Қарттардағы пиелонефрит

Созылмалы пиелонефрит – бүйректің қуыстық жүйесінің және тубулоинтерстициялық аймағының басым зақымдануымен сипатталатын созылмалы бейспецификалық инфекциялық қабыну үдерісі.
Пиелонефрит – кең тараған аурулардың бірі, ДДҰ мәліметтері бойынша оның кездесу жиілигі жоғарғы тыныс жолдарының жіті инфекциялық ауруларынан кейін екінші орында, ал бүйрек ауруларының арасында – бірінші орында.
Статистика бойынша әр он адамның біреуі пиелонфриттен зардап шегеді. Пиелонефрит – нефрогенді гипертензияның және бүйректің созылмалы шамасыздығының басты себебінің бірі.
Латентті ағымға бейімділігінен 20 – 25 % пиелонефрит алғаш рет аутопсияда анықталады. Созылмалы пиелонефрит көбіне жіті пиелонофриттің салдарынан дамиды.
Этилогиясы.   Даму тегінен – пиелонофрит инфекциялық ауру. Пиелонефриттің дамуында негізгі роль атқаратын қоздырғыштар:
1.	ішектік аутоинфекция (ішектің облигаттық флорасы – ішек таяқшалары, энтерококтар; ішектің дисбактериозында пайда болатын факультативтік флора – ішек таяқшасының гемолиздік түрі, протей, клебсиелла, алтын сары стафилококк, көк іріңді таяқшалар ); 
2.	экзоинфекция – урология, акушерлік – гинекология, реанимация бөлімшелерінде жатқан науқастарға несептік инфекцияның құралдарымен жұғуы (көбіне іріңді кокктық инфекция);
3.	бактериялардың бір түрлері және микоплазмалар (әдеттегі антибактериялық дәрмектерге төзімді); бактериялардың кейбір түрлері қолайлы жағдайда әдетті  түріне айналып пиелонефритті өршітуі және өрістеуі ықтимал.
Пиелонефрит дамуының бейімдеуші факторлары  
1) Бактериурия  (1 мл несепте микробтар мөлшерінің 1х10³ артық болуы). Бактериурияның басты себебі – шат аймағының, әсіресе үрпі маңының микробтық ластануы. Мұндай жағдай дене күтімнің жеткіліксіздігінен, мәселен жастардың жыныс қатынасының гигиеналық тәртіптерін сақтамауынан болуы мүмкін. Тұрмысқа шыққан кезде дефлорациялық циститтің дамуы және жыныс қатынасынан кейін бактириурияның көбеюі байқалады.
2) Уродинамиканың бұзылыстарына әкелетін аурулар (несеп-тас ауруы, қуықасты безінің аденомасы, нефроптоз, несепағардың стриктурасы, бүгілуі немесе сырттан басылуы, рефлюкстер, дегидратация т.б.).
3)  Әйелдер несеп жолдарының жыныстық ерекшеліктері. Әйелдер уретрасының қысқалығы және кеңдігі, үрпінің артқы өтіс пен қынапқа жақындығы инфекцияның уретраға және қуыққа оңай енуіне септігін тигізеді. 
4) Жүктілік және гормондық контрапцепциялық заттарды қолдану. Жүктілік кезінде эстардиолдың, прогрестеронның деңгейлері жоғарылайды. Жыныс ағзаларының және несеп жолдарының эмбриональдік даму тегі бір болғандықтан, бұлардың гиперэстрогенемияға қайтаратын жауабы ұқсас. Осыдан, жүктілік кезінде несеп жолдарының қабырғалары шамалы қалыңдап ісінеді, перистальтикасы баяуланады.Аталмыш өзгерістер және қуықтың, несепағардың жатырмен басылуы уродинамикалық бұзылыстарды туындатып, әсіресе бұрыннан келе жатқан бактириурия болса, пиелонефриттің дамуына септігін тигізеді.
Гормондық контрацепциялық дәрмектердің әсері жүктіліктің әсеріне ұқсайды. Контрацепциялық дәрмектерді көп қолданған әйелдерде пиелонефрит 20 есе жиі кездеседі.
5) Қантты диабет.
6) Бұрын болып өткен интерстициялдық нефрит, мәселен дәрмектік нефропатиялар (сульфаниламидтердің, анальгетиктердің, кейбір антибиотиктердің, алькогольдің, еріткіш заттардың т.б. әсерінен болған ).
Пиоелонефрит 40 жасқа дейінгі шақта - әйелдерде, ал егде және кәрілеу шақта – жиілеу еркектерде кездеседі. Әйелдерде пиелонефрит балалық шақтан немесе тұрмыс кезінен басталады.
Клиникалық көрінісі.    Жіті пиелонефритке қарағанда, созылмалы пиелонефриттің көрінісі, әсресе өруінен тыс кезінде солғын. Науқастың көбі дерттің белгілерін аңғармай жүре береді. Мұқият сұрастырудың нәтижесінде белдің оқта-текте ауруы, кейде қызудың субфебрильді деңгейге көтерілуі, дизуриялық бұзылыстар анықталады. 
Сонымен қатар, инфекциялық астенияның әдеттегі белгілері болуы мүмкін – шаршағыштық, дімкәстік, жұмыс қабілетінің төмендеуі.
Кейде науқас дәрігердің алдында алғаш рет артериялық гипертензия, анемия, бүйрек шамасыздығы дамығанда келеді.
Негізінде, созылмалы пиелонефриттің көрінісінде басты орын алатын келесі синдромдар: несептік, поллакиуриялық, интоксикациялық, ал өзге синдромдар – анемиялық, гипертониялық және бүйрек шамасыздығы жүре пайда болады.
Несептік синдром.   Кейде несептік синдром созылмалы пиелонефриттің жалғыз белгісі болады.
Пиелонефриттің несептік синдромына тән белгілер: лейкоцитурия, микрогематурия, 1 г жетпейтін тәуліктік протеинурия, гипостенурия және бактериурия.
Лейкоцциттер несепке қабынған интерстицийден және несеп жолдардың кілегей қабығынан түседі. Лейкоциттердің саны үдерістің өткірлігіне байланысты.
Пиелонефриттің латентті түрінде лейкоцитурия «бір көрініп, бір жасырынып» толқын тәрізді. Сондықтан несептің бір жасаған анализі диагнозды анықтауда аса маңызды емес.
Диагностикаға лейкоцитурияның аса маңыздылығын ескере отырып, несептің жалпы анализінде осы ауруға тән айтарлықтай өзгерістер болмаса, жасырын лейкоцитурияны анықтайтын сынамалардың біреуін қолданады. (Аддис-Каковский, Амбурже, Нечипоренко немесе преднизолонмен өршіту сынамасын ). 
Лейкоциттермен бірге несепте эритроциттер де болуы мүмкін. Эритроциттер түтікшелердің жарылған капилярларынан немесе бүртіктердің зақымдануынан ( тостағаншалардың түбінен  - форникальдік  қан кетуден) немесе кілегей қабықтың таспен  жырылған жарақаттарынан түседі. 
Пиелонефритке тән несептік синдромның тағы бір маңызда белгісі -  гипостенурия. Бұл белгі несептің концентрациялау процесінің бұзылысынан болады (бүйректің милы қабатында жүретін). Бүйректің милы қабаты қабынып ісінгенде бұл үдеріс бұзылады, содан гипостенурия пайда болады. Кейде бұл пиелонефриттің жалғыз белгісі болады. Мұндайда көптеген жылдар несептің шөгіндісінде паталогиялық өзгерістер болмайды, артериялық қысым биіктемейді, тек несептің  меншікті салмағының төмендеуі ғана анықталады. Гипостенурияның болуын нақты зерттеу үшін Зимницкий сынамасын жасайды.
Бактериурия - микробтардың несеппен бөлінуі. Қалыпты жағдайда қуықтағы несеп стерильді. Несепті бөлген кезде үрпінің ұшынан патогенді емес микробтар қосылады, бірақ олардың зәрдің 1 мл-дегі  саны 1х10-4 аспайды. Бүйректе немесе несеп жолының өзге бөліктерінде инфекцияның көзі болса, қуыққа түскен соң микробтар соның ішінде тез көбейеді, өйткені зәр бұларға өте қолайлы орта болып табылады.
Бактериурия деңгейін зәрдің себіндісінен анықтайды. Кейбір деректерге қарағанда, зәрдің бактериологиялық зерттеудің нәтижесі сенімді  болуы үшін зәрді несепағарлық зондпен алу қажет. Егерде зәрдің 1мл микробтардың саны 1х10-4 болса, бұл сенімді бактериурия саналады; бактериялардң 1х10-4 саны – сенімсіз бактериурия.
Бактериурия пиелонефриттің болуын толық дәлелдемейді, өйткені микробтаодың шығу көзі бүйректен тыс орналасуы мүмкін (простатит, пистит, уретрит т.б.) , бірақ соның өзінде антимикробтық емді жасау қажет, өйткені бактериурия пиелонефриттің қауіпті факторы. Сонымен қатар, зәрдің стерильділігі пиолонефритті жоққа шығармайды, өйткені антибиотиктерді 2-3 рет қабылдағаннан кейін зәр стерильді болып шыға келеді. Зәрмен бөлінген антибиотиктер ыдыстың ішіндеге зәрде  де антибактериялық әсерін жалғастырады. 
Пиелонефритте протеинурия аз мөлшерде, тәулігіне 1-2 г аспайды. Оның себебі  - шумақтардан өткен төмен молекулалық белоктардың проксимальді түтікшелерде реабсорбциясының кемістігі  (альбуминнің, лизоцимнің, Р-2 микроглобулиннің). Гломерулонефритпен салыстырғанда, пиолонефритте түтікшелер басым зақымданады, осыдан түтікшелер шамасыздығы ерте қалыптасады (реабсорбцияның төмендеуі). Түтікшелік шамасыздықтан микроэлементтер, электролиттер зәрмен жоғалтылады, су көп мөлшерде бөлінеді. Осыдан пиелонефритпен ауыратын науқастарда ісіну болмайды, шөл және палиурияға  бейімділік байқалады. Электролиттердің жойылуынан көбі әлсіздікке шағымданады.
Поллакиуриялық синдром. Пиелонефриттің  өршу кезіндетүтікшелік шамасыздықтан гипостенуриямен бірге полиурия пайда болады: әдетте науқастар күндіз де, түнде де ұйқысын  бұзып, әжетқанаға жиі барады. Сау адамдарға қарағанда зәрдің мөлшері көбірек, сондықтан болмашы шөл байқалады, науқастар сұйықтықты көбірек ішеді. 
Үрпінің немесе қуықтың ашып, сыздап ауыруы пиелонефритке тән емес, бұлар циститтің, уреттриттің, несеп тас ауруының белгісіне жатады.
Интоксиакциялық синдром. Бұл синдромға қалтырау, қызудың биіктеуі, лейкоцитоз, бастың ауыруы жатады. Бірақ мұндай айқын белгілер сирек. Көбіне инфекциялық астенияның белгілері болады: шаршағыштық, бас ауыруы, оқта-текте қалтырау, әсіресе суықтағаннан кейін, тәбеттің төмендеуі.
Негізінде, бүйрегі ауыратын адамдарда дене қызуының сирек биіктейтіндігі байқалған. Бұлар басқа аурумен ауырғанда қызу оншалықты биіктемейді. Қалтырағанның өзінде дененің температурасы қалыпты болуы мүмкін.
Сонымен, пиелонефритке шалдыққан науқастарда зәрдің өзгерісі, оқта-текте қалтырау, бірақ дененің қызуы жоғарыламайды немесе субфебрильді деңгейге көтеріледі.
Пиелонефритпен сырқаттанған науқастардың бірқатарында артериялық гиепртензия пайда болады.
Артериялық гипертония қабыну және тыртықтық процестің салдарынан бүйрекшілік гемодинамиканың бұзылысынан болады .
Көбіне гипертоня лабильді, басында өршу кезінде биіктеп, ремистензиялық және ұзақ жүргізілген антибактериялық емнен төмендейді Бүйректер бүріскен кездее артериялық гипертония аса биіктеп, қатерлі гипертонияға айналуы ықтимал.
Пиелонефриттің диагностикалық критерийлері:           
1.	Дизурия немесе полиурия дене қызуының жоғарылауымен, белдің ауырсынуымен немесе бактериуриямен қосарланған.
2.	Пальпацияланғанда іштің бір немесе екі жағының ауырсынуы.
3.	Бүйректің зәрді қышқылдау қасиетінің төмендеуі.
4.	Бүйректің концентрациялау қасиетінің төмендеуі.
5.	Бактериурия.
6.	Зәр шөгіндісінің өзгерісі. 
7.	Рентгенографиялық өзгерістер.
Дерттің көрінісінде қызба, интоксикациясының белгілері басым және рецидивтері жиілесе, онда бүйрек туберкулезінен айыру қажет. Ол үшін арнайы зерттеулерді жасайды – экскрециялық, ретроградтық  урографияны, цистоскопияны, зәрдің құрамында – туберкулез таяқшаларн микробиологиялық, бактериоскопиялық және полимеразиялық тізбектік реакция әдістерімен анықтайды.
Бүйрек туберкулезі болса, іштің шолу рентгенграммасында, урограммаларда іш қуысы лимфотүйіндердің кальцинозы,  бүйрек паренхимасында кальцинатты ошақтар анықталуы мүмкін. Көптеген стриктуралардан несепағардың тәспіге ұқсауы, несепағардың қысқарып жіп тәрізді керілуі байқалады. Ретроградтық урографияда бүртіктер ұшының кеміргендей кетіктері анықталуы мүмкін.
Цистоскопияда қуықтың бетінде туберкулездік түйіндер анықталады, аса ауыр жағдайда қуық бүрісіп, микроцистиске айналады.	
Пиелонефритті гипертониядан айырған кезде, біріншіден артериялық гипертонияның егде жаста пайда болуы, криздердің дамуы, несептегі өзгерістердің (протеинурия, микрогематурия) криз кезінде ғана болып, кейін жойылатындығы есте болуы  тиіс. Біріншілік артериялық гипертонияға қарағанда пиелонефритте гипостенурия ерте пайда болады және бүйрек құрылымдарының деформациясы анықталады.
Емі.     Созылмалы пиелонефриттің  емі екі сатыдан тұрады  - өршуді басу және рецидивке қарсы ем. Өршуді басу емі ауруханада жүргізіледі.
Диетотерапия. Созылмалы пиелонефриттің емінде диетотерапияға қойылатын талаптар.
•Диетаның көмегімен антибактериялдық дәрмектің қуатын арттыру үшін, зәрдің рН – ын өзгерту. Зәрді қышқылдандыру үшін ақуызға бай тағамдарды немесе метионинді 1,0 г күніне 4 рет ішкізеді, ал сілтілендіру қажет болса, өсімдік тағамдарын, сүт өнімдерін немесе цитраттарды қолданады.
•Несептің ағымын күшейту арқылы бүйректегі микробтарды, кілегейді, зиянды заттарды, түлеген эпителийді шайып шығару. Осы мақсатпен тәулігіне 2-2,5 л сусын (минеральді сулар, жемісшырыны, сусындар) ішкізеді, мүмкін болса қарбыз, қауын,  асқабақ жегізеді. Бірақ, артериялық гипертензияда  немесе несеп жолдарының обструкциясында  (несепағардың стриктурасы, тірелген тас, қуықасты безінің аденомасы) сусынды аса көп ішкізуге болмайды.
•Артериялық гипертензия болмаса ас тұзын шектемейді, оптимальді мөлшерде (12-15 г тәулігіне) қолдануға рұқсат етіледі, өйткені пиолонефритте түтікшелерде реабсорбцияның төмендеуінен натрий, калий, микроэлементтер көп мөлшерде жоғалады.
•Бүйректі қосымша тітіркендірмеу үшін өткір тағамдардан, дәмдегіш заттардан бас тарту.       
Этиологиялық ем және оның негізгі салалары
1)Несеп жолдарының обструкциясын жою (хирургиялық әдістермен бүйректегі, несепағардағы тасты алу, қуықасты безінің аденомасын емдеу, нефропексияны, несеп жолдарының пластикасын жасау,т.б.)
2)Антибактериялдық ем. Емнің жобасы зәрдің себіндісінен анықталған флораның сезімталдығына қарап құрастырылады.
Антибактериялдық емнің басты ережелері:
-зәр микрофлорасының антибактериялдық дәрмекке сезімталболуы
- антибактериялдық дәрмектердің бүйрекке уытты әсер ету мүмкіндігін   есте сақтау және айқын нефротоксиндік әсері бар дәрмектерді қолданбау;
-    антибактериялдық дәрмектерге микрофлораның тез бейімделуінен дәрмектерді әр 7-10 күнде ауыстыру;
-    қолданған дәрмек 2-3 күнде әсер етпегенде, оны ауыстыру;
-    өршудің биік активтілігінде 2-3 антибактериялдық дәрмектерді (үйлесімділігін ескеріп) қосарласа қолдану;
-    несептің рН-ын дәрмектің түріне сәйкестеуге тырысу;
-    бүйектің шамасыздығында дәрмектердің дозасын бүйрек функциясының жетіспеу дәредесіне сәйкестеп азайту.
Несептің қышқыл реакциясында әсері жоғарылайтын дәрмектер:
пенициллиндер, жартылай синтезделген пенициллиндер, тетрациклиндер; сілтілі реакциясында мына дәрмектердің әсері жоғарылайды – макролидтердің, аминогликозидтердің, линкозаминдердің, сулъфаниламидтердің, невиграмонның. Дәрмектердің өзге түрлері несептің реакциясына тәуелсіз әсер етеді.
Антибактериялық дәрмектердің саны пиелонефриттің өршу деңгейіне тәуелді, 2-3 дәрмекті қосарлап қолданғанда бұлардың бір-бірімен үйлесімділігі ескеріледі (синергизмі немесеантагонизмі). Синергизмді арақатынастағы дәрмектерге пенициллин, цефалоспориндер, аминогликандар, налидикс қышқылы жатады; антагонизмдік әсер ететіндер – налидикс қышқылы және нитрофурандар.
Миелотоксикалық әсер ететін дәрмектерді бір-бірімен қосарлауға болмайды: левомицетинді, нитрофурандарды, сулъфаниламимдтерді.
Пиелонефриттің қоздырғыштарына басым әсер ететін антибактериялдық дәрмектер  - уроантисептиктер.
Ішек таяқшасына: левомецитен, ампициллин, цефалоспориндер, карбенициллин, гентамицин, тетрациклиндер, хинолондар, фторхинолондар, нитрофурандар, сулъфаниламидтер.
Энтеробактерге: левомицетин, гентамицин, цефалоспориндер, нитрофурандар, хинолондар, тетрациклиндер.
Протейге: әсері жоғарылар – ампициллин, азлоциллин, гентамицин, карбенициллин; әсері орташа – тетрациғклиндер, цефалоспориндер, хинолондар, нитрофурандар, сулъфаниламидтер. 
Көк іріңді таяқшаға : гентамицин,карбенцилин,азлоциллин.
Энтерококке: әсері жоғары – ампициллин; орташа әсерлі –карбенициллин, гентамицин, тетрациклиндер, нитрофурандар.
Алтынсары стафилококқа: оксациллин, метициллин, цефалоспориндер, гентамицин.
Микозплазмалық инфекцияға: тетрациклиндер, макролидтердің ІІ,ІІІ қатардағы туындылары.
Антибактериялық ем екі этаптан тұрады. Бірінші этапта  (үздіксіз антибактериялық ем сатысы)-лейкоцитурия мен бактериурия тұрақты жойылғанға дейін, антибактериялық емді ең кем дегенде 2-3 ай үздіксіз жүргізеді (әр 7-10 күнде дәрмектерді ауыстырып).
Содан кейін екінші-үзілмелі этапқа ауысады. Екінші этапта антибактериялық дәрмекті  өсімдікті уросептиктермен кезектестіріп қолданады. Әр курстан кейін дәрмектің түрін ауыстырады .  
Пиелонефриттің ауырлығына қарай, әртүрлі сызбаларды қолданады: әр айдың басында 7 күн антибактериялдық дәрмек, содан кейін 10 күн фитоуросептик (7 күн +10күн) немесе 10 күн антибактериялық дәрмек, 20күн фитоуросептик (10 күн+20күн), немесе  15 күн антибактериялық дәрмек, 15 фитоуросептик (15күн+15күн).
Үзілмелі ем осылайша 6-12-24 ай жүргізіледі. Артериялық гипертензиясы бар науқастардың бірқатарында осындай емнен 1-2 жылдан кейін артериялық қысымның тұрақты төмендеуі байқалады.
Созылмалы пиелонефриттің емінде өсімдік дәрмектері маңызды  ролъ атқарады. Бұлардың көбі спазмолитиктік, қабынуға қарсы және антисептиктік әсер етеді.Осы салада кең қолданудағы дәрмектер: фитолизин, уролесан, бүйрек шайы, ит бүлдіргеннің жапырағы мен жемістері, мүкжидегі, дала қырықбуыны,
атқұлақ, қарақаттың жапырағы, аққайыңның бүршіктері т.б.
3.Бүйректің функциялық дренажы (пассивті жаттығуы). Бұл әдісті алғаш ұсынған Ю.А.Пытелъ. Емнің негізгі мақсаты - аптасына 1-2 рет салуретиктің көмегімен , мәселен 40 мг фурасемидті таңертең ашқарынға ішкізіп, диурезді күшейту. Полиурияның емдік әсері туралы жоғарыда айтылып кеткен.
4. Бүйрек қанайналымын жақсарту. Қабыну ошақтарының тығыздығынан, фиброздың салдарынан, зақымданған аймақтарда ишемия және флобостаз туындайды. Қан ағуының жақсаруынан шумақтық филътрацияның  көлемі ұлғаяды және қабыну ошақтарына антибактериялық дәрмектердің түсуі жеңілдейді. Осы мақсатта антиагреганттар мен антикоагулянттарды қолданады. 
Трентал – 0,2-0,4 г 3 рет 1-2апта,содан кейін дозасын төмендетіп, 0,1 г күніне 3 рет береді. Емнің ұзақтығы – 3-4 апта.
Курантил – 0,025 г 3 рет 3-4 апта.
Гепарин – 5000 Б күніне  2-3 рет құрсақ терісінің астына енгізіп, емнің ұзақтығы 2-3 апта, содан кейін дозаны  7-10 күн  біртіндеп азайтып,емді тоқтатады. 
5.Организмнің жалпы реактивтілігін, иммундық жүйенің қорғаныс қасиетін арттыру. Осы мақсатта айырша безінің дәрмектерін (тактивин, тимоген,тималин), адаптогендерді (женъшенъ, қытай лимоннигі, элеутерококк  сіріндісін, пантокринді) және поливитаминдер комплексін қолданады.
6. Физиотерапиялық шаралар
-  Бел аймағын қыздыру (балшық, парафин, озокерит аппликациялары)
-  Электрофорездің көмегімен бүйректің тұсынан уросептиктерді енгізу (фурадонинді, эритромицинді).
7. Симптомдық ем. Артериялық гипертензия болса, әдеттегі гипертензиялық дәрмектерді қолданады (ангиотен.зин айналдырушы ферментінің ингибиторлары, калъций антагонистері, b-адреноблокаторлар, орталық әсерлі симпатолитиктер). "Геронтология, гериатрия" Бекмурзаева Э.К., Туртаева А.Е., 2013
 Дереккөздер 

Санат: Геронтология