Kontroversi vaksin MMR

Kontroversi vaksin MMR dimulai setelah penerbitan sebuah artikel penelitian bermasalah di The Lancet tahun 1998 yang mengaitkan vaksin gabungan campak, beguk, dan rubela (MMR) dengan radang usus besar dan gangguan spektrum autisme. Klaim-klaim yang dipaparkan dalam artikel ini menjadi sorotan media dan memicu jatuhnya angka vaksinasi di Britania Raya dan Irlandia. Akibatnya, jumlah kasus campak dan beguk naik dan banyak korban jiwa dan cedera permanen berjatuhan. Usai klaim awal pada tahun 1998, berbagai penelitian epidemiologi besar dilakukan. Peninjauan ulang bukti oleh Centers for Disease Control and Prevention, American Academy of Pediatrics, Institute of Medicine dari Akademi Ilmu Pengetahuan Amerika Serikat, National Health Service Britania Raya, dan Cochrane Library tidak menemukan kaitan antara vaksin MMR dan autisme.

Penyelidikan oleh wartawan Brian Deer menemukan bahwa Andrew Wakefield, penulis artikel penelitian yang menghubungkan vaksin dengan autisme, memiliki banyak konflik kepentingan yang disembunyikan, memanipulasi bukti, dan melanggar sejumlah kode etik. Artikel di jurnal Lancet dicabut separuh pada tahun 2004 dan dicabut sepenuhnya tahun 2010 setelah pemimpin redaksi Lancet, Richard Horton, menilai artikel tersebut "sangat keliru" dan mengaku bahwa jurnalnya telah "dibohongi". Wakefield dinyatakan bersalah oleh General Medical Council atas penyalahgunaan jabatan serius pada Mei 2010 dan dicoret dari Medical Register, artinya ia tidak diizinkan membuka praktik dokter di Britania Raya. Pada tahun 2011, Deer merilis informasi tambahan tentang praktik penelitian Wakefield yang tidak pantas di British Medical Journal; dalam editorial resmi, ia menyebut artikel Wakefield sebagai penipuan. Konsensus ilmiah menyatakan bahwa vaksin MMR tidak ada hubungannya dengan perkembangan gejala autisme, dan manfaat vaksin ini lebih besar daripada mudaratnya.

Artikel Wakefield dicap sebagai "kebohongan medis paling membahayakan dalam 100 tahun terakhir". Berbagai dokter, jurnal kedokteran, dan penyunting mencap tindakan Wakefield sebagai penipuan yang menimbulkan penyebaran wabah dan korban jiwa.

 Latar belakang 

Sebelum kontroversi autisme merebak tahun 1998, sejumlah pihak sudah mempersoalkan keamanan vaksin MMR karena ada efek samping dari galur beguk Urabe, termasuk kasus meningitis aseptik langka yang merugikan, bentuk jinak sementara dari virus meningitis. Uji coba vaksin MMR bergalur beguk Urabe di Britania pada akhir 1980-an menghasilkan tiga kasus kejang demam per 1.000 vaksinasi yang diduga saling terkait. Reaksi merugikan terhadap vaksin ini dipersoalkan oleh pihak berwenang Amerika Serikat dan Kanada berdasarkan laporan dari Jepang yang mengaitkan MMR Urabe dengan meningoensefalitis. Kanada menarik sebuah merek vaksin berbasis Urabe pada akhir 1980-an.

National Health Service Britania Raya memperkenalkan vaksin MMR menggunakan galur beguk Urabe pada tahun 1988 dan menggantinya dengan galur Jeryl Lynn pada September 1992 setelah risiko meningitis aseptik berbahaya ditemukan 15–35 hari pasca-vaksinasi. Karena tidak ada risiko seperti itu dalam vaksin bergalur beguk Jeryl Lynn, NHS Britania menarik dua dari tiga vaksin MMR dari pasaran (Immravax, diproduksi Merieux UK, dan Pluserix, diproduksi SmithKline Beecham) dan mengutamakan merek MMR II produksi Merck Sharp and Dohme yang bergalur Jeryl Lynn. Meski vaksinasi MMR dilanjutkan menggunakan MMR II, tingkat vaksinasi MMR pertama kali jatuh pasca-1996 setelah Wakefield mengklaim bahwa vaksin ini memiliki hubungan dengan penyakit Crohn.

Galur Urabe masih digunakan di sejumlah negara; MMR bergalur Urabe lebih murah diproduksi daripada galur Jeryl Lynn. Galur yang keampuhannya lebih tinggi dengan efek samping ringan yang lebih banyak malah lebih unggul karena jumlah kasus penyakitnya semakin berkurang.

 Kampanye revaksinasi 
Usai wabah campak di Inggris tahun 1992 dan atas dasar analisis data seroepidemiologi yang dibantu model matematika, otoritas kesehatan Britania Raya memprediksi kebangkitan wabah campak di kalangan anak-anak usia sekolah. Saat itu, mereka mempertimbangkan dua strategi: memvaksin semua anak tanpa riwayat vaksinasi campak atau mengimunisasi semua anak tanpa memandang riwayat vaksinasinya. Pada November 1994, opsi terakhir dipilih dan kampanye vaksinasi campak dan rubela nasional pun dilakukan. Kampanye ini disebut-sebut sebagai "salah satu inisiatif vaksinasi paling ambisius yang pernah dilakukan di Britania". Dalam kurun satu bulan, 92% dari 7,1 juta anak sekolah di Inggris usia 5–16 tahun menerima vaksin campak dan rubela (MR).

 Gugatan MMR 
Pada April 1994, Richard Barr, seorang pengacara, berhasil mendapat bantuan hukum untuk mengajukan gugatan publik terhadap produsen vaksin MMR atas dasar Undang-Undang Perlindungan Konsumen 1987 yang disahkan Parlemen Britania Raya. Kasus publik ini menargetkan Aventis Pasteur, SmithKlineBeecham, dan Merck, masing-masing adalah produsen Immravax, Pluserix-MMR, dan MMR II. Gugatan yang didasarkan pada klaim bahwa MMR adalah produk cacat dan sepantasnya tidak digunakan merupakan gugatan publik besar pertama yang didanai oleh Legal Aid Board (kelak berganti nama menjadi Legal Services Commission yang sebelumnya digantikan oleh Legal Aid Agency) setelah dibentuk tahun 1988. Setelah melihat dua artikel Andrew Wakefield yang membahas peran virus campak dalam penyakit Crohn dan penyakit radang usus, Barr menghubungi Wakefield untuk menjadi saksi ahli. Menurut para pendukung Wakefield, Barr dan Wakefield bertemu untuk pertama kali pada tanggal 6 Januari 1996. Legal Services Commission menghentikan proses pengadilan pada bulan September 2003 atas dasar potensi penolakan yang tinggi karena bukti medisnya. Penghentian ini mengakhiri kasus pendanaan penelitian pertama oleh LSC.

 Artikel The Lancet 1998 
Pada Februari 1998, kelompok peneliti yang dipimpin Andrew Wakefield menerbitkan artikel bermasalah di jurnal kedokteran ternama Britania Raya, The Lancet, yang dibantu oleh konferensi pers di Royal Free Hospital di London.Press release from the Royal Free Hospital School of Medicine, 26 February 1998, hosted at briandeer.com Artikel ini melaporkan dua belas anak yang mengalami gangguan perkembangan di Royal Free Hospital. Orang tua atau dokter delapan anak di antaranya kabarnya mengaitkan awal gejala perilaku dengan vaksinasi MMR. Artikel ini menjelaskan berbagai gejala usus, temuan endoskopi dan temuan biopsi yang dijadikan bukti sindrom baru potensial yang kelak disebut enterokolitis autistik oleh Wakefield, dan menyarankan penelitian lebih lanjut tentang dugaan hubungan antara autisme dan vaksin MMR. Artikel tersebut berpendapat bahwa hubungan antara autisme dan patologi gastrointestinal itu nyata, tetapi tidak membuktikan kaitan antara vaksin MMR dan autisme.

Dalam konferensi pers sebelum artikel terbit (kelak dicap sebagai "sains lewat konferensi pers"), Wakefield mengatakan bahwa ia merasa sebaiknya vaksin tunggal digunakan daripada tiga vaksin MMR sampai vaksin ini ditetapkan sebagai pengancam lingkungan; orang tua delapan dari dua belas anak yang diteliti kabarnya menyalahkan vaksin MMR dan menyatakan bahwa gejala autisme telah muncul beberapa hari usai vaksinasi pada usia kurang lebih 14 bulan. Wakefield mengatakan, "saya tidak bisa mendukung penggunaan ketiga vaksin ini secara bersamaan sampai isu ini diselesaikan." Dalam siaran berita video yang dirilis rumah sakit kepada penyiar menjelang konferensi pers, ia meminta MMR "dihentikan sementara dan diganti dengan vaksin tunggal". Dalam wawancara BBC, guru Wakefield, Roy Pounder, yang tidak ikut menulis artikel, "mengakui penelitian ini kontroversial". Ia menambahkan, "Bila melihat ke belakang, mungkin solusi terbaik adalah memberi vaksinasi secara terpisah,... Ketika vaksinasi diberikan per orang, tidak ada masalah." Saran-saran ini tidak didukung oleh para penulis artikel Wakefield maupun bukti ilmiah.

Liputan pers awalnya tidak banyak. The Guardian dan The Independent melaporkannya di halaman depan, sedangkan The Daily Mail hanya menerbitkan kolom kecil di halaman tengah dan The Sun tidak meliputnya.

 Kontroversi artikel Wakefield di The Lancet 
Kontroversi mulai menyeruak pada tahun 2001 dan 2002 setelah Wakefield menerbitkan beberapa artikel yang menunjukkan bahwa program imunisasi tidak aman. Artikel-artikel ini terdiri atas satu artikel tinjauan tanpa bukti baru di jurnal kecil dan dua artikel tentang penelitian laboratorium yang menunjukkan bahwa virus campak ditemukan di sampel jaringan anak yang mengalami autisme dan radang usus. Penerbitan ini mendapat sorotan luar dari media yang juga mengangkat bukti anekdot dari orang tua serta liputan politik yang mengkritik layanan kesehatan dan pemerintah. Puncaknya, masyarakat menuntut Perdana Menteri Tony Blair mengungkapkan apakah putranya yang masih kecil, Leo, divaksin. Artikel Wakefield menjadi berita sains terbesar tahun 2002 yang ditanggapi dengan 1.257 kolom berita oleh komentator non-ahli. Pada bulan Januari sampai September 2002, 32% kolom berita tentang MMR mencantumkan nama Leo Blair dan 25% lainnya mencantumkan Wakefield. Kurang dari sepertiga kolom berita mencantumkan bukti kuat bahwa vaksin MMR aman. Artikel penelitian, konferensi pers, dan videonya memicu kepanikan kesehatan besar di Britania Raya. Akibat kepanikan ini, kepercayaan masyarakat terhadap MMR jatuh dari 59% menjadi 41% usai penerbitan artikel Wakefield. Pada tahun 2001, 26% dokter keluarga merasa pemerintah gagal membuktikan tidak adanya hubungan antara MMR dan autisme dan radang usus. Dalam buku Bad Science, Ben Goldacre mengelompokkan kepanikan vaksin MMR sebagai satu dari "tiga berita sains palsu paling berkesan sepanjang masa" yang pernah diterbitkan oleh harian Britania Raya (dua berita lainnya adalah skandal Pusztai tentang tanaman modifikasi genetik, dan kebohongan Chris Malyszewicz dan MRSA).

Kepercayaan terhadap vaksin MMR naik seiring terkuaknya bukti-bukti bahwa klaim Wakefield tidak didukung oleh bukti ilmiah. Survei tahun 2003 yang melibatkan 366 dokter keluarga di Britania Raya melaporkan bahwa 77% responden akan menyarankan vaksin MMR kepada anak yang keluarga dekatnya memiliki riwayat autisme dan 3% responden mengira bahwa autisme kadang disebabkan oleh vaksin MMR. Survei serupa tahun 2004 menemukan bahwa masing-masing persentasenya berubah menjadi 82% dan 2% dan kepercayaan terhadap MMR meningkat selama dua tahun terakhir.

Salah satu faktor dalam kontroversi ini adalah hanya vaksin gabungan yang tersedia lewat program National Health Service. Per 2010, tidak satupun vaksin campak, beguk, dan rubela terpisah yang diizinkan penggunaannya di Britania Raya. Perdana Menteri Tony Blair mendukung program ini dan berpendapat bahwa vaksin cukup aman untuk putranya sendiri, Leo, tetapi atas dasar privasi menolak menyatakan apakah Leo menerima vaksin; sebaliknya, Perdana Menteri pengganti Blair, Gordon Brown, secara eksplisit membenarkan bahwa putranya telah diimunisasi.Nic Fleming My son has had MMR jab, says Brown (in dig at Blair)  Telegraph 7 February 2006 Saat mempromosikan autobiografinya, Cherie Blair membenarkan bahwa Leo menerima vaksinasi MMR.

Penerapan vaksin gabungan alih-alih terpisah mengurangi risiko anak terkena penyakit saat menunggu imunisasi lengkap. Dua suntikan vaksin gabungan lebih mudah diterima anak dan tidak membuat anak tertekan daripada enam suntikan vaksin terpisah. Kunjungan klinik tambahan yang diharuskan oleh vaksin terpisah meningkatkan kemungkinan tertundanya atau terlewatnya penyuntikan beberapa vaksin;MMR vs three separate vaccines:



  vaccination uptake significantly increased in the UK when MMR was introduced in 1988. Para pekerja di sektor kesehatan mengkritik habis-habisan liputan media mengenai kontroversi ini karena memicu penurunan tingkat vaksinasi nasional. Tidak ada dasar ilmiah untuk mengutamakan vaksin terpisah atau menetapkan jeda waktu antara vaksin terpisah.

John Walker-Smith, salah satu penulis laporan Wakefield dan pendukung vaksin MMR, menulis pada tahun 2002 bahwa epidemiologi menunjukkan bahwa MMR aman bagi sebagian besar anak-anak, tetapi menyatakan bahwa epidemiologi adalah alat tumpul dan penelitian pun berpotensi melupakan golongan masyarakat berisiko yang benar-benar memiliki hubungan antara MMR dan autisme. Namun, apabila ciri klinis dan patologis subtipe autisme langka sudah diidentifikasi dengan baik, penelitian epidemiologi dapat menyelesaikan persoalan apakah MMR memicu subtipe autisme tersebut. Tidak ada bukti ilmiah bahwa MMR merusak sistem imun bayi dan banyak bukti yang menunjukkan sebaliknya (penguatan imun).

Pada tahun 2001, Berelowitz, salah satu penulis laporan Wakefield, mengatakan, "Saya tidak mengetahui bukti kuat yang mendukung hipotesis kaitan antara MMR dan autisme". Canadian Paediatric Society, Also published (2007) in Canadian Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology 18 (3): 177–9. . Centers for Disease Control and Prevention, Institute of Medicine of the National Academy of Sciences,

dan National Health Service Britania Raya sama-sama menyimpulkan bahwa tidak ada bukti hubungan antara vaksin MMR dan autisme dan artikel jurnal tahun 2011 yang menjelaskan hubungan vaksin–autisme adalah "kebohongan medis paling membahayakan dalam 100 tahun terakhir".

 Konflik kepentingan 
Pada bulan Februari 2004, usai investigasi selama empat bulan, wartawan Brian Deer menulis di The Sunday Times London bahwa sebelum artikel penelitian dikirim ke The Lancet, Wakefield menerima £55.000 dari pengacara Legal Aid Board yang mencari bukti untuk melawan produsen vaksin, beberapa orang tua yang dikutip mengatakan bahwa MMR membuat anaknya sakit juga merupakan penggugat, dan Wakefield tidak memberi tahu rekan atau pihak berwenang di lingkup kedokteran tentang adanya konflik kepentingan. Ketika penyunting The Lancet mengetahui hal ini, mereka menyatakan bahwa berdasarkan bukti Deer, artikel Wakefield seharusnya tidak boleh diterbitkan karena temuan-temuannya "lemah secara keseluruhan".The Sunday Times 2004:

  Walaupun Wakefield menegaskan bahwa dana bantuan hukum yang diterimanya ditujukan untuk penelitian terpisah yang belum terbit (sikap ini kemudian ditolak oleh dewan General Medical Council Britania Raya), penyunting The Lancet menyatakan bahwa sumber pendanaan juga harus diungkapkan kepada mereka. Richard Horton, pemimpin redaksi, menulis, "Sepertinya cukup jelas sekarang bahwa seandainya kami mempelajari seutuhnya konteks laporan penelitian dalam artikel Lancet tahun 1998 yang ditulis Wakefield dan rekan-rekannya, artikel tersebut tidak akan mendapat izin terbit." Sejumlah rekan peneliti Wakefield juga mengkritik tindakannya yang tidak mengungkap konflik kepentingan.

Deer melanjutkan laporan investigasinya lewat dokumenter televisi Dispatches, MMR: What They Didn't Tell You, yang disiarkan di Channel 4 tanggal 18 November 2004. Dokumenter ini menduga bahwa Wakefield mengajukan permohonan paten untuk vaksin yang menyaingi vaksin MMR dan ia tahu hasil tes dari laboratoriumnya sendiri di Royal Free Hospital yang berlawanan dengan klaim-klaimnya.2004 BBC documentary:

  Permohonan paten Wakefield juga disebutkan di buku Autism's False Prophets (2008) karya Paul Offit.

Pada Januari 2005, Wakefield menggugat Channel 4, 20/20 Productions, dan wartawan investigasi Brian Deer yang membawakan program Dispatches. Akan tetapi, setelah sidang selama dua tahun dan terungkapnya pembayaran rahasia sebesar lebih dari £400.000 oleh pengacara kepada Wakefield, ia mencabut gugatannya dan membayar semua biaya hukum tergugat.

Tahun 2006, Deer melaporkan di The Sunday Times bahwa Wakefield dibayar £435.643 plus tunjangan oleh pengacara Britania yang berusaha membuktikan bahwa vaksin berbahaya. Pembayaran dengan jumlah rahasia dimulai dua tahun sebelum penerbitan artikel di Lancet. Uangnya berasal dari dana bantuan hukum Britania Raya, dana bantuan hukum bagi orang miskin.

 Pencabutan interpretasi 
The Lancet dan berbagai jurnal kedokteran lain mewajibkan setiap artikel menyertakan kesimpulan penulis tentang penelitiannya yang disebut "interpretasi". Berikut adalah ringkasan penutup artikel Lancet tahun 1998:

Interpretasi Kami mengidentifikasi penyakit gastrointestinal dan regresi perkembangan terkait pada anak-anak yang sebelumnya normal yang umumnya berkaitan secara bersamaan dengan dugaan pemicu lingkungan.

Pada Maret 2004, tidak lama setelah berita tentang dugaan konflik kepentingan disiarkan, sepuluh dari 12 penulis artikel Wakefield mencabut interpretasi tersebut, tetapi menegaskan bahwa kemungkinan kondisi gastrointestinal khusus pada anak-anak yang mengalami autisme dapat diteliti lebih lanjut. Namun, penelitian lain terhadap anak-anak yang mengalami gangguan gastrointestinal tidak menemukan perbedaan antara anak-anak dengan gangguan spektrum autisme dan anak-anak tanpa gangguan tersebut meskipun ada RNA virus campak di usus; penelitian tersebut juga menemukan bahwa gejala gastrointestinal dan gejala autisme tidak berkaitan secara bersamaan dengan penyuntikan vaksin MMR.

 Manipulasi data 
Pada tanggal 8 Februari 2009, Brian Deer melaporkan di The Sunday Times bahwa Wakefield telah "memperbaiki" hasil dan "memanipulasi" data pasien dalam artikelnya tahun 1998 sehingga seolah-olah menciptakan hubungan dengan autisme. Wakefield membantah tuduhan tersebut dan bahkan mengajukan keluhan kepada Press Complaints Commission (PCC) atas artikel berita tersebut pada tanggal 13 Maret 2009. Keluhan ini diperluas dalam adendum tanggal 20 Maret 2009 oleh penerbit Wakefield. Pada Juli 2009, PCC menyatakan bahwa mereka menahan penyelidikan apapun terhadap artikel Times karena menunggu kesimpulan penyelidikan GMC. Setelah itu, Wakefield tidak melanjutkan keluhannya. Deer menerbitkan keluhan tersebut beserta pernyataan bahwa ia dan The Sunday Times menolaknya karena "[keluhan ini] keliru dan bohong seutuhnya". PCC menghentikan penyelidikan pada bulan Februari 2010.

 Investigasi General Medical Council 
General Medical Council (GMC), badan yang bertugas melisensi dokter dan mengawasi etika medis di Britania Raya, menyelidiki skandal ini. GMC menerima sendiri kasus ini tanpa keluhan dari siapapun dan mengklaim bahwa penyelidikan ini atas dasar kebaikan bersama. Menteri Kesehatan John Reid meminta penyelidikan oleh GMC, penyelidikan yang tampaknya diharapkan oleh Wakefield. Dalam debat di Dewan Rakyat tanggal 5 Maret 2004, Dr. Evan Harris, seorang anggota parlemen dari Partai Demokrat Liberal, meminta penyelidikan yudisial terhadap aspek etika dalam kasus ini. Ia bahkan menyarankan agar penyelidikan dilakukan oleh CPS. Pada bulan Juni 2006, GMC membenarkan bahwa mereka akan mengadakan sidang dengar pendapat disipliner untuk Wakefield.

Dewan Kelayakan Praktik GMC (Fitness to Practise Panel) bertemu pada tanggal 16 Juli 2007 untuk mempertimbangkan kasus Dr. Wakefield, Profesor John Angus Walker-Smith, dan Profesor Simon Harry Murch. Ketiganya dituduh melakukan tindakan tidak profesional. Di antara sejumlah aspek etika, GMC mempelajari apakah Wakefield dan rekan-rekannya mendapat persetujuan yang diperlukan untuk melakukan pengujian terhadap anak-anak; tuduhan manipulasi data di Times yang muncul setelah kasus ini disiapkan tidak diangkat dalam sidang tersebut. GMC menekankan bahwa mereka tidak akan menilai keabsahan teori ilmiah yang bertentangan mengenai MMR dan autisme. General Medical Council menuduh ketiganya bersikap tidak etis dan tidak jujur saat mempersiapkan penelitian vaksin MMR. Mereka membantah tuduhan tersebut. Kasus ini diangkat di hadapan Dewan Kelayakan Praktik GMC yang terdiri atas tiga anggota medis dan dua anggota awam.

Pada tanggal 28 Januari 2010, dewan GMC menyampaikan keputusannya atas fakta-fakta dalam kasus ini: Wakefield dinyatakan telah bersikap "tidak jujur dan tidak bertanggung jawab" dan bertindak "dengan ceroboh" terhadap anak-anak dalam penelitiannya, melakukan pengujian yang tidak perlu dan invasif. Dewan menemukan bahwa pengujian dilakukan secara tidak layak tanpa persetujuan komite etik independen dan Wakefield memiliki beberapa konflik kepentingan yang disembunyikan.

 Pencabutan penuh dan tuduhan penipuan 
Sebagai tanggapan terhadap penyelidikan dan temuan GMC, para penyunting The Lancet mengumumkan pada 2 Februari 2010 bahwa mereka "sepenuhnya mencabut artikel penelitian ini dari catatan penerbitan".

Teks Hansard tanggal 16 Maret 2010 melaporkan bahwa Lord McColl bertanya apakah pemerintah berencana mengembalikan uang bantuan hukum yang dibayarkan kepada para pakar yang terkait dengan gugatan vaksin campak, beguk, dan rubela/campak dan rubela. Menteri Kehakiman Lord Bach menjawab tidak mungkin.

Dalam laporan The BMJ bulan April 2010, Deer membahas lebih lanjut aspek laboratorium dalam temuannya yang menjabarkan bagaimana hasil histopatologi klinis normal dari Royal Free Hospital diganti di sekolah kedokteran menjadi hasil abnormal dan diterbitkan di The Lancet. Deer menulis sebuah artikel di The BMJ yang meragukan "enterokolitis autistik" yang diklaim Wakefield ditemukan oleh dirinya. Dalam edisi yang sama, Deirdre Kelly, Presiden European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition dan penyunting Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, mengungkapkan kekhawatirannya terhadap penerbitan artikel ini oleh The BMJ karena GMC masih menyelidiki kasus ini.

Pada tanggal 24 Mei 2010, dewan GMC menyatakan Wakefield bersalah atas sikap tidak profesional serius dengan empat bukti ketidakjujuran dan 12 bukti perlakuan tidak pantas terhadap anak yang mengalami gangguan perkembangan. Dewan memerintahkan agar ia dicoret dari daftar dokter resmi. John Walker-Smith juga dinyatakan bersalah atas sikap tidak profesional serius dan dicoret dari daftar dokter resmi, tetapi keputusan ini dibatalkan di sidang banding oleh Pengadilan Tinggi pada tahun 2012 karena dewan GMC tidak bisa memutuskan apakah Walker-Smith benar-benar mengira ia sedang melakukan penelitian yang dicantumkan sebagai penyelidikan dan perawatan klinis. Pengadilan Tinggi mengkritik "sejumlah" kesimpulan keliru oleh dewan disipliner serta "alasan yang tidak cukup dan berlebihan". Simon Murch dinyatakan tidak bersalah.

Pada tanggal 5 Januari 2011, The BMJ menerbitkan artikel pertama dari serangkaian artikel karya Brian Deer yang menjabarkan cara Wakefield dan rekan-rekannya memalsukan sejumlah data di balik artikel Lancet tahun 1998. Dengan melihat catatan dan mewawancarai orang tua, Deer menemukan bahwa diagnosis keduabelas anak dalam penelitian Wakefield telah diubah atau tanggalnya diganti agar pas dengan kesimpulan artikel. Dalam artikel berikutnya di BMJ tanggal 11 Januari 2011, Deer menulis bahwa berdasarkan dokumen yang ia peroleh sesuai Undang-Undang Kebebasan Informasi, Wakefield—bekerja sama dengan bapak salah satu anak yang diteliti—berencana membangun usaha dengan memanfaatkan kepanikan vaksinasi MMR yang akan meraup untung dari uji medis baru dan "uji berbasis gugatan hukum". The Washington Post melaporkan bahwa Deer mengatakan bahwa Wakefield memperkirakan ia "dapat menghasilkan lebih dari $43 juta per tahun dari alat diagnosis" untuk penyakit baru ini, enterokolitis autistik. WebMD menurunkan laporan tentang laporan Deer di BMJ bahwa prediksi laba tahunan sebesar $43 juta tersebut berasal dari alat pemasaran untuk "mendiagnosis pasien yang mengalami autisme" dan "pasar pertama untuk diagnosis tersebut adalah pengujian berbasis gugatan hukum terhadap pasien yang mengalami AE [enterokolitis autistik, gangguan tak terbukti yang diklaim Wakefield] di Britania Raya dan Amerika Serikat". Menurut WebMD, artikel BMJ juga mengklaim bahwa usaha tersebut akan berhasil memasarkan produk dan mengembangkan vaksin pengganti apabila "kepercayaan publik terhadap vaksin MMR hilang".

 Peran media 
Para pengamat mengkritik keterlibatan media massa dalam kontroversi yang dikenal dengan istilah 'sains lewat konferensi pers'. Mereka menuduuh bahwa media memberi kredibilitas berlebihan terhadap penelitian Wakefield. Artikel bulan Maret 2007 di BMC Public Health oleh Shona Hilton, Mark Petticrew, dan Kate Hunt menyatakan bahwa laporan media mengenai penelitian Wakefield telah "menciptakan kesan keliru bahwa bukti hubungan dengan autisme sama kuatnya dengan bukti sebaliknya". Artikel sebelumnya di Communication in Medicine dan British Medical Journal menyimpulkan bahwa laporan media memberi gambaran keliru mengenai dukungan terhadap hipotesis Wakefield.

Sebuah editorial di Australian Doctor tahun 2007 mengeluh bahwa sejumlah wartawan masih terus-terusan membela penelitian Wakefield meskipun sudah ditarik oleh The Lancet oleh 10 dari 12 penulisnya, tetapi juga mengakui kerja wartawan inevstigasi Brian Deer yang berperan penting karena menguak kelemahan penelitian tersebut. PRWeek menulis bahwa setelah Wakefield dicoret dari daftar dokter resmi atas sikap tidak profesional bulan Mei 2010, 62% responden jajak pendapat tentang kontroversi MMR menyatakan bahwa mereka merasa media melakukan peliputan isu kesehatan yang tidak bertanggung jawab."Reputation Survey: MMR panic subsides". PR Week, 2 June 2010: 24.

Sebuah artikel New England Journal of Medicine yang mempelajari sejarah antivaksinasionis menyebutkan bahwa penolakan terhadap vaksin sudah ada sejak abad ke-19, tetapi "kini, media pilihan para antivaksinasionis selalu televisi dan Internet, termasuk laman media sosialnya, yang dipakai untuk mengubah opini publik dan mengalihkan perhatian dari bukti ilmiah". Editorial itu mencap kalangan antivaksinasionis sebagai orang-orang yang "cenderung tidak percaya sepenuhnya dengan pemerintah dan produsen, membayangkan konspirasi, suka membantah, berpola pikir kognitif rendah, bernalar pendek, dan selalu mengklaim anekdot emosi sebagai data", termasuk orang-orang yang "tidak mampu memahami dan memadukan konsep risiko dan peluang dalam pembuatan keputusan berbasis sains" dan orang-orang yang "dengan sengaja menyebarkan kebohongan, intimidasi, data palsu, dan ancaman kekerasan".

Dalam editorial The American Spectator bulan Januari 2011, Robert M. Goldberg berpendapat bahwa bukti komunitas ilmuwan mengenai permasalahan penelitian Wakefield " ... terabaikan karena media membiarkan Wakefield dan pengikutnya membantah temuan ilmuwan tanpa bukti".Goldberg, Robert M., "Andrew Wakefield's Lethal Legacy" , The American Spectator, 7 January 2011. Retrieved 11 January 2011.

Seth Mnookin, penulis The Panic Virus, juga menyalahkan media karena memaparkan keseimbangan palsu antara bukti ilmiah dan pengalaman pribadi: "Liputan berita sudah masuk lubang kesesatan 'di satu sisi, di sisi lain', artinya apabila mereka melihat dua sisi yang saling bertentangan, mereka memaparkan dua-duanya dengan seimbang."

Fiona Godlee, penyunting The BMJ, mengatakan pada Januari 2011:

Artikel aslinya mendapat sorotan media yang sangat besar sehingga berpotensi merusak kesehatan masyarakat dan tidak ada duanya sepanjang sejarah ilmu kedokteran. Banyak penipuan medis lain yang dikuak, tetapi berhasil diredam tidak lama setelah terbit dan itu pun menyinggung isu kesehatan yang tidak terlalu penting.

Sebagian pihak juga mempermasalahkan sistem penelaahan sejawat jurnal yang sangat bergantung pada kepercayaan antarpeneliti. Mereka mempersoalkan peran wartawan yang meliput teori ilmiah karena "bukan bidang mereka untuk mempertanyakan dan mendalami teori tersebut". Neil Cameron, sejarawan di bidang sejarah sains, menulis di Montreal Gazette bahwa kontroversi ini adalah "kegagalan jurnalisme" yang mengakibatkan korban jiwa. Menurutnya, 1) The Lancet tidak boleh menerbitkan penelitian berdasarkan "hasil tanpa bukti secara statistik" dari 12 kasus saja; 2) kampanye anti-vaksinasi dikompori oleh majalah satur Private Eye; dan 3) banyak orang tua yang khawatir dan selebritas yang "goblok" ikut memanas-manasi kepanikan masyarakat. Gazette juga melaporkan:

Tidak ada jaminan bahwa membantah penelitian [Wakefield] akan mengubah pikiran semua orang tua. Para pakar medis perlu bekerja keras untuk mencoba memperbaiki kerusakan yang diakibatkan oleh peneliti medis liar yang karyanya tidak ditinjau lebih lanjut oleh sebuah jurnal internasional ternama.

 Gugatan hukum 
Sepanjang 1980-an dan 1990-an, beberapa gugatan hukum melawan produsen vaksin menuduh bahwa vaksin menyebabkan gangguan jiwa dan fisik pada anak-anak. Meski gagal, gugatan-gugatan ini memicu kenaikan harga vaksin MMR dan perusahaan farmasi pun mencari perlindungan undang-undang. Pada tahun 1993, Merck KGaA menjadi satu-satunya perusahaan yang bersedia menjual vaksin MMR di Amerika Serikat dan Britania Raya.

 Italia 
Pada Juni 2012, pengadilan setempat di Rimini, Italia, memutuskan bahwa vaksinasi MMR menyebabkan autisme pada seorang anak laki-laki berusia 15 bulan. Pengadilan sangat bergantung pada artikel Lancet yang sudah dicabut dan mengabaikan bukti ilmiah yang dipaparkan. Putusan ini diangkat ke pengadilan banding. Pada tanggal 13 Februari 2015, putusan tersebut dibatalkan oleh Pengadilan Tinggi di Bologna.

 Jepang 
Kepanikan MMR menurunkan persentase vaksinasi beguk (kurang dari 30%) sehingga memicu wabah di Jepang. Ada 2.002 korban jiwa yang berkaitan dengan campak di Jepang dan tidak ada korban di Britania Raya, tetapi kematian tambahan ini disebabkan oleh vaksinasi usia tua di Jepang. Juru bicara Kementerian Kesehatan mengatakan bahwa penghentian vaksinasi tidak berpengaruh pada campak, tetapi juga menyebutkan bahwa banyak korban jiwa akibat campak ketika program vaksinasi MMR masih berjalan. Pada tahun 1994, pemerintah menghapus kewajiban vaksinasi campak dan rubela karena kepanikan MMR 1993. Jepang kini merupakan satu-satunya negara maju dengan wabah campak massal. Jepang dicap sebagai "eksportir campak" oleh Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Amerika Serikat. Akibat lain dari kepanikan ini adalah pada tahun 2003, 7 juta anak sekolah tidak menerima vaksin rubela.

Jumlah autisme terus meningkat di Jepang setelah vaksin MMR dihentikan. Fakta ini membantah efek samping vaksinasi dan berarti bahwa penarikan vaksin MMR di negara lain tidak mungkin mengurangi kasus autisme. Pemerintah Jepang tidak mengakui adanya hubungan apapun antara MMR dan autisme. Pada tahun 2003, Jepang masih mencoba menemukan vaksin gabungan untuk mengganti MMR.

Pemerintah kemudian menemukan bahwa sejumlah vaksin disuntikkan melewati tanggal kedaluwarsa dan vaksinasi wajib MMR baru dihentikan setelah tiga anak meninggal dunia dan lebih dari 2.000 kasus efek samping bermunculan. Per 1993, pemerintah Jepang telah membayar $160.000 sebagai kompensasi kepada keluarga ketiga anak yang meninggal tersebut. Orang tua lainnya tidak menerima kompensasi karena pemerintah mengatakan bahwa tidak ada buktinya vaksin MMR menyebabkan autisme; mereka memutuskan menggugat produsen vaksin alih-alih pemerintah. Pengadilan distrik Osaka memutuskan pada 13 Maret 2003 bahwa kematian dua anak disebabkan oleh MMR bergalur Urabe di Jepang. Tahun 2006, Pengadilan Tinggi Osaka menyatakan dalam putusan lain bahwa negara bertanggung jawab atas kegagalannya mengawasi produsen vaksin campak-beguk-rubela yang mengakibatkan efek samping parah pada anak-anak.

 Britania Raya 
Penggugatan MMR dimulai sebelum Peraturan Prosedur Sipil (Civil Procedure Rules) dirumuskan. Status gugatan kelompok ditetapkan berdasarkan arahan praktik Ketua Pengadilan (Lord Chief Justice) tanggal 8 Juli 1999. Pada tanggal 8 Juni 2007, hakim Pengadilan Tinggi, Justice Keith, mengakhiri gugatan kelompok ini karena pencabutan bantuan hukum oleh komisi pelayanan hukum membuat penyelidikan terhadap para pengklaim tidak mungkin dilakukan. Ia memutuskan bahwa semua kecuali dua klaim terhadap perusahaan farmasi harus dihentikan.http://briandeer.com/wakefield/keith-judgment.doc Hakim menekankan bahwa putusannya bukan berarti menolak klaim bahwa MMR telah membuat anak-anak sakit.

Kelompok penekan bernama JABS (Justice, Awareness, Basic Support) dibentuk untuk mewakili keluarga yang anaknya "sakit akibat vaksin" menurut orang tuanya. Dana bantuan hukum publik sebesar £15 juta dikeluarkan untuk gugatan hukum. £9,7 juta di antaranya dibayarkan kepada pengacara dan £4,3 juta sisanya dibayarkan ke saksi ahli.

Beberapa kasus di Britania Raya yang orang tuanya mengklaim bahwa anaknya meninggal akibat MMR Urabe telah diselesaikan dengan kompensasi di bawah skema "pembayaran dampak vaksin".

 Amerika Serikat 

Sidang autisme omnibus (OAP) adalah sidang terkoordinasi di hadapan Office of Special Masters of the U.S. Court of Federal Claims—biasa disebut pengadilan vaksin. Sidang ini dirancang untuk memfasilitasi penanganan hampir 5.000 petisi vaksin yang melibatkan klaim bahwa anak yang menerima vaksin tertentu mengalami perkembangan autisme. Petitioners' Steering Committee mengklaim bahwa vaksin MMR dapat menyebabkan autisme dan mungkin bila dipadukan dengan vaksin yang mengandung thiomersal. Pada tahun 2007, tiga kasus uji dipaparkan untuk menguji klaim tentang perpaduan vaksin tersebut; semuanya kalah. Pengadilan vaksin memutuskan menolak gugatan dalam tiga kasus tersebut karena bukti yang dipaparkan tidak membuktikan klaim mereka bahwa vaksinasi menyebabkan autisme pada pasien-pasien tertentu atau secara umum.Cedillo v. HHS (PDF), U.S. Court of Federal Claims, Office of Special Masters, No. 98-916V (12 February 2009). Retrieved 2009-03-25.

Dalam sejumlah kasus, pengacara penggugat tidak menggunakan Omnibus Autism Proceedings yang khusus menangani autisme dan masalah radang usus; mereka membawa kasusnya ke pengadilan vaksin biasa.

Pada tanggal 30 Juli 2007, keluarga Bailey Banks, anak yang mengalami penundaan perkembangan pervasif, memenangi kasusnya melawan Departemen Kesehatan dan Pelayanan Masyarakat Amerika Serikat. Dalam kasus yang berkaitan dengan 'penundaan perkembangan non-autistik', Special Master Richard B. Abell memutuskan bahwa Banks berhasil menunjukkan bahwa "vaksin MMR yang dipermasalahkan benar-benar menyebabkan kondisi yang diderita dan terus diderita Bailey". Dalam kesimpulannya, ia memutuskan bahwa ia puas MMR terbukti menyebabkan nyeri otak bernama acute disseminated encephalomyelitis (ADEM). Ia mengeluarkan putusan ini atas dasar dua kasus vaksin tahun 1994 dan 2001 yang menyimpulkan, "ADEM dapat disebabkan oleh infeksi campak, beguk, dan rubela alami serta vaksin campak, beguk, dan rubela."Vaccines and Autism: The Unending Story, thedailybeast.com

Dalam kasus-kasus lain, pengacara tidak mengklaim bahwa vaksin menyebabkan autisme; mereka menuntut kompensasi atas ensefalopati, ensefalitis, atau kejang-kejang.

 Penelitian 
Jumlah kasus autisme yang dilaporkan naik pesat pada tahun 1990-an dan awal 2000-an. Sebagian besar kenaikan kasus ini justru dipicu oleh perubahan praktik diagnosis; belum diketahui seberapa besar kenaikan yang dipicu oleh perubahan prevalensi autisme, dan tidak ada hubungan sebab-akibat dengan vaksin MMR.

Pada tahun 2004, meta-analisis yang didanai Uni Eropa mengamati bukti dalam 120 penelitian dan mempertimbangkan efek vaksin MMR yang tidak diharapkan. Meta-analisis ini menyimpulkan bahwa meski vaksin memiliki efek samping positif dan negatif, hubungan antara MMR dan autisme "tidak mungkin ada". Pada tahun yang sama, sebuah artikel tinjauan menyimpulkan, "Saat ini banyak bukti meyakinkan bahwa vaksin campak–beguk–rubela tidak menyebabkan autisme atau subtipe gangguan spektrum autistik apapun." Tinjauan literatur tahun 2006 tentang vaksin dan autisme menemukan bahwa "semua bukti menunjukkan tidak ada hubungan sebab-akibat antara vaksin MMR dan autisme." Studi kasus tahun 2007 menggunakan angka dalam surat Wakefield tahun 1999 ke The Lancet yang menduga adanya hubungan sementara antara vaksinasi MMR dan autisme sebagai contoh grafik yang tidak mewakili data. Studi tersebut menyarankan penulis dan penerbit agar menghindari kesalahan yang sama pada penelitian-penelitian selanjutnya. Tinjauan studi independen tahun 2007 yang dilakukan setelah penerbitan laporan pertama Wakefield et al. menemukan bahwa studi-studi independen tersebut memberi bukti kuat melawan hipotesis bahwa MMR berkaitan dengan autisme. Tinjauan penelitian tahun 2004 untuk sidang pengadilan Britania Raya yang baru dirilis tahun 2007 menemukan bahwa analisis reaksi berantai polimerase yang penting dalam penelitian Wakefield et al. rusak parah akibat kontaminasi sehingga campak mustahil terdeteksi. Tinjauan penelitian tahun 2009 mengenai hubungan antara vaksin dan autisme membahas kontroversi vaksin MMR sebagai satu dari tiga hipotesis utama yang tidak didukung kajian epidemiologi dan biologi.

Pada tahun 2012, Cochrane Library menerbitkan tinjauan terhadap puluhan penelitian ilmiah yang melibatkan kurang lebih 14.700.00 anak. Mereka tidak menemukan bukti kredibel adanya kaitan MMR dengan autisme atau penyakit Crohn. Para penulisnya menyatakan, "susunan dan pelaporan hasil keamanan dalam penelitian vaksin MMR, baik pra- dan pasca-pemasaran, sangat tidak memadai". Meta-analisis bulan Juni 2014 yang melibatkan lebih dari 1,25 juta anak menemukan bahwa "vaksinasi tidak berkaitan dengan perkembangan autisme atau gangguan spektrum autisme. Selain itu, komponen vaksin (thimerosal atau merkuri) atau vaksin gabungan (MMR) tidak berkaitan dengan perkembangan autisme atau gangguan spektrum autisme." Pada Juli 2014, sebuah tinjauan sistematis menemukan "bukti kuat bahwa vaksin MMR tidak berkaitan dengan autisme".

 Wabah penyakit 

Setelah kontroversi merebak, kepatuhan vaksinasi MMR jatuh bebas di Britania Raya dari 92% tahun 1996 menjadi 84% tahun 2002. Di sebagian wilayah London, persentasenya jatuh hingga 61% tahun 2003, jauh di bawah persentase yang diperlukan untuk mencegah wabah campak. Per 2006, vaksinasi MMR di Britania Raya pada usia 24 bulan mencapai 85%, lebih rendah daripada persentase 94% yang dimiliki vaksin-vaksin lain.

Setelah tingkat vaksinasi jatuh, jumlah pengidap dua sampai tiga penyakit meningkat drastis di Britania Raya. Pada tahun 1998, terdapat 56 kasus campak yang terkonfirmasi di Britania Raya; tahun 2006, 449 kasus muncul pada lima bulan pertama tahun itu dengan korban jiwa pertama sejak tahun 1992; semua kasus ini dialami oleh anak yang tidak menerima vaksin memadai. Kasus beguk meningkat pada tahun 1999 setelah beberapa tahun diredam. Pada tahun 200, Britania Raya mengalami wabah beguk dengan 5.000 kasus pada bulan pertama tahun 2005. Kelompok usia yang mengalami beguk terlalu tua sehingga tidak menerima imunisasi MMR rutin ketika artikel Wakefield et al. terbit dan terlalu muda sehingga tidak terjangkit beguk alami yang diperlukan untuk menciptakan efek kekebalan kelompok. Seiring menurunnya kasus beguk setelah vaksin MMR diperkenalkkan, mereka belum pernah terpapar penyakit ini, tetapi tidak memiliki kekebalan, baik kekebalan alami atau kekebalan vaksin. Karena itu, ketika tingkat imunisasi menurun usai kontroversi dan wabah merebak, mereka rentang terkena infeksi. Kasus campak dan beguk terus bertambah pada tahun 2006, masing-masing 13 dan 37 kali lebih besar daripada jumlah kasus tahun 1998. Dua anak cedera parah dan permanen akibat ensefalitis campak meski menjalani transplantasi ginjal di London.

Wabah penyakit juga menimbulkan korban jiwa di negara-negara sekitar. Tiga korban jiwa dan 1.500 kasus dilaporkan saat wabah di Irlandia tahun 2000 yang terjadi akibat menurunnya tingkat vaksinasi usai kepanikan MMR.

Pada tahun 2008, untuk pertama kalinya dalam 14 tahun, campak dinyatakan sebagai penyakit endemik di Britania Raya, artinya penyakit ini sudah bertahan di dalam populasi penduduk; hal ini disebabkan oleh rendahnya tingkat vaksinasi MMR pada dasawarsa sebelumnya sehingga menciptakan populasi anak rentan yang dapat menyebarkan penyakit ini. Tingkat vaksinasi MMR anak-anak Inggris tidak berubah pada tahun 2007–08 sejak tahun sebelumnya dan terlalu rendah untuk mencegah wabah campak massal. Pada Mei 2008, seorang remaja Britania berusia 17 tahun dengan kelemahan imun meninggal akibat campak. Pada tahun 2008, Eropa juga menghadapi wabah campak, termasuk wabah massal di Austria, Italia, dan Swiss.

Setelah pernyataan tentang penipuan Wakefield terbit di BMJ bulan Januari 2011, Paul Offit, seorang dokter anak di Children's Hospital of Philadelphia dan "pengkritik ancaman gerakan anti-vaksin", mengatakan, "bahwa artikel penelitian membunuh anak-anak", dan Michael Smith dari University of Louisville, "pakar penyakit menular yang mendalami dampak kontroversi autisme terhadap tingkat imunisasi," mengatakan, "jelas sekali bahwa hasil penelitian (Wakefield) ini berdampak buruk." Pada tahun 2014, Laurie Garrett, anggota senior Council on Foreign Relations, menyalahkan "Wakefieldisme" atas meningkatnya jumlah anak yang tidak divaksin di negara-negara seperti Australia dan Selandia Baru. Ia mengatakan, "Data kami menunjukkan bahwa campak selalu muncul di negara-negara yang mengamini artikel Wakefield."

 Dampak terhadap masyarakat 
New England Journal of Medicine menyebutkan bahwa aktivitas antivaksinasionis membuat masyarakat rugi besar, "termasuk rusaknya kesejahteraan individu dan masyarakat akibat wabah penyakit yang sebelumnya bisa dikendalikan, penarikan produsen vaksin dari pasaran, ancaman terhadap keamanan nasional (dalam kasus vaksin antraks dan cacar), dan hilangnya produktivitas masyarakat".

Kerugian masyarakat akibat turunnya tingkat vaksinasi (dalam dolar AS) diperkirakan oleh AOL Daily Finance pada tahun 2011:

 Wabah campak di Italia tahun 2002–2003 "yang membuat lebih dari 5.000 orang dilarikan ke rumah sakit secara keseluruhan memakan biaya antara 17,6 juta euro dan 22,0 juta euro".
 Wabah campak tahun 2004 akibat "seorang pelajar yang tidak divaksin sepulang dari India tahun 2004 di Iowa memakan biaya $142.452".
 Wabah beguk di Chicago tahun 2006 "yang diakibatkan oleh karyawan-karyawan yang jarang diimunisasi memakan biaya $262.788, atau $29.199 per kasus".
 Wabah beguk Nova Scotia tahun 2007 memakan biaya $3.511 per kasus.
 Wabah campak di San Diego, California, tahun 2008 memakan biaya $177.000, atau $10.376 per kasus.

Di Amerika Serikat, Jenny McCarthy menyalahkan vaksinasi atas gangguan yang dialami putranya, Evan, dan memanfaatkan status selebritinya untuk mengingatkan para orang tua tentang hubungan antara vaksin dan autisme. Gangguan yang dialami Evan dimulai dengan kejang-kejang dan ia pulih setelah kejangnya ditangani. Pakar gejala penyakit mengatakan bahwa gejala Evan cocok dengan sindrom Landau–Kleffner yang sering sekali disalahartikan sebagai autisme. Archived copy After the Lancet article was discredited, McCarthy continued to defend Wakefield. Sebuah artikel di Salon.com mencap McCarthy sebagai "ancaman" karena bertahan dengan sikapnya bahwa vaksin itu berbahaya.

Bill Gates mengkritik keras Wakefield dan perilaku para aktivis anti-vaksinasi:

 Lihat pula 




 Referensi 

 Bacaan lanjutan 






Kategori:Berita bohong tahun 1998
Kategori:1998 di Britania Raya
Kategori:2011 di Britania Raya
Kategori:Skandal tahun 2011
Kategori:Skandal akademik
Kategori:Konflik kepentingan
Kategori:Penipuan di Inggris
Kategori:Penipuan layanan kesehatan
Kategori:Skandal kedokteran di Britania Raya