סקירת קאס

הסקירה העצמאית של שירותי זהות מגדרית לילדים וצעירים (מוכרת בשם סקירת קאס) הוזמנה בשנת 2020 על ידי שירות הבריאות הלאומי של בריטניה (NHS) ובהובלת הילרי קאס (Hillary Cass), רופאת ילדים יועצת בדימוס והנשיאה לשעבר של הקולג' המלכותי של רפואת ילדים ובריאות הילד . הסקירה עסקה בשירותי מגדר לילדים וצעירים, כולל אלה עם דיספוריה מגדרית ואלה המזדהים כטרנסג'נדרים. הדו"ח הסופי פורסם ב-10 באפריל 2024, והמלצותיו אושרו הן על ידי ה-NHS והן על ידי המפלגה השמרנית ומפלגת הלייבור. 

הסקירה זכתה לתמיכה או לתגובה נייטרלית בקרב ארגונים מקצועיים בתוך בריטניה. עם זאת, הסקירה ספגה ביקורת ממספר רב של ארגונים רפואיים בינלאומיים, וסקירות מאוחרות יותר טענו לבעיות מתודולוגיות בה, וכן לבעיות נוספות.

 רקע 
דו"ח הביניים  של סקירת קאס פורסם במרץ 2022. בדו"ח זה נאמר כי העלייה במספר ההפניות הביאה להצפה של הצוות, והמליץ על יצירת רשת של מוקדים אזוריים כדי לספק טיפול ותמיכה לצעירים. הדו"ח ציין כי הגישה הקלינית המשמשת את השירות לפיתוח זהות מגדרית (GIDS) "לא פעלה תחת כמה מאמצעי הבקרה הרגילים"  המיושמים בדרך כלל עבור טיפולים חדשים, והביע חשש לגבי היעדר איסוף נתונים על ידי GIDS . בעוד ש-GIDS פעל תחילה לפי הפרוטוקול ההולנדי, בסקירת הביניים נאמר שיש "הבדלים משמעותיים" בינו לבין הגישה הנוכחית של NHS. בשונה מהפרוטוקול ההולנדי, ילדים עם מחלות נלוות לא קיבלו תמיכה פסיכולוגית מספקת, אנדוקרינולוגים שסיפקו טיפול הורמונלי מדכא-התבגרות לא השתתפו במפגשים רב-תחומיים, וגם תדירות הפגישות לא עלתה כאשר מתבגרים קיבלו טיפול מדכא-התבגרות.

עוד קבע דו"ח הביניים כי רופאי משפחה וצוותים אחרים מחוץ ל-GIDS חשו "תחת לחץ לאמץ גישה מאשררת-מגדר ללא עוררין"  בטיפול בילדים שאינם בטוחים במגדרם, תוך כדי "האפלה" על בעיות אפשריות אחרות כגון בריאות נפשית לקויה. קרן טביסטוק (Tavistock and Portman NHS Foundation Trust) פרסמה אמירה לפיה "כיבוד זהותו של אדם לא שולל חקירה", ו-"אנו מסכימים שהתמיכה צריכה להיות הוליסטית, מבוססת על הראיות הזמינות הטובות ביותר, וכי אין להניח מראש הנחות לגבי התוצאה הנכונה עבור שום אדם צעיר."

הדו"ח הסופי של סקירת קאס פורסם ב-10 באפריל 2024. הוא כלל מספר סקירות שיטתיות של ספרות מדעית שבוצעו על ידי אוניברסיטת יורק, ואשר עסקו בקבוצת המטופלים, מסלולי שירות, מסמכי קווים-מנחים בינלאומיים, מעבר חברתי, טיפול מדכא-התבגרות, וטיפולים הורמונליים להתאמה מגדרית.

 מתודולוגיה 
סקירת קאס הזמיה מספר סקירות שיטתיות עצמאיות שעברו ביקורת-עמיתים, עבור תחומים שונים של שירותי בריאות לילדים וצעירים עם בעיות זהות מגדרית, כולל דיספוריה מגדרית. הסקירות בוצעו על ידי אקדמאים במרכז לסקירת והפצת מחקר של אוניברסיטת יורק, אחד משלושה גופים הממומנים על ידי המכון הלאומי לחקר בריאות וטיפול (NIHR) על מנת לספק שירותי סקירה שיטתית ל-NHS. הנושאים שכוסו בסקירות השיטתיות היו:
 מאפיינים של ילדים ובני נוער המופנים לשירותי מגדר מומחים.
 השפעת מעבר חברתי מגדרי על ילדים ומתבגרים.
 טיפולי תמיכה פסיכו-סוציאלית לילדים ומתבגרים החווים דיספוריה מגדרית או אי-התאמה מגדרית.
 טיפולים מדכאי-התבגרות עבור מתבגרים החווים דיספוריה מגדרית או אי התאמה מגדרית.
 טיפול הורמונלי לגברור או נישוי עבור מתבגרים החווים דיספוריה מגדרית או אי התאמה מגדרית.
 מסלולי טיפול לילדים ובני נוער המופנים לשירותי מגדר מומחים.
 הנחיות קליניות לילדים ובני נוער החווים דיספוריה מגדרית או אי התאמה מגדרית.

בסקירות השיטתיות שהוזמנו על ידי קאס נעשה שימוש בכלים כגון הכלי להערכת שיטות מעורבות (Mixed Methods Appraisal Tool), ובגרסאות מותאמות של סולם ניוקאסל-אוטווה שנועדו להעריך את איכות המחקרים הזמינים, התאמות שנעשו עקב העדר מחקרים עם סמיות וקבוצת בקרה הנחשבים בדרך כלל למחקרים האיכותיים ביותר. בסקירות השיטתיות בוצעו מטא-אנליזות כדי לברור את הידע מבוסס-הראיות הטוב ביותר בנושאים המתאימים עבור ניסוח הממצאים וההמלצות של הדו"ח.

באיסוף הראיות של הסקירה נערך מחקר איכותני וכמותי על צעירים עם דיספוריה מגדרית ותוצאות הטיפולים הרפואיים שלהם, התקיימו מפגשים וקבוצות מיקוד עם מטופלי השירות והורים למטופלים, פגישות עם ארגוני הסברה, ונאספו תובנות מתועדות קיימות לגבי ניסיון החיים של מטופלים.

 ממצאים 
 מחסור במחקר 
הדו"ח המסכם של סקירת קאס מצהיר כי "כאשר הסקירה החלה, בסיס הראיות, במיוחד ביחס לשימוש בטיפולים מדכאי-התבגרות והורמונים זכריים/נקביים, כבר הוכח כחלש", וכי לאחר בדיקה של למעלה מ-100 ראיות פוטנציאליות "ממשיך להיות מחסור בראיות איכותיות בתחום זה".

 עלייה במספר ההפניות 
טקסט=Child and Adolescent Referrals for Gender Dysphoria (UK, GIDS)|ממוזער| איור 11 בסקירת קאס: מספר הפניות דיספוריה מגדרית של ילדים ומתבגרים (בריטניה, GIDS)
בדו"ח נכתב שהסקירה לא מצאה הסבר לעלייה במספר הילדים והמתבגרים עם דיספוריה מגדרית, אך קבע שיש הסכמה רחבה לייחוס עלייה זו לשילוב של גורמים ביולוגיים ופסיכו-סוציאליים. גורמי השפעה מוצעים כללו סף נמוך יותר לקבלת טיפול רפואי, השלכות של שימוש ברשתות חברתיות על בריאות הנפש, התעללות, גישה למידע בנוגע לדיספוריה מגדרית, מאבקים עם הופעת נטייה מינית, וחשיפה מוקדמת לפורנוגרפיה מקוונת. הדו"ח ראה בעלייה בשכיחות יחס מקבל כלפי זהויות טרנסג'נדריות הסבר בלתי-מספק לעלייה במספר המקרים.

 מעבר חברתי 
אחת הסקירות השיטתיות השתמשה בגרסה מותאמת של סולם ניוקאסל-אוטווה כדי להעריך 11 מחקרים שבדקו את התוצאות של מעבר חברתי בקטינים, ודירגה שניים כבעלי איכות בינונית ואת 9 הנותרים כבעלי איכות נמוכה. הדו"ח קבע כי אין מספיק ראיות זמינות כדי להעריך אם למעבר חברתי בילדות יש השפעות חיוביות או שליליות על בריאות הנפש, וכי העדויות המצביעות על יעילות מעבר בגיל ההתבגרות, חלשות. בנוסף הצהיר הדו"ח כי נראה כי גידול ילדים תוך כדי התייחסות למינם משפיע על הזהות המגדרית, והעלה השערה שמעבר חברתי מוקדם עשוי לשנות את האופן שבו מתפתחת הזהות המגדרית של הילד.

הדו"ח סיווג מעבר חברתי כ"התערבות פעילה", המליץ להיזהר כאשר ניגשים למעבר חברתי, והדגיש את הצורך במעורבות רופאים בבירור הסיכונים והיתרונות של המעבר באומרו שלא ניתן לבצע מטלה זו ללא הכשרה קלינית מתאימה.

 מדכאי התבגרות מינית 
הדו"ח קבע כי בסיס הראיות והרציונאל העומד בבסיס דיכוי מוקדם של התבגרות מינית נותרו לא ברורים, ושהשפעות הטיפול על התפתחות קוגניטיבית ופסיכו-מינית אינן ידועות. סקירה שיטתית אחת בחנה 50 מחקרים על שימוש במדכאי התבגרות באמצעות גרסה מותאמת של סולם ניוקאסל-אוטווה ודירגה רק אחד מהם כבעל איכות גבוהה, 25 נוספים כבעלי איכות בינונית, ואת 24 הנותרים כבעלי איכות נמוכה. הסקירה הגיעה למסקנה כי משמעות היעדר הראיות היא שלא ניתן להסיק מסקנות לגבי השפעת הטיפול על דיספוריה מגדרית ובריאות נפשית, ומצאה עדויות לפגיעה בבריאות העצם במהלך הטיפול. הסקירה לא הסכימה עם הדעה שמדכאי התבגרות מספקים לבני נוער "זמן לחשוב", בשל הממצא שכמעט כל המטופלים שעברו חוסמים החליטו מאוחר יותר להמשיך לטיפול הורמונלי להתאמה מגדרית. עבור זכרים, הדו"ח קובע באופן שאינו שנוי במחלוקת כי דיכוי מוקדם מדי של ההתבגרות המינית יכול להקשות על ניתוח ליצירת נרתיק בשלב מאוחר יותר בגלל צמיחה לא מספקת של הפין, אם כי דיכוי זה מונע קול נמוך וצמיחה של שיער פנים.

 טיפול הורמונלי 
הדו"ח קבע כי נותרו פערי ידע רבים בנוגע לשימוש בטיפול הורמונלי להתאמה מגדרית בקרב קטינים, למרות שהשימוש בהם בקרב מבוגרים טרנסג'נדרים קיים כבר זמן רב, עקב ליקויים באיסוף נתוני מעקב ארוכי טווח ובמעקב אחרי תוצאות הטיפול אצל אוכלוסיות צעירות יותר. סקירה שיטתית אחת דירגה 53 מחקרים על טיפול הורמונלי להתאמה מגדרית תוך שימוש בגרסה מותאמת של סולם ניוקאסל-אוטווה, והעריכה רק מחקר אחד כבעל איכות גבוהה, 33 כבעלי איכות בינונית ו-19 כבעלי איכות נמוכה. בסך הכל, הסקירה מצאה ראיות מסוימות לכך שטיפול הורמונלי משפר מדדים פסיכולוגיים לאחר 12 חודשים, אך מצאה שהראיות לא מספקות או לא עקביות בנוגע לסיכונים וליתרונות הפיזיים של הטיפול. הסקירה המליצה כי צריך להיות "רציונאל קליני ברור" למרשם של טיפול הורמונלי מתחת לגיל 18.

 התערבות פסיכו-סוציאלית 
סקירה שיטתית אחת דירגה עשרה מחקרים על היעילות של התערבויות תמיכה פסיכו-סוציאלית בקטינים טרנסג'נדרים תוך שימוש בכלי להערכת שיטות מעורבות והעריכה רק אחד מהם כבעל איכות בינונית, כאשר תשעה הנותרים הוערכו כבעלי איכות נמוכה. הסקירה הגיעה למסקנה שלא ניתן להסיק מסקנות משמעותיות ויש צורך במחקר נוסף. בדו"ח הסקירה נאמר כי העדויות ליעילות טיפול פסיכו-סוציאלי היו חלשות במידה זהה (לאלו של טיפולים תרופתיים), אך שהתוצאה של טיפול פסיכולוגי היא "שיפור או היעדר שינוי לכאן או לכאן".

 מסלולי טיפול קליני 
טקסט=Outline of medical pathway at start of Review|ממוזער| איור 34 בסקירת קאס: מתווה המסלול הרפואי בתחילת הסקירה
הדו"ח מצא כי רופאים אינם מסוגלים לזהות אילו ילדים וצעירים יהיו בעלי זהות טרנסית מתמשכת בבגרותם, וכי עבור רובם, מסלול טיפול רפואי אינו המסלול המתאים ביותר. כאשר יש התוויה קלינית למסלול רפואי, יש להתייחס גם לבעיות נפשיות או פסיכו-סוציאליות כלליות. עקב היעדר נתוני מעקב, מספר האנשים שביצעו מעבר חוזר (Detransition) לאחר טיפול הורמונלי אינו ידוע.

צוות הסקירה ניסה לעבוד עם GIDS ושירותי המגדר למבוגרים של ה-NHS כדי "למלא חלק מהפערים בנתוני המעקב של כ-9,000 צעירים שעברו ב-GIDS כדי לפתח בסיס ראיות חזק יותר". עם זאת, למרות עידוד ה-NHS באנגליה, "שיתוף הפעולה הדרוש לא הגיע". 

 מסמכי קווים-מנחים בינלאומיים 
ממוזער| טבלה 6 בסקירת קאס: ציוני הערכה ביקורתית של מסמכי קווים מנחים
סקירה שיטתית אחת דירגה 23 מסמכי קווים-מנחים אזוריים, לאומיים ובינלאומיים העוסקים בתחומים מרכזיים מעולם הטיפול כגון עקרונות טיפול, שיטות הערכה, והתערבויות רפואיות. נמצא שרוב המסמכים נעדרו יכולת עריכה עצמאית (למשל נעשו בכפיפות לממשלה) ופיתוח קפדני, וכמעט כולן הושפעו מההנחיות של אגודת האנדוקרינים משנת 2009 ומההנחיות האיגוד המקצועי העולמי לבריאות טרנסג'נדרים (WPATH) משנת 2012, שהיו בעצמן קשורות קשר הדוק. סקירת קאס הטילה ספק במהימנות ההנחיות, והגיעה למסקנה שלא ניתן ליישם בשלמותו שום מסמך הנחיות בינלאומי עבור טיפול בטרנסג'נדרים ב-NHS אנגליה.

 דעות קליניות סותרות 
הדו"ח זיהה דעות סותרות בקרב רופאים לגבי הטיפול המתאים, כאשר הציפיות לגבי אופי הטיפול חרגו לעיתים מהנורמות הקליניות. בדו"ח צוין כי מחלוקות על שפה כגון עימות בין גישות "חקרניות" ו"מאוששות" הביאו לכך שקשה לקבוע טרמינולוגיה נייטרלית. חלק מהרופאים חששו מעבודה עם צעירים על קשת הזהויות המגדריות. הדו"ח מצא שחלק מאנשי המקצוע היו מודאגים מכך שהם עלולים להיות מואשמים בביצוע טיפולי המרה, וכמו כן היו מודאגים מהחקיקה האוסרת על טיפולי המרה. הדו"ח המשיך ואמר כי אנשי מקצוע רבים "הואפלו על ידי ויכוח מקוטב לא מועיל סביב טיפולי המרה".

 המלצות 
הדו"ח קבע 32 המלצות המכסות תחומים כגון הערכה של ילדים וצעירים, אבחון, התערבויות פסיכולוגיות, מעבר חברתי, שיפור בסיס הראיות העומד בבסיס התערבויות רפואיות ולא רפואיות, מדכאי התבגרות וטיפולים הורמונליים, שיפורי שירות, חינוך והכשרה, מסלולי טיפול קליניים, מעבר חוזר, ואספקה פרטית של תרופות.

ההמלצות כללו:
 פיתוח רשת מרכזים אזורית, והמשכיות טיפולית לבני 17-25.
 שימוש בטיפולים פסיכולוגיים ותרופתיים סטנדרטיים לתחלואה נלווית כגון חרדה ודיכאון.
 תוכניות טיפול מותאמות אישית, כולל הערכות פסיכולוגיות ואבחון שונות נוירולוגית והפרעות על רצף האוטיזם.
 רופא ייעודי הלוקח אחריות אישית על בטיחותם של ילדים המקבלים טיפול.
 שילדים ומשפחות השוקלים מעבר חברתי צריכים להפגש עם איש מקצוע קליני רלוונטי בהקדם האפשרי.

בריאיון לארגון הלהט"בי The Kite Trust הבהירה ד"ר קאס כי הסקירה לא קובעת כי מעכבי התבגרות הם מסוכנים, ואף המליצה כי יש לספקם, לצד פתרונות טיפוליים נוספים, גם לנוער טרנסי צעיר מגיל 15.
המלצה זו מנוגדת למדיניות שיישם NHS אנגליה בעקבות הסקירה, שאסרה על מתן מעכבי התבגרות לנוער טרנסי מחוץ למחקרים קליניים.

 ביקורות על הסקירה 
הביקורת לסקירה הייתה מעורבת. הסקירה זכתה לביקורות חיוביות ממספר גופים בבריטניה, בהם המפלגה השמרנית, ומפלגת הלייבור. לעומת זאת, מספר רב של גופים, במיוחד מחוץ לבריטניה, הביעו עמדה נייטרלית או ביקורתית כלפי הסקירה.

 עמדות גופים רפואיים ואקדמיים 
 תומכות 
האגודה הבריטית לפסיכולוגיה  ואגודת הפסיכיאטרים הממלכתית ,הארגונים המקצועיים הראשיים של פסיכולוגים ופסיכיאטרים בבריטניה, שיבחו שתיהן את הסקירה ותמכו בהמלצותיה. אגודת הפסיכיאטרים ציינה בתגובתה כי לחלק מהחברים הטרנסים בארגון, ולקהילה הטרנסית הרחבה, היו חששות לגבי זמינות הטיפולים בזמן ההמתנה למחקר, לצד חילוקי דעות לגבי מעבר חברתי או ההסברים האפשריים לגידול בהפניות.

האגודה המלכותית לרפואת ילדים ובריאות הילד , הגוף המקצועי של רופאי ילדים בריטיים, הודתה לקאס ולצוות שלה על "פועלם האדיר". הם ציינו שהנתונים שנאספו זיהו חוסר ביטחון של רופאי ילדים ורופאי משפחה במפגש עם קבוצת חולים זו, בעיה אליה קבעו כי יינתן מענה בצורת פיתוח הכשרות חדשות.

 נייטרליות 
איגוד הרופאים הבריטי קרא בתחילה להשהות את יישומן של מסקנות הסקירה עד לבדיקה של האיגוד עצמו. לאחר התנגדות של למעלה מ-1,500 רופאים במכתב פתוח, שינה האיגוד את עמדתו ל"נייטרלית".

 מתנגדות 
האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים, האגודה האנדוקרינית, האגודה הקנדית לרפואת ילדים  והאגודה לבריאות ורפואת נוער חלקו כולן על המסקנה לפיה הראיות לטיפול הקיים בנוער טרנסי לוקות בחסר, וטענו כי הטיפול במעכבי התבגרות מינית הוא יעיל ובטוח.

בתגובתו לסקירה הסכים המרכז הרפואי של אוניברסיטת אמסטרדם עם הטענה לפיה יש צורך במחקרים נוספים, אך החשיב את ההמלצה לפיה יש לספק מעכבי התבגרות רק לנוער שמשתתף במחקר קליני כבלתי-אתית. כמו כן המליץ המרכז להרחיב את נגישותם של טיפולים שונים לנוער טרנסי בהולנד.

בעקבות פנייה של מספר חברים באגודת הפסיכיאטרים הממלכתית של אוסטרליה וניו זילנד אשר דרשו מהאגודה להכיר במסקנות סקירת קאס כרלוונטיות לשירותי רפואת המגדר לבני נוער באוסטרליה ולהקים גוף עצמאי שיחקור את שירותי רפואת המגדר לילדים ויישם את המלצותיה, קבעה האגודה כי היא מכירה בדיאלוג האקדמי ובדיון שנוצר בעקבות פרסום סקירות של הראיות וההמלצות שניתנו בעקבותיהן, אך סירבה לקרוא לממשלה לפתוח בחקירה בעקבות פרסום הסקירה, וקבעה כי יש להמשיך במסגרת הטיפול הקיימת.

האיגוד המקצועי העולמי לרפואת טרנסג'נדרים והאיגוד המקצועי של ארצות הברית לרפואת טרנסג'נדרים הוציאו הצהרה המתנגדת לסקירה, בטענה כי הארגונים "מודאגים מאוד" מתהליך כתיבת הסקירה ומתוכנה. בין הסיבות להתנגדות צוין כי בכתיבת הסקירה לא היו מעורבים בעלי ניסיון בתחום, נטען כי דרישתה של קאס לניסוי מבוקר הקצאה אקראית לא אפשרית בגלל מגבלות אתיות, ונקבע כי העדויות הקיימות מראות שהטיפולים הקיימים הם עוזרים ולרוב מצילי חיים. האיגוד המקצועי האוסטרלי לרפואת טרנסג'נדרים והאיגוד המקצועי של ניו זילנד לרפואת טרנסג'נדרים הוציאו הצהרה דומה, לפיה לסקירה אין רלוונטיות לאותן המדינות.

פרויקט אינטגריטי, שיתוף פעולה בין בית הספר לרפואה ובית הספר למשפטים באוניברסיטת ייל, פרסם מאמר הטוען כי מסקנות הסקירה סותרות את הראיות הקיימות. כמו כן נטען במאמר כי הסקירה לא ממליצה על איסור בטיפול בנוער טרנסג'נדרי, למרות שאלו עלולות להיות ההשלכות שלה. מאמר זה פורסם ללא ביקורת עמיתים. מאמר בז'ורנל Archives of Disease in Childhood טען כי המסמך של פרויקט אינגריטי אינו ניסיון אמין לקדם מדע, אלא ניסיון להשפיע על חקיקה בארצות הברית במסווה של ביקורת מדעית.

מכתב פתוח של 206 אקדמאים איריים העלה חששות בנוגע למתודולוגיה של הסקירה, וקרא להרחבת הנגישות לטיפול רפואי לנוער טרנסי באירלנד.

מסמך קווים מנחים של גופים רפואיים בגרמניה, אוסטריה ושווייץ, אשר הגיע למסקנה התומכת בטיפולים הקיימים לנוער טרנסג'נדרי, ביקר את המתודולוגיה של סקירת קאס, וכן טען לחוסר בשקיפות ולכך שעורכי הסקירה אינם מומחים בתחום.

סקירה שפורסמה בכתב העת הבריטי BMC Medical Research Methodology  מצאה "סיכון גבוה להטיה" בכל אחת משבע הסקירות שהוזמנו כחלק מסקירת קאס, וכן "בעיות מתודולוגיות וטענות לא מבוססות". הסוקרים המליצו על "בדיקה ביקורתית" של מסקנות הסקירה, "על מנת להבטיח תמיכה אפקטיבית ואתית בנוער מגוון-מגדר".

 עמדות גופים אחרים 

האגודה למען רפואת מגדר מבוססת ראיות , ארגון המוגדר כארגון שנאה לפי המרכז המשפטי לדרום העני, קיבלה את מסקנות הסקירה וכינתה אותה "מכוננת" ו-"מסמך היסטורי שלא ניתן להפריז בחשיבותו".

 לקריאה נוספת 



קישורים חיצוניים


האתר הרשמי של דו"ח סקירת קאס

 הערות שוליים 

קטגוריה:טרנסג'נדר
קטגוריה:להט"ב בממלכה המאוחדת