הרעלת אתילן גליקול

הרעלת אתילן גליקול (באנגלית: Ethylene glycol poisoning) היא הרעלה הנגרמת על ידי שתיית אתילן גליקול. תסמינים מוקדמים כוללים שיכרון, הקאות וכאבי בטן. תסמינים מאוחרים עשויים לכלול ירידה ברמת ההכרה, כאבי ראש והתקפים. תוצאות לטווח הארוך עשויות לכלול אי-ספיקת כליות ופגיעה מוחית. רעילות ומוות עלולים להופיע לאחר שתיית כמות קטנה אפילו.
אתילן גליקול הוא נוזל חסר צבע, חסר ריח, מתוק, הנמצא בדרך כלל נוזל לרדיאטור. זה עשוי להיות שיכור בטעות או במכוון בניסיון לגרום למוות. כשהוא מפורק על ידי הגוף, התוצאה היא חומצה גליקולית וחומצה אוקסלית הגורמות לרוב הרעילות. ניתן לחשוד באבחון כאשר נראים גבישי סידן אוקסלט בשתן או כאשר קיימים חומציות או פער אוסמול מוגבר בדם. ניתן לאשר את האבחנה על ידי מדידת רמות אתילן גליקול בדם; עם זאת, לבתי חולים רבים אין את היכולת לבצע בדיקה זו.
טיפול מוקדם מגדיל את הסיכוי לתוצאה טובה. הטיפול מורכב מייצוב האדם, ולאחריו השימוש בתרופת נגד (אנטידוט). התרופה המועדפת היא פומפיזול (Fomepizole), ואם היא לא זמינה משתמשים באתנול. ניתן גם לבצע המודיאליזה, במקרים שבהם יש נזק לאיברים או דרגה גבוהה של חמצת. טיפולים אחרים עשויים לכלול נתרן ביקרבונט, תיאמין ומגנזיום.

סימפטומים
שלב 1 (30 דקות עד 12 שעות) מורכב מתסמינים נוירולוגיים ותסמינים של מערכת העיכול ונראה דומה להרעלת אלכוהול. אנשים שהורעלו עשויים להיראות שיכורים, סובלים מסחרחורת, מפרישים ריר, מדוכאים, ובעלי תנועות שרירים לא מתואמות, דיבור מעוות, התקפים, תנועות עיניים לא תקינות, כאבי ראש ובלבול. גירוי בבטן עלול לגרום לבחילות והקאות. רואים גם צמא והשתנה מוגזמים. עם הזמן הגוף מפרק ומעבד את האתילן גליקול לרעלים אחרים.
שלב 2 (12 עד 36 שעות), שבו נראה כי סימני הרעלת ה"אלכוהול" חולפים, אך ממשיכים להיגרם נזקים פנימיים חמורים. עלולים להיווצר עלייה בדופק, יתר לחץ דם או עלייה במאמץ נשימה והתייבשות, יחד עם לחץ דם גבוה וחמצת מטבולית. תסמינים אלה הם תוצאה של הצטברות חומצות אורגניות שנוצרו על ידי פירוק ועיבוד של אתילן גליקול. בנוסף, עשויות להופיע רמות סידן נמוכות בדם, רפלקסים של שרירים היפראקטיביים, התכווצויות שרירים, הארכת מרווח QT ואי ספיקת לב. ללא טיפול, המוות מתרחש בדרך כלל במהלך תקופה זו.
שלב 3 (24 עד 72 שעות) – מתפתחת אי ספיקת כליות קשה כתוצאה מגבישי אוקסלט הסידן שנוצרים בכליות. יכולים להופיע עייפות קשה, תרדמת, דיכאון, הקאות, פרכוסים, ריר, וחוסר תיאבון. תסמינים נוספים כוללים נמק חריף של האבוביות, תאי דם אדומים בשתן, עודף חלבונים בשתן, כאבי גב תחתון, הפחתה בייצור השתן או היעדר שתן, ריכוז גבוה של אשלגן בדם ואי-ספיקת כליות חריפה. אם מתרחשת אי ספיקת כליות היא בדרך כלל הפיכה, אם כי שבועות או חודשים של טיפול תומך כולל המודיאליזה עשויים להידרש לפני שתפקוד הכליות חוזר.

מקורות
המקור הנפוץ ביותר לאתילן גליקול הוא נוזל לקירור הרדיאטור ברכב, שמכיל את החומר בריכוז גבוה. מקורות אחרים לאתילן גליקול כוללים נוזלים לשטיפת שמשות ברכב, נוזל בלמים, שמן מנוע, תמיסות פיתוח לצלמים חובבים, צבעי עץ, ממסים וצבעים שונים. בארצות קרות, יש אנשים ששמים באסלה שבבקתה שלהם נוזל למניעת קפיאה כדי למנוע מהמים לקפוא במהלך החורף, וכתוצאה מכך יש מקרים של בעלי חיים ששותים מהאסלה ומורעלים. קישוטי חג כמו כדורי שלג עשויים להכיל כמויות קטנות של אתילן גליקול. המקור המשמעותי ביותר למוצרי אתילן גליקול הוא בפעולות הסרת קרח ומניעת קרח במטוסים, שבהן החומר משתחרר על פני המסלול ובסופו של דבר מגיע לנתיבי מים ליד שדות תעופה, באקלים חורפי קר. החומר משמש גם בייצור מוצרי פוליאסטר.

פתופיזיולוגיה
שְלוש המערכות העיקריות המושפעות מהרעלת אתילן גליקול הן מערכת העצבים המרכזית, תהליכים מטבוליים והכליות. מערכת העצבים המרכזית מושפעת בשלב מוקדם של ההרעלה כתוצאה מפעולה ישירה של אתילן גליקול. בדומה לאתנול, הוא גורם לשיכרון, ואחריו נמנום או תרדמת. התקפים עשויים להופיע בגלל השפעה ישירה. המנגנון הרעיל של הרעלת אתילן גליקול נובע בעיקר מהמטבוליטים של אתילן גליקול. בתחילה מטבוליזם זה עובר חילוף חומרים על ידי אלכוהול דהידרוגנאז לגליקולאלדהיד, אשר לאחר מכן מתחמצן לחומצה גליקולית על ידי אלדהיד דהידרוגנז. העלייה במטבוליטים עלולה לגרום לאנצפלופתיה או בצקת מוחית. ההשפעות המטבוליות מתרחשות 12 עד 36 שעות לאחר הבליעה, וגורמות בעיקר לחמצת מטבולית הנובעת בעיקר מחומצה גליקולית שהצטברה. בנוסף, כתופעת לוואי של שני השלבים הראשונים של חילוף החומרים, מתרחשת עלייה בריכוז הדם של חומצה לקטית התורמת לחמצת לקטית. היווצרות מטבוליטים חומציים גורמת גם לעיכוב של מסלולים מטבוליים אחרים, כמו זרחון חמצוני.

רעילות הכליות של אתילן גליקול מתרחשת 24 עד 72 שעות לאחר הבליעה והיא נגרמת כתוצאה מהשפעה ציטוטוקסית ישירה של חומצה גליקולית. לאחר מכן מטבולית את החומצה הגליקולית לחומצה גליקוקסילית ולבסוף לחומצה אוקסלית. חומצה אוקסלית נקשרת עם סידן ויוצרת גבישים של סידן אוקסלט שעלולים לשקוע ולגרום נזק באזורים רבים בגוף כולל המוח, הלב, הכליות והריאות. ההשפעה המשמעותית ביותר היא הצטברות של גבישי סידן אוקסלט בכליות הגורמת לנזק בכליות, שמוביל לאי ספיקת כליות חריפה, נטולת שתן או בעלת שתן מועט. השלב שמגביל את קצב ההתרחשות של שרשרת אירועים זו הוא המרה של חומצה גליקולית לחומצה גליוקסילית. הצטברות של חומצה גליקולית בגוף היא האחראית העיקרית לרעילות.

אבחון
מכיוון שרבים מהסימנים והתסמינים הקליניים של הרעלת אתילן גליקול אינם ספציפיים ומופיעים בהרעלות רבות, האבחנה קשה. היא מאובחנת באופן האמין ביותר על ידי מדידת ריכוז האתילן גליקול בדם. ניתן לקבוע אתילן גליקול בנוזלים ביולוגיים באמצעות כרומטוגרפיה של גז. במעבדות רבות בבתי החולים אין את היכולת לבצע בדיקת דם זו ובהיעדר בדיקה זו יש לבצע את האבחנה על סמך הצגתו של האדם. במצב זה בדיקה מועילה לאבחון הרעלה היא מדידת הפער האוסמוללי. האוסמולליות בסרום של האדם נמדדת על ידי דיכאון של נקודת הקפאה ואז משווים את האוסמולליות הצפויה על סמך נתרן, גלוקוזה, חנקן אוריאה בדם וכל אתנול שנבע. נוכחות של פער אוסמוללי גדול תומכת באבחון של הרעלת אתילן גליקול. עם זאת, פער אוסמולרי רגיל אינו שולל חשיפה לאתילן גליקול בגלל שונות של הפרט.

הפער האוסמוללי המוגבר נגרם על ידי האתילן גליקול עצמו. ככל שהמטבוליזם של אתילן גליקול מתקדם יהיה פחות אתילן גליקול וזה יקטין את ריכוז האתילן גליקול בדם ואת הפער האוסמולולי והופך את הבדיקה הזו למועילה פחות. בנוסף, נוכחותם של אלכוהוליים אחרים כמו אתנול, איזופרופאנול או מתנול או מצבים כמו קטואאידוזיס אלכוהולית או סוכרתית, חמצת לקטית או אי ספיקת כליות עלולים גם הם לייצר פער אוסמולי מוגבר המוביל לאבחון שגוי.

מניעה
ניתן להשתמש במוצרי נוזל לרדיאטור לשימוש רכב המכילים פרופילן גליקול במקום אתילן גליקול, ונחשבים בדרך כלל בטוחים יותר לשימוש, מכיוון שהוא בעל טעם לא נעים בניגוד לטעם הנתפס כ"מתוק" של נוזלי קירור על בסיס אתילן גליקול, ומייצר רק חומצה לקטית בגוף של בעלי חיים, כפי שעושים שריריהם בעת אימונים.

בעת שימוש במוצרים לרדיאטור המכילים אתילן גליקול, אמצעי הבטיחות המומלצים כוללים:
ניקוי כל שפיכה מייד וביסודיות. ניתן לנקות את השפכים על ידי פיזור חול או חומר סופג אחר ישירות על השפך. לאחר שנספג במלואו, בעת לבישת כפפות מגן, ניתן לארוז את החומר בשקית ניילון, לסגור היטב ולזרוק לפח האשפה. ניתן לקרצף את המקום שבו נשפך החומר במברשת נוקשה ובמי סבון חמים.
בדיקת דליפות ברכבים באופן קבוע.

אחסון נוזל לרדיאטור במכלים אטומים מקוריים המסומנים בבירור, באזורים שאינם נגישים לחיות מחמד או לילדים קטנים.
הרחקת חיות מחמד וילדים קטנים מהאזור בעת ניקוז הרדיאטור לרכב.
השלכת נוזל לרדיאטור משומש רק על ידי נסיעה לתחנת שירות.
אם שמים נוזל לרדיאטור באסלה, יש לוודא שהמכסה סגור ודלת השירותים סגורה.

טיפול
ייצוב וטיהור
הטיפול הראשוני החשוב ביותר להרעלת אתילן גליקול הוא ייצוב האדם. מאחר שנספג אתילן גליקול במהירות, סביר להניח כי טיהור קיבה יועיל אלא אם כן הוא מתבצע תוך 60 דקות מרגע הבליעה. באופן מסורתי, שטיפת קיבה או שאיבה של תכולת הקיבה בזונדה הן השיטות הנפוצות ביותר בהרעלת אתילן גליקול. עם זאת, הוטל ספק בתועלת של שטיפת קיבה וכעת היא אינה משמשת עוד יותר באופן שגרתי במצבי הרעלה. הקאות הנגרמות על ידי איפקאץ' אינן מומלצות. מכיוון שפחם פעיל אינו ספיח גליקולים, הוא אינו מומלץ מכיוון שהוא לא יהיה יעיל במניעת ספיגה. משתמשים בו רק בנוכחות מנה רעילה של רעל או תרופה אחרת. אנשים עם הרעלה משמעותית מופיעים לעיתים קרובות במצב קריטי. במצב זה יש לבצע ייצוב של האדם כולל ניהול דרכי הנשימה עם אינטובציה בעדיפות טיהור במערכת העיכול. אנשים המופיעים עם חמצת מטבולית או התקפים נזקקים לטיפול בנתרן ביקרבונט ונוגדי פרכוסים כמו בנזודיאזפין בהתאמה. יש להשתמש בזהירות בנתרן ביקרבונט כיוון שהוא יכול להחמיר את ההיפוקלקסמיה על ידי הגדלת קשירת החלבון בפלסמה של סידן. אם מתרחשת היפוקלקסמיה ניתן לטפל בה באמצעות החלפת סידן אם כי תוסף סידן יכול להגדיל את המשקעים של גבישים סידן אוקסלט המוביל לנזק לרקמות. ייתכן ויהיה צורך באינטובציה ותמיכה נשימה אצל אנשים משכרים קשים; אנשים עם יתר לחץ דם זקוקים לטיפול בנוזלים תוך ורידיים ואולי גם ווסופרססורים.

תרופות
לאחר טיהור וקבלת אמצעים תומכים, העדיפות הבאה היא עיכוב מטבוליזם נוסף של אתילן גליקול באמצעות תרופות נוגדות. התרופות הנוגעות להרעלת אתילן גליקול הן אתנול ופומפיזול. טיפול נוגדי לטיפול זה מהווה את עמוד התווך בניהול הרעלת אתילן גליקול. הרעילות של אתילן גליקול מגיעה מטבוליזם לחומצה גליקולית וחומצה אוקסלית. מטרת הטיפול התרופתי היא למנוע היווצרות מטבוליטים אלה. אתנול פועל על ידי תחרות עם אתילן גליקול על אלכוהול דה-הידרוגנאז, האנזים הראשון במסלול השפלה. מכיוון שלאתנול יש זיקה גבוהה בהרבה לאלכוהול דה-הידרוגנאז, בעלת זיקה גדולה פי 100, הוא חוסם בהצלחה את פירוק האתילן גליקול לגליקולאלדהיד, וכך מונע את המשך הפירוק לחומצה אוקסלית. ללא היווצרות חומצה אוקסלית ניתן להימנע מההשפעות הנפרוטוקסיות, אך האתילן גליקול עדיין קיים בגוף. בסופו של דבר הוא מופרש בשתן, אך טיפול תומך לדיכאון של מערכת העצבים המרכזית ולחמצת מטבולית יידרש עד ריכוזי האתילן גליקול יימצאו מתחת לגבולות רעילים. אתנול תרופתי בדרגה ניתנת בדרך כלל תוך ורידי כפתרון של 5 או 10% ברמת 5% דקסטרוז, אך הוא ניתן לפעמים גם דרך הפה בצורה של משקאות עתירי אלכוהול כמו ויסקי, וודקה או ג'ין.

פרוגנוזה
יש להתחיל בטיפול להרעלת נוזל לרדיאטור מייד לאחר הבליעה כדי להיות יעיל; ככל שמתחילים טיפול מוקדם יותר, כך גדל הסיכוי להישרדות. יש לטפל בחתולים תוך 3 שעות מרגע נטילת נוזל לרדיאטור כדי להיות יעילים, בעוד שיש לטפל בכלבים תוך 8–12 שעות מרגע הבליעה. ברגע שמתפתח אי ספיקת כליות, הפרוגנוזה לקויה.

באופן כללי, אם האדם מטופל ושורד אז צפויה החלמה מלאה. לאנשים המציגים מוקדם למתקנים רפואיים ובעלי טיפול רפואי מיידי תהיה תוצאה חיובית. ככלל, לאנשים המופיעים באיחור עם סימנים ותסמינים של תרדמת, היפרקלמיה, פרכוסים או חמצת קשה יש פרוגנוזה גרועה. אנשים המפתחים ביטויים חמורים במערכת העצבים המרכזית או שבץ מוחי שורדים עלולים לסבול מתפקוד נוירולוגי ארוך טווח; במקרים מסוימים הם עשויים להתאושש, אם כי ההחלמה עשויה להיות ממושכת. הסיבוך המשמעותי ביותר לטווח הארוך קשור לכליות. לאחר הרעלה קשה דווח על מקרים של נזק קבוע לכליות, הדורשים לעיתים קרובות דיאליזה כרונית או השתלת כליה.

השפעות סביבתיות
אתילן גליקול המעורב בפעולות הסרת קרח ומניעת היווצרות קרח במטוסים משוחרר ליבשה ובסופו של דבר לנתיבי מים. דוח שהוכן עבור ארגון הבריאות העולמי בשנת 2000 קבע כי בדיקות מעבדה שחשפו אורגניזמים ימיים לזרם מים המקבלים נגר משדות תעופה הראו השפעות רעילות ומוות. מחקרי שדה בסביבת שדה תעופה דיווחו על סימני הרעלה התואמים להרעלת אתילן גליקול, תמותת דגים, והפחתה של המגוון הביולוגי, אף על פי שלא ניתן לייחס את ההשפעות הללו באופן ודאי לאתילן גליקול. גם תהליך ההתפרקות הביולוגית של הגליקולים מגביר את הסיכון לאורגניזמים, מכיוון שהוא מפחית את רמות החמצן בשכבת המים העליונה. מחקר אחר מצא כי הרעילות לאורגניזמים מימיים ואחרים הייתה נמוכה יחסית, אך השפעת דלדול החמצן של ההתפרקות הביולוגית הייתה חמורה יותר. יתר על כן, "התפרקות אנאירובית עשויה גם לשחרר תוצרי לוואי רעילים יחסית כמו אצטאלדהיד, אתנול, אצטט ומתאן".

ראו גם
 סולפונאמיד

 קישורים חיצוניים 
 https://www.petpoisonhelpline.com/pet-safety-tips/antifreeze-poisoning-in-dogs-cats-ethylene-glycol-poisoning/
 https://web.archive.org/web/20150210050224/http://www.vetmed.wsu.edu/ClientED/antifreeze.aspx
 https://www.merckvetmanual.com/toxicology/ethylene-glycol-toxicity/overview-of-ethylene-glycol-toxicity

הערות שוליים

קטגוריה:טוקסיקולוגיה