תסמונת המדור

תסמונת המדור או תסמונת לחץ מדורי היא מצב שבו לחץ מוגבר בתוך אחד התאים האנטומיים של הגוף גורם למחסור באספקת דם מספקת לרקמות בשטח זה. ישנם שני סוגים עיקריים של תסמונת המדור: חריפה וכרונית. לרוב, בתסמונת מעורבים תאים של הרגל או של הזרוע.

הסימפטומים של תסמונת המדור החריפה יכולים לכלול כאב חמור, לקות בפעילות לבבית, ירידה ביכולת התנועה, חוסר תחושה או להתבטא בצבע חיוור של הגפה הנגועה. היא נפוצה ביותר בעקבות טראומה פיזית כגון שבר בעצם או פציעה. מצב זה יכול להתרחש גם בעקבות חזרת זרימת הדם לאחר תקופה של זרימת דם לקויה. האבחון מתבסס בדרך כלל על ידי תשאול המטופל. הטיפול נעשה על ידי ניתוח פסיוטומיה  שהושלמה במיידי, ואם לא מטופלים בתוך שש שעות, עלול להיגרם נזק קבוע לשריר או לעצב.

תסמונת המדור הכרונית לרוב תכלול כאב במהלך פעילות ספורטיבית, כזו הדורשת פעילות חוזרת ונשנית של קבוצת שרירים כלשהי כמו ריצה, רכיבה על אופניים ושחייה. לרוב, התסמינים נעלמים בעת מנוחה. מצבים אחרים, כמו שברי מאמץ ודלקות בגיד, עלולים להתבטא בסימפטומים דומים. הטיפול יכול לכלול פיזיותרפיה או, במידת הצורך – ניתוח.

תסמונת המדור החריפה מתרחשת אצל כ-3% מהסובלים משבר באמה. שיעורי תסמונת המדור באזורים אחרים בגוף ובמקרים כרוניים אינם ידועים. התופעה מתרחשת לעיתים קרובות אצל אנשים מתחת לגיל 35, ולרוב אצל גברים. היא תוארה לראשונה בשנת 1881 על ידי ריצ'רד פון וולקמן. בנוסף, תסמונת המדור החריפה שאינה מטופלת כראוי עלולה לגרום לכוויצה של וולקמן .

סימנים וסימפטומים
תסמונת המדור יכולה להתפתח לאחר פציעות טראומטיות, כגון תאונות דרכים או בעקבות פעילויות ספורט דינמיות. לעיתים רחוקות, תסמונת המדור החריפה יכולה להתפתח לאחר פגיעה קלה יחסית, או עקב בעיה רפואית אחרת. הרגליים והאמות הן האזורים השכיחים ביותר אשר מושפעים מתסמונת המדור. אזורים אחרים של הגוף כגון ירך, הישבן, היד, וכף הרגל יכולים להיות מושפעים גם כן.

חריפה
ישנם חמישה סימפטומים שמקושרים לתסמונת המדור החריפה: כאב, נמלול, שיתוק, חיוורון, והפרעת קצב לבבית. כאב ונמלול הם הסימפטומים המוקדמים של תסמונת המדור.
 כאב – אדם עלול להיתקל בכאבים לא פרופורציונליים ביחס לממצאי הבדיקה הפיזית. לעיתים, טיפול תרופותי במשככי כאבים חזקים לא יסייע להפחתת הכאב. הכאב יחמיר במתיחה פסיבית של קבוצת השרירים שבהן מתרחשת תסמונת המדור. עם זאת, כאב כזה עלול להיעלם בשלבים המאוחרים של תסמונת המדור. תפקידה של ההרדמה המקומית בעיכוב האבחנה של תסמונת המדור עדיין בשלבי דיונים.
 נמלול – אדם יכול להתלונן על תחושות נמלול, קהות, ותחושות עקצוץ. זה עלול להחמיר עד כדי אובדן תחושה אם אין התערבות בזמן.
 שיתוק – שיתוק של איבר הוא מקרה נדיר שעלול לקרות בשלב מאוחר. סימפטום זה עשוי להצביע על עצב או שריר חבול.
 הפרעת קצב לבבית – הפרעות בקצב הלב, או מחסור בתחושת דופק, קורות לעיתים נדירות אצל המטופלים. מחסור בתחושת דופק תתרחש רק כאשר יש פציעה עורקית או באחד מהשלבים המאוחרים של תסמונת המדור, כאשר הלחצים הפועלים במדורים גבוהים מאוד.

איבר המושפע מתסמונת המדור מורגש לעיתים קרובות בעת מישוש עמוק.

כרוני
הסימפטומים של תסמונת המדור הכרונית כוללים נמלול, תחושת עקצוץ או כאב המתואר ככאב שורף, חד או דוקר. כאב זה יכול להופיע למשך חודשים, ובמקרים מסוימים גם למשך תקופה של שנים, והוא מוקל בעזרת מנוחה. ניתן להבחין גם בחולשה מתונה באזור הנגוע. תסמינים אלה נגרמים בעקבות פעילות וכוללים תחושה של לחצים קיצוניים בשרירים הפגועים ולאחריהם תחושת צריבה כואבת אם הפעילות נמשכת. לאחר הפסקת פעילות גופנית, הלחץ בתא יקטן תוך מספר דקות, ותהיה הקלה בסימפטומים הכואבים. הסימפטומים מתרחשים בסף מסוים של פעילות גופנית אשר משתנה מאדם לאדם, אשר עקבי למדי עבור אותו אדם מסוים. סף זה יכול לנוע בין 30 שניות עד לכ-10–15 דקות לאדם. תסמונת המדור הכרונית מתרחשת בדרך כלל ברגל התחתונה, כאשר המדור הקדמי הוא המדור המושפע ביותר. צניחת כף הרגל  היא תופעה שכיחה של תסמונת המדור הכרונית.

סיבוכים
אי-צמצום הלחץ המדורי עלול להוביל לנמק בתא האנטומי הנגוע, מאחר שיכולת הדם להיכנס לכלי הדם הקטנים ביותר בתא (נימיות) תדעך. המצב עלול להדרדר עד להיפוקסיה, כלומר חוסר כללי של חמצן בדם. ללא מספיק חמצן, הרקמות ימותו. במקרים קיצוניים אף יותר, זה יכול להחריף עד לכוויצה של וולקמן  בגפיים המושפעות, בהליך שהוא קבוע ובלתי הפיך. סיבוכים אחרים שדווחו כוללים פגיעה נוירולוגית או נמק של האיבר המושפע. תסמונת כאב אזורי מורכב, תמס שריר ואי ספיקת כליות הם סיבוכים אפשריים גם כן. בחלק מהמקורות, תמס השרירים מקושר בכ-23% מהחולים עם תסמונת המדור החריפה.

גורמים
חריפה
ממוזער|364x364 פיקסלים|תסמונת מדור חריפה
הגורם הנפוץ ביותר לתסמונת המדור החריפה הוא שבר של העצם, המהווה בין 69% ל-75% מהמקרים המדווחים. אין הבדל בשכיחות של תסמונת המדור בין שברים פתוחים לבין שברים סגורים. תסמונת המדור המתרחשת בגפיים התחתונות נמצאה בשכיחות של כ-2% עד 9% בשברים בעצם השוקה שהיא אחת מעצמות השוק. פגיעה ישירה בכלי הדם יכולה להוביל לתסמונת המדור בעקבות צמצום אספקת הדם לרקמות הרכות. ירידה זו באספקת הדם יכולה לגרום לסדרה של תגובות דלקתיות המובילות לנפיחות של הרקמות הרכות. דלקת כזו יכולה להחמיר עוד יותר בעקבות טיפול רה-פרפוזיה . מכיוון ששכבת החיתולית (פאצ'יה) המגדירה את תא הגפיים אינה מתמתחת, כמות קטנה של דימום לתוך התא, או נפיחות של השרירים בתוך התא, יכול לגרום ללחץ לעלות מאוד. הזרקת תוך ורידית, תחבושת גבס, דחיסת איברים ממושכת ותסמונת מעיכה עלולות לגרום לתסמונת המדור. לחולים המטופלים בעזרת טיפול נוגד קרישה יש סיכון מוגבר לדימום תוך תאי.

תסמונת מדור בטני  מתרחשת כאשר הלחץ התוך בטני הוא מעל 20 מ"מ כספית ולחץ הזילוח הבטני הוא פחות מ-60 מ"מ כספית. לתסמונת זו קשורים אי תפקודים של איברים מרובים. ישנם גורמים רבים לתסמונת מדור בטני, אשר ניתן לפרוט לשלושה מנגנונים עיקריים: ראשוני - דימום פנימי ונפיחות ; משני - החלפת נוזל תדיר כסיבוך לא מכוון של החייאה, המוביל למיימת ועלייה בלחץ התוך-בטני ; ומנגנון חוזר ונשנה - תסמונת מדור שחזרה לאחר הטיפול הראשוני בתסמונת מדור משנית.

כרוני
כאשר תסמונת המדור נגרמת על ידי שימוש חוזר של השרירים, היא ידועה בשם תסמונת מדור כרונית. לרוב, זה לא מקרה חירום, אבל פגיעה בזרימת הדם עלולה לגרום לנזק זמני או קבוע לעצבים ולשרירים סמוכים.

פתופיזיולוגיה
בגוף אדם נורמלי, זרימת הדם ממערכת העורקים (לחץ גבוה) למערכת הורידים (לחץ נמוך) דורשת מפל לחצים תקין. כאשר הלחץ איננו תקין, זרימת הדם מן העורק אל הווריד מצטמצם. מצב זה גורם לדם ולנוזל הדמי לדלוף מהנימים לתוך הרווחים בין התאים של הרקמות הרכות, אשר גורם לנפיחות בחלל הבין-תאי ולעלייה בלחץ רקמתי. הנפיחות של החלל הבין-תאי והרקמות הרכות סביב כלי הדם מגביר את הלחץ, מה שגורם ליותר נוזלים לחדור לרווחים הבין-תאיים, מה שמוביל אף לדחיסה נוספת. במצב קיצוני, מצב זה עלול להוביל לחוסר חמצן מספק ברקמות הרכות (איסכמיה של הרקמות) ולנמק. עקצוץ ותחושה חריגה (נמלול) יכולים להופיע החל מ-30 דקות מתחילת איסכמיה של הרקמה, ונזק קבוע יכול להתרחש החל מ-12 שעות מתחילת הפגיעה.

אבחנה
תסמונת המדור היא אבחנה קלינית, כלומר בדיקה של גורם רפואי ובדיקת ההיסטוריה של המטופל מספיקים בדרך כלל כדי לאפשר את האבחנה. מלבד הסימפטומים האופייניים, מדידת לחץ תוך-מדורי יכולה גם היא להיות חשובה לאבחון. הבדיקה נעשית על ידי מתמר המחובר לקטטר המוכנס לעומק של כ-5 ס"מ לתוך אזור הפציעה. עדות ללחץ הגבוה מ-30 מ"מ כספית בלחץ הדיאסטולי יכולה להעיד על תסמונת המדור. עבור חולים עם לחץ דם נמוך, מדידת לחץ של 20 מ"מ כספית יותר מאשר הלחץ התוך-מדורי יכול להעיד על תסמונת המדור.

טיפול
חריפה
שלב ראשון - יש להסיר כל פרוצדורה אשר יוצרת לחץ ודחיסה חיצונית (חבישה, יציקות אורתופדיות או תחבושות המיושמות על האיבר המושפע). הסרת תחבושת גבס יכולה להפחית את הלחץ התוך-מדורי בעד כ-65%, ולאחריו הסרת חבישות יועילו בהפחתה של כ-10-20% נוספים. לאחר הסרת הדחיסה החיצונית האיבר צריך להיות ממוקם בגובה של הלב. יש לעקוב אחר הסימנים החיוניים של המטופל. אם המצב הקליני אינו משתפר, אז ייתכן ויש צורך בביצוע ניתוח פסיוטומיה  על מנת לשחרר לחץ תוך-מדורי. יש צורך בחתך גדול מספיק שישחרר לחץ תוך-מדורי. הליך כירורגי זה מבוצע בתוך חדר ניתוח תחת הרדמה כללית או מקומית.
ממוזער|380x380 פיקסלים|מקרה של תסמונת המדור והליך ניתוח פסיוטומיה שבוצע בעקבותיו

כרוני
טיפול בתסמונת מדור כרונית יכול לכלול הפחתה בפעילות גופנית, או עיסויים, תרופות נוגדי דלקת שאינם סטרואידים ופיזיותרפיה. תסמונת מדור כרוני ברגל התחתונה ניתן לטיפול באופן שמרני או כירורגי. טיפול שמרני כולל מנוחה, תרופות אנטי דלקתיות, ושחרור לחץ באופן ידני. הגבהה של האיבר המושפע מתסמונת המדור היא חיונית, שכן מהלך זה מוביל לירידה בזילוח הדם אל האזור המושפע. באופן אידיאלי, האיבר המושפע צריך להיות הממוקם בגובה של הלב. יש להימנע משימוש במכשירים המייצרים לחץ חיצוני על האזור, כגון חוסמי עורקים, תחבושות גבס, ותחבושות הדוקות. אם התסמינים נמשכים לאחר טיפול שמרני או אם אדם אינו רוצה לוותר על הפעילות הגופנית שמביאה לסימפטומים, ניתן לטפל בתסמונת המדור גם על ידי ניתוח בשם ניתוח פסיוטומיה .

מחקר צבאי שנערך בשנת 2012 מצא כי הכוונת מטופלים הסובלים מתסמונת מדור כרונית לשינוי טכניקת הריצה שלהם, בדגש על שינוי טכניקת שימוש בכף הרגל בעת ריצה, שיפרה את הסימפטומים. יש צורך במעקב כדי לאשר את ממצאי המחקר.

שימוש ברפואה היפרברית הראתה אותות חיוביים בטיפול בסימפטומים - אם כי נכון לשנת 2011, לא הוכח כיעיל על ידי מחקרים.

תחזית
לפי מחקר אחד, שיעור ניתוח פסיוטומיה  אצל הסובלים מתסמונת מדור חריפה עומד על טווח שבין 2% ל-24%. גורם התחזית המשמעותי ביותר בחולים עם תסמונת מדור חריפה הוא זמן האבחון.

אפידמיולוגיה
במקרה אחד שנחקר, מתוך 164 חולים שאובחנו עם תסמונת מדור חריפה, ל-69% מהחולים היה שבר באזור המושפע. מחברי מאמר זה גם חישבו שכיחות שנתית של תסמונת מדור חריפה, והראו כי התסמונת שכיחה אצל כ-1 עד 7.3 אנשים מתוך 100,000. ישנם הבדלים משמעותיים בשכיחות של תסמונת מדור חריפה על פי גיל ומין. בעקבות נזק פיזי דומה, מטופל מבוגר צפוי לפתח תסמונת מדור חריפה בשכיחות גבוהה יותר מאשר אדם צעיר. לגברים סיכוי גבוה פי 10 מנשים לפתח תסמונת מדור חריפה. הגיל הממוצע של תסמונת מדור חריפה בגברים הוא 30 שנים בעוד הגיל הממוצע הוא 44 שנים עבור נשים.

ראו גם
אורתפודיה
פעילות גופנית
תסמונת הדליפה הנימית

קישורים חיצוניים






הערות שוליים

מדור