קלונאזפאם

קלונאזפאם היא תרופה ממשפחת הבנזודיאזפינים נוגדת חרדה, כחלק מטיפול בהפרעת פאניקה, תרופה אנטי-אפילפטית, מרפת שרירים ובעלת השפעה מרדימה ומרגיעה. היא משווקת בישראל בשמות ריווטריל וקלונקס. זמן מחצית החיים של קלונאזפאם הוא בין 18 ל-56 שעות וכך היא נחשבת בין התרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים ארוכות ההשפעה ביותר. קלונאזפאם היא נגזרת הלוגנציה של ניטרזפאם (nitrazepam).

ההשפעה של קלונאזפאם היא איטית ומגיעה לשיא ארבע שעות אחרי לקיחת התרופה. היא בעלת יעילות גבוהה ורעילות נמוכה במקרה של מינון יתר. אבל כמו לרוב התרופות יש לה חסרונות ותופעות לוואי, כולל תוצאות הפוכות מהמצופה מהתרופה. השפעות ארוכות טווח של בנזודיאזפינים כוללות סבילות, תלות בבנזודיאזפינים ותסמונת נסיגה מנטילת בנזודיאזפינים שקורות לשליש מן האנשים נוטלי הקלונאזפאם במשך יותר מארבעה שבועות. קלונאזפאם ממוין כבנזודיאזפין בעל עוצמה חזקה.

הטיפול בקלונאזפאם לטווח ארוך מוגבל ביכולת שלו לגרום לסבילות להשפעת התרופה האנטי-אפילפטית. עם זאת, במחקר על חולים עם אפילפסיה ניתן היה להפסיק את מתן התרופה בהצלחה אצל רובם. בחלק מן החולים ירדה השליטה בהתקפים אחרי ההפסקה, אך מתן קלונאזפאם תוך זמן קצר החזירה את השליטה באפילפסיה. לא נרשמו שינויים משמעותיים בתפקודים הקוגניטיביים, במצב הרוח או בהתנהגות אצל חולים שהפסיקו לקחת את הקלונאזפאם.

 שימושים רפואיים 

ניתן לרשום קלונאזפאם לטיפול באפילפסיה. קלונאזפאם מאושרת על ידי FDA לטיפול בניתוקים והתקפים מיוקלוניים. מחקר שנעשה מצא ששילוב של ולפוראט, למוטריג'ין ובנזודיאזפינים כמו קלונאזפאם יכול להפחית, בצורה משמעותית, את שכיחות התקפי הנפילה בחולים הלוקים באפילפסיה כללית או מרובת-מוקדים. תת-קבוצה של אנשים חולי אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי יכולה כן להפיק תועלת משימוש ארוך טווח בקלונאזפאם.

עקב תכונותיו המרגיעות המשמעותיות, בפסיכיאטריה משמש קלונקס כנוגד חרדה עוצמתי וניתן לטווח קצר או לשימוש נקודתי ובמקרים מסוימים אף בשימוש ממושך כמנת אחזקה אצל חלק מהלוקים בהפרעת פאניקה עיקשת ועמידה לתרופות קו ראשון וקו שני.

נמצא שקלונאזפאם יעיל בטיפול באפילפסיה אצל ילדים, ודיכוי פעילות פרכוסית מושג כבר במינון נמוך של קלונאזפאם. לכן משתמשים לעיתים בקלונאזפאם לטיפול בסוגי אפילפסיה נדירים אצל ילדים. עם זאת, היא לא נמצאה יעילה בטיפול בתסמונת וסט.

נמצא שקלונאזפאם יעילה בטיפול בסטטוס אפילפטיקוס לא פרכוסי. יש להוסיף כי ההשפעות היו ארעיות אצל רבים מהחולים ונדרשה הוספת פניטואין לשליטה ארוכת טווח בחולים אלה.

קלונאזפאם נמצא יעיל בטיפול ב:
הפרעות חרדה
פיברומיאלגיה
הפרעת פאניקה
טיפול ראשוני במאניה או פסיכוזה חריפה יחד עם תרופות קו ראשון כמו ליתיום וריספרידון
לעיתים מטפלים בקלונאזפאם בסוגים שונים של פאראסומניה.
טיפול במקרים חריפים וכרוניים של אקתיזיה.
עוויתיות (spasticity) הקשורה למחלת לו גריג

היעילות של קלונאזפאם בטיפול קצר מועד בהפרעת פאניקה הוכחה בניסויים קליניים מבוקרים. כמה ניסויים ארוכי טווח מצאו שיש יתרון בטיפול בקלונאזפאם לתקופה של עד שלוש שנים בלי התפתחות של סבילות, אבל מחקרים אלה היו ללא ביקורת עם פלצבו. קלונאזפאם יעיל גם בטיפול במאניה חריפה.

הוכח שקלונאזפאם יעילה מאוד בטיפול קצר מועד (שלושה שבועות) כתרופה בנוסף ל-SSRI בטיפול בהפרעה טורדנית-כפייתית ובדיכאון. במחקר שנעשה על ידי יצרני קלונאזפאם נמצא שהיא מפחיתה את תופעות הלוואי של SSRI ושילוב שתיהן יעיל יותר מאשר טיפול ב-SSRI בלבד.

 מרשמים 
קלונאזפאם אושרה לשימוש בארצות הברית כתרופה גנרית ב-1997 והיא מיוצרת ומשווקת על ידי כמה חברות.

קלונאזפאם זמינה בטבליות, טיפות וכן כתמיסה להזרקה.

 תופעות לוואי 
תופעות לוואי נפוצות מאוד: נמנום, הפרעה בתפקוד הקוגניטיבי והמוטורי ואופוריה.

תופעות לוואי פחות נפוצות: בלבול, עצבנות ותוקפנות, נענוע פסיכומוטורי, חוסר מוטיבציה, איבוד הליבידו, תפקוד מוטורי פגום (קואורדינציה פגומה, שיווי משקל פגום וסחרחורת), פגמים קוגניטיביים (הזיות, איבוד זיכרון לטווח קצר, אמנזיה אנטרוגרדית ששכיחה במינונים גבוהים). בנזודיאזפינים עלולים לגרום או להחריף דיכאון.

חולים אחדים דיווחו על סימפטומים דומים ל"הנגאובר": כאב ראש, כבדות ורגזנות אחרי התעוררות, כשנטלו את התרופה לפני השינה. זה כנראה נובע מכך שלתרופה יש זמן מחצית חיים ארוך, הגורם לה להשפיע גם אחרי שהמשתמש כבר התעורר.
עם זה שבנזודיאזפינים גורמים לשינה, הם גם נוטים ליצור שינה באיכות נמוכה יותר לעומת שינה רגילה. בנזודיאזפינים, כמו קלונאזפאם, מדכאים את שנת REM. אחרי שימוש קבוע ממושך בתרופה, ייתכנו נדודי שינה כשמפסיקים להשתמש בה.

 תופעות לוואי לא קבועות 
דיספוריה חמורה (מצב רוח כללי של חוסר שביעות רצון, אי נעימות וחוסר מנוחה).
 תרומבוציטופניה (מיעוט טסיות בדם).
תופעות לוואי פסיכולוגיות ופסיכיאטריות קשות.
התחלת פרכוסים או הגדלת שכיחות הפרכוסים.
שינוי באישיות.
 הפרעות התנהגותיות.
אטקסיה.

 נדירות 
פסיכוזה.
בריחת שתן.
נזק לכבד.
ביטול עכבות התנהגותיות (בדרך כלל אצל ילדים, אצל קשישים ואצל אנשים בעלי לקויות התפתחותיות).
 זעם.
התרגשות.
אימפולסיביות.
החרפה בפרכוסים.

 השפעות ארוכות טווח 

השפעות ארוכות טווח של קלונאזפאם יכולות לכלול דיכאון, ביטול עכבות ותפקוד מיני לקוי. שימוש ארוך טווח בבנזודיאזפינים מתקשר גם ללקויות קוגניטיביות העלולות להימשך לפחות שישה חודשים אחרי הפסקת נטילת התרופה.

 תופעות הקשורות בהפסקת נטילת התרופה 
חרדה, רגזנות, נדודי שינה, רעידות, תחושה של שרפה בעור, טעם מתכתי בפה, רגישות-יתר לריחות ולצלילים, שמיעת צלילים שלא קיימים, טנטון באוזן, בחילות, הקאות, שלשולים, צרבות, כאב ראש, בעיות בהטלת שתן, התכווצויות שרירים וכאבי גב, טשטוש זמני בראייה ועוד.
אפשרות להרעה בהפרעת פאניקה.
פרכוסים דומים לדליריום טרמנס (Delirium tremens) (חרדה, רעד, הזעה והזיות) במקרים של שימוש ארוך טווח במינונים גבוהים.
בנזודיאזפינים כמו קלונאזפאם יכולים להיות מאוד יעילים בטיפול בסטטוס אפילפטיקוס, אך נטילתה לאורך זמן עלולה לפתח תופעות לוואי חמורות, כמו הפרעה בתפקודים הקוגניטיביים ובהתנהגות. רבים שטופלו בתרופה לאורך זמן על בסיס קבוע פיתחו סוג של התמכרות הידוע כ"תלות במינון נמוך". שימוש באלכוהול או במדכאים אחרים של מערכת העצבים המרכזית בזמן נטילת קלונאזפאם מגביר בצורה משמעותית את התופעות ותופעות-הלוואי של התרופה. תופעות-הלוואי של התרופה בדרך כלל שפירות, אך הפסקת שימוש פתאומית אחרי זמן ממושך עלולה לגרום לסימפטומים חמורים, ואפילו קטלניים.

 סבילות והפסקת נטילת התרופה 

כמו כל הבנזודיאזפינים גם קלונאזפאם הוא אגוניסט. שליש מבין המשתמשים בבנזודיאזפינים במשך יותר מארבעה שבועות מפתחים תלות בתרופה וחווים תסמונת הפסקה פתאומית עם הפחתה במינון. מינון גבוה ותקופה ארוכה של שימוש בתרופה מגדיל את הסיכון והחומרה בתלות ובתסמונת ההפסקה הפתאומית. עלולים להופיע פרכוסים ואף פסיכוזה במקרים חמורים כתוצאה מההפסקה, וחרדה ונדודי שינה במקרים קלים יותר. הפחתה הדרגתית במינון מורידה את חומרת התסמונת. בשל הסיכון לסבילות ופרכוסי הפסקה לא ממליצים לרוב על שימוש ארוך טווח בקלונאזפאם לטיפול באפילפסיה ובוודאי של מקובל להפסיקו ללא הדרגתיות ובהתאם להוראות ישירות של הרופא המטפל.

הגדלה במינון יכולה להתגבר על השפעות הסבילות, אך עלולה להתפתח סבילות למינון הגבוה יותר ותופעות הלוואי עלולות להחמיר.

 סבילות 
אצל בני אדם יש לעיתים קרובות סבילות להשפעה האנטי-אפילפטית של קלונאזפאם. שימוש קבוע בבנזודיאזפינים גורם להתפתחות סבילות. באופן כללי תרפיה לטווח קצר יעילה יותר בקלונאזפאם מאשר שימוש לטווח ארוך בטיפול באפילפסיה. מחקרים רבים מצאו שמתפתחת סבילות מאפיינים אנטי-אפילפטיים של קלונאזפאם בשימוש כרוני, מה שמגביל את היעילות שלה לטווח ארוך, כתרופה אנטי-אפילפטית.

 הפסקת נטילת התרופה 

הפסקה פתאומית או מהירה של נטילת קלונאזפאם עלולה לגרום להתפתחות תסמונת נסיגה הגורמת לפסיכוזה המאופיינת בדיספוריה (מועקה), רגזנות, תוקפנות, חרדה והזיות. הפסקה פתאומית של נטילת התרופה עלולה לגרום לסטטוס אפילפטיקוס. יש להפחית נטילת תרופות אנטי-אפילפטיות ממשפחת הבנזודיאזפינים, במיוחד קלונאזפאם, בצורה איטית והדרגתית במשך חודשים כדי להפחית השפעות של ההפסקה.

 אמצעי זהירות מיוחדים 

חילוף החומרים אצל קשישים הוא איטי יותר מאשר אצל צעירים, לכן הם רגישים יותר להשפעות הבנזודיאזפינים גם אם ברמות דומות של פלזמה בדם. ההמלצה היא שהמינון אצל קשישים יהיה מחצית המנה מזו הניתנת לצעירים, למשך תקופה שלא תעלה על שבועיים.

בנזודיאזפינים דורשים זהירות מיוחדת בשימוש אצל נשים הרות, אנשים המכורים לסמים או אלכוהול, ואצל אנשים בעלי הפרעה נפשית.

בדרך כלל לא ממליצים לאנשים קשישים להשתמש בקלונאזפאם כתרופת שינה בשל חוזקה, יחסית לבנזודיאזפינים אחרים.

זהירות אצל ילדים: לא מומלץ לתת קלונאזפאם לילדים מתחת לגיל 18. שימוש אצל ילדים צעירים מאוד עלול להיות מסוכן במיוחד. מבין התרופות האנטי-אפילפטיות קלונאזפאם ופנוברביטל גורמות להפרעות התנהגותיות בשכיחות הגבוהה ביותר.

 היריון 
יש הוכחות רפואיות מסוימות לפגמים שונים, למשל, פגמים בלב או עיוותים בפנים כאשר משתמשים בקלונאזפאם בשלבים הראשונים של ההיריון, אבל הנתונים אינם פסקניים. הנתונים גם אינם פסקניים לגבי השאלה אם בנזודיאזפינים כמו קלונאזפאם גורמים להפחתה או העלאה של מנת משכל בעובר המתפתח. כשלוקחים קלונאזפאם בשלבים מאוחרים של ההיריון עלולה להתפתח תסמונת נסיגה אצל היילוד.

פרופיל הבטיחות של קלונאזפאם בזמן היריון פחות ברור מאשר בנזודיאזפינים אחרים. שימוש בקלונאזפאם בזמן היריון צריך להיות רק כשבטוחים שהרווח הקליני גדול יותר מהסיכונים הקליניים לעובר. יש להיזהר בשימוש בקלונאזפאם גם בהנקה.

 תגובות בין תרופות 

קלונאזפאם מפחיתה את רמת קארבאמאזפין ורמת קלונאזפאם מופחתת על ידי קארבאמאזפין. נוגדי פטריות ממשפחת אזול (azole) עלולים לדכא את המטבוליזם של קלונאזפאם. קלונאזפאם עלולה להשפיע על רמות של פניטואין בהפחתה שלה או העלאה שלה. פניטואין יכולה להפחית את רמת הקלונאזפאם בהגדלת מהירות הסילוק של קלונאזפאם בכמעט 50% והפחתת זמן מחצית החיים שלה ב-31%. קלונאזפאם מגדילה את רמות הפרימידון והפנוברביטל.

 מנה עודפת 
אדם שצרך יותר מדי קלונאזפאם עלול לסבול מאחד או יותר מהסימפטומים הבאים:
ישנוניות (קושי להישאר ער)
בלבול
בחילה
ליקוי בתפקודים מוטוריים
רפלקסים פגומים
קואורדינציה פגומה
בעיה בשיווי משקל
סחרחורת
לחץ דם נמוך
תרדמת

קישורים חיצוניים 

 בנזודיאזפינים, האנציקלופדיה של שביל הדרך לחיים
 Rx-List - Clonazepam
 Poisons Information Monograph - Clonazepam
 FDA prescription insert

הערות שוליים

קטגוריה:טיפול באפילפסיה
קטגוריה:תרופות נוגדות פרכוסים
קטגוריה:בנזודיאזפינים
קטגוריה:תרופות נוגדות חרדה