תת-לחץ דם תנוחתי

תת-לחץ דם תנוחתי (אורתוסטטיזם או תת-לחץ דם מנחי, ובאנגלית: Orthostatic hypotension, או postural hypotension) הוא תופעה רפואית שבמסגרתה חלה ירידה חדה בלחץ הדם לאחר שינוי תנוחה ומעבר למצב עמידה.

במצב תקין, לאחר מעבר למצב עמידה, דואגת מערכת העצבים האוטונומית לכווץ את כלי הדם הנמצאים בחלקיו התחתונים של הגוף. פעולה זו מונעת מהדם להצטבר בפלג הגוף התחתון ומאפשרת זרימת דם טובה ללב ולמוח גם בזמן עמידה. במצב של תת-לחץ דם תנוחתי, כלי הדם בחלקיו התחתונים של הגוף אינם מתכווצים בזמן או שאינם מתכווצים כלל לאחר מעבר לעמידה. הדבר גורם להצטברות של דם בהם לזמן ארוך יותר, מה שפוגע בהחזר הדם אל הלב. פגיעה בזרימת הדם אל הלב תגרום לירידה בתפוקת הלב, מה שיוביל לירידה בזרימת הדם למוח ולאיסכמיה מוחית.

תת-לחץ דם תנוחתי נפוץ יותר בקשישים ובחולים הסובלים מלחץ דם נמוך באופן קבוע. עם זאת, גם אנשים צעירים ובריאים עשויים לסבול מהתופעה. מצבים חמורים של תת-לחץ דם תנוחתי עשויים להוביל להתעלפות, סחרחורות, בלבול ודליריום. חולים הסובלים מתת-לחץ דם תנוחתי נמצאים בסיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם. כמו כן חולים שסבלו מתת-לחץ דם תנוחתי בגיל העמידה נמצאים בסיכון מוגבר לפתח דמנציה וירידה בתפקוד הקוגניטיבי בגיל מבוגר יותר.

הטיפול בתת-לחץ דם תנוחתי כולל שינוי בתזונה המתבטא בעלייה בצריכת מלח ובשתיית מים, על מנת להעלות את נפח הנוזלים בגוף ובכך את לחץ הדם, הפחתת תרופות המפחיתות לחץ דם ולעיתים סילוק גורם זיהומי. במקרים חמורים יש צורך לעיתים בטיפול תרופתי להעלאת לחץ הדם.

גורמים
הגורמים לתת-לחץ דם תנוחתי כוללים מחלות דיסאוטונומיות שונות כגון פרקינסון וניוון רב-מערכתי, ירידה באלסטיות של כלי הדם בשל הזדקנות, שימוש בתרופות (כולל תרופות נוגדות יתר לחץ דם, חלק ממשככי הכאב, סמי שינה והרגעה) או חומרים המרחיבים את כלי הדם כגון חוסמי אלפא, חוסמי תעלות סידן, אופטלגין, אלכוהול, ירידה בנפח הדם בשל דימום, התייבשות או שימוש במשתנים, שכיבה ממושכת במיטה וחוסר תנועתיות, איבוד משקל משמעותי לאחרונה או ניתוח בריאטרי.

תת-לחץ דם תנוחתי נפוץ בחולים עם מחלת אדיסון, בשל מחסור בהורמון אלדוסטרון. תפקידו של האלדוסטרון הוא להגביר את הספיגה החוזרת של נתרן בנפרון שבכליה, הנתרן סופח עמו מים אל תוך מחזור הדם וכך עולה נפח הנוזלים בגוף. בעת מחסור באלדוסטרון פחות נתרן ייספג בחזרה אל תוך הגוף מהנפרון וכך תחול ירידה בכמות הנוזלים בגוף ופגיעה בלחץ הדם.

מחלות נוספות המקושרות לתת-לחץ דם תנוחתי הן טרשת עורקים - הצטברות של משקעים על דפנות העורקים, סוכרת, פאוכרומוציטומה (גידול על בלוטת יותרת הכליה), אנמיה, פורפיריה,, אנורקסיה נרבוזה, ומחלות של רקמות חיבור כגון תסמונות אהלרס-דנלוס.

חולים הסובלים משיתוק של פלג הגוף התחתון עשויים לסבול מהתופעה בשל חוסר תנועתיות של פלג הגוף התחתון שמאפשר הצטברות של דם בוורידים.

סימנים וסימפטומים
אדם הסובל מתת-לחץ דם תנוחתי יסבול מאחד או יותר מהסימפטומים הבאים לאחר מעבר למצב עמידה, במיוחד אם שינוי התנוחה נעשה באופן מהיר. הסימפטומים כוללים:
 תחושת התעלפות
 חולשה
 קושי בריכוז
 ראייה מטושטשת
 סחרחורת
 רעידות
 פלפיטציות
 חוסר יציבות
 הזעה
 בחילה
 חיוורון

אבחנה
האבחנה מתבססת על מדידת לחץ דם בתנוחות שונות במרווחי זמן שונים. כחלק מהאבחנה תתבצע לעיתים בדיקה המכונה "Tilt table"Natale, A., Akhtar, M., Jazayeri, M., Dhala, A., Blanck, Z., Deshpande, S., et al. (1995). Provocation of Hypotension During Head-Up Tilt Testing in Subjects With No History of Syncope or Presyncop. American Heart Association, (92), 54-58. doi: 10.1161/01.CIR.92.1.54; url: http://circ.ahajournals.org/content/92/1/54.full, במהלכה שוכב הנבדק על מיטה מיוחדת תוך שהוא מחובר למכשירים המנטרים את קצב ליבו ואת לחץ הדם שלו באופן רציף. המיטה נעה באופן בו היא משנה את תנוחתו של הנבדק משכיבה לעמידה. בתחילה יימדד לחץ דמו של הנבדק לאחר חמש דקות שהוא שרוי בתנוחת שכיבה, לאחר מכן יימדד לחץ הדם כדקה לאחר מעבר לעמידה וכשלוש דקות לאחר מעבר לעמידה. תת-לחץ דם תנוחתי מוגדר כירידה של לפחות 20 מילימטר כספית בלחץ הדם הסיסטולי, או ירידה של לפחות 10 מילימטר כספית בלחץ הדם הדיאסטולי, לאחר מעבר למצב עמידה. בנוסף ללחץ הדם נמדד גם קצב הלב בשתי התנוחות. עלייה משמעותית בקצב הלב בתנוחת עמידה מרמזת על הפעלת מנגנון פיצוי של הלב, במסגרתו עולה קצב הלב על מנת לשמור על תפוקת לב מספקת. אם קצב הלב עולה ביותר מ-30 פעימות לדקה לאחר מעבר משכיבה לעמידה, אך ללא פגיעה משמעותית בלחץ הדם, יאובחן הנבדק לעיתים כסובל מתסמונת הטכיקרדיה התנוחתית.

נהוג לחלק תת-לחץ דם תנוחתי ל-3 קטגוריות:
 תת-לחץ דם תנוחתי ראשוני - ירידה של לפחות 40 מילימטר כספית בלחץ הדם הסיסטולי, או ירידה של לפחות 20 מילימטר כספית בלחץ הדם הדיאסטולי, המתרחשת בתוך 15 שניות מהמעבר למצב עמידה, עם חזרה ספונטנית לערכי לחץ דם תקינים לאחר לא יותר מ-30 שניות. על מנת לתעד מצב זה יש צורך במדידת לחץ דם רציפה המתעדת את לחץ הדם בכל פעימה ופעימה במהלך שינוי התנוחה.
 תת-לחץ דם תנוחתי קלאסי - ירידה של לפחות 20 מילימטר כספית בלחץ הדם הסיסטולי, או ירידה של לפחות 10 מילימטר כספית בלחץ הדם הדיאסטולי, המתרחשת בפרק הזמן של 30 שניות ועד שלוש דקות לאחר שינוי התנוחה.
 תת-לחץ דם תנוחתי מאוחר - ירידה של לפחות 20 מילימטר כספית בלחץ הדם הסיסטולי או ירידה של לפחות 10 מילימטר כספית בלחץ הדם הדיאסטולי, הנמשכת שלוש דקות או יותר לאחר שינוי התנוחה .

טיפול
הטיפול הראשוני בתת-לחץ דם תנוחתי הוא טיפול בגורם שהוביל לתופעה, בין אם מדובר בהוספת נוזלים או בהפחתת נטילת חומרים ותרופות אשר מרפים את כלי הדם או מאיטים את קצב הלב. בנוסף לטיפול בגורם, קיימים מספר אמצעים העשויים לשפר את הסימפטומים ולמנוע אירועים של התעלפות.

במטופלים שאינם סובלים בנוסף גם מיתר לחץ דם, שתייה של מים בכמות של כ-2–3 ליטרים ביום, וכן נטילת 10 גרם מלח ביום, עשויה לתרום לעליית כמות הנוזלים בדם ומתוך כך לשיפור הסימפטומים הנגרמים כתוצאה משינוי התנוחה.

הטיה של משענת המיטה בזווית קלה במהלך שנת הלילה מפחיתה את כמות הנוזלים החוזרים מהגפיים התחתונות אל הכליות, מה שגורם להפחתה בכמות השתן שמפיקה הכליה בלילה ולשימור יותר נוזלים במחזור הדם. גריבת גרביים הדוקים עשויה לתרום לשיפור ההחזר הדמי אל הלב ובכך לצמצם את הופעת הסימפטומים. כמו כן קיימים מספר תרגילים המסייעים לשיפור ההחזר הדמי אל הלב שניתן לבצע לפני מעבר למצב עמידה.

במטופלים הסובלים מסימפטומים גם לאחר שימוש באמצעים אלו, ניתן להשתמש בתרופות המעלות את נפח הנוזלים בגוף או המשפרות את כיווץ כלי הדם. שתי תרופות הנמצאות בשימוש לרוב הן "Midodrine" - תרופה שהיא אגוניסטית לקולטן אלפא 1, כך ששימוש בה מסייע בכיווץ כלי הדם הפריפריים שבגפיים ובהעלאת ההחזר הדמי אל הלב, ו-Fludrocortisone
, תרופה המעלה את רמות הנתרן בדם, מה שגורם לספיחת יותר נוזלים ובכך לעלייה בלחץ הדם.

תרופות נוספות הנמצאות בשימוש תדיר פחות הן Indomethacin (ממשפחת ה-NSAIDS), פלואוקסטין (ממשפחת ה-SSRI), תרופות ממשפחת האנטגוניסטים לדופמין כגון מטוקלופראמיד, תרופות ממשפחת מעכבי מונואמין אוקסידאז יחד עם טיירמין (עלולות לגרום ליתר לחץ דם משמעותי), אוקסילופרין (אמפטמין) ואשלגן כלורי. הראיות ליעילותן של תרופות אלו מועטות יחסית.

ראו גם
 תסמונת הטכיקרדיה התנוחתית
 משק המים בגוף האדם

הערות שוליים

קטגוריה:ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה
קטגוריה:מחלות לב וכלי דם
קטגוריה:לחץ דם