החלפת המסתם הצניפי

הַחְלָפַת הַמַּסְתֵּם הַצְּנִיפִי (Mitral valve replacement) היא ניתוח המבוצע בלב, שבו מוחלף המסתם הצניפי שבין העלייה השמאלית לחדר השמאלי, במסתם מלאכותי או במסתם ביולוגי (מחיה או אדם). 

החלפת המסתם נדרשת עקב היצרות חמורה של המסתם הצניפי, דבר המקשה על זרימת דם מהעלייה השמאלית לחדר השמאלי, או כשהמסתם נמצא באי-ספיקה חמורה, דבר העלול לגרום לחזרה של דם מהחדר השמאלי לעלייה השמאלית וכתוצאה מכך בחזרה לריאות.

מחלה במסתם הצניפי עלולה להיגרם עקב זיהום, הסתיידות המסתם, מחלת קולגן גנטית ושלל סיבות אחרות. ההחלפה נעשית בניתוח לב פתוח, המחייב גם שימוש במכונת לב ריאה.

במקרים רבים ניתן לתקן את המסתם הצניפי ולהימנע מהחלפתו, במיוחד כשהפגם במסתם קטן. היתרונות בתיקון המסתם במקום בהחלפתו כוללים אחוזי תמותה נמוכים יותר, סיכון נמוך יותר ללקות בשבץ ושיעור נמוך יותר של זיהומים. כיום ישנה אפשרות להחלפת מסתם צניפי בניתוח זעיר פולשני באופן בטוח המאפשר התאוששות מהירה יותר.

סוגי מסתמים
קיימים שלושה סוגים עיקריים של מסתמים אשר ניתן להשתיל במקום המסתם הפגום:
 מסתם ביולוגי (biological/tissue/xenograft valve), אשר מופק מרקמות של בעלי חיים (למשל פרה או חזיר).
 מסתם הומני (homograft valve), אשר נתרם מאדם שנפטר לאחרונה.
 מסתם מכני (mechanical valve), הנקרא גם מסתם מלאכותי (artificial valve), העשוי מטיטניום וסגסוגת פחם. מסתם זה יכול להחזיק מעמד שנים רבות.

לכל מסתם יתרונות וחסרונות. מסתם מכני דורש נטילת נוגדי קרישה למשך כל החיים ותחזוקה שוטפת של בדיקות הקרישה מדי שבוע, אך הוא יכול להחזיק שנים רבות. מסתם ביולוגי עלול להחזיק רק בין 10 ל-15 שנים, אך מאפשר לחולה להימנע מנטילת נוגדי קרישה (פרט לשלושת החודשים הראשונים שלאחר הניתוח). ההחלטה בבחירת המסתם תלויה בגורמי גיל, מצב רפואי, התוויות נגד תרופתיות ואורח חיים. הנטייה כיום היא להציע לחולים הצעירים מגיל 60 מסתם מכני ולמבוגרים יותר מסתם ביולוגי.

פרטי ההליך הרפואי
ניתוח החלפה או תיקון של מסתם מבוצע בהרדמה כללית ובאמצעות חיבור למכונת לב-ריאה. סמוך לתחילת הניתוח המטופל מקבל חומרי הרגעה על מנת להפחית את תחושת החרדה. לאחר חיטוי יסודי של בית החזה, נעשה חתך אורכי מעל עצם החזה. לאחר מכן, העצם תופרד על ידי מפשק צלעות (Rib spreader, הידוע גם כ-Finochietto retractor), על מנת לאפשר גישה נוחה לכל איברי בית החזה. בשלב זה יש צורך במעקף לב-ריאה, הנעשה על ידי עצירת מעבר הדם בכלי הדם הראשיים, והסטתו אל מכונת לב-ריאה, לצורך אספקת חמצן וניקוי הדם מרעלים. הסטת הדם למכונה מאפשרת לשמור על הזרימה התקינה של דם המטופל בזמן הניתוח, שלא דרך בית החזה, על מנת להקל על עבודת המנתחים ולספק להם אזור עבודה ברור ונקי.

בהמשך, המנתח פותח את הפריקרד ומאתר את המסתם הפגום. אם קיימת אפשרות לתיקון, מבצע המנתח את התיקון הנדרש. אם לא ניתן לתקנו ויש צורך להחליפו לחלוטין, הוא מוחלף במסתם מכני, ביולוגי או הומני. לאחר שהמסתם החדש נתפר למקומו, מתבצע וידוא כי זרימת הדם דרך המסתם תקינה וכי אין דליפות, ולבסוף מוסט דם המטופל חזרה מהמכונה אל הגוף.

בסיום הניתוח שב לבו של המטופל לפעילות סדירה, והלב מנותק ממכונת הלב-ריאה. בשלב האחרון של הניתוח, הפריקרד נסגר ובבית החזה מונחים נקז או כמה נקזים לצורך איסוף שאריות נוזל ודם מהרקמה. המנתח סוגר את עצם החזה של המטופל והאזור נחבש. הניתוח כולו אורך בין שעתיים לארבע שעות, תלוי במקרה.

סכנות וסיבוכים
כבכל ניתוח, גם ניתוח זה כולל סיכונים, כגון:
דימום באזור הניתוח כתוצאה מטראומה לרקמה. דימום יכול להתרחש מיד לאחר הניתוח, כ-24 שעות לאחר הניתוח ובמקרים נדירים לאחר שבועות או חודשים. 
סיכוני הרדמה, המופיעים כאשר ישנה רגישות-יתר לחומרי ההרדמה. לעיתים רחוקות עלול המטופל להיכנס לשוק אניפילאקטי (Anaphylaxis), מצב המעורר תגובה חמורה של ירידת לחץ דם.
זיהום באזור הניתוח. לרוב הזיהום יהיה שטחי ויטופל באופן מקומי, אך לעיתים במקרים נדירים, עלול להתפתח זיהום משמעותי, אשר מצריך פתיחה מחדש של אזור הניתוח כדי לסלק את הפסולת החיידקית.

סיכונים ייחודיים לניתוח החלפת מסתם:
הפרעות קצב - כיוון שהחלפת המסתם דורשת מגע קרוב של מכשור חד עם סיבי שריר הלב, קיים סיכון להתפתחות הפרעות קצב. הפרעות קצב ניתן לפתור באמצעות קוצב לב חיצוני, שממוקם במהלך הניתוח על מנת לעזור ללב לתפקד חשמלית בימים שלאחר הניתוח ועד להסדרת קצב הלב. 
פגיעה בכלי הדם הלבביים הגדולים, במבנה הלב, שריר הלב או המעטפת שלו, בשל שימוש במכשור חד.

הסיכונים תלויים בגילו של החולה, בתפקוד הלב שלו ובמצבו הרפואי הכללי.

התאוששות לאחר ניתוח החלפת המסתם
לאחר הניתוח המטופל נלקח ליחידה לטיפול נמרץ, שם מנוטר מצבו במהלך היממה שלאחר הניתוח. ייתכן שהמטופל עדיין יונשם עד שהוא יתייצב מבחינה נשימתית, לרוב לאחר כמה שעות, אך לעיתים תקופה זו תתארך לכדי כמה ימים. כיום לאחר הניתוח מצופה שהמטופל יוכל לשבת במיטה. לאחר יומיים, הוא עשוי לעבור מהיחידה לטיפול הנמרץ אל מחלקת אשפוז, שם ייבדק תפקוד הלב על ידי א.ק.ג רציף. 

חולים בדרך כלל משתחררים לביתם אחרי כשבעה עד עשרה ימים. אם החלפת המסתם הייתה מוצלחת, חולים יכולים לצפות לחזור למצב הרגיל שלהם. ההחלמה מהניתוח לרוב קצרה יותר אם הניתוח בוצע בשיטה הזעירה. משך האשפוז ומועד השחרור נקבעים בהתאם לקצב ההתאוששות מהניתוח.

בימים שלאחר הניתוח המטופל עלול לסבול מבחילות, הקאות, כאב וחולשה.

הורדת החבישה והוצאת התפרים מהחתך בבית החזה מתבצעת שבוע-שבועיים ממועד הניתוח, בעוד שהוצאת הנקזים נעשית על פי הצורך ולפי כמות הנוזלים והדם המנוקז.
כמו כן, ניתנים תרופות אנטיביוטיות למניעת זיהומים ונוזלים לשמירה על לחץ הדם לאחר הניתוח. לרוב ניתנות גם תרופות לשיכוך כאבים דרך הווריד, על פי הצורך.

מטופל בעל מסתם ביולוגי מקבל תרופות נוגדות קרישה (Anti-thrombotic agents) למשך 6 שבועות עד 3 חודשים, בעוד שמטופל בעל מסתם מכני מקבל מרשם לתרופות נוגדות קרישה למשך שארית חייו. תרופות אלה חשובות למניעת היווצרות קרישי דם חדשים, אשר עלולים להגיע דרך מחזור הדם למקומות אחרים בגוף ולגרום לבעיות רפואיות חמורות, כמו התקף לב. נוגדי קרישה אלה אינם מפרקים קרישי דם קיימים, אלא מונעים הופעת קרישי דם חדשים, או מונעים מקרישים קיימים להפוך לגדולים יותר.

ראו גם
 כירורגיית לב-חזה
 השתלת איברים

לקריאה נוספת
Mitral Valve Replacement vs. Repair
"FDA approves second clinical trial for robotic heart surgery." Health Sciences News. 9 Nov. 2000. ECU Division of Health Sciences. 2 May 2007
"Heart Disease: Warfarin and Other Blood Thinners." WebMD. The Cleveland Clinic. 10 May 2007
Heart and Vascular Institute. Heart Valve Disease - Percutaneous Interventions: Non-surgical approaches. 2007. 7 May 2007
"Mitral Valve Replacement." University of Maryland Medical Center: 1-2. 26 Apr. 2007
http://www.tasmc.org.il/Operations/Pages/HeartValve.aspx
http://www.tasmc.org.il/Operations/Pages/Valve.aspx
https://web.archive.org/web/20140101170808/http://cardio-surgery.sheba.co.il/surgery/16.htm

הערות שוליים

קטגוריה:קרדיולוגיה
קטגוריה:כירורגיית לב-חזה: פעולות
קטגוריה:מסתמי הלב