따라 달라진다. 메디케어의 DRG 사용과 관련하여 환자가 더 적은 치료를 받으면 병원이 나머지를 보유하게 되기 때문에 몇 가지 문제가 있다. 이는 이론적으로 병원의 비용 균형을 맞춰야 한다. 그러나 환자가 더 많은 치료를 받으면 병원은 스스로 손실을 감당해야 한다. 이로 인해 의사가 우발적인 비용에 대비하기 위해 더 심각한 진단을 내리는 "업코딩"(upcoding) 문제가 발생한다.

 파트 B 서비스에 대한 환급 
메디케어 하에서의 의사 서비스 지불은 1965년 프로그램 창설 이후 진화해 왔다. 초기에는 메디케어가 의사의 청구액을 기준으로 의사에게 보상했으며, 의사가 메디케어 환급액을 초과하는 금액을 수혜자에게 청구하는 것을 허용했다. 1975년에는 의사 수수료의 연간 인상폭이 메디케어 경제 지수(MEI)에 의해 제한되었다. MEI는 의사의 생산성 변화를 조정한 의사의 시간 및 운영 비용의 변화를 측정하도록 설계되었다. 1984년부터 1991년까지 수수료의 연간 변화는 법률에 의해 결정되었다. 이는 의사 수수료가 예상보다 빠르게 상승했기 때문에 이루어졌다.

1989년 종합 예산 조정법은 메디케어 하의 의사 지불 방식에 몇 가지 변화를 가져왔다. 첫째, 1992년에 발효된 메디케어 요율표를 도입했다. 둘째, 메디케어 비제공자가 메디케어 수혜자에게 균형 청구(balance bill)할 수 있는 금액을 제한했다. 셋째, 비용을 통제하기 위한 방법으로 메디케어 물량 성과 표준(MVPS)을 도입했다.Lauren A. McCormick, Russel T. Burge. Diffusion of Medicare's RBRVS and related physician payment policies – resource-based relative value scale – Medicare Payment Systems: Moving Toward the Future Health Care Financing Review. Winter 1994.

1992년 1월 1일, 메디케어는 청구 가능한 약 7,000개의 서비스 목록인 메디케어 요율표(MFS)를 도입했다. 각 서비스는 자원 기반 상대 가치 척도(RBRVS) 내에서 가격이 책정되며, 주로 가격을 결정하는 세 가지 상대 가치 단위(RVU) 값을 갖는다. 시술에 대한 세 가지 RVU는 각각 지리적으로 가중치가 부여되며, 가중치가 부여된 RVU 값에 글로벌 전환 계수(CF)를 곱하여 달러 가격이 산출된다. RVU 자체는 주로 29명의 의사(대부분 전문의)로 구성된 사설 그룹인 미국의사협회의 Specialty Society Relative Value Scale Update Committee(RUC)에서 결정된다.

1992년부터 1997년까지 의사 지불액 조정은 MEI와 MVPS를 사용하여 조정되었으며, 이는 기본적으로 의사가 제공하는 서비스 물량 증가를 서비스당 환급액을 줄임으로써 보상하려 했다.

1998년에 의회는 VPS를 지속 가능한 성장률(SGR)로 대체했다. 이는 MVPS 하에서 지불 요율의 가변성이 매우 높았기 때문에 이루어졌다. SGR은 연간 및 누적 지출 목표를 설정하여 지출을 통제하려 한다. 특정 연도의 실제 지출이 해당 연도의 지출 목표를 초과하면, RBRVS RVU에 대한 전환 계수(CF)를 줄여 환급 요율을 하향 조정한다.

2002년 지불 요율은 4.8% 삭감되었다. 2003년 지불 요율은 4.4% 감소할 예정이었다. 그러나 의회는 2003년 통합 세출 결의안(P.L. 108–7)에서 누적 SGR 목표를 높여 의사 서비스 지불액을 1.6% 인상할 수 있게 했다. 2004년과 2005년에도 지불 요율은 감소할 예정이었다. 메디케어 현대화법(P.L. 108–173)은 그 2년 동안 지불액을 1.5% 인상했다.

2006년에 SGR 메커니즘은 의사 지불액을 4.4% 감소시킬 예정이었다. (이 수치는 의사 지불액 7% 감소에 2.8%의 인플레이션 조정 인상을 곱한 결과이다.) 의회는 적자 감축법(P.L. 109–362)에서 이 감소를 무효화하고 2006년 의사 지불액을 2005년 수준으로 유지했다. 마찬가지로 다른 의회 법안이 2007년 지불액을 2006년 수준으로 유지했고, HR 6331은 2008년 의사 지불액을 2007년 수준으로 유지하며 2009년 의사 지불액 1.1% 인상을 규정했다. 의회의 추가적인 지속적 개입이 없다면, SGR은 향후 몇 년 동안 의사 지불액을 25%에서 35%까지 감소시킬 것으로 예상된다.

MFS는 낮은 전환 계수 때문에 의사들에게 충분히 지불하지 않는다는 비판을 받아왔다. MFS 전환 계수를 조정함으로써 모든 의사에 대한 지불액을 포괄적으로 조정할 수 있다.Medicare's Physician Payment Rates and the Sustainable Growth Rate. (PDF) CBO TESTIMONY Statement of Donald B. Marron Jr., Acting Director. July 25, 2006.

SGR은 2014년에 다시 개혁 입법의 대상이 되었다. 2014년 3월 14일, 미국 하원은 SGR 공식을 지불 요율 수립을 위한 새로운 시스템으로 대체하는 법안인 SGR Repeal and Medicare Provider Payment Modernization Act of 2014 (H.R. 4015; 113th Congress)를 통과시켰다. 그러나 이 법안은 환자보호 및 부담적정보험법의 개인 의무 가입 요건을 연기함으로써 이러한 변화에 대한 비용을 충당하려 했으며, 이 제안은 민주당원들 사이에서 매우 인기가 없었다. SGR은 개혁이나 지연을 위한 해결책을 찾지 못할 경우 2014년 4월 1일에 메디케어 환급액을 24% 삭감할 것으로 예상되었다. 이로 인해 해당 삭감을 2015년 3월까지 연기하는 또 다른 법안인 Protecting Access to Medicare Act of 2014 (H.R. 4302; 113th Congress)가 나왔다. 이 법안 역시 논란이 되었다. 미국의사협회와 기타 의료 단체들은 단순한 연기 대신 영구적인 해결책을 의회에 요구하며 이에 반대했다.

SGR 프로세스는 2015년 MACRA 통과에 따라 새로운 규칙으로 대체되었다.

 제공자 참여 
메디케어에서 제공자가 환급받는 방법에는 두 가지가 있다. "참여" 제공자는 "할당"(assignment)을 수락하며, 이는 메디케어 승인 요율을 서비스에 대한 지불로 수락함을 의미한다(일반적으로 메디케어에서 80%, 수혜자로부터 20%). 할당을 받지 않는 일부 비참여 의사들도 메디케어 가입자를 치료하며 메디케어 승인 요율보다 약간 높은 고정 금액까지만 균형 청구를 할 수 있는 권한이 있다. 소수의 의사들은 메디케어 관점에서 "개인 계약자"로, 이는 그들이 메디케어를 탈퇴하고 메디케어 지불 수락을 완전히 거부함을 의미한다. 이 의사들은 종종 치료 전에 환자에게 본인 부담으로 서비스 비용 전액을 부담해야 함을 알려야 한다.American Medical Association, Medicare Payment Options for Physicians 

대부분의 제공자가 메디케어 할당을 수락하지만(일부 전문의의 경우 97%), 대부분의 의사가 여전히 적어도 일부 신규 메디케어 환자를 수용하고 있음에도 불구하고 그 수는 감소하고 있다.Kaiser Family Foundation 2010 Chartbook, "Figure 2.15", . 텍사스 의학 협회의 의사 중 80%가 2000년에 신규 메디케어 환자를 수용했으나, 2012년에는 60%만이 수용했다. 2012년에 발표된 연구에 따르면 Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS)는 미국의사협회 자문 패널의 권고에 의존한다. 컬럼비아 메일먼 공중보건대학원의 미리엄 J. 로게센(Miriam J. Laugesen)과 UCLA 및 일리노이 대학교 동료들이 이끈 연구에 따르면, 1994년에서 2010년 사이에 제공된 서비스에 대해 CMS는 RUC 또는 상대 가치 업데이트 위원회로 알려진 위원회 권고 사항의 87.4%에 동의했다.

 의원 약물 환급 
의사 사무실에서 조제되는 화학요법 및 기타 약물은 평균 판매 가격(ASP)에 따라 환급된다. ASP는 약물의 총 판매 달러를 분자로 하고 전국적으로 판매된 단위 수를 분모로 하여 계산된다. 현재 환급 공식은 의사에게 약물 ASP의 106%를 환급하기 때문에 "ASP+6"으로 알려져 있다. 제약 회사의 할인 및 리베이트는 ASP 계산에 포함되며 이를 줄이는 경향이 있다. 또한 메디케어는 ASP+6의 80%를 지불하는데, 이는 약물 실제 평균 비용의 84.8%에 해당한다. 일부 환자는 보충 보험이 있거나 공동 부담금을 지불할 여력이 있다. 대다수는 그렇지 않다. 이는 대부분의 약물에 대해 의사에게 지불하는 금액을 손실 상태로 남겨둔다. ASP+6는 2005년에 평균 도매 가격을 대체했다. 이는 2003년 New York Times 1면 기사에서 평균 도매 가격 계산의 부정확성에 주목한 이후였다.

이 절차는 2016년 10월에 확정될 예정인 CMS 제안에 따라 2017년에 크게 바뀔 예정이다.

 메디케어 10% 인센티브 지불 
"지리적 의료 전문직 부족 지역(HPSA) 및 의사 부족 지역(PSA)의 의사들은 메디케어로부터 인센티브 지불금을 받을 수 있다. 지불은 청구별이 아닌 분기별로 이루어지며 각 지역의 메디케어 운송업체에서 처리한다."

 가입 
일반적으로 개인이 이미 사회보장 혜택을 받고 있다면, 65세가 될 때 메디케어 파트 A(병원 보험)와 메디케어 파트 B(의료 보험)에 자동으로 가입된다. 개인이 파트 B에 가입하지 않기로 선택하면(일반적으로 여전히 일을 하며 직장 보험을 받고 있기 때문에), 자동 가입 패키지를 받았을 때 적극적으로 거부해야 한다. 파트 B 가입 지연은 개인이 다른 보험(예: 위에서 언급한 고용 상황)을 가지고 있는 경우 벌금이 부과되지 않지만 다른 상황에서는 벌금이 부과될 수 있다. 65세가 되었을 때 사회보장 혜택을 받지 않는 개인은 원하는 경우 메디케어에 신청해야 한다. 개인이 65세에 가입하지 않기로 선택하고 다른 보험이 없는 경우 벌금이 적용될 수 있다.

전체 의료 보험 시장이 재정적 압박에 직면해 있는 상황에서 진행되는 2025년 건강보험 공개 가입(10월 15일부터 12월 7일까지)에서는 메디케어 어드밴티지 보장의 전면적인 변화가 특징이다.

 파트 A 및 B 
 파트 A 지연 가입 벌금 
개인이 보험료 면제 파트 A 자격이 없고 처음 자격이 주어졌을 때 보험료 기반 파트 A를 구입하지 않으면 월 보험료가 10% 인상될 수 있다. 해당 개인은 파트 A를 가질 수 있었으나 가입하지 않은 기간의 두 배에 해당하는 연수 동안 더 높은 보험료를 지불해야 한다. 예를 들어, 2년 동안 파트 A 자격이 있었으나 가입하지 않았다면 4년 동안 더 높은 보험료를 지불해야 한다. 보통 다른 주로 거주지를 옮기거나 기존 보장 지역 외부로 이동하는 등 특별 가입 기간에 파트 A에 가입할 수 있는 특정 조건을 충족하면 벌금을 내지 않아도 된다.https://www.medicare.gov/basics/get-started-with-medicare/get-more-coverage/joining-a-plan/special-enrollment-period.

 파트 B 지연 가입 벌금 
개인이 처음 자격이 생겼을 때 파트 B에 가입하지 않으면 메디케어를 유지하는 동안 지연 가입 벌금을 내야 할 수도 있다. 파트 B를 가질 수 있었으나 가입하지 않은 전체 12개월 기간마다 파트 B 월 보험료가 10%씩 인상될 수 있다. 보통 특별 가입 기간 동안 파트 B에 가입할 수 있는 특정 조건을 충족하면 지연 가입 벌금을 내지 않는다.

 민간 보험과의 비교 
메디케어는 근로하는 미국인들이 이용할 수 있는 민간 보험과 달리 사회 보험 프로그램이라는 점에서 차이가 있다. 사회 보험 프로그램은 (노령이나 실업과 같은 특정 상황 하에서) 전체 인구에게 법적으로 보장된 혜택을 제공한다. 이러한 혜택은 상당 부분 보편적 세금을 통해 조달된다. 결과적으로 메디케어는 국가가 시민 자원의 일부를 가져와 노년기나 장애가 발생했을 때 시민들에게 건강 및 재정적 보안을 제공하여 의료 비용에 대처할 수 있도록 돕는 메커니즘이다. 메디케어는 그 보편성에 있어서, 위험 풀을 관리하고 비용이 보험료를 초과하지 않도록 보장하기 위해 누구를 보장할지 그리고 어떤 혜택을 제공할지 결정하는 민간 보험사와 실질적으로 다르다.

연방 정부는 노인과 일부 장애가 있는 미국인에게 메디케어 혜택을 제공할 법적 의무가 있기 때문에, 어려운 입법 과정을 거치거나 의료적 필요에 대한 해석을 수정하지 않는 한 자격이나 혜택을 제한하여 비용을 절감할 수 없다. 법에 따라 메디케어는 지불에 대한 다른 법적 권한이 없는 한 "질병이나 부상의 진단 또는 치료 또는 기형 체질의 기능을 개선하는 데 합리적이고 필요한" 항목 및 서비스에 대해서만 지불할 수 있다.See 42 U.S.C. § 1395y(a)(1)(A). 혜택을 삭감하여 비용을 줄이는 것은 어렵지만, 이 프로그램은 또한 의료 서비스 및 행정 비용에 대해 지불하는 가격에서 상당한 규모의 경제를 달성할 수 있으며, 그 결과 민간 보험사의 비용은 1970년 이후 메디케어보다 거의 60% 더 많이 증가했다. 메디케어의 비용 증가는 현재 GDP 증가와 동일하며 향후 10년 동안 민간 보험보다 훨씬 낮게 유지될 것으로 예상된다.Center for Medicare and Medicaid Services, "National Health Expenditure Projections 2010–2020" , Table 17.

메디케어는 법령에 의해 결정된 혜택을 제공하기 때문에 그 보장 정책과 지급 요율이 공개적으로 알려져 있으며 모든 가입자는 동일한 보장을 받을 권리가 있다. 민간 보험 시장에서는 플랜이 고객마다 다른 혜택을 제공하도록 맞춤화될 수 있어 개인이 보장되지 않는 치료에 대한 위험을 감수하면서 보장 비용을 줄일 수 있게 한다. 그러나 보험사는 메디케어보다 공시 요구 사항이 훨씬 적으며, 연구에 따르면 민간 부문의 고객은 자신의 정책이 무엇을 보장하는지,Karen Pollitz, et al. "Coverage When It Counts: What Does Health Insurance In Massachusetts Cover and How Can Consumers Know?" The Robert Wood Johnson Foundation and Georgetown University. May 2009. . 그리고 어떤 비용이 드는지 알기 어려울 수 있다.GAO, "Health Care Price Transparency: Meaningful price information is difficult for consumers to obtain prior to obtaining care" . September 2011. 더욱이 메디케어는 가입자의 이용 및 비용에 대한 데이터(민간 보험사는 영업 비밀로 취급함)를 수집하기 때문에 연구자들에게 의료 시스템 성과에 대한 핵심 정보를 제공한다.

메디케어는 또한 전체 의료 시스템의 변화를 주도하는 데 중요한 역할을 한다. 메디케어는 전국의 모든 지역에서 의료의 엄청난 비중을 차지하기 때문에 전달 및 지불 정책을 수립하는 데 막강한 힘을 가지고 있다. 예를 들어, 메디케어는 부도덕한 제공자가 스스로 터무니없는 가격을 책정하는 것을 방지하는 DRG 기반의 포괄수가제 적응을 촉진했다. 한편, 환자보호 및 부담적정보험법은 메디케어에 예를 들어 책임 의료 기구의 창설을 촉진하거나 행위별 수가제 지불을 묶음 지불로 대체함으로써 의료 시스템 전반에 걸쳐 비용 억제를 촉진할 의무를 부여했다.

 비용 및 자금 조달 과제 
upright=2.0|섬네일|GDP 대비 메디케어 지출 비율
upright=2.75|섬네일|메디케어 비용 및 수입

장기적으로 메디케어는 전반적인 의료 비용 상승, 인구 고령화에 따른 가입자 증가, 가입자 대비 근로자 비율 감소로 인해 심각한 재정적 과제에 직면해 있다. 총 메디케어 지출은 2010년 5,230억 달러에서 2020년까지 약 9,000억 달러로 증가할 것으로 예상되었다. 2010년부터 2030년까지 메디케어 가입자는 4,700만 명에서 7,900만 명으로 증가할 것으로 예상되며, 가입자 대비 근로자 비율은 3.7에서 2.4로 감소할 것으로 예상된다. 그러나 퇴직자 대비 근로자 비율은 수십 년 동안 꾸준히 감소해 왔으며 사회 보험 시스템은 근로자의 생산성 향상 덕분에 지속 가능하게 유지되었다. 가까운 미래에 생산성 이득이 인구 통계학적 추세를 계속 상쇄할 것이라는 일부 증거가 있다.

미국 의회예산처(CBO)는 2008년에 "연방 정부의 주요 의료 프로그램인 메디케어와 메디케이드의 수혜자당 지출의 향후 증가는 연방 지출의 장기적 추세의 가장 중요한 결정 요인이 될 것이다. 건강 정책 선택의 복잡성 때문에 부분적으로 어려울 것이지만, 비용 증가를 줄이는 방식으로 이러한 프로그램을 변경하는 것은 궁극적으로 연방 재정 정책을 수립하는 데 있어 국가의 핵심적인 장기적 과제이다"라고 썼다.CBO | The Long-Term Budget Outlook and Options for Slowing the Growth of Health Care Costs . Cbo.gov (June 17, 2008). Retrieved on July 17, 2013.

전체 의료 비용은 2011년에 2010년부터 2020년까지 의료 서비스 이용 증가, 서비스 가격 상승 및 신기술로 인해 부분적으로 매년 5.8%씩 증가할 것으로 예상되었다. 의료 비용은 모든 면에서 인플레이션보다 빠르게 상승하고 있으나 연방 정부뿐만 아니라 가족과 고용주의 보험 비용도 급격히 상승했다. 1970년 이후 민간 보험 보장의 1인당 비용은 매년 메디케어의 1인당 비용보다 약 1%포인트 더 빠르게 증가했다. 1990년대 후반 이후 메디케어는 민간 보험사에 비해 특히 좋은 성과를 거두었다. 다음 10년 동안 메디케어의 1인당 지출은 민간 보험의 4.8%에 비해 매년 2.5% 비율로 증가할 것으로 예상된다. 그럼에도 불구하고 대부분의 전문가와 정책 입안자들은 의료 비용을 억제하는 것이 국가의 재정 전망에 필수적이라는 데 동의한다. 메디케어의 미래에 대한 많은 논쟁은 제공자에 대한 지불을 제한함으로써 1인당 비용을 줄여야 하는지, 아니면 메디케어 가입자에게 더 많은 비용을 전가해야 하는지를 중심으로 이루어진다.

 지표 
메디케어의 장기 재정 상태의 지표로 여러 척도가 사용된다. 여기에는 국내총생산(GDP) 대비 총 메디케어 지출 비중, 메디케어 HI 신탁 기금의 지급 능력, 인플레이션 및 1인당 GDP 성장률 대비 메디케어 1인당 지출 성장률, 총 메디케어 지출 중 일반 기금 수입 비중, 75년 기간 및 무한 수평선(예상 보험료/세수 대 예상 비용 차감)에 걸친 미적립 부채의 계리적 추정치가 포함된다. 이러한 지표의 주요 문제는 현재 법률에 따른 향후 전망과 계리사들이 실제로 일어날 것으로 예상하는 상황을 비교하는 것이다. 예를 들어 현행법은 2028년 이후 병원 및 숙련 간호 시설에 대한 파트 A 지불이 실질적으로 삭감되고 의사들은 2025년 이후 인상분이 없을 것이라고 명시하고 있다. 계리사들은 이러한 일이 일어나지 않도록 법이 바뀔 것으로 예상한다.

 GDP 대비 총 메디케어 지출 비중 
섬네일|upright=2.0|GDP 대비 메디케어 및 메디케이드 지출 (2013)
섬네일|upright=2.0|GDP 대비 메디케어 비용 및 재원별 비이자 수입
미국 경제 전체의 맥락에서 메디케어 지출을 조사하는 이 지표는 현행법에 따라 2017년 3.7%에서 2092년 6.2%로 증가할 것으로 예상되며, 계리사들이 실제로 일어날 것으로 예상하는 상황(최근 수탁자 보고서에서 "예시적 사례"라고 부름)에서는 9%를 넘을 것으로 예상된다.

 메디케어 HI 신탁 기금의 지급 능력 
이 지표는 메디케어 파트 A에만 해당된다. 신탁 기금은 가용 수익과 기존 잔액을 합쳐도 연간 예상 비용의 100%를 충당할 수 없을 때 지급 불능으로 간주된다. 메디케어 수탁자들의 2018년 추정치에 따르면, 신탁 기금은 8년 후(2026년)에 지급 불능 상태가 될 것으로 예상되었으며, 그 시점에서는 가용 수익이 파트 A 서비스의 연간 예상 비용의 약 85%를 충당하게 된다. 메디케어가 시작된 이래로 이 지급 능력 추정치는 2년에서 28년 사이였으며 평균은 11.3년이었다. 메디케어 수탁자 보고서의 이 추정치와 기타 전망치는 계리사들이 중간 시나리오라고 부르는 것을 기반으로 하지만, 보고서에는 매우 다른 최악의 경우와 최선의 경우 전망도 포함되어 있다(다른 시나리오들은 의회가 현행법을 개정할 것으로 가정함).

 인플레이션 및 1인당 GDP 성장률 대비 메디케어 1인당 지출 성장률 
인플레이션 및 1인당 GDP 성장률 대비 1인당 지출은 PPACA에 명시된 독립 지불 자문 위원회(IPAB)가 메디케어 비용 절감 제안을 의회에 권고해야 하는지 여부를 결정하기 위한 척도로 사용될 예정인 중요한 요소였다. 그러나 IPAB는 결성되지 않았으며 2018년 균형 예산법에 의해 공식적으로 폐지되었다.

 총 메디케어 지출 중 일반 기금 수입 비중 
메디케어 현대화법(MMA)에 따라 제정된 이 지표는 연방 예산의 맥락에서 메디케어 지출을 검토한다. 매년 MMA는 메디케어 수탁자들이 일반 기금 수입이 7년 이내에 전체 프로그램 지출의 45%를 초과할 것으로 예상되는지 여부를 결정하도록 요구한다. 메디케어 수탁자들이 2년 연속으로 이를 결정하면 "자금 조달 경고"가 발령된다. 이에 따라 대통령은 의회에 비용 절감 법안을 제출해야 하며, 의회는 이 법안을 신속하게 고려해야 한다. 이 임계값에 도달하여 2006년과 2013년 사이에 매년 경고가 발령되었으나 그 이후로는 도달하지 않았으며 2016~2022년 "창" 기간에도 도달할 것으로 예상되지 않았다. 수탁자들에 따르면 이는 ACA에 의해 규정된 지출 증가 감소를 반영한 것이다.

 미적립 부채 
메디케어의 미적립 부채는 원금과 이자가 주어진 기간 동안의 예상 수입(주로 현행법상 해당 기간 동안 납부될 파트 B 보험료와 파트 A 급여세)과 지출 사이의 격차를 메울 수 있도록 오늘날 비축해야 하는 총액이다. 법에 따라 사용되는 기간은 75년이지만 메디케어 계리사들은 기대 수명이 지속적으로 증가하고 추정치의 근거가 되는 다른 경제적 요인이 변하기 때문에 무한 수평선 추정치도 제공한다.

2016년 1월 1일 현재 75년 기간 동안 메디케어의 미적립 부채는 파트 A 신탁 기금의 경우 3조 8천억 달러, 파트 B의 경우 28조 6천억 달러이다. 무한한 기간 동안 두 프로그램을 합친 미적립 부채는 50조 달러가 넘으며, 그 차이는 주로 파트 B 추정치에서 발생한다. 이러한 추정치는 비록 그것이 현재 미국의 법에 어긋날지라도 CMS가 해당 기간 동안 현재 명시된 대로 완전한 혜택을 지급할 것이라고 가정한다. 또한 매년 발행되는 수탁자 보고서 전반에서 논의된 바와 같이, "나열된 메디케어 전망은 현행법의 다른 잠재적으로 지속 불가능한 요소들의 결과로 상당히 과소평가될 수 있다." 예를 들어 현행법은 사실상 2025년 이후 의사들에게 인상분을 제공하지 않는데, 이는 실현될 가능성이 낮다. 계리사들이 현행법을 따르는 것 외에 미적립 부채를 추정하는 것은 불가능하기 때문에(언급된 혜택 관련 제외), 수탁자들은 "(파트 A) 지출 및 (파트 B/D) 지출과 수입에 대한 실제 장기 현재 가치는 추정된 금액을 상당한 차이로 초과할 수 있다"고 명시하고 있다.

 여론 
여론 조사에 따르면 대중은 메디케어의 문제를 심각하게 보지만 다른 우려 사항만큼 시급하게 보지는 않는다. 2006년 1월 퓨 연구센터는 대중의 62%가 메디케어의 재정 문제 해결이 정부의 높은 우선순위가 되어야 한다고 답했으나, 이는 여전히 다른 우선순위들에 밀려 있었다. 설문 조사에 따르면 프로그램을 지급 불능 상태로 유지하기 위한 구체적인 전략에 대해 대중적 합의가 없음을 시사한다.

 사기 및 낭비 

Government Accountability Office는 사기에 대한 취약성과 장기적인 재정 문제 때문에 메디케어를 개혁이 필요한 "고위험" 정부 프로그램으로 분류하고 있다.Medicare Fraud and Abuse: DOJ Continues to Promote Compliance with False Claims Act Guidance , GAO Report to Congressional Committees, April 2002 메디케어 청구 건 중 감사 대상은 5% 미만이다.

 비판 
1961년 케네디 대통령 하에서, 그리고 나중에 존슨과 닉슨 하에서 사회보장국 국장을 역임한 로버트 M. 볼(Robert M. Ball)은 노인을 위한 건강보험 재정 조달의 주요 장애물을 고령자의 높은 의료비와 은퇴자의 일반적으로 낮은 소득의 결합으로 정의했다. 은퇴한 노인은 젊은 근로자보다 훨씬 더 많은 의료 서비스를 이용하기 때문에 노인의 위험과 관련된 보험료는 높아야 했으나, 소득이 낮은 은퇴 후에 높은 보험료를 지불해야 한다면 보통 사람에게는 거의 불가능한 부담이었다. 그는 유일하게 실행 가능한 접근 방식은 퇴직을 위한 현금 혜택과 동일한 방식으로, 즉 부담이 가장 적은 일을 할 때 지불하는 기여금을 통해 건강보험 재정을 조달하고 추가 지불 없이 퇴직 시 보호를 제공하는 것이라고 말했다. 1960년대 초에는 노인 중 건강보험을 가진 사람이 상대적으로 적었고, 그나마 가진 보험도 대개 불충분했다. 본래 Blue Cross와 같은 보험사들은 지역별 요율 산정 원칙을 적용했으나, 지역별 요율을 산정하지 않는 다른 상업 보험사들과의 경쟁에 직면하게 되자 노인들의 요율을 인상할 수밖에 없었다.

메디케어는 일반적으로 불로 소득 형태의 권리가 아니다. 권리는 대부분 메디케어 기금에 대한 기여 기록을 바탕으로 한다. 이처럼 이는 젊고 일할 수 있을 때 노년의 질병에 대비해 보험료를 내고, 나이가 들어 더 이상 일하지 않을 때 혜택을 돌려받을 수 있도록 하는 사회 보험의 일종이다. 어떤 사람들은 자신이 받는 것보다 더 많이 낼 것이고, 다른 사람들은 자신이 낸 것보다 더 많은 혜택을 받을 것이다. 보장을 받기 위해 일정 금액을 지불해야 하는 민간 보험과 달리, 모든 적격자는 자신이 얼마나 지불했는지 또는 지불한 적이 있는지에 관계없이 보장을 받을 수 있다.

 정치화된 지불 
빌 클린턴 행정부에서 보건 의료 재정국 국장을 역임한 브루스 블라덱(Bruce Vladeck)은 로비스트들이 메디케어 프로그램을 "수혜자에게 법적 권리를 제공하는 프로그램에서 제공자에게 사실상의 정치적 권리를 제공하는 프로그램으로" 바꾸어 놓았다고 주장했다.

 수혜자 서비스 품질 
2001년 Government Accountability Office의 연구는 메디케어 계약업체 고객 서비스 담당자가 제공자(의사)의 질문에 제공하는 답변의 품질을 평가했다. 평가단은 질문 목록을 작성하여 메디케어 계약업체에 무작위로 전화를 걸어 질문했다. 메디케어 고객 서비스 담당자가 제공한 완전하고 정확한 정보의 비율은 15%였다.Improvements Needed in Provider Communications and Contracting Procedures , Testimony Before the Subcommittee on Health, Committee on Ways and Means, House of Representatives, September 25, 2001. 그 이후로 메디케어 계약업체, 특히 1-800-MEDICARE 계약업체가 제공하는 고객 서비스의 품질을 개선하기 위한 조치가 취해졌다. 그 결과 1-800-MEDICARE 고객 서비스 담당자(CSR)의 교육이 강화되었고 품질 보증 모니터링이 크게 증가했으며 무작위 발신자에게 고객 만족도 조사가 제공되고 있다.

 병원 인증 
대부분의 주에서 병원 인증을 담당하는 사설 비영리 단체인 조인트 커미션(Joint Commission)은 현재 CMS에서 인정하는 경쟁 조직이 없기 때문에 병원이 메디케어에 참여할 수 있는지 여부를 결정한다.

다른 조직들도 메디케어를 위해 병원을 인증할 수 있다. 여기에는 Community Health Accreditation Program, Accreditation Commission for Health Care, the Compliance Team 및 Healthcare Quality Association on Accreditation이 포함된다.

인증은 자발적이며 조직은 주 조사 기관이나 CMS에 의해 직접 평가받도록 선택할 수 있다.The Accreditation Option for Deemed Medicare Status, , Office of Licensure and Certification, Virginia Department of Health.

 졸업 후 의학 교육 
메디케어는 미국에서 대다수의 전공의 교육 자금을 지원한다. 이 세금 기반 자금 조달은 직접 의학 교육 지불이라고 불리는 지불을 통해 전공의 급여와 혜택을 충당한다. 메디케어는 또한 전공의 교육에 대한 대가로 교육 병원에 지급되는 보조금인 간접 의학 교육을 위해 세금을 사용한다. Reprint by BNET. . 2008 회계연도에 이러한 지불금은 각각 27억 달러와 57억 달러였다. 전반적인 자금 지원 수준은 1996년 이후 동일한 수준으로 유지되어 이 프로그램 하에서 교육받은 전공의 수는 같거나 더 줄어들었다. 한편, 미국 인구는 계속해서 고령화되고 증가하고 있으며 이는 젊은 층에 비해 고령자의 높은 질병률로 인해 부분적으로 의사에 대한 더 큰 수요로 이어졌다. 동시에 의료 서비스 비용은 계속해서 급격히 상승하고 있으며 많은 지리적 지역이 의사 부족에 직면해 있는데, 이는 두 가지 추세 모두 의사 공급이 너무 낮게 유지되고 있음을 시사한다.

따라서 메디케어는 졸업 후 의학 교육의 최대 단일 자금원을 통제하고 현재 주요 예산 제약에 직면하여 졸업 후 의학 교육 자금뿐만 아니라 의사 환급 요율도 동결하게 된 묘한 처지에 놓이게 되었다. 이로 인해 병원들은 전공의 자리를 위한 대안적인 자금원을 찾아야 했다. 이러한 자금 지원 중단은 결과적으로 메디케어가 처음에 해결하고자 했던 문제인 의료 서비스 가용성 개선을 악화시킨다. 그러나 일부 의료 행정 전문가들은 의사 부족이 의료 제공자들이 그들의 전달 시스템을 덜 비용이 들고 더 효율적으로 재조직할 기회가 될 수 있다고 믿는다. 의사 보조사와 숙련 등록 간호사는 반드시 의사의 고급 교육과 기술이 필요하지는 않지만 전통적으로 의사가 담당했던 더 많은 책임을 맡기 시작할 수 있다..  by NPR.

 입법 및 개혁 

 1960년: PL 86-778 1960년 사회보장법 개정안 (커-밀스 원조)
 1965년: PL 89-97 1965년 사회보장법 개정안, 메디케어 혜택 제정
 1980년: 1980년 메디케어 보조 지불법, 처방약 보장 추가
 1988년: PL 100-360 1988년 메디케어 파산적 보장법
 1989년: 1989년 메디케어 파산적 보장 폐지법
 1997년: PL 105-33 Balanced Budget Act of 1997
 2003년: PL 108-173 Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act
 2010년: 환자보호 및 부담적정보험법 및 Health Care and Education Reconciliation Act of 2010
 2013년: 2011년 예산 통제법에 따른 메디케어 자동 삭감 영향
 2015년: 메디케어 및 CHIP 재승인법(MACRA)의 일부로 1997년 균형 예산법의 SGR 조항을 중심으로 메디케어의 광범위한 변경
 2016년: 2015년 초당적 예산법에 근거하여 파트 B 보험료에 영향을 미치는 사회보장 "피해 방지" 법률의 변경
 2022년: 인플레이션 감축법에 메디케어 협상 조항 포함, 2026년부터 처방약 가격 협상 허용

1977년에 메디케어와 메디케이드 관리를 책임지는 연방 기관으로 보건 의료 재정국(HCFA)이 설립되었다. 이는 2001년에 Centers for Medicare & Medicaid Services(CMS)로 이름이 변경되었다. 1983년까지 진단명 기준 환자군(DRG)은 메디케어 환자에 대한 병원 서비스 지불 환급을 대체했다.

빌 클린턴 대통령은 1993~1994년에 건강보험 개혁 계획을 통해 메디케어 전면 개편을 시도했으나 의회에서 법안을 통과시키지 못했다.

2003년 미국 의회는 메디케어 처방약 개선 및 현대화법을 통과시켰으며 조지 W. 부시 대통령이 2003년 12월 8일 법안에 서명했다. 이 입법의 일부에는 1980년에 제정된 메디케어 보조 지불법에 의해 남겨진 처방약 보장 공백을 메우는 내용이 포함되었다. 2003년 법안은 CMS에서 모니터링하고 관리하는 산재 보상 메디케어 예치 프로그램(WCMSA)을 강화했다.

2007년 8월 1일, 미국 하원은 SCHIP 프로그램에 따른 아동 건강 보장 확대를 위해 메디케어 어드밴티지 제공자에 대한 지불을 줄이기로 투표했다. 2008년 현재 메디케어 어드밴티지 플랜은 유사한 수혜자에 대해 직접 지불 플랜보다 피보험자 1인당 평균 13% 더 많은 비용이 든다. 많은 보건 경제학자들은 메디케어 어드밴티지 제공자에 대한 지불이 과도하다고 결론지었다. 상원은 보험 업계의 강력한 로비 끝에 하원이 제안한 메디케어 어드밴티지 삭감에 동의하기를 거부했다. 부시 대통령은 이후 SCHIP 연장에 거부권을 행사했다.

 환자보호 및 부담적정보험법의 영향 
2010년의 환자보호 및 부담적정보험법(ACA)은 메디케어 프로그램에 여러 변화를 가져왔다. 법의 여러 조항은 메디케어 비용을 절감하도록 설계되었다. 가장 실질적인 조항은 다양한 방법(예: 퍼센트 삭감, 재입원 벌금)을 통해 메디케어 파트 A에 따른 병원 및 숙련 간호 시설에 대한 지불 증가 속도를 늦췄다.

의회는 또한 파트 C 플랜의 인당 할당 수수료를 수립하는 규칙을 메디케어 파트 A 및 B에 따라 "유사한 수혜자"에게 유사한 케어에 대해 지불되는 FFS와 더 밀접하게 정렬함으로써 공공 파트 C 메디케어 건강 플랜에 대한 지불을 줄이려 시도했다. 주로 이러한 감축에는 CMS 측의 많은 재량이 포함되었다. CMS가 수행한 일의 예로는 의회가 이전에 농촌 지역에서 파트 C 사용을 늘리기 위해 시작한 파트 C 프로그램(소위 파트 C PFFS 플랜)을 효과적으로 종료하고, 일반 메디케어 수혜자 기반이 이용할 수 없는 자체 파트 C 플랜을 만들기 위해 고용주와 노조를 장려한 프로그램(소위 파트 C EGWP 플랜)에 더 높은 환급을 제공하던 것을 시간이 지나면서 축소한 것이 있다. 이 두 가지 유형의 파트 C 플랜은 MedPAC에 의해 A/B/C 메디케어 수혜자 비용과 A/B/C가 아닌 수혜자 비용 사이의 형평성에 가장 부정적인 영향을 미치는 프로그램으로 지명되었다. 이러한 형평성을 달성하려는 노력은 성공 이상이었다. 2015년 현재 A/B/C의 모든 수혜자는 A/B/C가 아닌 모든 수혜자보다 1인당 비용이 4% 적게 든다. 그러나 그것이 전자 비용이 감소했기 때문인지 후자 비용이 증가했기 때문인지는 알려져 있지 않다.

PPACA는 또한 의사 및 저소득 환자를 불균형적으로 많이 돌보는 병원에 대한 지불의 연간 인상폭을 약간 줄였다. 다른 소규모 조정과 함께 이러한 변화는 향후 10년 동안 메디케어의 예상 비용을 4,550억 달러 절감했다.

또한 PPACA는 프로그램의 1인당 지출이 1인당 GDP 플러스 1%보다 빠르게 증가할 경우 메디케어 비용을 절감하기 위한 입법 제안을 의회에 제출할 권한이 있는 독립 지불 자문 위원회(IPAB)를 창설했다. IPAB는 결성되지 않았으며 2018년 균형 예산법에 의해 공식적으로 폐지되었다.

PPACA는 또한 메디케어 가입자의 혜택에 일부 변화를 주었다. 2020년까지 파트 D 플랜의 초기 지출 단계 보장 한도와 본인 부담 지출에 대한 파산적 상한선 사이의 소위 "도넛 구멍"을 "폐쇄"하여 파트 D 가입자의 처방약 비용 노출을 연평균 2,000달러 줄였다. 즉, (법적으로는 여전히 존재하는) 격차 내의 템플릿 공동 부담금은 초기 지출 단계의 템플릿 공동 부담금인 25%와 동일해질 것이다. 이는 메디케어 사용자 중 약 5%의 비용을 낮췄다. 또한 공공 파트 C 건강 플랜 가입자를 위한 네트워크 내 케어에 대한 본인 부담 비용 한도가 설정되었다. 대부분의 플랜은 이미 그러한 한도를 가지고 있었으나 ACA는 연간 본인 부담 지출 한도를 공식화했다. 기존 메디케어 수혜자들은 그러한 한도를 받지 못하지만 민간 보험을 통해 효과적으로 이를 마련할 수 있다.

한편, 메디케어 파트 B 및 D 보험료는 부유한 메디케어 가입자의 기여금을 늘리면서 대부분의 사람들의 비용을 줄이는 방식으로 재조직되었다. 또한 이 법은 일부 예방 서비스의 보장을 확대하거나 공동 부담금을 없앴다.

PPACA는 더 긴 감독 기간, 제공자 심사, 특정 제공자에 대한 더 강력한 표준, 연방 및 주 기관 간의 데이터 공유를 위한 데이터베이스 구축, 위반자에 대한 더 강력한 처벌 등 메디케어 사기 및 남용을 통제하기 위한 여러 조치를 도입했다. 또한 이 법은 품질을 개선하면서 의료 비용을 절감할 수 있는 새로운 지불 및 전달 모델을 식별하기 위한 실험에 자금을 지원하기 위해 Center for Medicare and Medicaid Innovation과 같은 메커니즘을 만들었다.

 메디케어 개혁 제안 
입법자들이 메디케어 비용을 통제하기 위한 새로운 방법을 계속 모색함에 따라 최근 몇 년 동안 메디케어 개혁을 위한 여러 새로운 제안이 도입되었다.

 보험료 지원 
1990년대 중반부터 메디케어를 정부의 비용 한도가 없는 확정 급여를 가진 공공 운영 사회 보험 프로그램에서 가입자에게 "보험료 지원"을 제공하는 공공 운영 건강 플랜 프로그램으로 바꾸려는 여러 제안이 있었다.Henry Aaron and Robert Reischauer, "The Medicare reform debate: what is the next step?", Health Affairs 1995; 14: 8–30. 제안의 기본 개념은 정부가 메디케어 가입자가 선택한 건강 플랜에 대해 확정 기여금, 즉 보험료 지원을 한다는 것이다. 스폰서들은 메디케어 혜택을 제공하기 위해 경쟁하며 이 경쟁이 고정 기여금 수준을 설정하게 된다. 또한 가입자들은 고정된 정부 기여금에 더하여 더 많은 비용을 지불함으로써 더 큰 보장을 구매할 수 있다. 반대로 가입자들은 더 낮은 비용의 보장을 선택하고 그 보장 비용과 고정 정부 기여금 사이의 차액을 보유할 수 있다. 보험료 지원 메디케어 플랜의 목표는 더 큰 비용 효율성이다. 그러한 제안이 계획대로 작동한다면 가장 낮은 비용으로 최선의 치료를 제공하는 메디케어 플랜에 재정적 인센티브가 가장 클 것이다.

이 개념은 기본적으로 공공 메디케어 파트 C가 이미 작동하는 방식이다(하지만 수탁자들의 비용을 높이지만 수혜자에게는 유리한 훨씬 더 복잡한 경쟁 입찰 프로세스를 사용함). 1995년 애런(Aaron)과 라이슈아워(Reischauer)가 처음 제안을 썼을 때 메디케어 사용자 중 1%만이 보험료 지원을 받았으나 현재 비율이 35%이고 수탁자들에 따르면 2040년까지 50%에 도달할 것이라는 점을 감안하면 아마도 더 이상의 개혁은 필요하지 않을 수 있다.

보험료 지원 모델에 대한 여러 비판이 있었다. 일부는 보험사가 높은 의료 비용이 예상되는 사람들을 피할 방법을 찾는 위험 선택(risk selection)에 대한 우려를 제기했다. 론 와이든 상원 의원과 폴 라이언 하원 의원(공화당- 위스콘신주)이 제안한 2011년 계획과 같은 보험료 지원 제안은 이러한 보장에 참여하는 플랜이 모든 수혜자에게 보험을 제공해야 하며 위험도가 높은 수혜자를 피할 수 없도록 규정하는 보호 문구를 포함함으로써 위험 선택을 피하는 것을 목표로 했다. 일부 비판론자들은 인지 장애 및 치매 비율이 특히 높은 메디케어 인구가 경쟁하는 건강 플랜 중에서 선택하는 데 어려움을 겪을 것이라고 우려한다. 헤리티지 재단의 선임 연구원 로버트 모핏(Robert Moffit)은 개인이 적절한 의료 계획을 선택하는 데 어려움을 겪는다는 것을 나타내는 연구가 있을 수 있지만, 정부 관료가 더 나은 선택을 할 수 있다는 증거는 없다고 답했다. 보험료 지원의 원래 제안자 중 한 명인 헨리 애런은 메디케어 어드밴티지 플랜이 전통적인 메디케어보다 비용을 더 효과적으로 억제하지 못했고 정치적 상황이 아이디어를 실행 가능하게 만드는 데 필요한 종류의 규제에 적대적이라는 점을 고려할 때 그 아이디어를 시행해서는 안 된다고 이후 주장했다.

현재 공공 파트 C 메디케어 건강 플랜은 상대적으로(이 모든 사람들이 65세 이상임을 기억하라) 건강한 플랜 회원에 대해서는 스폰서에게 더 낮은 1인당 지불을 제공하고 덜 건강한 회원에 대해서는 더 높은 1인당 지불을 제공하는 지수화된 위험 공식을 사용하여 이 문제를 피한다.

 자격 연령 변경 
메디케어 자격 연령을 높이는 여러 다른 계획이 도입되었다. 인구 고령화와 가입자 대비 근로자 비율이 증가함에 따라 고령자를 위한 프로그램을 축소해야 한다는 주장도 있다. 미국인이 사회보장 혜택 전액을 받고 은퇴할 수 있는 연령이 65세에서 67세로 높아졌으므로, 메디케어 자격 연령도 그에 맞춰 높여야 한다는 주장이다(비록 사람들이 62세부터 감액된 사회보장 혜택을 받기 시작할 수 있을지라도).

CBO는 메디케어 자격 연령을 높이면 보험을 감당할 수 없는 사람들의 구매를 돕는 데 필요한 건강보험 개혁 하의 메디케이드 확대 및 주 건강보험 거래소 보조금을 고려한 후 10년 동안 1,130억 달러를 절감할 것으로 예상했다. Kaiser Family Foundation은 자격 연령을 높이면 연방 정부가 연간 57억 달러를 절감하는 반면 다른 지불자들의 비용은 늘어날 것이라고 밝혔다. 카이저에 따르면 자격 연령 인상은 65세와 66세에게 37억 달러, 보험 풀이 더 많은 위험을 흡수함에 따라 보험료가 오를 다른 소비자들에게 28억 달러, 보험을 제공하는 고용주에게 45억 달러, 메디케이드 명부를 확대하는 주 정부에게 7억 달러의 비용을 부담시킬 것이다. 궁극적으로 카이저는 이 계획이 연방 정부 절감액의 두 배 이상의 총 사회적 비용을 발생시킬 것이라고 밝혔다.

2020년 대통령 선거 운동 기간 동안 조 바이든은 메디케어 자격 연령을 60세로 낮출 것을 제안했다. Kaiser Family Foundation 연구에 따르면 자격을 60세로 낮추면 적격한 모든 직원이 메디케어로 전환할 경우 고용주 건강 플랜 비용을 최대 15% 줄일 수 있는 것으로 나타났다.

 처방약 가격 협상 
현재 메디케어 가입자는 공공 메디케어 파트 C 플랜이나 독립형 파트 D 처방약 플랜(PDP) 프로그램을 통해 처방약 보장을 받을 수 있다. 각 플랜 스폰서는 자체적인 보장 정책을 수립하며 원한다면 독립적으로 제약 회사와 지불 가격을 협상할 수 있다. 그러나 각 플랜의 보장 풀이 전체 메디케어 프로그램보다 훨씬 작기 때문에 많은 이들은 이러한 처방약 지불 시스템이 정부의 협상력을 약화시키고 약품 보장 비용을 인위적으로 높인다고 주장한다. 반대로 스폰서를 위한 협상은 대개 대형 약국 소매업체와 연결된 3~4개 회사 중 하나에 의해 수행되며 이들 각각은 단독으로도 전체 메디케어 프로그램보다 훨씬 더 큰 구매력을 가지고 있다. 그러한 약국 중심 대 정부 중심의 접근 방식은 파트 D가 원래 예상 지출의 50% 이상 절감된 비용으로 운영되고 지난 10년 동안 노인들의 절대 달러 기준 평균 연간 약품 지출을 상당히 일정하게 유지해 왔다는 점에서 효과가 있는 것으로 보인다.

많은 이들이 저비용 처방약 보장의 모델로 보훈처(VHA)를 주목한다. VHA는 의료 서비스를 직접 제공하기 때문에 자체 약품 목록을 유지하고 제조업체와 가격을 협상한다. 연구에 따르면 VHA는 메디케어 파트 D가 보조하는 PDP 플랜보다 약품에 대해 상당히 적은 비용을 지불한다.Families USA, No Bargain: Medicare Drug Plans Deliver High Prices (Washington, DC: January 2007). 한 분석에 따르면 VHA와 유사한 약품 목록을 채택하면 메디케어는 연간 140억 달러를 절감할 수 있다.Austin B. Frakt, Steven D. Pizer, and Roger Feldman. "Should Medicare Adopt the Veterans Health Administration Formulary?" Health Economics (April 19, 2011).

메디케어 파트 D의 지불 및 보장 정책에 대한 근본적인 변화를 요구하지 않는 다른 처방약 절감 제안도 있다. 메디케이드에 약품을 공급하는 제조업체는 평균 제조사 가격의 15% 리베이트를 제공해야 한다. 메디케어와 메디케이드 모두에 적격한 저소득 고령층은 메디케어 파트 D를 통해 약품 보장을 받으며 정부가 그들을 위해 구매하는 약품에 대해서는 환급이 이루어지지 않는다. 최근 CBO 추정치에 따르면 해당 리베이트를 복원하면 1,120억 달러의 절감 효과가 있을 것이다. 일부 대형 PDP는 메디케어와 맞먹는 보장 풀을 가지고 있기 때문에 연방 정부가 이들보다 더 큰 절감을 달성할 수 있는지에 대해 의문을 제기하는 이들도 있으나 VHA의 사례는 고무적이다. 처방약 가격을 통제하는 것이 제조업체의 연구 개발 투자 의지를 꺾을 것이라고 우려하는 이들도 있으나, 비용을 줄이는 모든 일에 대해서도 마찬가지 말을 할 수 있다. 그러나 VHA와의 비교에서 VHA가 파트 D의 약 절반 정도의 약품만 보장한다는 점이 지적된다.

 "이중 수급자"를 위한 관리 개혁 
약 900만 명의 미국인(대부분 저소득 고령층)이 메디케어와 메디케이드 모두에 대한 자격을 갖는다. 이 남녀들은 특히 건강 상태가 좋지 않은 경향이 있으며 절반 이상이 5개 이상의 만성 질환으로 치료를 받고 있고 비용도 많이 든다. 1인당 연평균 지출은 2만 달러이며, 이는 메디케어 인구 전체의 10,900달러와 비교된다.

이중 수급자 집단은 메디케어 가입자의 약 20%를 차지하지만 비용의 36%를 차지한다.Medicare Chartbook, Kaiser Family Foundation, November 2010, p. 55. 이들에 대한 관리가 메디케어와 메디케이드 프로그램으로 나뉘어 있기 때문에 매우 비효율적인 관리를 받고 있다는 실질적인 증거가 있으며, 대부분은 자신의 관리를 조정하는 어떤 메커니즘도 없이 여러 다른 제공자를 만나고 예방 가능한 높은 병원 입원율에 직면해 있다. 메디케이드와 메디케어는 의료의 서로 다른 측면을 보장하기 때문에 두 프로그램 모두 환자를 상대방 프로그램이 지불하는 관리로 떠넘기려는 재정적 인센티브가 있다.

많은 전문가들은 이중 수급자를 위한 통합 관리 메커니즘을 수립하면 주로 병원 입원을 줄임으로써 메디케어 프로그램에서 상당한 절감을 얻을 수 있다고 제안했다. 그러한 프로그램은 환자를 일차 진료와 연결하고, 맞춤형 건강 계획을 세우며, 가입자가 의료 서비스뿐만 아니라 사회 및 복지 서비스를 받도록 돕고, 서로 다른 의사가 처방한 약물이 서로를 방해하지 않도록 조정하고, 건강을 개선하기 위해 행동을 감독할 것이다. 이러한 제안의 일반적인 정신은 "상태가 아닌 환자를 치료"하고, 비용이 많이 드는 치료를 피하면서 건강을 유지하는 것이다.

이중 수급자 관리의 책임을 정확히 누가 맡아야 하는지에 대해서는 논란이 있다. 이중 수급자를 개별 주 정부가 관리하는 기존 메디케이드 관리 의료 계획으로 이전하자는 일부 제안이 있었다. 그러나 심각한 예산 부족에 직면한 많은 주는 메디케이드 절감액을 확보하기 위해 필요한 치료를 아끼거나 수혜자와 그 가족에게 비용을 전가할 유인이 있을 수 있다. 메디케어는 고령자 관리에 더 많은 경험이 있으며 이미 ACA에 따라 통합 관리 프로그램을 확대하고 있으나, 민간 메디케어 플랜이 관리를 잘 수행하고 유의미한 비용 절감을 달성할 수 있는지에 대해서는 의문이 있다.Families USA, "A Guide for Advocates: State Demonstrations to Integrate Medicare and Medicaid". April 2011. 

이중 수급자를 위한 더 효과적인 통합 관리에서 예상되는 절감액은 주로 불필요하고 값비싼 병원 입원을 제거함으로써 1,250억 달러에서 2,000억 달러 이상에 이른다.Robert A. Berenson and John Holahan, Preserving Medicare: A Practical Approach to Controlling Spending (Washington, DC: Urban Institute, Sept. 2011).

 메디케어 보험료의 소득 연계 
하원 공화당원과 오바마 대통령 모두 부유한 메디케어 사용자들의 추가 보험료를 인상할 것을 제안했으며, 이는 더 많은 부유한 개인이 더 높은 소득 관련 파트 B 및 파트 D 보험료를 내도록 하는 ACA의 여러 개혁을 보완하는 것이다. 그러한 제안은 10년 동안 200억 달러를 절감할 것으로 예상되었으며, 궁극적으로 2035년까지 메디케어 가입자의 4분의 1 이상이 전형적인 25%가 아닌 파트 B 비용의 35~90%를 지불하게 될 것이다. 2035년에 의무화된 구간이 오늘날 시행된다면 (개인 기준) 47,000달러 또는 (부부 기준) 94,000달러 이상의 소득을 올리는 사람 누구나 영향을 받을 것임을 의미한다. 공화당의 제안에 따르면 영향을 받는 개인은 총 파트 B 및 파트 D 보험료의 40%를 지불하게 되며 이는 2,500달러에 해당한다.

제한적인 보험료의 소득 연계는 한정된 수익만을 창출한다. 현재 메디케어 가입자의 5%가 소득 관련 보험료를 내고 있으며 대부분은 대부분의 사람들이 내는 25%에 비해 평균적으로 총 비용의 35%를 지불한다. 현재 파트 B 총비용의 35% 이상을 부담할 만큼 높은 소득 구간에 속하는 가입자 수는 극히 적으며, 개인의 약 0.5%, 부부의 3% 미만만이 현재 그 이상을 내고 있다.Social Security Administration, Income of the Population, 55 and Older.

대중은 자산 조사형 프로그램보다 보편적인 사회 프로그램에 더 우호적인 경향이 있기 때문에 보험료를 소득과 연계하는 것이 장기적으로 메디케어를 정치적으로 약화시킬 수 있다는 우려가 있다.Theda Skocpol and Vanessa Williams. The Tea Party and the Remaking of Republican Conservatism. Oxford University Press, 2012.

 메디갭 제한 
일부 메디케어 보충(또는 "메디갭") 플랜은 수혜자의 모든 분담 비용을 보장하여 본인 부담 비용으로부터 그들을 보호하고 심각한 의료 요구가 있는 개인에게 재정적 보안을 보장한다. 많은 정책 입안자들은 그러한 플랜이 환자가 불필요하고 비용이 많이 드는 치료를 찾도록 유도하는 비뚤어진 인센티브를 만들어 메디케어 비용을 높인다고 믿는다. 불필요한 치료가 비용 상승의 주요 원인이라고 주장하며 메디케어 사용자들이 가장 효율적인 대안을 찾도록 인센티브를 주기 위해 자신의 치료 비용을 더 많이 느껴야 한다고 제안하는 이들이 많다. 메디갭 보장에 대한 다양한 제한과 할증료가 일부 적자 감축 제안에 등장했다.National Commission on Fiscal Responsibility and Reform, "The Moment of Truth", December 2010.Office of Management and Budget, "Living Within Our Means and Investing in the Future: The President's Plan for Economic Growth and Deficit Reduction". September 2011.Sen. Tom Coburn and Sen. Richard Burr, "The Seniors' Choice Act", February 2012. 제안된 가장 광범위한 개혁 중 하나는 메디갭이 처음 500달러의 공동 보험료를 보장하지 못하게 하고 그 이상의 모든 비용의 50%를 보장하도록 제한하는 것으로, 10년 동안 500억 달러를 절감할 수 있다.CBO, "Reducing the Deficit: Revenue and Spending Options", May 2012. Option 21. 그러나 이는 또한 비용이 많이 드는 의료 요구가 있는 사람들의 의료 비용을 실질적으로 증가시킬 것이다.

메디갭의 과잉 치료 유발 경향에 대한 주장이 과장되었을 수 있으며 이를 제한함으로써 얻는 잠재적 절감액이 예상보다 작을 수 있다는 일부 증거가 있다.Jeff Lemieux, Teresa Chovan, and Karen Heath, "Medigap Coverage And Medicare Spending: A Second Look", Health Affairs, Volume 27, Number 2, March/April 2008. 한편 가입자에게 미칠 잠재적 영향에 대한 우려도 있다. 매번 치료를 받을 때마다 높은 비용에 직면하는 개인은 필요한 치료를 늦추거나 포기하는 것으로 나타났으며 이는 그들의 건강을 위험에 빠뜨리고 시간이 지남에 따라 의료 비용을 증가시킬 수 있다.Beeuwkes Buntin M, Haviland AM, McDevitt R, and Sood N, "Healthcare Spending and Preventive Care in High-Deductible and Consumer-Directed Health Plans", American Journal of Managed Care, Vol. 17, No. 3, March 2011, pp. 222–230. 의학적 훈련이 부족하기 때문에 대부분의 환자는 필요하거나 불필요한 치료를 구분하는 데 어려움을 겪는 경향이 있다. 이러한 문제는 건강 문해력이 낮은 메디케어 인구 사이에서 더 심각해질 수 있다.

 시력 보장 
더 나은 재건법 입법안은 2021년 11월 의회를 통과했으며 2023년부터 메디케어 파트 B 공제액과 20%의 공동 보험이 적용되는 청각 서비스를 추가한다. 이 법안의 초기 제안은 치과 및 시력 보장과 같은 메디케어의 공백을 해결하는 것도 목표로 했으나 상원의 반대 끝에 두 서비스 모두 삭제되었다. Urban Institute의 연구에 따르면 메디케어 가입자들은 일상적인 청각 서비스(57억 달러)보다 일상적인 시력 서비스(84억 달러)에 더 많은 비용을 지출했으며 그중 각각 54억 달러와 47억 달러가 본인 부담금으로 지출되었다. 또한 메디케어 수혜자의 거의 3분의 1이 매년 시력 서비스를 이용하며 1인당 평균 411달러를 지출하고 있다. 따라서 메디케어를 시력 서비스까지 확대하는 것은 많은 사람에게 혜택이 될 것이다. 시력 서비스를 이용하는 사람들 사이에는 소득 격차가 보이며 저소득층에서 이러한 서비스에 대한 충족되지 않은 요구가 심각하다. 연방 빈곤선 이하의 가입자는 190달러를 지출한 반면 그 수준의 400% 이상인 가입자는 465달러를 지출했다. 또한 비히스패닉계 흑인 및 히스패닉계 수혜자들이 시력 서비스를 이용하고 지출하는 비율이 훨씬 낮다는 경향이 있는데 이는 보청기에서 나타나는 추세와 일치한다.

 전국민 메디케어 
전국민 메디케어법은 메디케어 프로그램을 모든 미국 거주자를 보장하도록 대폭 확대하여 출생 또는 거주 시 자동 가입시키고, 병원 서비스, 처방약, 정신 건강 및 약물 남용 치료, 치과 및 시력 서비스, 가정 및 지역사회 기반 장기 요양, 젠더 확인 케어 및 피임과 낙태를 포함한 생식 건강 관리를 포함하여 건강을 유지하거나 건강 상태를 진단, 치료 또는 재활하는 데 의료적으로 필요한 항목과 서비스를 제공할 것이다. 이 법안은 2003년 존 코니어스 하원 의원에 의해 미국 하원에서 처음 도입되었다. 이 법안은 가장 최근에 2023년 5월 17일 버니 샌더스 상원 의원에 의해 미국 상원에서 도입되었다.

 입법 감시 
다음 의회 위원회는 메디케어 프로그램에 대한 감시를 제공한다.

 상원
 상원 세출위원회
 노동, 보건 복지, 교육 및 관련 기관 소위원회
 상원 예산위원회
 상원 재무위원회
 상원 국토안보 및 정부 정무위원회
 정부 관리, 연방 인력 및 컬럼비아 특별구 감독 소위원회
 상원 보건, 교육, 노동 및 연금 위원회
 연방 재정 관리, 정부 정보 및 국제 안보 소위원회
 일차 의료 및 고령화 소위원회
 상원 고령화 특별위원회

 하원
 하원 세출위원회
 노동, 보건 복지, 교육 및 관련 기관 소위원회
 하원 예산위원회
 하원 에너지 및 통상 위원회
 보건 소위원회
 감독 및 조사 소위원회
 하원 중소기업위원회
 하원 세입위원회
 보건 소위원회

 공동
 합동 경제 위원회

 같이 보기 
 메디케이드
 국민건강보험
 SSI (Supplemental Security Income)

 각주 

분류:미국의 의료
분류:린든 B. 존슨 행정부
분류:미국의 자유주의