כשל מערכתי

כשל מערכתי (Systemic Failure) הוא כשל שמקורו במבנה, בתכנון או בתהליכי הפעולה של מערכת שלמה, ולא בתקלה אקראית או נקודתית. כשל מסוג זה משפיע על רכיבים רבים במערכת, נוטה לחזור על עצמו, ולעיתים מתגלה רק במצבי קיצון או עומס. הוא נוטה להתקיים במערכות מורכבות כמו יצורים ביולוגיים, מכשירים טכנולוגיים, מערכות תוכנה וארגונים גדולים בהם יש קושי לתאם בין הרכיבים רבים של המערכת. במקרים של כשל מערכתי ארגוני, מקורו של הכשל טבוע עמוק במבנה, בתהליכים ובתרבות של הארגון. כשל מערכתי שונה מכשל מקומי (או כשל טקטי) או כשל מקרי.

דוגמה לכשל מערכתי הוא פס ייצור במפעל מכוניות שחלק ניכר או כל המכוניות שיוצאות ממנו מכילות בעיות בבלמים. זהו לא מקרה של כשל מקרי של כמה חלקים פגומים אלה מצביע על כשל עמוק יותר בתכנון המפעל או בהתנהלות התאגיד שמפעיל את המפעל. דוגמה לכשל מהותי כזה הוא פרשת פורד פינטו שבה מכוניות מדגם פורד פינטו יוצרו באופן כזה שהן עלולות להתלקח במקרה של התנגשות מאחור עקב ניקוב מכל הדלק. בזמן גילוי התקלה קווי הייצור של המכוניות כבר היו מוכנים, לכן החליטו המנהלים הבכירים של פורד להמשיך בייצור בכל מקרה. מזכר פנימי של החברה משנת 1973 הסיק שזול יותר לחברה להתמודד עם התביעות המשפטיות מאשר לתקן את הבעיה. בעקבות חשיפה תקשורתית פורד נאלצה לבצע את קריאת-התיקון הגדולה ביותר בהיסטוריה עד אז, שכללה 1.5 מיליון מכוניות פינטו מהשנים 1971–1976. תאונות עם רכבי פורד פינטו גרמו למוות מכוויות לכ-500 בני אדם לפחות. פורד נאלצה לשלם מאות מיליוני דולרים בפיצויים לתביעות אזרחיות דבר שהשפיע לרעה על היציבות הפיננסית של החברה במהלך שנות ה-80.

ראו גם
 מערכת מורכבת
 תסמונת כשל רב-מערכתי
 בעיה סוררת

הערות שוליים

קטגוריה:הנדסה
קטגוריה:בטיחות