היצרות העורק התרדמני

היצרות העורק התרדמני היא היצרות או התכווצות של אחד מהחלקים בעורק התרדמני, הנגרמת בדרך כלל על ידי טרשת עורקים.

העורק התרדמני (באנגלית: carotid artery) נקרא גם עורק התרדמה ועורק הראש. הוא העורק הראשי המספק דם מחומצן לראש ולצוואר.

 סימנים וסימפטומים 
העורק התרדמני המשותף (באנגלית: common carotid artery) הוא העורק הגדול שאת הדופק שלו ניתן לחוש משני צידי הצוואר מתחת ללסת. בצד ימין הוא מתחיל מהעורק האלמוני (ענף של אבי העורקים ), ובצד שמאל העורק יוצא ישירות מקשת אבי העורקים. בגרון הוא מתפצל לעורק התרדמני הפנימי (באנגלית: internal carotid artery) ולעורק התרדמני החיצוני (באנגלית: external carotid artery) . העורק התרדמני הפנימי מספק דם למוח, והעורק התרדמני החיצוני מספק דם לפנים. הפיצול הזה בין העורק התרדמני החיצוני והפנימי הוא אתר נפוץ לטרשת עורקים, הצטברות דלקתית של רובד טרשתי בתוך עורק הצוואר המשותף, או העורק התרדמני הפנימי וסעיפיו הגורמים להצרתם. 

הרובד הטרשתי יכול להיות יציב וללא סימפטומים, או שהוא יכול להיות מקור לתסחיף. חלקיקים מתנתקים מהפלאק ועוברים דרך מחזור הדם אל כלי הדם במוח. ככל שהכלים הולכים ומצטמצמים, החלקיקים יכולים להידבק בדופן כלי הדם ולהגביל את זרימת הדם לחלקי המוח. איסכמיה זו יכולה להיות זמנית, הגוררת התקף איסכמי חולף (TIA), או קבועה שתגרום לשבץ.

התקפים איסכמיים חולפים הם סימן אזהרה ועשויים לגרור אחריהם שבץ קבוע חמור, במיוחד ביומיים הראשונים. התקפים איסכמיים חולפים נמשכים בהגדרה פחות מ-24 שעות ולעיתים קרובות מופיעים כצורה של חולשה או אובדן תחושה של גפה, צד אחד של הגוף או אובדן ראייה בעין אחת. תסמינים הפחות שכיחים הם אוושות בעורקים או  טיניטוס (צלצולים באוזניים).

באנשים אסימפטומטיים עם היצרות העורק התרדמני, הסיכון לפתח שבץ מוחי גדל. ייתכן שהסיכון לשבץ מוחי קשור למידת ההיצרות המודגמת בהדמיה. חלק מהמחקרים מצאו סיכון מוגבר עם עלייה בדרגות ההיצרות  בעוד שמחקרים אחרים לא הצליחו למצוא קשר כזה. 

 פתופיזיולוגיה 
טרשת עורקים גורמת להיווצרות רובד בתוך דפנות העורק התרדמני, בדרך כלל בהתפצלות שבו העורק הצווארי המשותף מתחלק לעורק הצווארי הפנימי והחיצוני. הצטברות הפלאק יכולה להצר או לכווץ את נהור העורק, מצב הנקרא היצרות. התפרקות של הפלאק יכולה לשחרר קרישי דם לתוך העורק. חתיכה מחומר זה עלולה להתנתק ולעבור דרך עורק הצוואר הפנימי לתוך המוח, שם היא עשויה לחסום את זרימת הדם, ואף עלולה לגרום למוות של רקמת המוח, מצב המכונה שבץ איסכמי. 

לפעמים ההיצרות גורמת בהתחלה תסמינים זמניים, המכונים שבץ חולף, כאשר איסכמיה זמנית מתרחשת במוח, או ברשתית מבלי לגרום לאוטם . להיצרות סימפטומטית יש סיכון גבוה לשבץ מוחי במהלך היומיים הבאים. הנחיות המכון הלאומי לבריאות ומצוינות קלינית (NICE) ממליצות לאנשים עם היצרות בינונית עד חמורה (50-99% חסימה) אשר סובלים מתסמינים, לעבור ניתוח צווארי בקרוטיד תוך שבועיים.

כאשר הרובד הטרשתי אינו גורם לתסמינים, המטופלים עדיין נמצאים בסיכון גבוה יותר לשבץ בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, אך לא גבוה כמו אנשים עם היצרות סימפטומטית. שכיחות השבץ, כולל שבץ מוחי, הוא 1-2% בשנה. התמותה הכירורגית של ניתוח צווארי בקרוטיד נע בין 1-2% ועד 10%. שני מחקרים קליניים אקראיים גדולים הוכיחו שניתוח קרוטיד שנעשה עם שבץ מוחי בן 30 יום וסיכון תמותה של 3% או פחות, יועיל לאנשים אסימפטומטיים עם היצרות של 60% יותר, שצפויים לחיות לפחות 5 שנים לאחר הניתוח.  המנתחים חלוקים בשאלה האם יש לטפל באנשים אסימפטומטיים בתרופות בלבד או שעליהם לעבור ניתוח.Drug Therapy Gains Favor to Avert Stroke, By THOMAS M. BURTON, Wall Street Journal, MARCH 3, 2009. 

עורק הקרוטיד המשותף הוא העורק האנכי הגדול באדום. אספקת הדם לעורק הקרוטיד מתחילה בקשת אבי העורקים (התחתית). עורק הקרוטיד מתחלק לעורק הקרוטיד הפנימי ולעורק הקרוטיד החיצוני. עורק הקרוטיד הפנימי מספק את המוח. רובד מצטבר לעיתים קרובות באותה חלוקה וגורם להיצרות (היצרות). פיסות רובד עלולות להתנתק ולחסום את העורקים הקטנים במוח, מה שגורם לשבץ מוחי. רובד יכול להצטבר גם במקור עורק הקרוטיד באבי העורקים.

 איבחון 
ממוזער| 70 אחוז היצרות של עורק הקרוטיד הפנימי הימני כפי שניתן לראות באולטרסאונד. החץ מסמן את לומן העורק.
ממוזער| תמונת CT של היצרות של 70 אחוז של עורק הקרוטיד הפנימי הימני
היצרות עורק הקרוטיד מאובחנת בדרך כלל על ידי סריקת אולטרסאונד דופלר. הדבר אינו כרוך בקרינה, ללא מחטים וללא חומרי ניגוד שעלולים לגרום לתגובות אלרגיות. לבדיקה זו יש רגישות וסגוליות טובות. 

בדרך כלל סריקת אולטרסאונד דופלר היא הבדיקה היחידה הנדרשת לקבלת החלטות בהיצרות עורק הקרוטיד, שכן היא זמינה באופן נרחב ומבוצעת במהירות. עם זאת, הדמיה נוספת עשויה להידרש אם ההיצרות אינה קרובה להתפצלות של עורק הקרוטיד.

אחת מכמה שיטות הדמיה שונות, כגון טומוגרפיה ממוחשבת (באנגלית: CT) או דימות תהודה מגנטית (באנגלית: MRA) עשויות להיות שימושיות. לכל שיטות הדמיה יש את היתרונות והחסרונות שלה - השימוש בדימות תהודה מגנטית וטומוגרפיה ממוחשבת אסורה בחולים עם מחלת כליות כרונית, כאשר משתמשים בחומרי ניגוד. צנתור אנגיוגרפיה היא בעלת סיכון של 0.5% עד 1.0% לשבץ מוחי, פגיעה בעורקים או דימום. הבדיקה שתיבחר תהיה תלויה בשאלה הקלינית ובסוג ההדמיה הרלוונטית, הניסיון והציוד הזמינים. 

 סריקה 
כוח המשימה לשירותי מניעה בארצות הברית (USPSTF) ממליץ נגד בדיקות שגרתיות לאיתור היצרות בעורק הקרוטיד באוכלוסייה ללא תסמינים החל משנת 2021. 

בעוד שבדיקות סקר עבור היצרות העורק התרדמני עבור האוכלוסייה הכללית אינן מומלצת, איגוד הלב האמריקני  והאגודה לכירורגיית כלי דם  ממליצים על בדיקת סקר לאלו שאובחנו עם מצבים רפואיים קשורים או שיש להם גורמי סיכון להיצרות עורק הקרוטיד.  הבדיקה מומלצת לאנשים שיש להם:
 מחלות כלי דם במקומות אחרים בגוף, כולל:
 מחלת עורקים היקפיים (PAD).
 מחלת עורקים כליליים (CAD).
 מפרצת באבי העורקים (AAA).
 שניים או יותר מגורמי הסיכון הבאים:
 לחץ דם גבוה ( יתר לחץ דם).
 כולסטרול גבוה ( היפרליפידמיה ).
 עישון טבק.
 היסטוריה משפחתית - קרוב משפחה מדרגה ראשונה שאובחן עם טרשת עורקים לפני גיל 60 או שלקה בשבץ איסכמי.

איגוד הלב האמריקני ממליץ גם על בדיקת סקר אם רופא מזהה אוושה, או רשרוש, מעל עורק הקרוטיד על ידי האזנה דרך סטטוסקופ במהלך בדיקה גופנית.

לאנשים עם תסמינים, איגוד הלב האמריקאי ממליץ על בדיקה ראשונית באמצעות אולטרסאונד

 טיפול 
מטרת הטיפול בהיצרות עורק הקרוטיד היא להפחית את הסיכון לשבץ מוחי. סוג הטיפול תלוי בחומרת המחלה וכולל:
 שינויים באורח החיים כולל הפסקת עישון, תזונה בריאה והפחתת צריכת הנתרן, ירידה במשקל ופעילות גופנית סדירה.
 תרופות לשליטה על לחץ דם גבוה ורמות גבוהות של שומנים בדם.
 התערבות כירורגית כדי לחדש את אספקת הדם בעורק הקרוטיד.

תרופות

על פי ההנחיות הקליניות (כגון אלו של איגוד הלב האמריקני (AHA) http://my.americanheart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@spub/documents/downloadable/ucm_430166.pdf והמכון הלאומי למצוינות קלינית (NICE) , מומלץ לתת לכל החולים הסובלים מהיצרות העורק התרדמני תרופות כדי לשלוט בגורמי הסיכון לכלי הדם שלהם. בדרך כלל מדובר בתרופות להורדת לחץ הדם (אם יש להם יתר לחץ דם), טיפול תרופתי לסוכרת (אם יש להם סוכרת), והמלצה על פעילות גופנית, הפחתת משקל (אם יש להם עודף משקל) והפסקת עישון (למעשנים). בנוסף, תרופות נוגדות קרישיות (כגון אספירין או קלופידוגרל ) ותרופות להורדת כולסטרול (כגון סטטינים, שנרשמו במקור בשל השפעותיהם להורדת הכולסטרול אך נמצאו גם כמפחיתים דלקת ולייצב פלאק)עשויות להועיל למטופלים.

השבת זרימת הדם של העורק התרדמני
על פי איגוד הלב האמריקני, התערבויות מעבר לנוהל הרפואי מבוססות על האם למטופלים יש תסמינים:
 חולים אסימפטומטיים: הערכה של מצבים רפואיים אחרים, תוחלת חיים וגורמים אינדיבידואליים שונים. הערכת הסיכונים מול התועלת, והעדפת המטופל נלקחת בחשבון בעת ההחלטה האם יש לבצע התערבות כירורגית.
 חולים סימפטומטיים: חולים שחוו התקף איסכמי חולף או שבץ חריף ללא השבתה חמורה יעברו התערבות כירורגית, במידת האפשר.

כל ההתערבויות להשבת הזרימה של העורק התרדמני ( כריתת אנדרטרקטומיה, תומכן בעורק התרדמני) נושאות סיכון מסוים לשבץ מוחי; עם זאת, כאשר הסיכון לשבץ מוחי מטיפול מאריך חיים בלבד הוא גבוה, התערבות עשויה להועיל.

 ראו גם 
 שבץ מוחי
 עורק תרדמני
מחלות לב
כלי דם

לקריאה נוספת

 Theron, J. G., Payelle, G. G., Coskun, O., Huet, H. F., & Guimaraens, L. (1996). Carotid artery stenosis: treatment with protected balloon angioplasty and stent placement. Radiology, 201(3), 627-636.

 קישורים חיצוניים 

 היצרות העורק התרדמני כגורם לשבץ (באנגלית)
 טיפול בהיצרות העורק התרדמני מתוך אתר של המרכז הרפואי על שם סוראסקי
 תיאור מקרה ניתוח נדיר בבית חולים ברזילי 
 טיפול אנדו-וסקולרי בהיצרות עורקי התרדמה החוץ-גולגולתיים

 הערות שוליים 

קטגוריה:מחלות
קטגוריה:מחלות לב וכלי דם