頭蓋内血腫除去術

頭蓋内血腫除去術（ずがいないけっしゅじょきょじゅつ、英: Intracranial Hematoma Evacuation）とは、頭蓋骨の内側に溜まった血腫を外科的に除去する手術の総称である。主に頭部外傷による出血や、脳出血、クモ膜下出血などの脳卒中の治療として行われる。手術の目的は、血腫による脳組織への圧迫を取り除き、頭蓋内圧亢進を軽減させることで、脳のさらなる損傷を防ぎ、症状の改善や救命を目指すことにある。

適応基準
手術の適応基準は厳密であり、血腫の大きさ、位置、患者の意識レベル（Glasgow Coma Scaleなど）、発症からの時間などを総合的に判断する。
一般的な適応: 意識障害が進行している場合、CTなど画像検査で脳ヘルニアの徴候が見られる場合、血腫が大きく脳への圧迫が強い場合に緊急手術が検討される。
重篤な場合の対応: 視床や脳幹からの出血や、血腫量が少ない症例、あるいは全身状態が悪く手術に耐えられない症例では、内科的治療が選択される。具体的には血圧管理、脳浮腫を抑える点滴治療、人工呼吸器管理などの集中治療が行われる。

術式
血腫の種類、大きさ、発生部位、患者の全身状態によって、適切な治療方針および術式が選択される。

開頭血腫除去術
頭蓋骨の一部を大きく外して（開頭）、顕微鏡や内視鏡を用いて直視下に血腫を吸引・除去する方法。頭蓋内血腫除去術において最も標準的かつ確実な方法である。

手技:
全身麻酔下で、手術部位の皮膚を切開し、筋肉や頭皮を剥離する。
医療用のドリルやノミを用いて頭蓋骨に穴を開け、その周囲を切開することで、一定の大きさの骨片を外す。
脳を覆う硬膜を切開または切開せずに（硬膜外の場合）、顕微鏡などを用いて血腫を直視下に吸引・除去する。
出血源を確実に止血した後、外した骨片を元に戻し、皮膚を縫合する。
特徴: 血腫を確実かつ迅速に取り除くことができる。手術時間は約3時間程度かかることが多い。
メリット・デメリット: 全身状態の悪い患者には負担が大きいが、止血が確実に行える点が最大のメリット。デメリットは、血腫に到達するために正常な脳の一部を切開または圧迫する必要があり、新たな出血や脳梗塞のリスクがあること。

適応:
急性硬膜外血腫・急性硬膜下血腫: 原則として開頭血腫除去術が第一選択となる。
脳内血腫: 血腫量が非常に多い場合や、脳表に近い位置にある場合、緊急性が高い場合（特に小脳出血など）に第一選択となる。
術後に強い脳浮腫が予想される場合、頭蓋骨を戻さずに終了する外減圧術（英: Decompressive craniectomy）を併用することもある。

穿頭術・定位的血腫除去術
頭皮を小さく切開し、頭蓋骨に直径1〜1.5cm程度の小さな穴（穿頭、英: Burr hole）を開ける。そこから細い管（ドレーン）を挿入して血腫を吸引したり、溶解したりする方法。
手技:
多くは局所麻酔下で、頭蓋骨に1〜2カ所の小さな穴を開ける。
画像誘導システム（CTやMRI）を用いて正確な位置を計算し、血腫の中心に細いカニューレ（管）を挿入する。
血栓溶解薬（ウロキナーゼなど）を注入し、時間経過とともに血腫を溶かしながら、ドレーンを通じて体外に排出させる。
特徴: 開頭血腫除去術に比べ、体への負担（低侵襲、英: Minimally Invasive Surgery）が少ない。多くは局所麻酔で施行可能で、手術時間は20〜30分程度。
メリット・デメリット: 高齢者や全身合併症を持つ患者にも比較的安全に行える。デメリットは、すべての血腫を取り除くことが難しく、再出血のリスクがある点。
適応:
慢性硬膜下血腫: 原則として穿頭血腫洗浄・ドレナージ術が第一選択となる。
脳内血腫: 脳の深い場所にある血腫（特に被殻出血など）で、中等度の大きさの場合に選択されることがある。

内視鏡下血腫除去術
穿頭術と同様に小さな穴から内視鏡（英: Endoscope）を挿入し、モニターで確認しながら血腫を取り除く方法。
手技:
局所または全身麻酔下に、皮膚を約3cm切開し、頭蓋骨に穴を開ける。
透明なシース（さや）や内視鏡を血腫腔へ挿入し、カメラで内部を観察しながら、吸引管などで血腫を丁寧に取り除く。
特徴: 狭い視野だが、血腫腔を直接視認できるため、出血源の止血処置が行いやすい。開頭血腫除去術と比べて低侵襲で手術時間が短い利点がある。
メリット・デメリット: 血腫吸引率が高いとされる。ただし、動脈性の大出血に対しては限界があり、出血に難渋した場合は直ちに開頭血腫除去術に切り替える準備が必要である。
適応: 近年導入が進んでおり、急性期や脳室内出血を伴う症例への適応拡大が検討されている。

合併症
手術の予後は、術前の意識レベル、血腫の場所、手術までの時間によって大きく異なる。
合併症: 手術による出血や脳梗塞、脳神経障害のリスクに加え、術後感染（細菌性髄膜炎、脳膿瘍）などの合併症を生じる可能性がある。穿頭術では、再出血や血腫の残存リスクが報告されている。
予後: 早期に適切な手術が行われるほど、神経学的な後遺症が少なくなる可能性が高まる。しかし、日本では退院時に自宅に戻れる患者は約26%であり、多くのケースで後遺症が残り、長期的なリハビリテーションが必要となる。

 関連項目 
 脳神経外科学
 穿頭
 脳血管内治療

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