特定看護師

特定看護師（とくていかんごし）は、日本の看護師の公的資格名称で、特定行為看護師（とくていこういかんごし）とも称する。

同義の呼称に、アメリカのナース・プラクティショナーをモデルとした「診療看護師」がある。

日本の看護師は医師の指導下で「医療補助行為」を担うが、今後の医療は高度化して患者は高齢化が進行するために医療現場の負担増加が予測され、高度な医療行為に対応する能力と実務経験を有する看護師が求められ、これを特定看護師とする。

 法規 
保健師助産師看護師法第37条の2 - 特定行為を手順書により行う看護師は、指定研修機関において、当該特定行為の特定行為区分に係る特定行為研修を受けなければならない。

 変遷 
2013年（平成25年）12月に「地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律（医療介護総合確保推進法）」が成立し、2015年（平成27年）10月に「保健師助産師看護師法」が改正されて本職が規定された。

 医療行為 
 特定行為  
厚生労働省は、看護師の医療補助行為に加えて特定看護師に可能とされる医療行為（医行為）21区分38項目、を下記に規定する。記された行為は「患者の病状が手順書に示されている病状の範囲であり特定行為の適応である」場合に限り、医師または歯科医師の判断を待たずに実施が可能である。事前に医師または歯科医師が診察し、特定行為を実施する「患者の特定」と「個々に手順書の発行」は必須条件である。

  区分 項目1呼吸器（気道確保に係るもの）関連経口または経鼻用気管挿管チューブの位置の調整
（基本的に気管挿管/抜管は本制度の特定行為に含まれず　後述　）2呼吸器（人工呼吸療法に係るもの）関連侵襲的陽圧換気の設定の変更3非侵襲的陽圧換気の設定の変更4人工呼吸器管理がなされている患者に対する鎮静薬の投与量の調整5人工呼吸器からの離脱6呼吸器（長期呼吸療法に係るもの）関連 気管チューブ(カニューレ)の交換7循環器関連一時的ペースメーカの操作及び管理8一時的ペースメーカリードの抜去9経皮的心肺補助装置（PCPS）の操作及び管理10大動脈内バルーンパンピング（IABP）からの離脱を行う時の補助頻度の調整11心嚢ドレーン管理関連心嚢ドレーンの抜去12胸腔ドレーン管理関連低圧胸腔内持続吸引器の吸引圧の設定及び設定の変更13胸腔ドレーンの抜去14腹腔ドレーン管理関連 腹腔ドレーンの抜去（腹腔内に留置された穿刺針の抜針を含む。）15ろう孔管理関連 胃ろうカテーテル（経鼻胃管）もしくは腸ろうカテーテルまたは胃ろうボタン（PEG）の交換16 膀胱ろうカテーテルの交換（腎ろうカテーテル交換は不可）17栄養に係るカテーテル管理
（中心静脈カテーテル管理:CV）関連 中心静脈カテーテルの抜去（挿入ないし留置は不可）18栄養に係るカテーテル管理
（末梢留置型中心静脈注射用カテーテル管理:PICC）関連 末梢留置型中心静脈注射用カテーテルの挿入（抜去も可）19 創傷管理関連 褥瘡または慢性創傷の治療における血流のない壊死組織の除去（デブリードマン）
（出血時のバイポーラ使用も含めての焼灼止血処置も可）20 創傷に対する陰圧閉鎖療法21 創部ドレーン管理関連 創部ドレーンの抜去22 動脈血液ガス分析関連 直接動脈穿刺法による採血
（橈骨動脈、上腕動脈、大腿動脈の穿刺のみ）23 橈骨動脈ラインの確保（A-line挿入留置）
（橈骨動脈のみ、上腕動脈、大腿動脈は不可）24 透析管理関連 急性血液浄化療法における血液透析器又は血液透析濾過器の操作及び管理
（基本的にICU等でのCHDF管理　クリニック等の通常の定期の維持血液透析管理診療は不可）25 栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連 持続点滴中の高カロリー輸液の投与量の調整26 脱水症状に対する輸液による補正
（基本的に脱水での投与　救急救命士が行えるショック時の初期輸液は明記なし）27 感染に係る薬剤投与関連 感染徴候がある者に対する薬剤の臨時の投与
（基本的に入院中ないし在宅往診で抗菌薬までで抗ウイルス薬は不可）（クリニック等の内科や小児科等の外来診療行為は不可）28 血糖コントロールに係る薬剤投与関連  インスリンの投与量の調整
（医師の指示書で通常の看護師も行えるインスリンスケール投与と低血糖時のブドウ糖投与とは別に定時投与ないしスケール指示自体が出来るということ）
（ただし医師の指示書無く救急救命士が行える低血糖時のブドウ糖投与の可否は明記なし）29 術後疼痛管理関連 硬膜外カテーテルによる鎮痛剤の投与及び投与量の調整 
（基本的に術後の病棟での疼痛継続管理の調整）
（手術中の麻酔科医師の代理での麻酔管理も可）30 循環動態に係る薬剤投与関連
（基本的に入院中で特に集中治療管理中の患者の代理管理）
（血液ガス測定値やバイタル所見からの随時の調整代理） 持続点滴中のカテコラミンの投与量の調整
（ただし心肺蘇生時での救急救命士が行えるアドレナリン/エピネフリンの投与の可否は明記なし）31 持続点滴中のナトリウム、カリウム、クロールの投与量の調整32 持続点滴中の降圧剤の投与量の調整33 持続点滴中の糖質輸液または電解質輸液の投与量の調整34 持続点滴中の利尿剤の投与量の調整35 精神及び神経症状に係る薬剤投与関連 抗けいれん薬の臨時の投与36 抗精神病薬の臨時の投与37 抗不安薬の臨時の投与38 皮膚損傷に係る薬剤投与 抗がん剤その他の薬剤が血管外に漏出したときのステロイド薬の局所注射及び投与量の調整

 禁止行為 
「診断」「処方」「手術」は「医師と歯科医師のみ（研修医を含む）」実施可能とされ、それ以外の者によるこれら行為の実施は医師法ないし歯科医師法に触法する。

絶対的禁止行為に以下がある。

麻薬の処方:医師と歯科医師のみ（研修医を含む）
病気の診断/説明:医師と歯科医師のみ（研修医を含む）
特に「診断」や「病状告知」を他職種が行うことは医師法ないし歯科医師法違反行為
検査や治療等の同意書の説明取得は可能　
放射線照射の実施(心臓等の血管内治療に代表される各種カテーテルなどレントゲン透視下処置時に照射ボタンを押す行為)：
医師と歯科医師（研修医を含む）と診療放射線技師のみ
別に診療放射線技師の資格取得があれば可能
死亡診断/確認：医師と歯科医師のみ（研修医を含む）
別に助産師資格があれば死産の確認と死産届の発行が可能
手術での切開（「メス」等での切開、術野内の操作）：医師と歯科医師のみ（研修医を含む）
出産時の「会陰切開」についても助産師でも不可
輸血の指示(輸血そのものの実施は通常の看護師でも可能)：医師と歯科医師のみ（研修医を含む）
診断書(各種保険会社等の書類作成承認や予防接種の予診票署名等も)の発行：医師と歯科医師のみ（研修医を含む）
近年医師事務代行作業として事務職が作成していることが多くなったが、作成書類の最終承認署名は必ず医師と歯科医師（研修医を含む）が行うものとされている

 特定行為外 
本制度の規定する特定行為ではないものに以下がある。
気道確保／気管内挿管／抜管
医師と歯科医師（研修医を含む）は可能
救命救急士は「挿管」は可能で「抜管」は不可
制度創設時の審議会において「日本麻酔科学会」と「日本医師会」が「気道確保/気管内挿管/抜管」を「特定行為」に含めることに強く反対して現在も本制度の規定する「特定行為」には含まれない。
「平成27年10月1日厚生労働省医政局看護課長から各都道府県衛生主幹部宛通達（医政看発1001第1号）」で「従前通り看護師と准看護師は医師と歯科医師の指導の下で気道確保/気管内挿管/抜管は診療補助行為として行える」という解釈通知がなされ「そもそも特定看護師で無くとも看護師と准看護師自体で医師と歯科医師の指導の下であれば気道確保/気管内挿管/抜管は行える」とされた。実際に、手術時等で麻酔科医の指導の下であれば特定看護師が気管内挿管/抜管を行うことは可能とされ、また保険点数算定規定での麻酔管理料Ⅱに「麻酔科医の管理の一部を特定看護師が行なっても差し支えない」と規定改訂もなされている。

 実際と議論 
上記の特定行為21区分38項目以外にも実際の臨床現場では「研修医」と同じような以下の医療行為(医行為)が行われており今後の議論とされている。近年電子カルテの進歩もあり、指示医師の事後承諾を前提に「指示医師名義」で検査指示や処方箋の発行といった「代行入力」や「代理診療」行為が比較的簡易に行えることが出来て、「研修医」とほぼ同じ扱いで従事とされている。「研修医」が確保出来ないことでの「研修医」の代わりとして各医療機関での個々の解釈と判断で詳細な統一基準が不在な状態で行われている。
処方の範囲
処方箋は医師と歯科医師のみが行えるとされる専権事項であるものの、特定行為の中に薬剤投与行為が可能とされ、薬剤は処方箋（注射箋）をもって投与となるため一般的な薬剤の範囲で行われている
外科的手術行為の範囲
手術での助手介助(「器械出し」以外の助手行為) として、創縫合(閉胸、閉腹等) や腹腔鏡・胸腔鏡の保持も行われている
外来診療行為の範囲
救急外来で等での初期診療(当直) 診察・検査(血液検査・画像検査:超音波/CT/MRI)指示・超音波検査の実施・院内処方 外傷処置
診察は医師と歯科医師のみが行える専権事項であるが、救急外来など初期診療(当直) で通常の看護師が行える事前問診やトリアージ名目で行われている

 研修 
看護師免許取得後、原則として5年以上の実務経験の後に、指定された共通科目（315時間）＋区分別科目（15〜72時間）を履修することで研修を受ける。期間は約1年程度。研修修了すれば特定行為看護師となり資格更新はない。

 関連 
日本の看護師
診療看護師
専門看護師
認定看護師
ナース・プラクティショナー
研修医

 外部リンク 
特定看護師（仮称）養成調査試行事業実施課程受講者募集について（日本看護協会ホームページ）

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