Аутоиммундық гемолиздік анемия

Аутоиммундық гемолиздік анемиялар – эритроциттердің беткейлі антигендеріне қарсы бағытталған аутоантидене түзілуімен жүретін анемиялар тобы. Аутоиммундық гемолиздік анемиялар 500 000 тұрғынға 1 жағдай жиілігімен кездеседі.
 Жіктемесі 
Этиологиясына байланысты идиопатиялық (этиологиясы белгісіз) және симптомдық (басқа ауруларда дамыған), сонымен бірге, гемолизге және антиэритроцитарлық антиденеге тәуелді түрлерін ажыратады.
 І. Этиологиялық түрлері: 
1.	Идиопатиялы:

2.	Симптомдық:
2.1.	жедел лейкоздар кезінде;
2.2.	созылмалы лимфопролиферативті ауруларда (созылмалы лимфолейкоз, лимфосаркома, көптеген миелома, Вальденстремнің макроглобулинемиясы) ;
2.3.	дәнекер тіндердің жүйелі аурулары (жүйелі қызыл жегі, ревматоидты артрит және т.б.);
2.4.	қатерлі ісіктер;
2.5.	бейспецификалық жаралы колит;
2.6.	белсенді гепатит;
2.7.	инфекциялар (вирусты, бактериалдық);
2.8.	антифосфолипидтік синдромда;
2.9.	дәрі-дәрмектер қабылдау барысында (α-метилдоп, пенициллин, хинидин, фенацетин, хлорпромазин, рефампицин, изониазид, ПАСК, тетрациклин, новокаинамид, диклофенак және т.б.);

 ІІ. Серологиялық түрлері: 
1.	толық емес жылулық агглютининдер түзілу салдарынан дамыған; 

2.	жылулық агглютининдер түзілу салдарынан дамыған;

3.	толық салқындық агглютининдер түзілу салдарынан;

4.	екі фазалық гемолизиндер түзілу салдарынан дамыған аутоиммундық гемолиздік анемиялар;
 ІІІ. Гемолиз түрлері: 
1.	жасуша ішілік (1 мен 3 серологиялық түрлері);

2.	тамыр ішілік (2 серологиялық түрлері);

3.	жасуша ішілік (4 серологиялық түрлері).
 Этиологиясы  
Идиопатиялық аутоиммундық гемолиздік анемиялардың этиологиясы белгісіз. Симптомдық аутоиммундық гемолиздік анемиялардың себептері жоғарыда аталған.
 Патогенезі  
Антиэритроцитарлық аутоантиденелер өндірілу нәтижесінде эритроциттердің иммундық гемолизі  жүреді. Науқастың иммундық жүйесінде өзінің эритроциттеріне сезімталдығы өзгеріп, аутоантигенге айналады және оларға қарсы антиденелер түзіледі. Бұл үрдіске иммундық жасушалардың Т-лимфоцит-супрессорлар белсендігінің төмендеуі салдарынан Т-лимфоцит-хелперлер белсенділігінің артуы себепші болады.

Аутоиммундық гемолиздік анемиялар кезінде аутоантиденелердің серологиялық сипаттары әр түрлі. Осы дерт кезінде анықталатын антиденелердің келесі түрлері белгілі:

•	Эритроциттерге қарсы толық емес жылулық аутоантиденелер – (Ig G сыныбына жататын, ең жақсы әсерін 370 С көрсететін, толық емес антиденелер) эритроциттер беткейіне орналасады, бірақ олардың агглютинациясын шақырмайды. Жылулық аутоантиденелер С3а мен С3б комплементтердің белсенді емес құрылымдарына жабысады. Жылулық аутоантиденелері бар эритроциттер көкбауырдың (сирек бауырдың) макрофагтарымен ұсталып, өлшемі кішірейіп, микросфероциттер түрінде көрінеді, ал кейбір эритроциттерде олар толық жойылады.

•	Жылулық гемолизиндер – комплемент жүйесін белсендіруге қабілеті бар және эритроциттердің тамыр ішілік ыдырауын туындата алатын жылулық  аутоантиденелер.

•	Эритроциттерге қарсы салқындық аутоантиденелер – Ig М сыныбына жататын, толық антиденелер және эритроциттер агглютинациясын шақырып, комплементтердің С3 мен С3а құрылымдарына жабысады. Эритроциттер көкбауыр пен бауырда (жиі), кейде тамыр ішінде (сирек) ыдырайды.

•	Екі фазалық гемолизиндер – Ig G сыныбына жататын, комплемент жүйесінің қатысуымен эритроцитдің гемолизін шақырады. Гемолиз екі фазада жүреді – бастапқыда төмен температурада антиденелер және комплементтің С3q мен С4 құрылымдары эритроциттер беткейіне жабысады (салқындық фазасы), кейін дененің қалыпты температурасында эритроциттер беткейіне комплементтің С2 - С9 құрылымдары жабысып, гемолиз жүреді (жылулық фазасы).

Аутоиммундық гемолиздік анемиялар кез келген жаста, жиі әйелдерде кездеседі. Дерт кенеттен және біртіндеп басталуы мүмкін, кейбір гематологтар жедел, жеделдеу және созылмалы түрлерін ажыратады .
 Клиникалық көрінісі 
Кенеттен басталатын түрінде әлсіздік пен бел тұсының ауырысынуы жылдам басталып, үдей түседі, анемия белгілері (жүрек тұсының ауырсынуы, жүрек соғу, физикалық күштемеде ентігу, бірден тұрған кезде бас айналу), сондай-ақ  терінің лимон-сары түсті сарғаю мен дене қызуының жоғарылауы қарқынды дамиды.

Біртіндеп басталатын түрінде аяқ қақсайды, іштің белгісіз жерінде әйтеуір бір ауырсыну (күшті емес) болады, субфебрильдіге дейін дене қызуы көтеріледі, сарғаю мен анемиялық синдром біртіндеп дамиды.  75% жағдайда көкбауыр және 50-60 %-да бауыр ұлғаяды.

Дерт оқтын-оқтын гемолиздік кризбен асқынуы мүмкін. Ол кезде сарғаю, боздық, ентігу, бас айналу, жүрек қағу, фебрильді дене қызуы, бел тұсы мен сол жақ қабырға астының ауырсынуы байқалады.

Басым көп жағдайда дерт ағымы ауыр жүреді.
 Зертханалық және құрал-саймандық зерттеуі 
Жалпы қан талдауы – гемоглобин деңгейі 50-70 г/л дейін (кризде одан да терең) төмендейді және эритроциттер саны азаяды, анемия нормохромды сипатта болып, ретикулоциттер саны артады. Ауыр ағымды аутоиммундық гемолиздік анемияда жұғындыда эритроциттердің бұзылыстары байқалады. ЭТЖ және эритроциттердің осмостық тұрақтылығы жоғарылайды. Лейкоциттер саны артады, ал кризде солға ығысқан айқын лейкоцитоз табылады. Кейде иммундық тромбоцитопения қосылуы мүмкін.

Жалпы несеп талдауы – уробилинурия нәтижесінде несеп қоңыр-қара түске боялады.

Жалпы нәжіс талдауы – стеркобилин артуына байланысты нәжіс қара түске боялады.

Биохимиялық талдауы – коньюгирленбеген билирубин деңгейі артады, диспротеинемия байқалып, тимол сынағы мен сарысулы темір деңгейі жоғарылайды.

Қанның   иммунологиялық    талдауы – Т–лимфоцит-супрессорлар   кеміп, Т-лимфоцит-хелперлер артады, иммуноглобулин саны көбейеді. Кейбір ауруларда айналымдағы иммундық жиынтықтар, антинуклеарлық антиденелер, ревматоиды фактор, жалған оң Вассерман реакциясы табылады. Аутоиммундық гемолиздік анемиялардың серологиялық белгілеріне Кумбстің тік реакциясының оң болуы жатады. 

Кумбстің тік реакциясында антиэритроцитарлық антиденелер – эритроцит беткейіне жабысқан жылулық агглютининдер анықталады. Бұл зерттеуде қоянға адам глобулинімен иммунизация жасап, алынған антиглобулиндік сарысуын науқастың эритроциттерімен араластырады. Аутоиммундық гемолиздік анемияда антиденелер эритроциттердің беткейін жауып, антиглобулиндік сарысуда агглютинация (жабысу) жүреді. Әрине кейбір жағдайда Кумбстің тік реакциясы теріс болуы мүмкін, ол тек эритроциттер беткейіндегі антиденелер саны аз болғанда ғана байқалады.

Миелограммада – сүйек миының қызыл қан өндірілу өскіншесінің гиперплазиясы анықталады.

Аутоиммундық гемолиздік анемиялардың диагноздық критерийлері:

•	аутоиммундық гемолиздік анемияның жиі кездесеуі;

•	гемолиздік анемиялардың белгілері: нормохромды анемия, ретикулоцитоз, коньюгирленбеген гипербилирубинемия, жұғындыда эритроциттердің бұзылуы;

•	қанда микросфероциттердің табылуы;

•	эритроциттердің осмостық тұрақтылығының жоғарылауы;

•	қанда γ-глобулиндердің жоғарылауы;

•	Кумбстің тік реакциясы оң болуы;

•	көкбауырдың ұлғаюы (75% жағдайда);

•	преднизолон оң нәтиже беруі;

•	сүйек миында қан өндірілудің қызыл өскіншесінің гиперплазиясы.

Ажыратпалы диагнозы

Аутоиммундық гемолиздік анемиялардың ажыратпалы диагнозын созылмалы гепатитпен, Жильбер синдромымен, туа болған  гемолиздік анемиялармен жүргізіледі.
 Емі 
Емді глюкокортикоидтардан бастаған жөн. Ол үшін преднизолонды 1-1,5 мг/кг тәулігіне, кейде 2 мг/кг жеткізуге болады. Негізінен оны үшке бөліп, 3:2:1 қатынаста береді. Мысалы 60 мг таңертеңгі уақытта 30 мг (6 түйме), түсте 20 мг (4 түйме), кешке 10 мг (2 түйме) тағайындалады. Гемолиз тоқтап, жалпы жағдайы жақсарғаннан соң әр 3-4 күнде 2,5 мг (1/2 түймеден) төмендете отырып, мүлдем алып тастауға тырысу керек. Толық емес жылулық агглютининімен туындаған созылмалы аутоиммундық гемолиздік анемияда преднизолонды 20-40 мг/тәу мөлшерде қолданған жөн.

Преднизолон оң нәтиже бермегенде, не оны үнемі қабылдау қажет болғанда, сондай-ақ преднизолон қабылдауды  тоқтатқан соң гемолиздің өршуінде, не асқынулар пайда болған жағдайларда спленэктомия жасалады. Ол 60 % науқастарда жақсы нәтиже береді. Гемолизиндер туындатқан аутоиммундық гемолиздік анемияда спленэктомия гемолиздік криздің алдын ала алмайды, бірақ олардың жиілігі едәуір сиреп, глюкокортикоидтарға жылдам көнеді.

Глюкокортикоидтар мен спленэктомия нәтиже бермеген жағдайда эритроциттерге қарсы антиденелердің түзілуін тежеу үшін цитостатиктер қолданады. Азатиоприн (имуран) 100-150 мг/тәу, циклофосфамид 400 мг күн ара, винкристин 2 мг аптасына 1 рет, хлорбутин 2,5-5 мг/тәу мөлшерде гемолиз тоқтағанша тағайындалады, кейін оны ½ мөлшерге дейін түсіріп, 2-3 ай курстық ем жүргізеді.

Терең гемолиздік кризде және гемоглобин күрт 30-40 г/л дейін төмендеп, бас миы мен жүректің гипоксиясын тудыртқан жағдайда бірнеше рет жуылған, Кумбс сынағымен науқастың қанымен қатал сұрыптап  алынған эритроцитарлық массаны аса ұқыптылықпен құюға болады. Егер эритроциттер агглютинациясының белгісі пайда болса, онда оны мүлдем құюға болмайды.

Аутоиммундық гемолиздік анемия бүйректі ауыр зақымдап,  гемолиздік-уремиялық синдроммен  асқынуы мүмкін. Бұл жағдайда преднизолонды, жаңа мұздатылған плазманы, плазмоферезді, жуылған эритроциттерді қолданады. Гемолиздік-уремиялық синдром дамығанда науқастың болжамы қолайсыз болады.
“ҚАН  АУРУЛАРЫ”, Байжанова К. Т., Бекмурзаева Э.Қ., оқу құралы, Шымкент 2010 
 Дереккөздер 

Санат: Медицина