דלקת טרשתית תת-חריפה של כלל המוח

דלקת טרשתית תת-חריפה של כלל המוח (באנגלית: Subacute sclerosing panencephalitis, ובראשי תיבות: SSPE) היא מחלה ניוונית מתקדמת ונדירה של מערכת העצבים שבה נפגע החומר הלבן במוח כסיבוך מאוחר של זיהום בחצבת. המחלה מתבטאת בשינויים התנהגותיים, ירידה קוגניטיבית והפרעות תנועה, אשר הולכים ומתגברים עם התקדמות המחלה. המחלה היא קטלנית ברוב המכריע של המקרים, ועיקר הטיפול הוא טיפול תומך, אם כי ישנם ניסיונות לשיפור בתסמינים עם אינוזין פרנובקס ואינטרפרון אלפא. המחלה ניתנת למניעה עם חיסון נגד חצבת.

אפידמיולוגיה
המחלה תוארה לראשונה על ידי ג'יימס ר' דוסון בשנת 1933 בנער בן 16 עם הידרדרות נוירולוגית הולכת ומתקדמת, אשר נתיחה של מוחו הדגימה דלקת עם גופיפי הסגר בתאי העצב. דוסון תיאר מקרה דומה שנה לאחר מכן בילדה בת 5. אשר על כן נקראה המחלה בעבר דלקת מוח על שם דוסון.

שיעור הימצאות המחלה בעולם מוערך ב-1 ל-100,000 מקרי חצבת, כאשר שיעור ההיארעות צנח משמעותית לאחר הופעת החיסון לחצבת. ישנה שונות גאוגרפית ניכרת בתפוצת המחלה, כתלות במידת הפיתוח של המדינה, כך שבמדינות מתפתחות שיעור היארעות המחלה גבוה יותר. השיעור הגבוה ביותר דווח בפפואה גינאה החדשה – 51 מקרים למיליון איש בין השנים 2007–2009.

כ-85% מהאנשים הלוקים במחלה הם בגילאי 5-15. עוד נמצא כי המחלה שכיחה יותר בבנים.

אטיולוגיה

המחלה נגרמת מזיהום כרוני של נגיף החצבת ברקמת המוח. הנגיף, אשר עדות מיקרוסקופית למעורבותו במחלה הודגמה בסוף שנות ה-70 של המאה ה-20, הוא נגיף RNA חד-גדילי בעל מעטפת מהסוג Morbillivirus שבמשפחת Paramyxoviridae. לנגיף טרופיות למספר סוגי רקמות, ובהן רקמת המוח. הנגיף נישא באוויר ומועבר בקלות בקרבה לאדם חולה. נמצא כי בזנים של הנגיף הגורמים לדלקת טרשתית תת-חריפה של כלל המוח יש מוטציות נקודתיות מרובות, ובפרט בגן המקודד לחלבון המשתית.

הידבקות בחצבת בגיל צעיר משנתיים היא גורם סיכון להתפתחות סיבוך זה בגיל מבוגר. גורמי סיכון נוספים הם מעמד סוציו-אקונומי נמוך, השכלה הורית נמוכה ומשפחות מרובות ילדים.

פתוגנזה
אף שהפתוגנזה של המחלה אינה ברורה לאשורה, ישנם מספר גורמים שנצפו מעורבים בהתפתחות של סיבוך זה. בעוד שבכלל האוכלוסייה נגיף החצבת מעורר תגובה חיסונית תאית הגורמת לסילוקו, ובהמשך מתפתחת תגובה הומורלית הבונה את החיסון מפני הדבקות חוזרות, נמצא כי בשל פולימורפיזם גנטי, התגובה החיסונית בקרב הלוקים בדלקת טרשתית תת-חריפה של כלל המוח מנותבת לזרוע ההומורלית, דבר שאינו מאפשר מיגור של הנגיף. בנוסף, כאשר הנגיף מחולל מחלה בילדים קטנים מגיל שנתיים, המערכת החיסונית שלהם אינה בשלה דיה להתמודד עם הזיהום ולמגר אותו.

נגיף החצבת עושה שימוש בחלבון CD46 ובחלבון F לצורך הכניסה לתאי העצב. בתוך התא מוטציות שחלות במטען הגנטי של הנגיף מונעות את הזיהוי על ידי מערכת החיסון. נמצא שמוטציה בחלבון המשתית של המעטפת קשורה בהתפתחות הדלקת הטרשתית בהמשך. בתאי העצב הנגיף ממשיך להתרבות, אולם הוא אינו מביא להרס של התאים ונשאר רדום במשך שנים. לאחר שנים הנגיף מצית תגובה דלקתית נגד תאי העצב, אשר גורמת להרס נרחב של תאי מערכת העצבים, לרבות תאי עצב ותאי גלייה.

בשלבים המוקדמים של המחלה בצקת היא הממצא ההיסטולוגי הבולט, ונזק חמצוני נצפה בתאים הנגועים במהלך השנים הראשונות למחלה. בשלב הדלקת החריפה נצפות קופסיות הנגיף באוליגודנדרוציטים ובתאי העצב, בעוד שבאסטרוציטים מופיעים גופיפי הסגר גרעיניים. בהמשך מסנינים תאי דלקת את הרקמה סביב כלי הדם בקליפת המוח ובשכבה תחתיה, עם מראה ספוגי והרס מיאלין, דבר שגורם להרס תאי העצב. השינויים בולטים יותר באזורי המוח האחוריים ומתקדמים לפנים, תוך שהם אינם נוטים לערב את המוחון.

תסמינים וסימנים
לאחר תקופת דגירה ממוצעת של 10.8 שנים הביטויים הראשונים של דלקת טרשתית תת-חריפה של כלל המוח הם ירידה בהישגים הלימודיים ושינויים התנהגותיים באופי ובמצב הרוח. ככל שהמחלה מתקדמת חלה הידרדרות קוגניטיבית נוספת ומתפתחים פרכוסים מוקדיים או כלליים, הפרעות תנועה כגון מיוקלונוס ואטקסיה והפרעות ראייה. בשלבי המחלה המאוחרים הלוקים בה מגיבים לסביבתם עוד פחות, עם חולשה בארבעת הגפיים, טונוס ספסטי ורפלקסים גידיים ערים, לרבות רפלקס בבינסקי. מאפייני דלקת סיסטמיים ושל מערכת העצבים כגון חום או כאב ראש.

בשנת 1975 נערכה חלוקה של המהלך הקליני לארבעה שלבים:
 שלב  ביטוי קליני I  אי-שקט, שיטיון, התכנסות והימנעות חברתית, רדמת (לתרגיה) ונסיגה בדיבור II  הפרעות תנועה: דיסקינזיה, דיסטוניה ומיוקלונוס III  תסמונת חוץ-פירמידית וטונוס ספסטי IV  ירידה בתפקוד קליפת המוח וסימנים של צמח, כישלון של מערכת העצבים האוטונומית ואילמות אקינטית.

בדיקות עזר
נוזל המוח והשדרה
באופן טיפוסי נוזל המוח והשדרה אינו מכיל תאים דלקתיים, וריכוז החלבון בו בגבולות התקין או מעט מוגבר. מתוך כלל החלבון בנוזל שיעור הגאמא-גלובולינים גבוה במידה ניכרת, מעל 20%. רמת נוגדנים נגד חצבת בנוזל גבוהה. ניתן לזהות נוכחות של הנגיף במוח באמצעות תרבית תאים, שבה מגדלים את הנגיף בשיטות מיוחדות, ב-PCR, אז ניתן לזהות את הגנום הנגיפי, ובאימונוציטוכימיה שבה מזוהה אנטיגן של הנגיף.

דימות מוחי
ממוזער|סריקות MRI המדגימות דלקת טרשתית תת-חריפה של כלל המוח, בזמן ההתייצגות הראשונה (A ו-B) ו-3 חודשים לאחר מכן (C ו-D), ברצף T1 (A ו-C) וברצף T2 (B ו-D)
בשלבים מוקדמים של המחלה דימות תהודה מגנטית (MRI) הוא לרוב תקין, אולם עם התקדמות המחלה ניתן לראות בפרוטוקול T2 אזורים של אות גבוה בחומר הלבן ובגזע המוח.

אלקטרואנצפלוגרם
אלקטרואנצפלוגרם (EEG) עשוי להדגים בשלבים הראשונים של המחלה האטה בלתי ספציפית בהולכה החשמלית, אך בשלבים מתקדמים יותר מופיע דפוס מחזורי אופייני של פרצי גלים איטיים וחדים בעלי מתח חשמלי גבוה כל 3–8 שניות, שלאחריהם פרקי זמן עם פעילות רקע חלשה.

אבחנה
האבחנה של דלקת טרשתית תת-חריפה של כלל המוח מבוססת על הקריטריונים על שם דייקן (Dyken). מתוך שני קריטריונים ראשיים ושניים משניים, נדרשים לאבחנה שני הקריטריונים הראשיים ועוד אחד משני, אולם אם המאפיינים אינם טיפוסיים ייתכן צורך גובר באבחנה היסטולוגית בביופסיה או בנוכחות גנום נגיפי בדגימות נוזל המוח והשדרה.

 קריטריונים ראשיים  נוגדנים נגד נגיף החצבת בכיל של 1:4 ומעלה בנוזל המוח והשדרה או 1:256 בדם הסתמנות קלינית טיפוסית או לא-טיפוסית (פרכוסים, שלב I ארוך, הופעת המחלה בינקות או בבגרות) קריטריונים משניים  ממצאים אופייניים ב-EEG רמות גלובולין בנוזל המוח והשדרה גבוהות מ-20% מסך החלבון בנוזל ממצאים היסטולוגיים אופייניים בביופסיית מוח שיטות מולקולריות לזיהוי נגיף החצבת עם המוטציות המתאימות.

אבחנה מבדלת
האבחנה המבדלת לדלקת טרשתית תת-חריפה של כלל המוח כוללת בשלבים המוקדמים תסמונות אפילפטיות והפרעות פסיכיאטריות, ועם הירידה הקוגניטיבית והפרעות התנועה גם זיהומים נגיפיים אחרים של המוח, טרשת נפוצה, לויקודיסטרופיה, מחלת קרויצפלד-יעקב ומחלות מטבוליות.

טיפול
למחלה אין טיפול מרפא, ועיקר הטיפול הוא טיפול תומך, לרבות טיפול מכוון לפרכוסים, אם מופיעים. אינוזין פרנובקס היא תרופה אנטיויראלית בעלת השפעות על מערכת החיסון, אשר נוסתה בהצלחה מסוימת במטופלים עם דלקת טרשתית תת-חריפה של כלל המוח. תופעות הלוואי שלה כוללות הפרעות ברמות חומצת השתן ובחילות. אינטרפרון אלפא הוא תרופה בעלת השפעות על מערכת החיסון, שכאשר ניתנת בהזרקה ישירות לנוזל המוח והשדרה, לאור חדירותה הנמוכה את מחסום דם-מוח, נוסתה גם כן עם הצלחה מסוימת. תרופות אנטיויראליות אחרות, כגון ריבאווירין ולמיבודין אינן יעילות. סטרואידים ואימונוגלובולינים בעירוי תוך-ורידי (IVIg) אינם מומלצים כיום כטיפול למחלה.

מניעה
החיסון לחצבת, הנכלל בחיסון MMRV, מונע את ההידבקות בחצבת ואת סיבוכי המחלה, לרבות דלקת טרשתית תת-חריפה של כלל המוח. הנגיף המוחלש הניתן בחיסון אינו גורם להתפתחות סיבוך זה.

פרוגנוזה
דלקת טרשתית תת-חריפה של כלל המוח היא מחלה קטלנית, הגורמת לתמותה בדרך כלל תוך שנה עד שלוש שנים מהופעת התסמינים. ישנם דיווחים על הפוגות ספונטניות בקרב 5% מהחולים במחלה.

קישורים חיצוניים

הערות שוליים

קטגוריה:ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה
קטגוריה:זיהומים נגיפיים של מערכת העצבים המרכזית
קטגוריה:דלקת