למינופלסטיה

למינופלסטיה היא הליך אורתופדי/נוירוכירורגי לשחרור היצרות בתעלת השדרה שגורמת ללחץ על חוט השדרה. המטרה העיקרית של הליך זה היא להקל על חולים הסובלים מסימנים נוירולוגיים כמו הפחתה בתחושה, הפחתה ברפלקס, חולשה בתנועת הגפה העליונה או כאב חזק.

ההליך כרוך בחיתוך קשת החוליה (Lamina) משני צידיה של החוליה הפגועה, חיתוך בצד אחד וחיתוך חריץ בצד השני והקטנת עובי מתלה העצם ששוחרר. ניתן גם להסיר את הזיז הקוצי כדי לאפשר את פתיחת מתלה העצם של קשת החוליה. לאחר מכן, מתלה העצם ממולא חלקית באמצעות טריזי עצם ממקור עצמי או חיצוני, כדי ליצור הרחבה של תעלת השדרה.

טכניקה זו נבדלת מניתוח למינקטומיה של חוליות, בכמות רקמת העצם והשריר שמסירים או עוקרים.

 היסטוריה 
למינופלסטיה היא הליך כירורגי שפותח כחלופה לניתוח למינקטומיה צווארית, המשמש לטיפול במיאלופתיה צווארית. למינופלסטיה משחזרת את הלמינה החוליתית במימד שונה, כדי לאפשר שחרור לחץ על חוט השדרה. מאז תחילת יישום השיטות המוקדמות, הטכניקה התפתחה לשיטות מתוחכמות יותר. הגישות המוקדמות כללו יצירת מפרקים בלמינה-קשת העצם בחלק האחורי של החוליה, כדי לאפשר לתעלת עמוד השדרה להתרחב. שתי טכניקות מוקדמות בולטות הן למינופלסטיה עם פתיחה חד-צדדית open-door של היראבייאשי, ולמינופלסטיקה עם פיצול הזיז הקוצי double-door של קורוקאווה. שיטת היראבייאשי משתמשת ב"עקרון מיתר הקשת" להסטה אחורית של חוט השדרה, והיא משמשת להקלה על לחץ קדמי ביעילות משמעותית. מאוחר יותר, הוצגו טכניקות בהן משתמשים בלוחיות מיני-טיטניום, כדי לשפר את היציבות ולמנוע סגירה חוזרת של הלמינה, אף על פי שהן יקרות יותר משיטות מסורתיות.

יתרונות הלמינופלסטיה לעומת למינקטומיה: למינופלסטיה מועדפת לעיתים קרובות על פני למינקטומיה כיוון שבעזרתה ניתן לשמור את טווח התנועה ולהפחית את הסיכון לאי-יציבות שלאחר הניתוח ומניעת קיפוזיס -עקמת של עמוד השדרה. למינופלסטיקה נפוצה יותר ביפן, היא מבוצעת פחות בארצות הברית ובאירופה. טכניקות מתפתחות, מתמקדות בשימור חיבורי השרירים ללמינה, מה שמאפשר ייצוב דינמי מקורי של עמוד השדרה הצווארי.

סיבוכים: למינופלסטיה עשויה להיות קשורה לסיבוכים כגון כאבי צוואר מתמשכים, שיתוק עצב C5 (פגיעה עצבית ספציפית), והקלה לא שלמה על הלחץ.

לטיפול במיאלופתיה וברצועה אורכית אחורית מאובנת (OPLL), ישנן שתי גישות שיכולות להרחיב את תעלת השדרה. גישות אלו הן הגישה הקדמית, שהיא הסרה ישירה של הנגע הלוחץ על חוט השדרה, או גישה אחורית, שגורמת לדקומפרסיה עקיפה של חוט השדרה. למינקטומיה הייתה אחת השיטות העיקריות לגישה האחורית, אולם הלמינופלסטיה הצליחה למנוע מספר בעיות העלולות להיגרם בהליך הלמינקטומיה.

חלק מהסיכונים של הליך הלמינקטומיה כוללים חוסר יציבות סגמנטלית לאחר הניתוח, קיפוזיס, הידבקויות פרינאורליות והידרדרות נוירולוגית מאוחרת.

הליך הלמינופלסטיה הוחל על ידי מנתחים אורתופדיים יפנים במהלך שנות ה-70 עד ה-80 של המאה ועשרים. עם השנים, הייתה התפתחות בטכניקה שלה. טכניקת הלמינופלסטיה הראשונה שפותחה הייתה על ידי שינוי הטכניקה של מיאזאקי וקיריטה ללמינקטומיה. שיטה זו תוארה על ידי אויאמה כלמינופלסטיה בצורת Z. השם ניתן בשל צורת ה-Z שנוצרת בעת חיתוך הלמינות. השיטה הבאה נקראת למינופלסטיה En bloc, והיא הייתה שינוי של הלמינקטומיה en bloc, שפותחה על ידי צוג'י. למינופלסטיה En bloc מפחיתה לחץ בעמוד השדרה על ידי גרימת הלמינות לפעול כמתלה, כאשר מתלה זה מרחף מעל חוט השדרה ללא תפרים או השתלות עצם. מאוחר יותר בשנת 1977, הירבאיאשי ועמיתיו הציגו את הלמינופלסטיה הדלת-פתוחה, בהשראת הלמינופלסטיה En bloc. שיטה זו משתמשת בתפרים על קפסולת הפאסט כדי להשאיר את המתלה פתוח. לאחר מכן, קורוקאווה (Kurokawa) וצוותו פיתחו את למינופלסטיקה בשיטת דלת כפולה (double door laminoplasty). ההליך כולל חיתוך של הלמינות בקו האמצע ויצירת צירים משני הצדדים.

מפותחות שיטות רבות אחרות של למינופלסטיה, שיטות חדשות תחת הקטגוריה של למינופלסטיה עם דלת פתוחה או דלת כפולה, אלא שגם טכניקות אחרות מפותחות על מנת לשמר את החיבור של שרירי הצוואר על הזיזים הקוציים של החוליות.

 אנטומיה של עמוד השדרה 
ממוזער|עקומות עמוד השדרה
עמוד השדרה הוא אחד המרכיבים של מערכת העצבים המרכזית (CNS). תפקידו לספק לגוף תמיכה ולהגן על חוט השדרה. חוט השדרה ממלא 3 תפקידים עיקריים בגוף האדם. הוא מספק תחושה, בקרה אוטונומית ומוטורית על כל תפקודי הגוף וחלקיו. חוט השדרה הוא החלק המורכב אך המאורגן ביותר של CNS.

ניתן לחלק את מבנה עמוד השדרה כולו ל-4 חלקים היוצרים עקומה בצורת S. חלקים אלה כוללים את אזורי הצוואר, בית החזה, המותני והעצה. דיסקים בין חולייתיים מפרידים בין החוליות. הדיסקים עוברים תהליכים ניוונים עם הגיל, אז הם הופכים שבירים ומאבדים מנפחם.

גירוי תחושה מכל הגוף, מזוהים ומעובדים בחוט השדרה. הגירויים האלה כוללים: כאב וטמפרטורה, מגע ופרופריוספציה. רשת העצבים של גופנו שולחת כל מידע חושי לחוט השדרה לצורך עיבוד.

על מנת לייצב את תנועת עמוד השדרה, רצועות רבות ברחבי עמוד השדרה מחזיקות את החוליות והדיסקים הבין חולייתיים יחד. אלמנטים אלה, כולם פועלים יחד ומאפשרים תנועה של עמוד השדרה ויציבות ותמיכה גופנית כללית.

 מטרת הלמינופלסטיה 
המטרה העיקרית של הליך זה היא לספק הקלה לחולים שפיתחו תסמינים של כאב או פגיעה בתחושה או חולשה בתנועת הזרוע. חולים עשויים גם לחוות קושי בתנועת ידיים ואצבעות, יחד עם קשיי שיווי משקל והליכה.

הליך כירורגי זה מבוצע בדרך כלל גם על מנת להסיר לחץ מחוט השדרה בצוואר, אשר יכול לנבוע מסיבות שונות. אלה כוללות: גידולים, שברים, דלקת פרקים, שינויים ניוונים בעצמות או ברצועות, פריצות דיסק או בעיות ניווניות.ממוזער|למינופלסטיה בצורת Z - מעובד מתוך ר. קורוקאווה ואחרים.
ממוזער|למינופלסטיה פתוחה - מעובד מתוך ר. קורוקאווה ואחרים.

 ההליך 
החשיפה מתבצעת כמה סנטימטרים מתחת לחוליה C7. כדי לשמור על עצירת דימום (hemostasis), משתמשים בצריבה חשמלית חד-קוטבית (monopolar electrocautery) במהלך תהליך החתך. בדרך כלל, החתך מבוצע באזור שבין C3 ל-C7.

לאחר מכן, שרירי ה-paraspinal מוזזים מהלמינות לקצה המדיאלי. מבוצע צילום רנטגן לרוחב (lateral radiograph) עם סמן רדיואקטיבי (radiopaque marker), שמונח על אזור העצם הגבי (dorsal osseous region). פעולה זו מאפשרת לקבוע את האזור המדויק.

 דקומפרסיה-שחרור לחץ 
קיימים מספר סוגי טכניקות למינופלסטיה לשחרור לחץ של חוט השדרה. בהתאם לטכניקת הלמינופלסטיקה, המנתח עשוי לתקן את מישור הלמינה של החוליה באמצעות קיבועים נוקשים או חצי נוקשים. ניתן להשתמש גם בשבבי עצם אוטוגרפט ואלוגרפט, תלוי בטכניקה הנבחרת. ארבע הטכניקות הנפוצות ביותר הן למינופלסטיה בצורת Z, en bloc, דלת פתוחה ולמינופלסטיה עם דלת כפולה:

 למינופלסטיקה בצורת Z 
הלמינות C2 עד C7 מדוללות בעזרת מקדחה. חשוב לשחרר לחץ על יותר מאזור אחד של הלמינות. צורת Z נחתכת על הלמינות, והלמינות מורמות ומחוברות באמצעות תפר.

 למינופלסטיה פתוחה 
הלמינות C2 עד C7 נקדחות בגבולות הצדדיים של הלמינות. צד אחד של העצם נחתך לחלוטין, בעוד שהצד השני משמש כציר. לאחר מכן הלמינות מורמות כדי להגדיל את המרחב בתעלת השדרה. מתלה הלמינות נשמר פתוח באמצעות תפר המקובע לקפסולת הפאצטות.

 למינופלסטיה כפולה 
בקו האמצע של הלמינות החוליות, משתמשים במקדחה לחיתוך העצם. הצדדים הצידיים של הלמינות משמשים כציר המאפשר התרחבות של תעלת השדרה. באופן ספציפי, קליפת המוח הפנימית של החלק הצידי הייתה חלק מהציר. מרווח מלאכותי משמש לשמירה על הפתח קבוע. מרווח נפוץ אחד המשמש הוא הידרוקסיאפטיט.

 סיבוכים ושיעורי הצלחה 
סיבוכים של הליך כירורגי זה יכולים לכלול נזק עצבי לשורשי העצבים או לחוט השדרה, מה שעלול לגרום לחולשה או שיתוק בגפיים בהתאמה. סיבוכים אחרים יכולים לכלול זיהום, דליפת נוזל שדרה או הקלה לא מוצלחת של דחיסה. לאחר סקירה של למעלה מ-60 מחקרים, נמצאו עדויות המצביעות על כך שסיבוכים אלה חמורים יותר בקרב חולים בגיל מבוגר, בעוד שפחות שכיח שגורמים כמו מדד מסת הגוף, מצב עישון, משך התסמינים צוינה גם חומרה הקשורה במצב לפני הניתוח שתורם לסיבוכים אפשריים.

מחקרים הצביעו גם על כך שכאבי צוואר שכיחים יותר בקרב חולים שעוברים למינופלסטיה בהשוואה לאלו של טכניקות כירורגיות אחרות, בעוד ששיתוק C-5 מתרחש פחות בלמינופלסטיה. ישנו גם קצב התקדמות איטי יותר של OPLL בלמינופלסטיה בהשוואה ללמינקטומיה. ללמינופלסטיה יש שיעור התקדמות של 45.4% בלבד, בעוד ש-52.5% קשורים ללמינקטומיה.

סיבוכים שונים אחרים שדווחו כוללים המטומה, קיפוזיס מתקדמת ודקומפרסיה לא שלמה. ההסתברות לסיבוכים אלה נעה בין 5-20% לאחר הליך זה. סיבוכים אחרים אפשריים נוספים כוללים זיהום מקומי, פגיעה באחד מהקרומים המכסים את חוט השדרה, התפתחות של קריש דם בוורידי הרגליים ולעיתים פגיעה נוירולוגית.

שיעור ההצלחה של הליך הלמינופלסטיה תלוי מאוד במצב הבסיסי הגורם לצורך בניתוח, הרוב המכריע של המטופלים שעוברים הליך זה חווים הקלה משמעותית בכאב וכ-75% מהמטופלים חווים שיפור בתפקוד ובתחושות.

 שיקום 
מומלץ ולפעמים נדרש, שמטופלים יקבלו טיפול שיקומי לאחר שעברו ניתוח למינופלסטיה על מנת להשיב את הכוח והגמישות של האזור המנותח.

גורמים כמו גיל המטופלים ומשך התסמינים לפני הניתוח משפיעים על זמן ההחלמה. מחקר שבחן את תהליך ההחלמה במטופלים הראה עדויות לכך שערכי כל הפרמטרים לפני הניתוח השתפרו משמעותית 5 שנים לאחר הניתוח.

 קישורים חיצוניים 

 הערות שוליים 

קטגוריה:אורתופדיה: פעולות כירורגיות
קטגוריה:עמוד השדרה ושלד החזה
קטגוריה:מערכת העצבים המרכזית
קטגוריה:מערכת העצבים ההיקפית
קטגוריה:מערכת העצבים