שחרור אנדוסקופי של התעלה הקרפלית

שחרור אנדוסקופי (שקיפה) של התעלה הקרפלית (מנהרת שורש כף היד) (באנגלית: ECTR) מתייחס לשיטה לביצוע ניתוח שחרור לחץ בתעלה הקרפלית באמצעות אנדוסקופ (משקף), או מכשיר ארתרוסקופי (שקיפת מפרק), כדי לספק דימות רפואי של מבנים אנטומיים ולאפשר טיפול או שחרור שלהם.

ממוזער

 ההליך                                                                                                

במהלך ניתוח אנדוסקופי, צינורית דקה וגמישה המכילה מצלמה מוחדרת לפרק כף היד דרך חתך זעיר. המצלמה מנחה את המנתח בזמן שהניתוח מבוצע באמצעות כלים דקים המוחדרים לפרק כף היד דרך חתך קטן נוסף. טכניקות של שקיפת פְּנים לשחרור מנהרת שורש כף היד כוללות חתך קטן או שניים בגודל פחות מ-1 ס"מ, דרכם מוחדרים אנדוסקופ (משקף), הכולל מרומם סינוביאלי, גששים, סכינים ואנדוסקופ המשמש להדמיית הצד התחתון של הרצועה הקרפלית הרוחבית. השיטות האנדוסקופיות מאפשרות הליך ללא ביתור הרקמות התת-עוריות או כף היד כפי שקורה בשיטה הפתוחה. מחקרים רבים נערכו כדי לקבוע האם היתרונות הנתפסים של שחרור אנדוסקופי או ארתרוסקופי מוגבל הם משמעותיים. ההליך מועדף על ידי רבים מהמנתחים עבור שחרור תסמונת התעלה הקרפלית האידיופטית. קיימת תמיכה רחבה בכל אחת מההליכים הכירורגיים גם באמצעות מגוון מכשירים או בסוגי החתכים.

בניתוח ECTR או ניתוח לשחרור מנהרת שורש כף היד, המטרה העיקרית היא לשחרר את הרצועה הקרפלית הרוחבית (TCL) העוטפת והדוחסת את עצב התווך median nerve  בתוך התעלה הקרפלית. דחיסה זו של העצב מובילה להפרעה תחושתית-פראסתזיה אופיינית בצורת "דקירה ומחטים" באגודל, באצבע המורה, באצבע הארוכה ובקמיצה. היתרון של שחרור בעזרת שקיפת פְּנים לעומת שחרור פתוח מסורתי של מנהרה קרפלית, הוא שגודל החתך, קטן יותר. אורך החתכים בשיטת ECTR הם בדרך כלל פחות מ-1 ס"מ, לעומת אורך של 5-10 ס"מ, בחתך בשחרור מסורתי של תעלה קרפלית. גודל החתך אינו הגורם היחיד שמבדיל בין שתי השיטות. העיקרון העומד מאחורי השחרור האנדוסקופי הוא שבשיטות אנדוסקופיות האפונורוזיס של כף היד שהיא שכבה עבה וקשה של רקמה המצפה את הרקמות בכף היד, אינה מבותרת. בנוסף, השיטות האנדוסקופיות מציעות פחות חתכים פנימיים ופחות פגיעה של מישורי רקמה בהשוואה לשיטות הפתוחות. בדרך כלל עם ECTR ההחלמה מהירה יותר, מכיוון שהפגיעה בעור מעל ה-TCL קלה. מטא-אנליזה תומכת במסקנה ששחרור תעלה קרפלית אנדוסקופי עדיף על פני שחרור תעלה קרפלית פתוח מבחינת הפחתה ברגישות הצלקת ועלייה בעוצמת האחיזה והצביטה במעקב של 12 שבועות.

השימוש באנדוסקופ לשחרור התעלה הקרפלית תואר לראשונה בשנת 1989 על ידי אוקוטסו ואחרים. הוא תיאר שימוש בצינורית פלסטיק שקופה וגמישה יחד עם אנדוסקופ סטנדרטי כדי לזהות את הרצועה הקרפלית הרוחבית ולשחרר אותה באמצעות סכין רטרוגרדי.
ממוזער|תרשים העצב הכלוא

 שונות 
תוארו וריאציות רבות של השיטות האנדוסקופיות או הארתרוסקופיות, לכל אחת מנגנון ופרוטוקול כירורגי ייחודיים משלה.

שני המכשירים הנפוצים והפופולריים יותר כונו בתחילה מכשיר Chow ומכשיר 3M Agee. מכשיר Chow הוא מכשיר דו-פורטלי, בעוד שמערכת שחרור התעלה הקרפלית האנדוסקופית 3M Agee היא מכשיר חד-פורטלי. מכשיר Chow יוצר על ידי Dyonics ומאמרים מוקדמים תיעדו את הצלחתו. הוא הוכרז על ידי היצרן התאגידי שלו כפריצת דרך בניתוחי התעלה הקרפלית. מכשיר Agee 3M השתמש בחתך רוחבי יחיד באזור קפל כיפוף שורש כף היד הפרוקסימלי. למכשיר Chow הדו-פורטלי או שני החתכים היו ביטויים אחרים, ומכשיר Agee נרכש על ידי MicroAire Surgical Instruments. שתי השיטות עדיין בשימוש כיום.

שינויים נוספים בטכניקה לחתך קטן יותר או מוגבל, לוו בווריאציות של סכינים, מחטים וצינורות שדרכם מועברים מכשירים אלה והארתרוסקופ או אנדוסקופ ההדמיה. Athrex, Brown-Instratek, Linvatek ויצרנים אחרים, שינו את מערכות הפורטלים המקוריות לשחרור אנדוסקופי של התעלה הקרפלית. רוב השיטות הללו משתמשות באנדוסקופ כדי לעקוב אחר המשטח התחתון של הרצועה הקרפלית הרוחבית, בעוד שאחרות מסתמכות על מכשור המאפשר חתך קטן יותר ומכשור המסייע בהכוונת הלהב או הסכין המותאמים של המנתח. מספר שנים לאחר מכן, קבוצה מלואיוויל תמכה בחתך פורטלי דיסטלי או יחיד בכף היד הדיסטלית.

 יעילות ההליך 
מחקרים רבים נערכו כדי לקבוע האם יתרונות שחרור אנדוסקופי או ארתרוסקופי מוגבל, הם באמת משמעותיים. מחקר פרוספקטיבי, אקראי ורב-מרכזי אחד לא מצא הבדלים משמעותיים בין שתי הקבוצות בכל הנוגע למדידות התוצאה הכמותיות המשניות. הטכניקה הפתוחה גרמה לרגישות רבה יותר של הצלקת בהשוואה לשיטה האנדוסקופית. מחקר פרוספקטיבי אקראי שהשתמש במערכת MicroAire נערך בשנת 2002 על ידי טרמבל ודיאו ואחרים וחשף כי תוצאות קליניות טובות ושביעות רצון של המטופל מושגות מהר יותר כאשר משתמשים בשיטה האנדוסקופית של שחרור התעלה הקרפלית. מחקרם הגיע למסקנה כי ניתוח שחרור מנהרה קרפלית אנדוסקופי דרך פורטל יחיד הוא שיטה בטוחה ויעילה לטיפול בתסמונת התעלה הקרפלית. לא היה הבדל משמעותי בשיעור הסיבוכים או בעלות הניתוח בין שתי הקבוצות. עם הטכניקה הפתוחה גרמה לרגישות רבה יותר של הצלקת במהלך שלושת החודשים הראשונים לאחר הניתוח, וגם זמן ארוך יותר עד שהמטופלים יכלו לחזור לעבודה.

מחקר קוהורט שכלל 28 מחקרים, 2586 ידיים והשווה בין שתי גישות ניתוחיות לשחרור תעלה קרפלית: ניתוח אנדוסקופי (ECTR) וניתוח פתוח סטנדרטי (OCTR). הממצאים העיקריים לטווח הקצר הראו שאין הבדלים משמעותיים מבחינת חומרת התסמינים, המצב התפקודי וקהות התחושה. כן נמצאו הבדלים מבחינת הכאב וכח האחיזה. מעקב לטווח ארוך, לא נמצא הבדל משמעותי בשיפור הכללי, כאב וקהות התחושה. כן נמצאו הבדלים מבחינת כח האחיזה ומהירות החזרה לעבודה. סוג הניתוח האנדוסקופי היה בטוח יותר, כשנבדק המספר הכולל של סיבוכים. שיעורי הישנות התסמינים והצורך בניתוח חוזר היו דומים בין סוגי הניתוחים.

 בטיחות ההליך 
בספרות הוכח כי קיימת עקומת למידה עבור מנתח כף יד שמתחיל להשתמש בטכניקה אנדוסקופית לשחרור הרצועה הקרפלית הרוחבית. מחקר שנערך לאחרונה, לא הראה תחלואה משמעותית הקשורה לשיטה האנדוסקופית.

 מחקרים 
בראון ועמיתיו ערכו מחקר פרוספקטיבי, אקראי, רב-מרכזי ולא מצאו הבדלים משמעותיים בין שתי הקבוצות בכל הנוגע למדידות תוצאה כמותיות משניות. יחד עם זאת הטכניקה הפתוחה הביאה לרגישות רבה יותר של הצלקת בהשוואה לשיטה האנדוסקופית. מחקר פרוספקטיבי אקראי שנערך בשנת 2002 על ידי טרמבל גילה כי תוצאות קליניות טובות ושביעות רצון המטופלים מושגות מהר יותר בשיטה האנדוסקופית. ניתוח אנדוסקופי בפורטל יחיד הוא שיטה בטוחה ויעילה לטיפול בתסמונת התעלה הקרפלית. לא היה הבדל משמעותי בשיעור הסיבוכים או בעלות הניתוח בין שתי הקבוצות. עם זאת, הטכניקה הפתוחה גרמה לרגישות רבה יותר בצלקת במהלך שלושת החודשים הראשונים לאחר הניתוח, ולזמן ארוך יותר לפני שהמטופלים יכלו לחזור לעבודה. בנוסף, במטופלים ללא בעיות פיצויים לעובדים, שחרור התעלה הקרפלית האנדוסקופי בחתך יחיד הוביל לרגישות מופחתת בכף היד וחזרה מהירה יותר לעבודה בהשוואה לשחרור התעלה הקרפלית האנדוסקופי בשני חתכים

למרות דעות אלו, חלק מהמנתחים סברו שעל פי ניסיונם, שחרור אנדוסקופי של התעלה הקרפלית, נקשר לשכיחות גבוהה יותר של פגיעה בעצב המדיאני, ולכן, הוא נזנח במספר מרכזים בארצות הברית. בכנס של האגודה האמריקאית לכירורגיה של כף היד בשנת 2007, תומך לשעבר של שחרור אנדוסקופי של התעלה הקרפלית, ד"ר תומאס ג'יי פישר, חזר בו מתמיכתו בטכניקה, בהתבסס על הערכתו האישית כי התועלת של ההליך (החלמה מהירה מעט) לא עלתה על הסיכון הקיים לפגיעה בעצב המדיאני. בניגוד לדעה זו או לכל דעה אחרת של כל מנתח בודד, הוכח כי בעוד שיש עקומת למידה עבור מנתח כף יד שמתחיל להשתמש בטכניקה אנדוסקופית לשחרור הרצועה הקרפלית הרוחבית, לא קיימות בעיות בטיחות או תחלואה משמעותיות הקשורות לשיטה האנדוסקופית. השימוש בשחרור אנדוסקופי של התעלה הקרפלית המשיך להתפשט ברחבי העולם והמצבים הקליניים והעצביים האלקטרופיזיולוגיים משתפרים משמעותית במעקב ארוך טווח לאחר שחרור אנדוסקופי של התעלה הקרפלית. מטא-אנליזה תומכת במסקנה כי שחרור אנדוסקופי של התעלה הקרפלית עדיף על שחרור פתוח של התעלה הקרפלית מבחינת הפחתה ברגישות הצלקת ועלייה בעוצמת האחיזה והצביטה במעקב של 12 שבועותThoma, Achilleas M.D., M.Sc.; Veltri, Karen M.Sc., Ph.D.; Haines, Ted M.D., M.Sc.; Duku, Eric M.Sc. In addition, in patients without workers compensation issues, the single-incision endoscopic carpal tunnel release leads to less scar tenderness and a quicker return to work compared to the two-incision endoscopic carpal tunnel release <ef>

מחקר שהשווה בין השיטה הפתוחה לשיטה האנדוסקופית הראה מרווח זמן ארוך יותר עד שהמטופל יכול היה לחזור לעבודה (חציון, עשרים ושמונה ימים, בהשוואה לארבעה עשר ימים עבור קבוצות השחרור הפתוח והשחרור האנדוסקופי).

מחקר שנערך לאחרונה בנוגע לתוצאות של שחרור מנהרה קרפלית אנדוסקופי הראה כי המצבים הקליניים והאלקטרופיזיולוגיים העצביים משתפרים משמעותית במעקב ארוך טווח לאחר שחרור מנהרה קרפלית אנדוסקופי. ראיות נוספות תומכות בכך ששחרור מנהרה קרפלית המבוצע באופן אנדוסקופי מציע יתרונות בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח מעבר לאלו של תסמונת התעלה הקרפלית הפתוחה. ניתוח זה הגיע בצורת ראיות ברמה 1 כמטא-אנליזה התומכת במסקנה ששחרור מנהרה קרפלית אנדוסקופי עדיף על פני שחרור מנהרה קרפלית פתוחה מבחינת הפחתה ברגישות הצלקת ועלייה בעוצמת האחיזה והצביטה במעקב של 12 שבועות.

 השוואת עלות תועלת בין השיטות 
מחקר תיאורי שנערך על 63 מטופלים (68 ידיים) שעברו שחרור אנדוסקופי של תעלה קרפלית עקב תסמונת התעלה הקרפלית חמורה ההליך בוצע באמצעות מערכת MicroAire Carpal Tunnel Release System על ידי מנתח אורתופד מומחה בידיים. זמן הניתוח נע בין 10 ל-25 דקות. ההתוויות לשחרור תעלה קרפלית היו תסמונת התעלה הקרפלית חמורה שאובחנה קלינית ובאמצעות בדיקות הולכה עצבית, וחוסר תגובה לטיפול שמרני באמצעות קיבוע בסד "פיוצ'רו" ופיזיותרפיה באולטרסאונד במשך למעלה משלושה חודשים. שחרור תעלה קרפלית אנדוסקופי סיפק הקלה מלאה מפרסטזיות ביום הראשון והקלה בכאבי פצעים במהלך שלושת הימים הראשונים. החזרה לעבודה לאחר הליך זה נעה בין 4 ל-22 ימים, עם זמן חזרה ממוצע של 9 ימים. שיעור הסיבוכים בקבוצת המחקר היה 7.6%. לא דווח על פגיעות בכלי דם ולא על פגיעות עצביות משמעותיות. הקלה מלאה בתסמינים התרחשה ב-93.8% מקבוצת המחקר. מסקנת המחקר היא שהליך זה הוא פרוצדורה יעילה, בטוחה ונוחה לטיפול בתסמונת התעלה הקרפלית בכף היד, הקשורה בפחות כאב, פחות רגישות בצלקת, שיעור חזרה גבוה לעבודה ושיעור סיבוכים נמוך ביותר. זהו הליך מהיר עם תוצאות טובות בשיקום קצר טווח לאחר ניתוח.

 הערות שוליים 

קטגוריה:שורש כף היד
קטגוריה:אנדוסקופיה
קטגוריה:פעולות כירורגיות
קטגוריה:טכנולוגיה רפואית