התכוונות פרדוקסלית

התכוונות פרדוקסלית (באנגלית: Paradoxical intention או בקיצור PI) היא שיטה פסיכותרפויטית המשמשת לטיפול בחרדות ובכפייתיות באמצעות חזרה מוקצנת ופרדוקסלית על דפוס המחשבה או ההתנהגות מעוררי החרדה, לעיתים קרובות תוך שימוש בהפרזה ובהומור. התגלה כי התכוונות פרדוקסלית היא יעילה בטיפול במחלות פסיכוסומטיות, כגון נדודי שינה כרוניים וכן בחרדות, כגון דיבור בפני קהל, באמצעות התכוונות להקצין ולחזור בצורה מופרזת על ההתנהגות שממנה חושש המטופל, הפוגמת ביכולתו לבצע את הפעילות הדרושה.

 המונח 
ד"ר ויקטור פרנקל, מייסד הלוגותרפיה, טבע את המונח ודגל בשימוש בו עם מטופלים הסובלים מהפרעות חרדה קשות. עם זאת, מטפלים השתמשו בטיפולים פרדוקסליים במשך זמן רב לפני שהמונח הוטבע. מאוחר יותר שולבה שיטת ההתכוונות הפרדוקסלית בלוגותרפיה.

 השיטה 
במסגרת הלוגותרפיה פותחו שתי טכניקות: 'התכוונות פרדוקסלית' ו'הסטת מחשבות'.

 טיפול בפוביות והפרעות כפייתיות 
הטכניקה של התכוונות פרדוקסלית מניחה כי רוב ההתנהגויות הנובעות מחרדה הן תוצאה של חרדת ביצוע עקב קושי לבצע פעולה מסוימת, מה שמוביל למעגל קסמים של התגברות החרדה כתוצאה מהציפייה לקושי. התכוונות פרדוקסלית מלמדת את המטופל להרחיק את עצמו מהפעולה עצמה, להשיג שליטה עליה, ובסופו של דבר להביא להסרת החרדה. היא מנסה לשבור את המעגל על ידי החלפת הפחד הפתוגני במשאלה פרדוקסלית המקצינה דווקא את ההתנהגות שממנה חוששים. יתרה מזאת, על ידי למידה להעריך את הצד ההומוריסטי בתגובות המוגזמות שלהם, אנשים מתנסים בהשלכות הלא-קטסטרופליות של הגירויים מעוררי הפחד שלהם ממקור ראשון, ומקבלים את חוסר ההיגיון שבחרדה. התכוונות פרדוקסלית משמשת בעיקר כדי להילחם באי נוחות הקשורה לסיבות פנימיות, בעוד שפחד מגירויים חיצוניים עדיין יכול להיות מטופל באמצעות טיפולים קונבנציונליים כגון הקהיה שיטתית, טיפול קוגניטיבי התנהגותי וכולי. לדוגמה, אם המטופל סובל מפחד לדבר בפני קהל, התכוונות פרדוקסלית תופעל רק אם תחושות החשש נובעות ממקור פנימי, למשל קצב לב מוגבר המוביל להתקף לב, ולא בשל גורמים חיצוניים כגון גודל הקהל, השיפוט של הקהל וכולי. המטפל יציע לאדם לעמוד בפני קהל תוך התמקדות בהיבט המוקצן ביותר של הפחד שלו – במקרה זה, ניסיון להגביר את קצב הלב.

דוגמה נוספת להקצנת הסימפטום של החרדה בצורה מופרזת מובאת בספר 'חיים משמעותיים: ספר לוגותרפי' מאת אליזבת לוקאס, תלמידתו וממשיכת דרכו של ויקטור פראנקל. היא מתארת מקרה של אישה שפחדה לנסוע במעליות, והייתה מתעלפת כל פעם שנכנסה למעלית. היא התבקשה לנסוע במעלית לקומה גבוהה בבניין רב-קומות ולהתעלף כמה שיותר פעמים במהלך שהותה במעלית. למרבה הפלא, היא לא התעלפה אפילו פעם אחת. ההתכוונות להקצנה של הסימפטום, שהאירה אותו באור מגוחך, הובילה להיעלמותו.

 טיפול בנדודי שינה 
נמצא כי התכוונות פרדוקסלית היא שיטה יעילה בטיפול בנדודי שינה כרוניים.CHESSON, A. L., ANDERSON, W. M., LITTNER, M., DAVILA, D., & HARTSE, K. (1999). Practice parameters for the non-pharmacologic treatment of chronic insomnia. Sleep, 22, 1128–1133. באמצעותה מנסה המטופל למגר את החרדה הקשורה לחוסר יכולת להירדם על ידי עשיית המעשה ההפוך: לנסות להישאר ער. המטפל מבקש מהמטופל לפקוח עיניים ולהישאר ער, בעודו שוכב בנוחות בחדר חשוך, וכך לומד המטופל להבין את ההשלכות של המצב שבו הוא נשאר ער. כתוצאה מכך החרדה הקשורה בנדודי השינה פוחתת.Jansson-Fröjmark, Markus, Sven Alfonsson, Benjamin Bohman, Alexander Rozental, and Annika Norell-Clarke. "Paradoxical Intention for Insomnia: A Systematic Review and Meta-analysis." Journal of Sleep Research (2021): E13464. Web.Broomfield, N., & Espie, C. (2003). Initial Insomnia And Paradoxical Intention: An Experimental Investigation Of Putative Mechanisms Using Subjective And Actigraphic Measurement Of Sleep. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 31(3), 313-324. בדרך זו, על ידי ביטול המאמץ להירדם, התכוונות פרדוקסלית ממזערת את החרדה ומעודדת הירדמות מהירה. באופן דומה, מוצע למטופל להסיט את המחשבות מבעיות השינה, וכך מתאפשר ביטול העוררות הקוגניטיבית המוביל לרגיעה ושינה.

מחקר שחקר את ההשפעות של התכוונות פרדוקסלית על מאמצעי הירדמות, חרדת הירדמות וגורמי השוואה אובייקטיביים וסובייקטיביים הראה כי יחסית לתנאי ביקורת, אצל משתתפים שטופלו בהתכוונות פרדוקסלית חלה ירידה ראויה לציון במאמצי ההירדמות ובחרדת ההירדמות. כמו כן, נמצא כי חביון הירדמות שנמדד סובייקטיבית [SOL] (הזמן שנדרש להירדם) היה נמוך אצלם משמעותית, וכי שינוי SOL אצלם קשור קשר הדוק לשינוי במאמץ להירדם. הדבר מראה כי מאמצי הירדמות וחרדת הירדמות הם מנגנונים אינטגרליים המושפעים מהתכוונות פרדוקסלית להשגת תפקודי שינה נורמליים. מחקר משנת 1984 שניתח מקרים של טיפול בהתכוונות פרדוקסלית הראה שהטיפול הפחית במהירות את זמן ההירדמות והצליח גם לשמור על המשך השינה ולמקסם את זמן השינה הכולל.

מטא-אנליזה משנת 2021 ערכה סקירה שיטתית של ניסויי ביקורת אקראיים ומחקרים ניסיוניים שהשוו בין טיפול בהתכוונות פרדוקסלית בנדודי שינה לגורמי השוואה פסיביים ואקטיביים. התוצאות הראו שמטופלים בהתכוונות פרדוקסלית גילו שיפור משמעותי במספר תסמיני מפתח של נדודי שינה עם שיפורים מתונים בהשוואה לגורמי השוואה אקטיביים, וכן חלה אצלם ירידה בחרדת ביצועים הקשורה לשינה. בנוסף, מטא-אנליזה משנת 2018 השוותה בין התערבויות קוגניטיביות והתנהגותיות וטיפול בהתכוונות פרדוקסלית לעומת גורמי השוואה פסיביים. נמצא כי ההשפעות של טיפול בהתכוונות פרדוקסלית מצמצם את הזמן הנדרש להירדמות.

 הסטת מחשבות 
הסטת מחשבות היא טכניקה של הפניית תשומת הלב של מטופל מהתסמינים שלו, שכן חשיבה יתרה עלולה להוביל לחוסר יכולת לפעול.

הסטת מחשבות פותחה עבור אנשים עם הפרעות מיניות, שבהן הרצון העז של המטופל להגיע להנאה מינית גורם לחוסר יכולת להגיע להנאה. המטפל מפחית מערך מיחסי המין ושובר את המעגל של תשוקה, שאיפה מופרזת לממשה ואכזבה. הטכניקה יעילה גם בטיפול בהפרעות כפייתיות.

 ביקורת 
 יעילות יחסית 
היו מספר אתגרים שהוצבו בפני יעילות הטיפול בנדודי שינה בהתכוונות פרדוקסלית. מספר מחקרים מצביעים על כך שטיפולי בקרת גירויים וטיפולים להגבלת שינה הוכחו כיעילים יותר.Principles and Practice of Sleep Medicine. (2005). American Journal of Clinical Dermatology, 6(6), 415.

כרגע מקובל להניח שהתכוונות פרדוקסלית יכולה להקל על "המאמץ הקשור בשינה" של המטופל. אך אפי ולינדזי טוענים שבמקום למגר את החרדה, היא עשויה פשוט להיות מופנית לכיוון "המאמץ להישאר ער". אפי אומר שמכיוון שמטרת הטיפול בשינה היא לראות בשינה תהליך פיזיולוגי לא רצוני המתרחש באופן פסיבי, ניסיון לשים אותה תחת שליטה מרצון על ידי הנחיה למטופלים להישאר ערים בכוונה יכול להיות מנוגד לאינטואיציה.Colin A. Espie, in Behavioral Treatments for Sleep Disorders, 2011

 היעדר מחקר אמין ואובייקטיבי 
לטענת טרנר ואשר, התכוונות פרדוקסלית לא זכתה לתמיכה גורפת בתחום הטיפול ההתנהגותי מכיוון שהמחקר התומך ביעילותה הקלינית מוגבל בעיקר למחקרי מקרים לא מבוקרים. לפיכך, התכוונות פרדוקסלית נתפסת כמוצא אחרון במקרה שטכניקות אחרות של הרפיה או הפחתת-רגישות אינן יעילות.

 הערות שוליים 

קטגוריה:פסיכותרפיה