הקאות יתר בהיריון

הקאות יתר בהיריון (לטינית: hyperemesis Gravidarum) הן תופעה המתרחשת לעיתים בזמן הריון ומאופיינת בבחילות והקאות מרובות. הקאות יתר בהיריון שונות מבחילות בוקר ונחשבות כמצב חמור יותר. הקאת יתר מוגדרת כיותר משלוש הקאות ביום, ירידה במשקל של 5% או 3 קילוגרמים ממשקל האישה בתחילת ההריון וממצאים של קטונים בשתן בבדיקות מעבדה.

הגורמים להקאות יתר בהיריון לא ידועים, אולם ידועים מספר גורמי סיכון להקאות מרובות. באבחנת הקאות יתר בהיריון נדרשת אבחנה מבדלת לשלילת מחלות שגורמות לתסמינים דומים.

טיפול ראשוני בהקאות יתר כולל שתייה מרובה והימנעות ממזונות קשים לעיכול, וטיפול שמרני לטיפול בבחילות והתייבשות. קיימות ראיות לכך שטיפול תרופתי והמלצות תזונתיות מקלים על התסמינים. טיפול תרופתי מתאים הוא פירידוקסין או מטוקלופראמיד. במקרה של החמרה נדרש אשפוז במחלקת נשים.

הקאות בהיריון מתרחשות ב-70-80% מכלל הנשים ההרות ונחשבות לתופעת לוואי טבעית במהלך הבריא של ההיריון, ולעומת זאת הקאות מרובות משפיעות על כ-0.3%–2.0% של נשים בהיריון בלבד. בעבר מוות מסיבוכים של הקאות מרובות היה גורם עיקרי לתמותה בהיריון. כיום בעזרת טיפול רפואי מקרי המוות הם נדירים מאוד. הסיכון להפלה בקרב המושפעות מהקאות יתר נמוך, אך קיים סיכון ללידה מוקדמת.

 תסמינים 
הקאות מרובות עשויים לגרום :
 אובדן של 5% ממשקל הגוף טרם ההיריון
 אנצפלתיה על שם וורוניקה 
 התייבשות, העשויה להתפתח עד כדי חמצת
 הפרעות תזונתיות כגון מחסור בוויטמין B1, מחסור בוויטמין B6, או מחסור ויטמין B12
 הפרעות קרישה עקב מחסור בוויטמין B1
 נוירופתיות פריפרית
 חוסר איזון בחילוף החומרים כגון פעילות יתר של בלוטת התריס
 חזה אוויר וקרעים בוושט כתוצאה ממאמץ בהקאה.
 ריור יתר (sialorrhea gravidarum)
הסימפטומים עשויים להחמיר כתוצאה מבעיות תזונה, רעב, עייפות וויטמינים הניטלים על ידי נשים בהיריון (ביחוד כאלו המכילים ברזל). נשים רבות עם הקאות מרובות מעידות על רגישות לריחות בסביבה, ריחות מסוימים עשויים להחמיר את הסימפטומים.

הקאות יתר נוטות להופיע בשליש הראשון של ההיריון ונמשכות פרק זמן ארוך יותר מבחילות הבוקר. רוב הנשים חוות הקלה בבחילות בוקר לקראת השליש השני של ההיריון, אולם נשים שסובלות מהקאות מרובות עשויות לחוות תסמינים חמורים עד לידת התינוק ולעיתים אף לאחר הלידה. אחוז קטן מהסובלות מהקאות מרובות מקיאות לעיתים נדירות אך עדיין חוות בחילות ושאר הסימפטומים של הקאות מרובות.

 גורמים 
הגורמים ומנגנון המחלה להקאות יתר אינו ידוע. ההשערה הרווחת היא שהקאות מרובות נגרמות כתוצאה משילוב של גורמים הכוללים בין היתר מרכיבים גנטיים. נשים עם היסטוריה של הקאות מרובות נוטות לפתח את המחלה.

גורם אשר נחשב למשפיע על הקאות מרובות הוא תגובת נגד לשינויים הורמונליים בהיריון, בפרט רמות גבוהות של בטא גונדוטרופין כוריוני אנושי (hCG). תאוריה זו מסבירה מדוע הקאות מרובות שכיחות דווקא בשליש הראשון של ההיריון (בדרך כלל סביב שבוע 8–12 של היריון) שבו רמת בטא גונדוטרופין כוריוני אנושי הגבוהה ביותר. גורם משוער נוסף הוא עליה ברמת אסטרוגנים אצל האם (גורם להפחתת תנועתיות מעיים בקיבה ולזרימה חוזרת של תוכן התרסריון לקיבה שמובילה לבחילות/הקאות). בנוסף לסיבות אנדוקריניות, בקרב הסובלות מהקאות יתר בהיריון נמצאה שכיחות גבוהה יותר של זיהום מהליקובקטר פילורי הקשר בין חיידק זה למחלה נתמך במספר מחקרים בהם סובלות מהקאות יתר בהיריון חוו הקלה מלאה לאחר טיפול בגורם החיידקי. חיידק כגורם למחלה יכול להוות הסבר לשוני בשכיחות המחלה בקבוצות אתניות שונות. עם זאת רוב הנשים בהיריון בעלות החיידק הליקובקטר פילורי הן אתסמיניות, כלומר ללא תסמינים.

 פתופיזיולוגיה 
ממוזער|449x449px|בחילות בוקר
למרות ההבנה החסרה של הפתופיזיולוגיה של הקאות מרובות בהיריון התקבלה התאוריה כי רמות של גונדוטרופין כוריוני אנושי קשורות להקאות. כמו כן גם ההורמון לפטין עשוי להיות מעורב במנגנון המחלה.

תהליכים פאטופיזיולוגיים המעורבים מסוכמים בטבלא הבאה:
 מקורגורם הפתופיזיולוגיה השליה
 גופיף צהוב hCG התנפחות של מערכת העיכול
 בהצלבה עם תירוטרופין, גורם לפעילות יתר של בלוטת התריס השליה אסטרוגן
 פרוגסטרון
  ירידה בתנועתיות מערכת העיכול
 אנזימי כבד גבוהים
 ירידה ברמת הלחץ של שריר הסוגר התחתון של הוושט
 עלייה בהורמוני מין במערכת הדם הפורטלית מערכת העיכולהליקובקטר פילורי רמת סטרואידים גבוהה

 אבחון 
אבחנה מבדלת 
בחילות והקאות יכולות להוות תסמין של מחלות נוספות אותן יש לשלול כולל: דלקת המעי (Gastroenteritis), כיב פפטי, מחלות כיס מרה, דלקת כבד, דלקת לבלב, אי ספיקת כליות, מחלות בלוטת התריס, היפרקלצמיה והיפרפאראתירואידיזם.

בדיקות 
בדיקות שכיחות כוללות רמת אוריאה ניטרוגן בדם (BUN), אלקטרוליטים, תפקודי כבד, בדיקת שתן, ותפקודי בלוטת התריס. בדיקות המוטאולוגיות כוללות רמות המטוקריט. סריקת אולטרסאונד עשויה להיות נחוצה לבדיקת מצב הריוני ושלילת מולה (אנטומיה).

 טיפול 
טיפול מוקדם ושינוי הרגלים תזונתיים ואורך חיים עשויים להקל על תסמינים מסוימים. הטיפול הראשוני הוא שתיית נוזלים ואכילת מזון קל לעיכול. בשל החשש להתייבשות חמורה וסיבוכים אחרים, הקאות יתר בהיריון מטופלות כמקרה חרום. אם טיפול שמרני נכשל, ייתכן שיידרש טיפול הכולל שימוש בתרופות ועירוי נוזלים. לעיתים תזונה רגילה אינה מספיקה ונדרשת תמיכה תזונתית תוך ורידית.

המלצות תזונתיות 
המלצות התזונה המקובלות באופן כללי עבור סובלים מהקאות ובחילות תקפות גם לסובלות מהקאות יתר בהיריון. שתייה ואכילה בכמויות קטנות לעיתים קרובות - הימנעות ממצב של קיבה ריקה. הימנעות משתייה לאחר אכילה. אכילה בישיבה והימנעות משכיבה לאחר מכן. אכילת מאכלים עשירים בחלבון ומאכלים עשירים בפחממות. הימנעות ממזונות שומניים ועשירים בטעם.

עירוי נוזלים ורידי 
עירוי נוזלים מכיל לעיתים קרובות תוספות אלקטרוליטים משום שהקאות חוזרות ונשנות מובילות למחסור באלו. כמו כן, תוספי ויטמין B1 עשויים להינתן במטרה להפחית את הסיכון של אנצפלופתיה על שם ורניקה. רמת הוויטמינים Aו B פוחתת במהלך שבועיים מתחילת ההקאות ולכן עשויים להינתן תוספים אלה. לאחר השלמת הטיפול בעירוי מבוצע מעבר הדרגתי לשתייה. לאחר הטיפול בהתייבשות, הטיפול עובר להתמקד בניהול התסמינים כדי לאפשר צריכה נורמלית של מזון. יחד עם זאת, התייבשות והידרציה עשויות להתרחש באופן מחזורי אשר דורש טיפול מתמשך ומעקב.

תמיכה תזונתית 
נשים שאינן מגיבות לטיפולי תרופתי ועירוי בנוזלים עשויות להזדקק לתמיכה תזונתית. ניתן לקבל הזנה תוך ורידית באמצעות קטטר או הזנה פנימית בעזרת צינור נאזוגסטרי. ישנן ראיות מעטות לכך ששימוש ב ויטמין B6 מביא לשיפור. במקרים מסוימים נדרשת הזנת יתר על מנת לאפשר עליה במשקל. תוספי חומצה פולית גם כן עשויים להינתן.
תרופות 
מספר אנטיאנמטיים יעילים ובטוחים בשימוש בהיריון הם פירידוקסין דוקסילאמין, אנטיהיסטמינים (כמו דיפנהידרמין), פנותיאזין (כגון פרומתאזין). קיימות ראיות מעטות מניסויים קליניים אשר מצביעות על  היעילות של טיפול תרופתי להקאות יתר בהיריון. בעוד שפירידוקסין/דוקסילאמין, שילוב של ויטמין B -6 ודוקסילאמין, יעיל בבחילות בוקר, האפקטיביות שלו בעבור הקאות יתר בהיריון מוטלת בספק. אונדאנסטרון נמצא מועיל במיוחד, אולם יש חששות לגבי השפעתו על שפה שסועה בקרב ולדים,  וקיימים נתונים מעטים לגבי יעילותו (לאחרונה פורסמו מספר מאמרים כתוצאה משימוש גובר בתרופה אצל נשים הרות, שהמסקנה שלהם היא שתופעות הלוואי בוולדים הן נדירות יחסית. כמו כן, במחקרים שכן מצאו קשר גבוה יותר, לא הצליחו לשחזר את אותן תוצאות במחקר נוסף). נעשה שימוש גם במטוקלופראמיד אשר גורם באופן יחסי לפחות תופעות לואי. העדויות ליעילות של קורטיקוסטרואידים חלשות, ישנן מספר ראיות כי שימוש בסטרואידים אצל נשים בהיריון עשוי להעלות במעט את הסיכון של שפה שסועה אצל התינוקות ועלול לדכא את פעילות בלוטת יותרת הכליה. עם זאת, הידרוקורטיזון ופרדניזולון מנוטרלים בשיליה ושימוש בהם יעשה לאחר 12 שבועות היריון.

רפואה אלטרנטיבית 
השימוש בזנגביל (ג'ינג'ר) מומלץ אך הראיות ליעילותו מוגבלות. מספר מחקרים תומכים ביעילותו של זנגביל כפלצבו אך גם קימות עדויות לתופעות לוואי גופניות ורגשיות לשימוש בזנגביל.

תמיכה נפשית 
במחקר נמצא כי בשל נדירותן של הקאות יתר בהיריון ושכיחותן של בחילות בוקר, נשים הסובלות מהקאות יתר חוות קשיים נפשיים בהתמודדות עם התופעה בשל חוסר הכרה במצבן מצד הסביבה הקרובה. נמצא שהקושי עלול להתפתח עד כדי הפרעת דחק פוסט טראומטית.

 סיבוכים 
לפני הטיפול בהחזרת נוזלים תוך ורידית, הקאות יתר בהיריון היוו גורם עיקרי לתמותה אימהית.

 אישה בהיריון 
אם הקאות בהיריון אינן מטופלות כראוי  הסיבוכים האפשריים כוללים: אנצפלופתיה על שם ורניקה, אי ספיקת כליות, קרישה, ניוון שרירים, תסמונת מלורי-וייס, היפוגליקמיה, צהבת, תת-תזונה, פקקת ורידים עמוקה, תסחיף ריאתי, קריעה בטחול,היצרות של העורקים המוחיים. דיכאון והפרעות דחק פוסט טראומטיות.
 עובר 
השפעת הקאות מרובות על העובר נובעות בעיקר בשל חוסר איזון אלקטרוליטי של האם. עוברים של נשים עם הקאות חמורות בהיריון שעלו פחות מ-7 ק"ג במשקלן במהלך ההיריון נוטים להיות בעלי משקל לידה נמוך יחסית ולהיוולד לפני שבוע 37 להיריון. תינוקות לנשים עם הקאות יתר בהיריון שעלו יותר מ-7 ק"ג במשקלן לא שונים מתינוקות לאמהות שלא לקו בהקאות מרובות. לא קיים הבדל משמעותי בשיעור המוות אצל תינוקות שנולדו לאמהות שלקו בהקאות מרובות לעומת תינוקות שנולדו לאמהות שלא לקו בכך. ילדים שנולדו לאמהות עם הקאות מרובות בהיריון שלא טופלו מאובחנים פי ארבעה באבחונים נוירו התנהגותיים.

 אפידמיולוגיה 
הקאות בהיריון הוא מצב שכיח המשפיע על כ-50% של נשים בהיריון, כאשר25% חשות בחילות. עם זאת, השכיחות של הקאות יתר בהיריון היא רק %0.3–1.5% מבין הנשים ההרות. ששיעור המחלה משתנה בין תרבויות. הקאות יתר בהיריון הן סיבת האשפוז השכיחה ביותר לנשים בהיריון במחצית הראשונה של ההיריון,לאחר לידה מוקדמת . 0.8% מהנשים הסובלות מהקאות יתר יאושפזו בממוצע 1.3 פעמים למשך 2.6-4 ימי אשפוז. גורמים כגון זיהום מהליקובקטר פילורי, עלייה ברמת הורמון בלוטת התריס, היריון בגיל מוקדם, מדד מסת הגוף נמוך לפני היריון, הריונות מרובים, מולה והיסטוריה של הקאות יתר בהיריון נקשרו עם התפתחות של הקאות יתר בהיריון.

 היסטוריה 
בעבר הסברה הייתה שקיים קשר בין הקאות יתר בהיריון לקונפליקטים פסיכולוגיים הקשורים להיריון. מחקרים לא מצאו הבדל בשכיחות של הפרעות פסיכולוגיות בין נשים הלוקות בהקאות יתר לאלו שלא. בנוסף, לא נמצא קשר שכזה בין מצב משפחתי ותכנון ההיריון. כיום ישנה הכרה כי ההשפעה של הקאות יתר על מצבה הנפשי של האם נובעת בעיקר בשל חוסר מודעות חברתית לחומרה של הקאות יתר בהיריון.

בעבר ניתן תלידומיד לטיפול בהקאות יתר באירופה עד שהכירו כי תלידומיד היא תרופה טרטוגנית.

 אטימולוגיה 
Hyperemesis gravidarum מיוונית, Hyper, כלומר מוגזם,emesis, כלומר הקאות. מלטיניתgravidarum, צורת יחוס נשית ברבים, אשר במקרה זה משמעותו שם עצם "אישה בהיריון". לכן, hyperemesis gravidarum משמעותו "הקאות יתר של נשים בהיריון".

 מקרים בולטים 
מעריכים שהסופרת שרלוט ברונטה סבלה מהקאות יתר בהיריון. שרלוטה ברונטה נפטרה בשנת 1855 בחודש הרביעי להריונה. במהלך הריונה סבלה מהקאות ובחילות חמורות ולא הייתה מסוגלת לעכל כראוי מזון ומים.

קתרין הדוכסית של קיימברידג', אושפזה בעקבות הקאות יתר במהלך ההיריון הראשון שלה, וטופלה בהריונה השני במחלה דומה.

פרנקי ברידג זמרת הסאטרדייז סבלה מהקאות יתר בהיריון במהלך הריונה השני.

 ראו גם 
בחילות בוקר
בחילה
התייבשות

 לקריאה נוספת 
 Soules, M. R., HUGHES Jr, C. L., Garcia, J. A., Livengood, C. H., Prystowsky, M. R., & ALEXANDER III, E. B. E. N. (1980). Nausea and vomiting of pregnancy: role of human chorionic gonadotropin and 17-hydroxyprogesterone. Obstetrics & Gynecology, 55(6), 696-700.
 Salimi-Khayati, A., Sharami, H., Mansour-Ghanaei, F., Sadri, S., & Fallah, M. S. (2003). Helicobacter pylori aeropositivity and the incidence of hyperemesis gravidarum. Medical Science Monitor, 9(1), CR12-CR15.
 Kauppila, A., Huhtaniemi, I., & Ylikorkala, O. (1979). Raised serum human chorionic gonadotrophin concentrations in hyperemesis gravidarum. Br Med J, 1(6179), 1670-1671.

 קישורים חיצוניים 

 אתר המציעה תמיכה בין לאומית לחולות בהקאות יתר בהיריון ופועל להעלת המודעות להבדלה מבחילות בוקר
 פורום מחקר ותמיכה בין לאומי לנשים הסובלות מהקאות יתר בהיריון
קבוצת התמיכה הארצית לנשים הסובלות מהיפראמזיס גרבידארום בפייסבוק.
 מגזין אשת, אורטל מה טוב, הריון זה כן מחלה, בפברואר 2020

 הערות שוליים 

קטגוריה:בריאות האישה
קטגוריה:היריון
קטגוריה:הקאה