אנמיה המוליטית אוטואימונית

אנמיה המוליטית אוטואימונית (באנגלית:hemolytic anemia או AIHA) ידועה גם בשם מחלת אגלוטינין (Agglutinin disease) היא הפרעה אוטואימונית בה נוגדנים המכוונים נגד תאי הדם האדומים של האדם עצמו גורמים להם לתמס, מה שמוביל למחסור בהם במחזור הדם (אנמיה). במקרים חמורים מצטמצם משך החיים של תאי הדם האדומים מבין 100 ל-120 יום למספר ימים בלבד. הרכיבים התוך-תאיים של תאי הדם האדומים משתחררים למחזור הדם ולתוך הרקמות, מה שמוביל לכמה מהתסמינים האופייניים למצב זה. הנוגדנים מכוונים בדרך כלל נגד אנטיגנים בעלי שכיחות גבוהה, ולכן הם פועלים בדרך כלל גם על תאי דם אדומים אלוגניים (תאים שמקורם מחוץ לאדם עצמו, למשל במקרה של עירוי דם). מחלת אגלוטינין יכולה להיות חמה (סוג חם), בה הנוגדנים פעילים בטמפרטורה מעל 37 מעלות צלזיוס, או קרה (סוג קר), בה הנוגדנים פעילים בטמפרטורה נמוכה מ-37 מעלות צלזיוס. זוהי הפרעה נדירה יחסית, עם שכיחות של 5–10 מקרים למיליון נפשות בשנה במחלת אגלוטינין חמה ו-0.45 עד 1.9 מקרים למיליון נפשות בשנה במחלת אגלוטינין קרה. הפרעה זו עשויה להוביל להופעה מאוחרת יותר של לופוס אריתמטוזוס מערכתית.

 תסמינים קליניים 
תסמינים של AIHA עשויים להיות עקב האנמיה עצמה, לרבות קוצר נשימה (דִיספְּנֵאַה), עייפות, כאבי ראש, חולשת שרירים וחיוורון. במחלת אגלוטינין קרה, שילוב של אגלוטינציה ומעבר לקוי של כדוריות דם אדומות דרך נימים בגפיים גורמים לתופעת כיחלון קצוות (אקרוציאנוזיס) ותופעת Raynaud עם סיבוך נדיר של נמק.

ניתן לזהות ספרוציטים במשטח דם באנמיה המוליטית בתיווך אימונולוגי. סימני המוליזה הקיימים ב-AIHA כוללים המוגלובין נמוך (ספירת דם), שינויים ברמות סמני המוליזה בתאים; כולל עלייה בלקטאט דהידרוגנאז (LDH), ירידה בהפטוגלובין חופשי ועלייה בבילירובין לא מצומד. בנוסף ניתן לזהות רטיקולוציטוזיס, או עלייה ברמת תאי הדם האדומים הצעירים.

 גורמים 
הגורמים ל-AIHA אינם מובנים היטב. המחלה עשויה להיות ראשונית או אידיופטית, או משנית למחלה אחרת.

AIHA משנית יכולה לנבוע ממחלות רבות אחרות כאשר לסוג החם ולסוג הקר גורמים משניים נפוצים יותר משלהם. הסיבות השכיחות ביותר ל-AIHA משנית כוללות הפרעות לימפו-פרוליפרטיביות (למשל, לוקמיה לימפוציטית כרונית, לימפומה) והפרעות אוטואימוניות אחרות (למשל, זאבת אריתמטית מערכתית, דלקת מפרקים שגרונית, סקלרודרמה, מחלת קרוהן, קוליטיס כיבית). גורמים פחות שכיחים ל-AIHA מסוג חם כוללים גידולים שאינם לימפואידיים וזיהום. AIHA משני מסוג חם נצפה במקרים של וירוס הקורונה 2019. AIHA משנית מסוג קר נגרמת גם היא בעיקר על ידי הפרעות לימפו-פרוליפרטיביות אך לעיתים נגרמת גם על ידי זיהום, במיוחד על ידי מיקופלזמה, דלקת ריאות ויראלית, מונונוקלאוזיס זיהומי וזיהומים אחרים בדרכי הנשימה. לעיתים רחוקות יותר, AIHA יכולה להיגרם על ידי הפרעות אוטואימוניות נלוות.

AIHA כתוצאה מתרופות, על אף נדירותה, יכולה להיגרם על ידי מספר תרופות, כולל מתילדופה ופניצילין. מדובר בתגובה חיסונית מסוג II שבה התרופה נקשרת למקרומולקולות שעל ממברנת תאי דם אדומים ופועלת כאנטיגן המפעיל את מערכת המשלים. רכיבי מערכת המשלים כגון C3a, C4a ו-C5a, מפעילים גרנולוציטים (למשל נויטרופילים), בעוד שרכיבים אחרים של המערכת (C6, C7, C8, C9) יכולים ליצור תעלות הרג (Membrane-Attack Complex או MAC) או לחלופין לקשור את הנוגדן ובכך לסייע לפגוציטוזיס על ידי מקרופאגים (C3b), תהליך הנקרא אופסוניזציה. AIHA מסוג זה מהווה דוגמה ל"אלרגיה לפניצילין".

AIHA יכולה להופיע בנוסף לאחר השתלת תאי גזע בדם או במח העצם. בכמחצית מהמקרים לא ניתן לקבוע את הסיבה לאנמיה המוליטית אוטואימונית (אידיופתית או ראשונית).

גורמים ל-AIHA משנית כוללים:
 מחלות אוטואימוניות, כגון זאבת
 לוקמיה לימפוציטית כרונית
 לימפומה שאינה הודג'קין וסרטני דם אחרים
 וירוס אפשטיין-בר
 וירוס Cytomegalovirus (CMV)
 דלקת ריאות הנגרמת בידי מיקופלזמה
 דַלֶקֶת הַכָּבֵד
 וירוס HIV

 אבחנה 
האבחנה נעשית על ידי שלילת גורמים אחרים לאנמיה המוליטית, כגון G6PD, תלסמיה, אנמיה חרמשית. ההיסטוריה הקלינית חשובה אף היא בכדי לזהות מחלות או תרופות שעשויות להוביל למחלה.

חקר מעבדה מבוצע כדי לקבוע את האטיולוגיה של המחלה. לאחר אישור כי מדובר בהמוליזה (עם בדיקות המראות המוגלובין נמוך, LDH גבוה, ירידה בהפטוגלובין חופשי ועלייה בבילירובין לא מצומד), מתבצעת בדיקת אנטיגלובולין ישירה (DAT, הידועה גם כבדיקת Coomb's ישירה) כדי להראות פתוגנזה אוטו-אימונית עם נוגדנים רכיבי מערכת המשלים או שניהם על פני ממברנת תאי הדם האדומים. לאחר מכן מבוצעת בדיקת DAT חד-ספציפית המזהה את סוגי הנוגדנים והמשלים הספציפיים שנמצאו על ממברנת תאי הדם האדומים. במחלת אגלוטינין קרה, ה-DAT המונוספציפי הוא בהגדרה חיובי עבור רכיב מערכת המשלים C3d אך נוגדן IgM עשוי להיות שלילי מכיוון שהמולקולה עלולה להתנתק בזמן הבדיקה. בדיקת נוגדנים מצומתים בקור יכולה לאמת מחלת אגלוטינין קרה.

ביופסיה של מח העצם משמשת לזיהוי הפרעה לימפופרוליפרטיבית שעלולה להיות הגורם ל-AIHA.

 הערות שוליים 

קטגוריה:מחלות אוטואימוניות
קטגוריה:אנמיה