מיילופיברוזיס ראשונית

מיילופיברוזיס ראשונית (באנגלית: Primary Myelofibrosis, ובראשי תיבות: PM או PMF), הנקראת גם מיילופיברוזיס אידיופתית (Idiopathic Myelofibrosis) ומטאפלזיה מיילואידית אגנוגנית (Agnogenic Myeloid Metaplasia), היא מחלה מיילופרוליפרטיבית שבה שאת בשבט של תאי אב מן השורה המגקריוציטית במח העצם גורמת לפיברוזיס בו, וכתוצאה מכך גם להמטופויזה מחוץ למח העצם, לטחול מוגדל ולאנמיה.

אפידמיולוגיה
מיילופיברוזיס ראשונית היא מחלה נדירה למדי עם היארעות שנתית של 0.5ֿ–1.5 מקרים ל-100,000 איש בשנה בארצות הברית. שיעור ההימצאות של המחלה גבוה יותר בלבנים וכן ביהודים אשכנזים. המחלה מאפיינת יותר את הגיל המבוגר, כשהגיל החציוני באבחנה הוא 65, אולם המחלה יכולה לפקוד כל גיל, כאשר בילדים המחלה נוטה להתפרץ בשלוש השנים הראשונות לחיים. במבוגרים יש שכיחות מעט גבוהה יותר בקרב גברים, בעוד שבילדים השכיחות כפולה בקרב בנות.

מספר החולים בישראל מוערך היום (2013) בכ-300 חולים.

אטיולוגיה
האטיולוגיה של מיילופיברוזיס ראשונית אינה ברורה, אם כי ישנם שינויים כרומוזומליים מסוימים שנצפו בחולים עם המחלה. המוטציה V617F בגן לקינאז JAK2, אשר נמצאת בשיעור גבוה במחלות המיילופרוליפרטיביות, נמצאת ב-50% מן החולים, ומוטציות בגן לקולטן לתרומבופויטין נמצאת ב-5% מהחולים.

פתופיזיולוגיה
השלב הראשון של המחלה, השלב הטרום-פיברוטי, שבו נמצאים כ-20% מן החולים בעת האבחנה, מתאפיין בריבוי תאים במח העצם ובמספר רב של גרנולוציטים, לעיתים עם הסטה שמאלה לעבר צורות צעירות יותר. תהליך האריתרופויזה על פי רוב פוחת, והמגקריוציטים יוצרים צברים גדולים של תאים גדולים וקטנים בצורות שונות עם גרעינים לא תקינים בעלי צורה מעוותת. בשלב זה של המחלה בפיברוזיס מועט עד כדי לא קיים.

בשלב הפיברוטי, שבו נמצאים כ-80% מן החולים בעת האבחנה, מח העצם הופך להיות פיברוטי, עם סיבי קולגן ורטיקולין, ובו מעט תאים. אף שלא ידוע מהו הגורם לפיברוזיס, נצפה כי הוא נקשר בייצור מוגבר של גורם גידול מתמיר בטא (TGFβ) ומעכבי מטאלופרוטאזות. כמו כן, מקורם של הפיברובלסטים במח העצם אינו בשבט המגקריוציטי השאתי. בין אזורי הפיברוזיס ניתן לראות בביופסיה צברים של מגקריוציטים בצורות לא טיפוסיות – אלה התאים הבולטים ביותר ברקמה ההמטופויטית במח העצם. עם התקדמות המחלה, חלק מן המח הפיברוטי מתגרם, קוריות העצם מתעבות וניכר גם אוסטאוסקלרוזיס. תהליך זה נקשר בייצור מוגבר של אוסטאופרוטגרין המעכב פעילות אוסטאוקלסטים. כמו במחלות מיילופרוליפרטיביות אחרות, נוצרים במח העצם כלי דם קטנים כתוצאה מייצור מוגבר של VEGF.

תהליך הפיברוזיס התופס את מקומה של הרקמה ההמטופויטית במח העצם מעורר המטופויזה מחוץ למח העצם, בטחול ואף בכבד. כתוצאה מכך הטחול מוגדל בצורה ניכרת, לעיתים גם הכבד. לא נמצא קשר בין היקף הפיברוזיס במח העצם להיקף ההמטופויזה מחוץ למח העצם.

תסמינים וסימנים
במיילופיברוזיס ראשונית הטחול מוגדל בצורה ניכרת, והדבר מורגש אצל החולים כאי-נוחות בטנית המתבטאת בכאב בטן או בקשיים בעיכול. לעיתים גם הכבד מוגדל כתוצאה מההמטופויזה המתרחשת גם בו. כמו כן ייתכנו ביטויים של אנמיה, כעייפות וחיוורון. תסמינים אלה יכולים להופיע במחלות מיילופרוליפרטיביות אחרות ואינם ייחודיים למיילופיברוזיס ראשונית. יחד עם זאת, הזעת לילה, תשישות וירידה במשקל אופייניים יותר למחלה זו מאשר למחלות המיילופרוליפרטיביות האחרות.

אם ההמטופויזה מחוץ למח העצם מוגברת מאוד, ייתכן כי החולים יפתחו מיימת, יתר לחץ דם ריאתי, שערי ותוך-גולגולתי, חסימות מעיים או שופכנים, טמפונדה קרדיאלית, לחץ על חוט השדרה וקשריות עוריות. במקרה של הגדלת טחול מהירה ייתכנו אוטמים בטחול, אשר ילוו בחום וכאב בחזה המתגבר בשאיפה עמוקה. לעיתים מתפתח בחולי מיילופיברוזיס ראשונית גם שיגדון שניוני.

כרבע מהחולים הם ללא תסמינים, והמחלה מתגלה אצלם במקרה לאור בדיקות הדם או מישוש הטחול.

בדיקות מעבדה ובדיקות עזר
במעבדה אנמיה היא ממצא שכיח במיילופיברוזיס ראשונית. כמו כן, בשלבים הראשונים ייתכנו לויקוציטוזיס ותרומבוציטוזיס, אולם בשלבים מאוחרים יותר שכיח למצוא לויקופניה ותרומבוציטופניה. במשטח דם יהיו סממנים אופייניים להמטופויזה מחוץ למח העצם: תאי דם אדומים בצורת טיפה, תאי דם אדומים עם גרעין, מיילוציטים ופרומיילוציטים, ואף מיילובלסטים. בבדיקות הכימיה בדם רמות לקטט דהידרוגנאז ופוספטאז בסיסי יכולות להיות גבוהות. בשל הפיברוזיס במח העצם, קשה להשיג דגימה בביופסיה מן המח, אולם המאפיינים הניכרים בדגימה תוארו לעיל. בצילום רנטגן ניתן לעיתים לראות אוסטאוסקלרוזיס.

אבחנה
האבחנה של מיילופיברוזיס ראשונית היא אבחנה על בסיס שלילה, מאחר שמיילופיברוזיס יכולה להופיע כתהליך שניוני למחלות אחרות. במיוחד קשה האבחנה בין מיילופיברוזיס ראשונית למחלות המיילופרוליפרטיביות האחרות: פוליציטמיה ורה, תרומבוציטמיה ראשונית ולוקמיה מיאלואידית כרונית.
נוסף על אלה, ברשימת האבחנה המבדלת נמנות גם: לוקמיה עם תאים שעירים, תסמונת מיילודיספלסטית, היסטופלזמוזיס ושחפת.

טיפול
בנובמבר 2011 אישר מנהל המזון והתרופות האמריקאי את התרופה רוקסוליטיניב, מעכב של הקינאזות JAK1 ו-JAK2, כטיפול למיילופיברוזיס ראשונית. אחד המחקרים שעל בסיסם אושרה התרופה הראה כי מתן התרופה הביא תוך 24 שבועות להקטנה של הטחול המוגדל בלמעלה מ-35% ולשיפור בניקוד משוקלל של תסמינים נוספים בלמעלה מ-50% לעומת טיפול באינבו. בשנת 2022 אושרה לשימוש התרופה פקריטיניב.

מלבד טיפול זה, עיקר הטיפולים הניתנים לחולי מיילופיברוזיס ראשונית הם טיפולים להקלת התסמינים ולהפחתת ריבוי תאי הדם הלבנים והטסיות. תרופות כמותרפיות כמו הידרוקסיאוראה, קלדריבין ואינטרפרון אלפא 2b עשויות להפחית את רמת תאי הדם הלבנים והטסיות, ואף להקטין את הטחול המוגדל. גלוקוקורטיקואיד עשויים להקל באנמיה ובתסמינים נוספים. אלופורינול מיועדת לטפל בהיפראוריצמיה ובשיגדון השניוני.

בחולים עם יתר לחץ דם שערי בולט, אנמיה קשה והגדלת טחול שאינה מגיבה להידרוקסיאוראה, כריתת טחול יכולה להועיל. כמו כן, בחולים המתאימים לכך, בעיקר חולים צעירים, השתלת מח עצם מתורם היא הטיפול היחיד כיום שיכול לרפא מן המחלה.

סיבוכים וסכות
השרידות החציונית במיילופיברוזיס ראשונית לא מדויקת ומשתנה מאדם לאדם אורך החיים יכול להיות מספר שנים בודדות או דו ספרתי. ההישרדות תלויה גם בסוג הגן שעבר מוטציה וגם בתסמינים נוספים מספר גורמי סיכון נצפו כמנבאים סכות גרועה יותר לחולים במחלה: גיל מעל 65, תסמינים היפרקטבוליים של הזעות לילה וירידה במשקל, אנמיה ברמת המוגלובין נמוכה מ-10 ג'/ד"ל, ספירת תאי דם לבנים גבוהה מ-25 אלף למיקרוליטר ואחוז בלסטים בדם גבוה מ-10%. ככל שמספר גורמי הסיכון בחולה גבוה יותר, כך השרידות נמוכה יותר. כמו כן, חולים עם שינויים כרומוזומליים הם בעלי סכות גרועה יותר. ב-10%–20% מהחולים מתפתחת לוקמיה מיאלואידית חריפה העמידה לרוב לטיפול.

לקריאה נוספת
 Jerry L. Spivak, Polycythemia Vera and Other Myeloproliferative Diseases, Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition, McGraw-Hill Companies, 2012, Vol. 1 pp. 898-904

קישורים חיצוניים
 Asheesh Lal, Agnogenic Myeloid Metaplasia With Myelofibrosis, Medscape Reference, March 26, 2012.



הערות שוליים

קטגוריה:גידולים בעלי התנהגות לא ברורה
קטגוריה:המטולוגיה