დღენაკლულ ახალშობილთა რეტინოპათია

დღენაკლულ ახალშობილთა რეტინოპათია —  თვალის სისხლძარღვოვანი გარსის განვითარების პროლიფერაციული დარღვევაა, რომელიც ვითარდება დღენაკლულ ახალშობილებში არასრული ბადურის ვასკულარიზაციისას. აღნიშნული დაავადება ხშირად უვითარდებათ დაბალი წონის (<1500გ) დღენაკლულ ახალშობილებს და მოგვიანებით ვლინდება მხედველობის დაკარგვით ბავშვთა ასაკში. 

დაავადების მიზეზი დაუდგენელია, მაგრამ ყურადსაღები რისკ-ფაქტორებია ახალშობილთა სისტემური დაავადებები: ანემია, სეფსისი და ასევე E ვიტამინის დეფიციტი, ხოლო გადამწყვეტ როლს თამაშობს ხანგრძლივად მაღალი კონცენტრაციითა და ატმოსფერული წნევით მიწოდებული ჟანგბადი ფილტვის ხელოვნური ვენტილაციის საჭიროებისას. 

საგულისხმოა, ბოლო წლებში აღნიშნული დაავადების სკრინინგისა და მკურნალობის მიმართულებით გადადგმული ნაბიჯები და მიღებული დადებითი შედეგები.

 განსხვავება დღენაკლული და დროული ახალშობილის თვალებს შორის 
გესტაციის მე-4 კვირამდე ბადურა არ შეიცავს მკვებავ სისხლძარღვებს, განვითარების ამ ეტაპზე ხდება ოპტიკური დისკიდან ჰიალოიდური არტერიის ზრდა პერიფერიისკენ, რომელიც უზრუნველყოფს გარდა ბადურისა, ასევე ბროლისა და ფერადი გარსის კვებას. უშუალოდ ჰიალოიდური არტერია 34-ე კვირისთვის უკუგანვითარდება. 36-ე კვირისთვის ნაზალური ნაწილი ბადურისა სრულად ვასკულარიზებულია, ხოლო ტემპორალური ნაწილი დაახლოებით მე-40 კვირისთვის. 

+დროულიდღენაკლულითვალის კაკლის დიამეტრი10-14 მმ16-17 მმრეფრაქციული სისტემა დაბურულია;
 ბროლი შეიცავს პატარა ვაკუოლებს პერიფერიაზე;
 ჰიალოიდური არტერიის არასრული ინვოლუცია;  გამჭვირვალე;
 ჰიალოიდური არტერის სრული ინვოლუცია;ბროლის წინა კაფსულის სისხლძარღვებირეგრესირდება 27-34-ე კვირისთვისარ გვხვდებაგუგის ზომა3-4 მმ; სინათლეზე რეაქცია ჩნდება  30-32-ე კვირიდან4-5 მმცრემლის წარმოქმნადაქვეითებული; რქოვანას გამოშრობა  (გამოკვლევისას საჭიროა მეტი ტოპიკალური მედიკამენტის დატანება)გაძლიერებული;

 პათოგენეზი 
არსებობს პათოგენეზთან დაკავშირებით რამდენიმე მიდგომა. 1-1 გახლავთ თეორია, რომ ფილტვის ხელოვნური ვენტილაციის დროს განვითარებული ჰიპეროქსია თვალში აფერხებს სისხლძარღვთა ზრდას კომპენსაციური ვაზოკონსტრიქციის გამო. მოგვიანებით კი, როდესაც გარეგანი მიწოდება წყდება, ხოლო სისხლძარღვები ამ ეტაპზე განუვითარებელია ბადურას ჰიპოქსია იწვევს ანომალურ ვასკულარიზაციას, რაშიც ივარაუდება, რომ ვაზოენდოთელური ზრდის ფაქტორი (VEGF) თამაშობს მნიშვნელოვან როლს. 

მეორე მიდგომით, დაავადების განვითარების პათოგენეზი 2 სტადიად იყოფა. I სტადია მოიცავს ჰიპოტენზიით, ჰიპოქსიითა ან ჰიპეროქსიით ჭარბად გამომუშავებული ჟანგბადის თავისუფალი რადიკალებით დარღვეულ ნორმალურ ანგიოგენეზს. ეს გულისხმობს ნეოვასკულარიზაციას მინისებრ სხეულში, სადაც გამავლობა გაზრდილია და ვითარდება ბადურის შეშუპება, მოგვიანებით კი ჰემორაგიები. II სტადიაზე უკვე დაზიანებული ქსოვილის ადგილას იწყება ფიბროვასკულარიზაცია, რაც იწვევს ბადურის დაქაჩვას მისი შეჭმუხნვის ხარჯზე. დარღვეულ ანგიოგენეზში, გარდა VEGF-სა მონაწილეობენ ინსულინის მსგავსი ზრდის ფაქტორი 1 (IGF-1) და სხვა ციტოკინები4. 

დაავადების საწყის სტადიაზე ირღვევა პერიფერიული მხედველობაც, რაზეც მეტყველებს ელექტრორეტინოგრაფიის შედეგები ერთ-ერთ კოჰორტულ კვლევაში, სადაც თავისუფალი ჟანგბადის რადიკალები აზიანებდნენ ფოტორეცეპტორებს, განლაგებულს ბადურის პერიფერიაზე5. 

 სკრინინგი და დიაგნოსტიკა 
საჭიროა ჩატარდეს სკრინინგი პოსტნატალურად დაბადებიდან 4-7 კვირაში და შემდეგ უკვე მონიტორინგი 1-3 კვირაში 1-ხელ, მანამ სანამ III ზონა სრულად არ ვასკულარიზდება შემდეგ პაციენტთა ჯგუფებში:

1.     დღენაკლული ახალშობილები 32 კვირამდე;

2.     ახალშობილები წონით 1500გ-ზე ნაკლები;

3.     მძიმე სისტემური დაავადების მქონე ახალშობილები;

მონიტორინგი ხორციელდება არაპირდაპირი ოფთალმოსკოპიით, გუგის გასაფართოებლად გამოიყენება 0,5% ციკლოპენტოლატი და 2,5%-იანი ფენილეფრინი. პროცედურის წინ საჭიროა ტოპიკალური ანესთეტიკის გამოყენება.

სტატისტიკის თანახმად, სკრინინგ-გავლილი ახალშობილების 10% საჭიროებს მკურნალობას. ხანგძლივი მონიტორინგი აუცილებელია, რადგან არსებობს საშიშროება დღენაკლულ ახალშობილებში მოგვიანებით განვითარებული ამბლიოპიისა, სიელმისა და რეფრაქციის დარღვევისა. 

 დაავადების კლასიფიკაცია 
პირველად 1984 წელს შემუშავდა „დღენაკლულ ახალშობილთა რეტინოპათიის საერთაშორისო კლასიფიკაცია (ICROP)“ აქტიური დაავადებისას ფუნდოსკოპიის შედეგად აღმოჩენილ ცვლილებებზე დაყრდნობით, რომელზეც მუშაობდნენ სხვადასხვა სამედიცინო დარგის ექსპერტები. მოგვიანებით აღნიშნული კლასიფიკაცია 2005 წელს გადაიხედა და გაფართოვდა, ხოლო 2021 წელს მისი ამჟამინდელი ფორმა მიიღო მესამე რედაქციის შედეგად6. მესამე რედაქციის საჭიროება დადგა პაციენტთა შეფასებისას სუბიექტურობის აღსაკვეთად, ასევე თვალის გაშუქების თანამედროვე მეთოდების შემუშავების და ახალი ფარმაკოთერაპიის (anti-VEGF ანტისხეულების) ახლო და შორეული შედეგების ინტერპრეტაციის საჭიროების გამო. დაავადება კლასიფიცირდება ზონებად, სტადიებად და ტიპებად, ასევე არსებობს აგრეისული და პლუს-დაავადების ცნებები.

 კლასიფიკაცია ზონებად: 
I ზონა - წარმოსახვითი წრე, რომლის რადიუსია მანძილი დისკიდან ყვითელი ხალის ცენტრამდე ორჯერ. ეს ზონა შეესაბამება 28D-იანი ბინოკულარული არაპირდაპირი ლინზით დაკვირვებისას ნანახ სივრცეს.

II ზონა - კონცენტრულად ზრდადი წრე I ზონის კიდიდან, რომლის რადიუსია მანძილი ოპტიკური დისკიდან დაკბილულ კიდემდე (ora serrata) ნაზალურად. 

III ზონა - მოიცავს დარჩენილ ბადურას ნაწილს ტემპორალურად მეორე ზონის წინ.

 კლასიფიკაცია სტადიებად: 

 სტადია 1 (დემარკაციის ხაზი) - თხელი მოთეთრო-მონაცრისფრო ხაზი ora serrate-ს პარალელურად, გამოკვეთილი ტემპორალურად და აბნორმული დატოტვით ხაზის მიმდებარედ.
 სტადია 2 (ქედი) - დემარკაციის ხაზის მიდამოში ჩნდება შემაღლება, სიმაღლითა და სიგანით, რომელიც ცდება ბადურის სიბრტყეს. სისხლძარღვები შედის ქედში და მოსჩანს ნეოვასკულარული კონები.
 სტადია 3 (ექსტრარეტინული ფიბროვასკულარული პროლიფერაცია) - ახალი ფიბროზული ქსოვილი ვრცელდება ქედიდან მინისებრ სხეულში უკანა მიმართულებით. განარჩევენ სამ ქვე-ფორმას ფიბროზული ქსოვილის ინფილტრაციის ხარისხის 
 სტადია 4 (ნაწილობრივი ბადურას ჩამოცლა) - ჩამოცლა არის ჩაზნექილი და განაპირად ორიენტირებული. მოგვიანებით ფიბროზული ქსოვილი კიდევ უფრო იკუმშება და ჩამოცლის ხარისხიც იზრდება წინა-უკანა მიმართულებით. განარჩევენ მის 2 ფორმას ცენტრალურ ფოსოსთან მიმართებით: ექსტრაფოვეალური; ფოვეალური.
 სტადია 5 (ბადურის სრული ჩამოცლა)

 კლასიფიკაცია ტიპებად: 
აღნიშნული კლასიფიკაციის შედგენის საჭიროება დადგა მკურნალობის ტაქტიკის შესარჩევად. ამჟამად მოწოდებულია დღენაკლულ ახალშობილთა მკურნალობის ადრეული დაწყების რეკომენდაცია (ETROP).

ტიპი 1 - საჭიროა ჩარევა დიაგნოზის დასმიდან პირველი 72 საათის განმავლობაში.

 ნებისმიერი სტადიის I ზონის დაზიანება პლუს დაავადებით;
 მესამე სტადია I ზონის დაზიანებით;
 მე-2 ან მე-3 სტადია II ზონაში პლუს დაავადებით.

ტიპი 2 - საჭიროა დაკვირვება.

 პირველი ან მე-2 სტადია I ზონაში პლუს დაავადების გარეშე;
 მე-3 სტადია მეორე ზონაში პლუს დაავადების გარეშე;

 პლუს დაავადება 
ცნება არსებობს 1982 წლიდან და მანიშნებელია მძიმე დაავადების. რეტინოპათია ხასიათდება პროგრესული ტენდენციით, სისხლძარღვები მიდრეკილია ვაზოდილატაციისა და დაკლაკნილობისკენ. ფუნდოსკოპიით ხედვის არის 2 კვადრატი დაზიანებულია და გუგა ვერ დილატირდება7. (ფოტო A წითელი ილუსტრაცია)

პრე-პლუს დაავადება - დაავადება პროგრესირებს, მაგრამ არასაკმარისი ცვლილებებია პლუს დაავადების დიაგნოზის დასასმელად. 

Rush-ის დაავადება (აგრესიული უკანა ზრდა) - თუ ტიპი 1 დაავადების მკურნალობა არ მოხდა ვითარდება ელვისებური ფორმა დაზიანების, რომელიც მხედველობის შეუქცევად უეცარ დაქვეითებას იწვევს8.

 მკურნალობა 
მკურნალობისთვის არსებობს შედარებით ძველი (ლაზერული აბლაცია) და ახალი (ინტრავიტრეალური ანტი-VEGF ანტისხეული) მეთოდები, რომელთა ეფექტურობა ეჭვქვეშ არ დგას, მაგრამ საგულისხმოა მოგვიანებითი გვერდითი ეფექტები, რომელიც საჭიროებს კიდევ უფრო მეტ კვლევას მომავალში. 

 ლაზერული აბლაცია (ფოტოკოაგულაცია) - უზრუნველყოფს ავასკულური პერიფერიული ბადურის აბლაციას, რაც ამცირებს შანსს ბადურის აშრევების. პროცედურა უნდა განხორციელდეს 1-დან 2 კვირამდე ინტერვალით, სანამ სისხლძარღვები საკმარისად მომწიფდება. ნარჩენი ნაწიბურების მქონე პაციენტებს უნდა აკვირდებოდნენ ყოველწლიურად მთელი სიცოცხლის განმავლობაში. ამბლიოპიის და რეფრაქტერული დარღვევების მკურნალობა პირველივე წელს აუმჯობესებს მხედველობას. არსებობს რისკი კატარაქტის განვითარებისა.

 ინტრავიტრეალური ანტი-VEGF  (ბევაციზუმაბი, რანიბიზუმაბი, აფლიბერცეპტი) - აღნიშნული მედიკამენტი მეტად მგრძნობიარე I ზონის დაზიანებისას, შედარებით II ზონასთან. ის ვაზოენდოთელური ზრდის ფაქტორის მოქმედებას თრგუნავს და ამით აძლევს საშუალებას ბადურის ნორმალურ ანგიოგენეზს მისი დესტრუქციის საჭიროების გარეშე. მედიკამენტს გააჩნია რიგი სისტემური გვერდითი ეფექტები, რომელიც ჯერჯერობით დაუდგენელია და არ შეფასებულა ხანგრძლივი პროსპექტული კვლევის საშუალებით. მოგვიანებითი კვლევის საკითხია სხვადასხვა წონისა და დაზიანების მიხედვით ოპტიმალური დოზების შერჩევა, კომბინაციის აუცილებლობა სხვა მედიკამენტებთან და ასე შემდეგ. საგულისხმოა ასევე რქოვანის შემღვრევისა და ენდოფთალმიტის შემთხვევებიც.

 ვიტრექტომია - იმ შემთხვევაში თუ ადგილი აქვს მეოთხე ან მეხუთე სტადიას დაავადების განვითარების საჭიროება დგება უკვე ქირურგიული ჩარევის. ტარდება pars plana ვიტრექტორმია, რომლის დროსაც მინისებრ სხეულში ჩაზრდილ ფიბროზულ ქსოვილს ამოკვეთენ და ბადურა უბრუნდება თავის ადგილს.

 პროგნოზი 
პროგნოზი მკურნალობის დროულად დაწყებისას კეთილსაიმედოა და პაციენტები არ კარგავენ მხედველობას. მიუხედავად ამისა, გასათვალისწინებელია ბევაციზუმაბის და სხვა ბიოლოგიური პრეპარატების გამოყენების შეწყვეტისას შესაძლო რეაქტივაციის მოვლენა, როცა აწ უკვე რეგრესირებული დაავადება ახალ ძალებს იკრებს და შეიძლება გადაიზარდოს პროგრესირებად პლუს დაავადებაში. აქედან გამომდინარე მუდმივი მონიტორინგი, მიუხედავად დადებითი მკურნალობის შედეგისა აუცილებელია, რადგან როგორც ზემოთ აღინიშნა, ხშირია მოგვიანებით განვითარებული ამბლიოპია, სიელმე ან მიოპია. 

გართულების სახით ვითარდება ნაწიბუროვანი დაავადება 20% უკუგანვითარებული შემთხვევებისა. აღნიშნული დაავადება ხასიათდება საშუალო ტემპორალური ვიტრეორეტინალური ფიბროზით; ვასკულარული არკადების გასწორებით, ყვითელი ხალისა და ოპტიკური დისკის გადაადგილებით; რეტროლენტალური ფიბროვასკულარული ქსოვილის განვითარებით, რომელიც გამოხატულია ბადურის ნამგლისებრი ნაოჭებით; რეტროლენტალური ფიბროპლაზიით - მოგვიანებითი ბადურის ჩამოცლა; მეორადი დახურულკუთხიანი გლაუკობით - გამოწვეულით წინა სინექიებით, რომელიც ვითარდბა წინა კამერაზე უკანა ნაწილიდან ზეწოლით. 

 ეპიდემიოლოგია 
დაავადების სიხშირე და სიმძიმე უკუპროპორციულ დამოკიდებულებაშია გესტაციურ ასაკთან და ახალშობილის წონასთან. რაც უფრო დაბალი წონა აქვს ახალშობილს და რაც უფრო ადრე დაიბადება მით მეტი რისკია დაავადების განვითარების. სიხშირე დაავადებისა ბოლო წლებში გაიზარდა განვითარებად ქვეყნებში, სადაც ნეონატალური ზრუნვის განვითარებას მოჰყვა ის, რომ ის ბავშვები, რომლებიც ადრე არასრულყოფილი ზედამხედველობის გამო ვერ გადარჩებოდნენ, ახერხებენ ზრდასა და განვითარებას, შესაბამისად მეტია მათში რისკი დღენაკლულ ახალშობილთა რეტინოპათიის განვითარებისა.

მესამე მსოფლიოს ქვეყნების მეორე ნაწილს რომ შევხედოთ: განვითარების ძალიან დაბალი ინდექსით და ახალშობილთა სიკვდილიანობის ძალიან მაღალი მაჩვენებლის მქონე ქვეყნებში (მაგ. აფრიკის დიდი ნაწილი) დღენაკლულ ახალშობილთა რეტინოპათია იშვიათია, რადგან დღენაკლულთა უმეტესობას არ აქვს წვდომა ახალშობილთა ინტენსიური ზრუნვის საშუალებებზე და იღუპება.

აქვე აღსანიშნავია ის დამცველობითი ფაქტორები, რომლებსაც ძალუძთ ეპიდემიური მდგომარეობა გააუმჯობესონ, ესენია: 1. ძუძუთი კვება; 2. გრძელჯაჭვიანი პოლიუჯერი ცხიმოვანი მჟავების მიწოდება დღენაკლულ ახალშობილებზე; 3. ტრისომია 21 (დაუნის სინდრომის მქონე ბავშვებში, დღენაკლულ ახალშობილთა რეტინოპათია არ ვითარდება).  

 დასკვნა 
საბოლოოდ, უნდა ითქვას, რომ მიუხედავად მიღწეული პროგრესისა დაავადების მართვის მიმართულებით, რომელიც მოიცავს ახალი სადიაგნოსტიკო მეთოდებისა და პროტოკოლების, ასევე ფარმაკოთერაპიის შემუშავებას, დაავადება სულ უფრო და უფრო ხშირად გვხვდება განვითარებად მსოფლიოში, რაც ახალშობილების უკვე ქრონიკული ავადობის მიზეზი შეიძლება გახდეს. საჭიროა გაგრძელდეს მუშაობა ოპტიმალური თერაპიული დოზების შემუშავების მიმართულებით, რათა ამ მხრივ გამოირიცხოს დაავადების მოგვიანებითი რეაქტივაცია ან მისი გვერდითი მოვლენების უკვე ზრდასრულობაში გამოვლენა. 

დაავადების მართვის სფეროში წვლილი შეუძლია შეიტანოს საქართველოსაც, რომელსაც საკმაოდ განვითარებული რეანიმატოლოგიური, ნეონატოლოგიური, პედიატრიული და ოფთალმოლოგიური მიმართულებების ჩართულობით ძალუძს წარმოადგინოს თავისი ხედვა და გამოცდილება ეფექტურობის გაზრდის მხრივ.

 გამოყენებული ლიტერატურა 
 Hittner HM, Hirsch NJ, Rudolph AJ. Assessment of gestational age by examination of the anterior vascular capsule of the lens. J Pediatr 1977; 91:455.
Robinson J, Fielder AR. Pupillary diameter and reaction to light in preterm neonates.Arch Dis Child 1990; 65:35
 Isenberg SJ, Apt L, McCarty J, et al. Development of tearing in preterm and termneonates. Arch Ophthalmol 1998; 116:773.
 Aiello LP, Northrup JM, Keyt BA, et al. Hypoxic regulation of vascular endothelial growthfactor in retinal cells. Arch Ophthalmol 1995; 113:1538.
Hamilton R, Bradnam MS, Dudgeon J, Mactier H. Maturation of rod function in preterminfants with and without retinopathy of prematurity. J Pediatr 2008; 153:605.
Chiang, Michael F et al. “International Classification of Retinopathy of Prematurity, Third Edition.” Ophthalmology vol. 128,10 (2021): e51-e68. doi:10.1016/j.ophtha.2021.05.031
 Quinn GE, Schaffer DB, Johnson L. A revised classification of retinopathy of prematurity. Am J Ophthalmol. 1982;94(6):744e749.
Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited. Arch Ophthalmol. 2005;123(7):991e999.
Salmon, J. (2019) Kanski's Clinical Ophthalmology. 9th Edition, Elsevier, Amsterdam. - References - Scientific Research Publishing.
 Nelson textbook of pediatrics. 20th ed. Philadelphia, PA: ELSEVIER.

კატეგორია:დღენაკლული ახალშობილი
კატეგორია:ნეონატოლოგია
კატეგორია:იშვიათი დაავადებები