תסמונת פנאיאוטופולוס

תסמונת פנאיאוטופולוס (באנגלית: Panayiotopoulos syndrome) היא סוג פרכוס אידיופתי (ללא סיבה ברורה) שכיח אצל ילדים המתרחש אך ורק אצל ילדים שמכל בחינה אחרת הם בריאים (אפילפסיה אידיופתית – שסיבתה אינה ידועה) ומתבטא בעיקר בפרכוסים אפילפטיים אוטונומיים ובסטטוס אפילפטיקוס. יש הסכמה כללית של מומחים להגדיר את תסמונת פנאיאוטופולוס כ"לקות שפירה תלוית גיל של פרכוסים מוקדיים המתרחשת בילדות המוקדמת והבינונית". היא מאופיינת בהתקפים, לעיתים ממושכים עם סימפטומים אוטונומיים בעיקרם וב-EEG המראה מוקדים נעים או מרובים, לעיתים רובם בעורף.

 סימנים וסימפטומים  
תסמונת פנאיאוטופולוס מתרחשת אך ורק אצל ילדים שבכל דרך אחרת הם רגילים והיא מתבטאת, בעיקר, בפרכוסים אפילפטיים אוטונומיים לא סדירים ובסטטוס אפילפטיקוס אוטונומי. תחילת ההתקפים בין היא בין הגילים שנה עד 14 ואצל 76% ההתחלה היא בין הגילאים 3 עד 6. פרכוסים אוטונומיים מורכבים מאפיזודות של תפקוד אוטונומי לקוי עם בחילה, רצון להקיא והקאה כסימפטומים עיקריים. ביטויים אוטונומיים אחרים כוללים חיוורון (או לעיתים רחוקות יותר הסמקה), התרחבות האישון, שינויים בפעילות הלב והומיאותרמיות, מתן שתן לא רצוני ו/או אי שליטה בהטלת צואה. בכחמישית של הפרכוסים הילד מפסיק להגיב והוא רופס לפני ולעיתים קרובות ללא פרכוס אפילפטי. בזמן הפרכוסים דמויי ההתעלפות "הילד לגמרי לא מגיב והוא רופס כמו בובת סמרטוטים". סימפטומים יותר קונבנציונליים של פרכוסים מתרחשים אחרי התחלת  הסימנים האוטונומיים. הילד, שהיה בהתחלה בהכרה מלאה, נעשה מבולבל ולא מגיב. העיניים פונות לצד אחד או בוהות. רק מחצית מן הפרכוסים מסתיימים בפרכוסים כלליים. הסימפטומים האוטונומיים יכולים להיות המאפיינים היחידים של הפרכוסים. אף אחד מסימפטומים אלה לבדו אינו דרישה מוקדמת לדיאגנוזה. אי אפשר למצוא מכנה משותף בין פרכוסים חוזרים ונשנים. לאותו ילד יכולים להיות פרכוסים קצרים וארוכים והאינדיקציות האוטונומיות עלולות להיות קשות או בלתי מורגשות. יכול להיות כל השילוש שקשור בהקאה (בחילה, רצון להקיא והקאה) שמגיע לשיא בהקאה ב-74% מן הפרכוסים. במקרים אחרים יש רק בחילה או רצון להקיא ואצל מעטים אף אחד מסימפטומים אלה אינו נראה.

רוב הפרכוסים הם ארוכים ומחצתם נמשכים יותר מ-30 דקות ובכך הם מהווים סטטוס אפילפטיקוס אוטונומי שהוא הסטטוס אפילפטיקוס הלא פרכוסי השכיח יותר אצל ילדים רגילים. באופן רגיל אפילו אחרי הפרכוסים הקשים ביותר וסטטוס אפילפטיקוס אוטונומי הילד יתנהג רגיל אחרי כמה שעות של שינה. דבר זה הוא גם תורם לאבחנה וגם מרגיע.

פרכוסים יכולים להתרחש בכל זמן אבל הם שכחים יותר בזמן שינה.

 סיבות 

תסמונת פנאיאוטופולוס היא, כנראה, תורשתית אף על פי שהשפעות גנטיות רגילות הן פחות חשובות מאשר מכניזמים אחרים. בדרך כלל אין היסטוריה משפחתית של פרכוסים דומים אף על פי שדווח על אחים שיש להם התסמונת או תסמונת פנאיאוטופולוס ואפילפסיה רולנדית. יש שכיחות גבוהה של פרכוסי חום (בערך 17%). דווח על מוטציות בגן SCN1A אצל ילד ושני אחים שהתחלת ההתקפים אצלם הייתה יחסית מוקדמת. הייתה תרופה ארוכה שבה היו להם הרבה פרכוסים וקשר חזק לפרכוסי חום אפילו אחרי גיל 5 שנים. אבל לא מצאו מוטציות כאלה בזוג אחים אחר ובמקרים רבים אחרים של תסמונת פנאיאוטופולוס טיפוסית. נתונים אלה מראים שמוטציות שנמצאו בגן SCN1A תורמות לפנוטיפ קליני חמר יותר של תסמונת פנאיאוטופולוס.

 אבחנה 
 בדיקות דיאגנוסטיות 
הגורם החשוב ביותר בתהליכי האבחנה הנוירולוגיים הוא מצבו של הילד בזמן שהבעיה הרפואית התגלתה לראשונה.

 לילד יש פרכוס קצר או ארוך ששייך לתסמונת פנאיאוטופולוס אבל הוא מתאושש במלואו לפני שהוא מגיע לחדר מיון או לפני שהוא נבדק על ידי רופא. ילד שיש לו המאפיינים הקליניים הייחודיים האלה של תסמונת פנאיאוטופולוס, בייחוד הקאה ופרכוסים ארוכים לא יצטרך בדיקות נוספות מלבד EEG. עם זאת היות לכ- 10 עד 20% מהילדים שיש להם פרכוסים דומים יש פתולוגיה מוחית, ייתכן ותהיה דרושה בדיקת MRI.
 ילד שיש לו פרכוסים ארוכים אופייניים לתסמונת פנאיאוטופולוס ומתאושש באופן חלקי, בעודו נמצא בשלב שאחרי ההתקף: עייף, מבולבל וישנוני בזמן שהוא מגיע לחדר המיון או כשרופא רואה אותו. יש להשאיר את הילד בהשגחה רפואית עד שיתאושש לגמרי, דבר שקורה, בדרך כלל אחרי כמה שעות של שינה.
 הילד מובא לחדר המיון ונבדק על ידי רופא בזמן שהימפטומים של ההתקף נמשכים עדיין. זהו המצב הקשה והמאתגר ביותר. עלולים להיות סימפטומים דרמטיים שמצטברים, דבר שדורש הערכה קפדנית של בעל ניסיון.

 EEG 

EEG היא הבדיקה היחידה שמראה תוצאות לא תקינות. בדרך כלל היא מראה זיזים מרובים במקומות שונים במוח.

יש דיווחים חשובים של EEG בזמן התקף ב-20 מקרים שמתעדים בצורה אובייקטיבית פרכוסי תסמונת פנאיאוטופולוס ואת  המיקומים המשתנים שלה בזמן התחלת ההתקף. כל הפרכוסים המתועדים האלה התרחשו בזמן שהילדים ישנו.

 מיון ומינוח 

תסמונת פנאיאוטופולוס היא המינוח הרשמי היום לתסמונת זו בדוח החדש של הליגה הבינלאומית נגד אפילפסיה שזנחה כמה מונחים תיאוריים אחרים כמו אפילפסיה שפירה המתחילה בגיל מוקדם עם התקפי פתע עורפיים, אפילפסיה לילית עורפית של הילדות. הסיבה לשינוי זה הוא ביקורת שנמתחה על מונחים תיאוריים אלה כלא מדויקים משום שבתסמונת פנאיאוטופולוס:
 התחלת ההתקפים היא בעיקר בסימפטומים אוטונומיים שאינם ביטויים של האונה העורפית. #לגבי סימפטומים עורפיים רק הסטה של העיניים יכולה לנבוע מאזורים עורפיים אבל זה קורה לעיתים רחוקות בתחילת ההתקף. סימפטומים חזותיים הם יוצאי דופן ולא חוזרים בעקביות בהתקפים חוזרים ונשנים. 
 זיזים בין ההתקפים ממקור עורפי לא מתרחשים לעולם. 
 מגנטואנצפלוגרפיה יכולה להראות  מקבץ של דיפולים באזורים הקדמיים של המוח. 
 EEG תיעד התחלות שונות של התקפים מהאזור הקדמי לאזורים האחוריים של המוח.

"פרכוס אוטונומי הוא פרכוס אפילפטי המאופיין על ידי שינוי בתפקוד האוטונומי שאינו דומה לסוגים אחרים של התחלות פרכוסים או כזה שבו ביטוי הפרכוס תואם לשינוי בתפקוד האוטונומי והוא בולט או חשוב מבחינה קלינית אפילו אם אינו נמצא בתחילת הפרכוס. השוני בתפקוד האוטונומי יכול להיות אובייקטיבי או סובייקטיבי או שניהם". דקות בלי התאוששות מלאה בין הפרכוסים".

 דיאגנוזה מוטעית 

המאפיינים הקליניים הייחודיים, במיוחד פרכוסים ארוכים ותחושת הקאה, פירושם שהאבחנה של תסמונת פנאיאוטופולוס היא קלה. עם זאת מבלבלים אותה, לעיתים קרובות, עם דלקת המוח, התעלפות, מיגרנה, תסמונת הקאה מחזורית, מחלת נסיעה, הפרעות שינה או דלקת המעי. פרכוסים אוטונומיים וססטוס אפילפטיקוס אוטונומי כפי שהוא מתרחש בתסמונת פנאיאוטופולוס לא תוארו בתסמונות אפילפטיות אחרות. הבעיה הגדולה היא להכיר רצון להקאה וביטויים אוטונומיים אחרים כפרכוסים ולא לבטל אותם או להחשיב אותם כלא קשורים להתקף וכמאפיין של דלקת המוח, מיגרנה, התעלפות או דלקת המעי.

 טיפול 

עבור ילדים שהיה להם רק פרכוס קצר אחד או שניים ייתכן ולא יהיה צורך בטיפול קבוע בתרופות אנטי-אפילפטיות. טיפול כזה יידרש עבור ילדים שהפרכוסים שלהם תכופים מאוד, ארוכים או מפריעים לשגרת היום של הילד. אין שום הוכחה לעליונות של מונותרפיה עם כל תרופה אנטי-אפילפטית רגילה.

סטטוס אפילפטיקוס במצבו החריף דורש הערכה מקיפה לשם אבחנה נכונה והערכה של מצבו הנוירולוגי/אוטונומי של הילד. משתמשים, בדרך כלל בבנזודיאזפינים לטיפול ראשוני כדי לעצור את הפרכוס. טיפול מוקדם על ידי ההורים יעיל יותר מאשר טיפול מאוחר בחדר מיון.

 פרוגנוזה 

תסמונת פנאיאוטופולוס היא שפירה במונחים של ההתפתחות שלה. הסיכון שתתפתח אפילפסיה בגיל מבוגר אינה גדולה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית. לרוב החולים יש פרכוס אחד או שניים. רק לשליש מן החולים יש יותר מחמישה פרכוסים ואלה עלולים להיות תכופים, אבל התוצאה היא מעודדת. עם זאת חמישית מן החולים עלולים לפתח סוגים אחרים של פרכוסים, בדרך כלל, רולנדיים בזמן הילדות וגילאי העשרה המוקדמים. גם פרכוסים אלה תלויים בגיל והם מפסיקים לפני גיל 16. ניתוקים ופרכוסי נפילה הם יוצאי דופן. לילדים בעלי ליקויים נוירולוגיים התנהגותיים יש נטייה לעמידות לתרופות ולכן יש להם, לעיתים קרובות פרכוסים תכופים אבל אלה מפסיקים עם הגיל. הערכה נוירופסיכולוגית של ילדים עם  תסמונת פנאיאוטופולוס הראתה שלילדים אלה יש IQ רגיל והם לא נמצאים בסיכון משמעותי לפתח ליקויים קוגניטיביים או התנהגותיים ואם הם קורים הם קלים וניתן להחזיר את המצב לקדמותו.

 אפידמיולוגיה 
תסמונת פנאיאוטופולוס משפיעה, ככל הנראה, על 13% מן הילדים שהיה להם פרכוס חום אחד או יותר ועל 6% מילדים אלה בין הגילאים שנה עד 15. כל הגזעים ושני המינים מושפעים.

 היסטוריה 

כריסוסטומוס (טומיס) פ. פנאיאוטופולוס תיאר תסמונת זו, וסטטוס אפילפטיקוס אוטונומי במיוחד, אצל ילדים במחקר שהתמשך 30 שנה שהתחיל ביוון ב- 1975. הפרסומים הראשונים כללו חולים עם התקפי פתע ו EEG ממקור עורפי או זיזים ממקור עורפי שאליהם הוסבה תשומת הלב העיקרית, אבל מאוחר יותר נעשה ברור שאותם ביטויים קליניים, במיוחד הקאה, בהתקף יכולים להתרחש אצל ילדים שיש להם זיזים אקסטראוקטיפלים או EEG תקין.

במחקר המקורי של פנאיאוטופולוס התרחשה הקאה בהתקף אצל 24 ילדים מתוך 900 חולים מכל הגילים שיש להם התקפים אפילפטיים. 21 היו, מכל בחינה אחרת, בריאים (מקרים אידיופתיים מרכיבים עכשיו מה שנחשב תסמונת פנאיאוטופולוס) ולשלושה היו אפילפסיות סימפטומטיות. מחצית מן ההתקפים היו ארוכים ונמשכו שעות (סטטוס אפילפטיקוס אוטונומי). ה- EEG של 21 מהמקרים האידיופתיים הראה גיוון גדול. על סמך ממצאים שונים הסיקו ש- 21 הילדים האלה סבלו מאותה מחלה, למרות הביטויים השונים ב- EEG הנקראת עכשיו תסמונת פנאיאוטופולוס. אבל בתחילה הייתה ספקנות והתנגדות לממצאים אלה כולל מצד אפילפטולוגים בעלי השפעה. הסיבה לכך כפי שהסבירו פרי וליווינגסטון (Ferrie and Livingston): א. הקאה בזמן התקף נחשבה נדירה מאוד ועד כה תוארה בעיקר בסדרות ניתוחים נוירולוגיים של חולים מבוגרים. לגבי ילדים זה לא נחשב, בדרך כלל, כבעל מקור אפילפטי. ב. סטטוס אפילפטיקוס אוטונומי לא הוכר כישות דיאגנוסטית. ההנחה שהוא יכול להיות התרחשות שכיחה בפרכוסים שפירים היוותה אתגר בפני המושגים האורתודוקסיים על סטטוס אפילפטיקוס. ג. עלה מכך שרופאי ילדים נכשלו לאבחן מספר משמעותי של ילדים עם אפילפסיה ובמקום זאת תייגו אותם בטעות כבעלי לקויות לא אפילפטיות שונות כמו דלקת המוח, התעלפות, מיגרנה, תסמונת הקאה מחזורית ודלקת המעי. ד. הממצאים האופייניים ב- EEG  רמזו על אבחנה אלטרנטיבית.

מהימנות התיאור הראשוני של פנאיאוטופולוס אוששה בעשרים השנים האחרונות במחקרים רבי היקף שנערכו לאורך זמן באירופה, יפן ודרום אמריקה.  בסיס הנתונים על התסמונת מבוסס עכשיו על 800 מקרים מכל הגזעים. יש מעט תסמונות אפילפטיות המאופיינות בצורה טובה יותר. "מה שעולה היא תמונה קלינית אחידה במידה רבה ואבחנה שעוזרת מאוד בניבוי פרוגנוזה ומכתיבה את הטיפול". סטטוס אפילפטיקוס אוטונומי הוא צורה שכיחה יותר של סטטוס אפילפטיקוס שאינו נובע מחום אצל ילדים רגילים בכל בחינה אחרת.

 הערות שוליים 

פנאיאוטופולוס
קטגוריה:אפילפסיה