תסמונת ויסקוט-אולדריץ'

תסמונת ויסקוט–אולדריץ' (WAS) היא הפרעה תורשתית נדירה, המשפיעה על טסיות ותאי מערכת החיסון. התסמונת מאופיינת במספר נמוך של טסיות (טרומבוציטופניה) ולכן בדימומים מרובים, אקזמה, זיהומים חוזרים ושכיחות גבוהה יותר לסרטן (כגון לוקמיה ולימפומה) ולמחלות אוטואימוניות. מעריכים כי כארבעה עד עשרה ילדים למיליון נולדים עם תסמונת זו ברחבי העולם, ללא מאפיין גאוגרפי או עדתי.

עד לפני מספר עשורים, נחשבה תסמונת ויסקוט-אולדריץ' לאחת התסמונות החמורות ביותר מבין מחלות הכשל החיסוני הראשוני. תוחלת החיים של ילדים אשר לקו בצורות הקשות של התסמונת לא עלתה על חמש שנים. בעקבות ההתקדמות באבחון ובטיפול, מרבית הילדים זוכים היום להגיע לבגרות.

סיווג
קיימת קשת רחבה של צורות ביטויי המחלה. הוגדרו ארבעה סוגים:
 WAS קלאסי – הצורה החמורה של המחלה המשלבת את מכלול התסמינים
 XLT - X-Linked Thrombocytopenia : צורה קלה יותר של המחלה. התסמין העיקרי הוא מיעוט טסיות ופגיעה בתפקודן. תיתכן גם נטייה לאקזמה אך יש מעט או בכלל לא, פגיעה חיסונית.
 IT - Intermittent Thrombocytopenia: הצורה הקלה ביותר. במקרה זה מספר הטסיות משתנה ואין כלל פגיעה במערכת החיסון.
 XLN - X-Linked Neutropenia: הטסיות נורמליות אך יש פגיעה חמורה בנאוטרופילים (סוג של תאי דם לבנים). החולים חווים זיהומים קשים וחוזרים.

מנקדים את חומרת המחלה בין 1-5. ניקוד בין 1-3 נחשב XLT או WAS קל וניקוד בין 4-5 נחשב WAS חמור. הניקוד המפורט להלן שייך לסיווג שבוצע על ידי הקבוצה של אוקס.

מיקרוטרומבוציטופניה ללא אקזמה או זיהומים.
מיקרוטרומבוציטופניה מלווה באקזמה קלה וחולפת ואו זיהומים קלים וחולפים ללא סיבוכים.
מיקרוטרומבוציטופניה מלווה באקזמה תמידית המגיבה לטיפול וזיהומים חוזרים הדורשים טיפול אנטיביוטי ועירוי אימונוגלובלינים למניעת זיהומים.
מיקרוטרומבוציטופניה מלווה באקזמה תמידית, קשה לטיפול וזיהומים חוזרים הדורשים טיפול אנטיביוטי ועירוי אימונוגלובלינים למניעת זיהומים.
מיקרוטרומבוציטופניה מלווה באקזמה קלה או תמידית + זיהומים חולפים או חוזרים הדורשים טיפול אנטיביוטי ועירוי אימונוגלובלינים למניעת זיהומים ומחלות אוטואימוניות או גידולים.

הצגת הסימפטומים החמורים תתרחש בדרך כלל בשנתיים הראשונות לחיי התינוק הנושא מוטציה חמורה. יהיה מדויק יותר להעריך את ניקוד החולה רק אחרי גיל שנתיים.

אבחון
יש לשקול ביצוע בדיקות לאבחון תסמונת ויסקוט-אולדריץ' – WAS בכל ילד עם התסמינים הבאים:
דימומים או שטפי דם מרובים חוזרים, במיוחד אחרי הלידה או בינקות
זיהומים חוזרים
אקזמה

תתכן היסטוריה משפחתית של תסמינים דומים בין אחים, בני דודים או דודים במשפחת האם. קיימת גם שכיחות גבוהה יותר לסרטן כגון לימפומה, לוקמיה ומחלות אוטואימוניות.

האבחון מחולק לשני שלבים:
שלב ראשון: ספירת טסיות וגודלן - WAS היא התסמונת היחידה הידועה המשלבת מספר טסיות קטן וטסיות קטנות מהנורמה (מיקרוטרומבוציטופניה). יש לאמת את גודל הטסיות בבדיקת דם מיקרוסקופית.
שלב שני: בדיקה גנטית - הזיהוי המוחלט של המחלה מבוצע כיום על ידי בדיקה גנטית לזיהוי המוטציה בגן WASP על כרומוזום X. בישראל מבוצעת הבדיקה בבית החולים שניידר בפתח תקווה.

טיפול
WAS היא מחלה נדירה ורב תחומית, ולפיכך יש חשיבות לליווי החולים על ידי צוות רופאים הפוגש אותם על בסיס קבוע, בהם רופא ילדים, המטולוג, אימונולוג, רופא עור ומומחה להשתלת מח עצם.

השתלת מח עצם (BMT) הוא הטיפול הידוע המאושר היחיד העשוי להביא לריפוי. השתלה זו כרוכה בסיכונים משמעותיים. המטופלים הראשונים שעברו השתלת מח עצם הם כיום בעשור השלישי והרביעי לחייהם. בעשור האחרון חלה התקדמות משמעותית בהשתלה זו והתוצאות במחקרים בקרב חולי WAS היו טובות. הטיפול ב-WAS תלוי בחומרת המחלה. רוב המטפלים ממליצים לחולים בעלי WAS קלאסי לעבור השתלה מוקדם ככל האפשר; סיכויי ההצלחה הגדולים ביותר להשתלה הם מתחת לגיל 5 עם תורם מתאים.

דרך הטיפול בחולי XLT פחות ברורה וקיים ויכוח האם כדאי לבצע השתלה או לא. כיום, חלק מחולי XLT עוברים השתלה בעוד אחרים בוחרים לטפל בצורה שמרנית.

כריתת טחול היא טיפול אפשרי בקרב חלק מהילדים הסובלים מחסר בטסיות דם (טרומבוציטופניה).

כיום נערכים בעולם מספר ניסויים קליניים בחולי WAS בעזרת ריפוי גני (Gene therapy), בניסיון להגדיל את סיכויי ההצלחה והקטנת הסיכון ביחס להשתלת מח עצם.

טיפולים אחרים מספקים בעיקר הקלה לסימפטומים וממזערים את הסיכון לזיהומים.

אם מתפתח זיהום נדרשים החולים לטיפול מוקדם ככל האפשר. טיפול מוקדם יכול להיות מציל חיים ולקצר את זמן הטיפול בזיהום. אם יש חשד לזיהום אצל חולי WAS קלאסי, יש חשיבות לפנייה לבית חולים לקבלת עירוי אנטיביוטיקה.

על חולי WAS להיות רגישים לסימני הזיהום הבאים:
חום מעל 38C או 100.4 F
אזורים חמים, נפוחים או רגישים
פצע מוגלתי או פריחות
שיעול מתמשך או כאב חזה
שלשול מתמיד
זיעת לילה
איבוד תיאבון
איבוד משקל
כאב או קושי בהשתנה

חיסונים מומלצים כטיפול מניעתי. קיימים חיסונים שאינם בשגרה ומומלצים לחולי WAS לצורך הגנה טובה יותר. Pneumococcus ו-meningococcus הם זיהומים קשים שניתן להימנע מהם על ידי חיסון pneumovax ו-meningococcal. קיימת גם חשיבות לחיסון שנתי בזריקה כנגד שפעת.

עירוי: עירוי טסיות יכול להגדיל את כמות הטסיות למספר ימים ומשמש לדימומים בינוניים עד חמורים. ניתן להשתמש בעירוי לפני ניתוח למניעת דימום בניתוח ובהתאוששות. ככלל יש לצמצם את כמות העירויים למינימום כדי למנוע יצירת נוגדנים נגד הטסיות.

מנה גדולה של IVIG: יש חולים שמספר הטסיות שלהם גדל. אם חל שיפור משמעותי, יינתן IVIG כל 3-4 שבועות כדי לשמור על רמת טסיות גבוהה.

תרופות: חולי WAS עלולים לפתח ITP כאשר מערכת החיסון שלהם הורסת את הטסיות שלהם. במצב כזה תרופות סטרואידיות כמו prednisone, מנות גבוהות של IVIG ו-rituximab משמשות לטיפול באוטואימוניות ולהעלאת ספירת הטסיות.

שגרת אמבטיות עם מים וסבון ושמירת היגיינה אישית עוזרים למנוע זיהומים. רופאי עור מסייעים לבניית תוכנית לחולה, התורמת במיוחד לחולים עם אקזמה בינונית עד חמורה ועיקשת.

פתופיזיולוגיה
טסיות הן תאי דם השותפים במניעת דימומים ועוזרים לתחזק את שלמות כלי הדם. אצל חולי WAS טסיות קטנות המוצגות כלא תקינות. טסיות כאלה מורחקות בטחול. כתוצאה מכך לחולי WAS מספר נמוך משמעותית של טסיות מהנורמה. חולי WAS מדממים ונחבלים בקלות רבה יותר גם בפגיעות קלות. הם עלולים לדמם דימום פנימי חמור כמו דימום במוח, במעיים, בריאות וכדומה.

תסמונת ויסקוט-אולדריץ' קושרה בשנת 1994 למוטציה בגן על הזרוע הקצרה של כרומוזום X. גן זה כונה WASp - Wiskott-Aldrich syndrome protein. מאוחר יותר נמצא כי גם חולי XLT נושאים מוטציה באותו הגן אך במקומות שונים בו. יתרה מזאת, המחלה X-linked neutropenia קושרה למוטציה שונה ומאוד מסוימת בגן.

בנוסף, פגם במולקולת CD43 נמצאה קשור לחולי WAS.

הגן WASp מקודד לחלבון בעל אותו שם, שאורכו 502 חומצות אמינו והוא בעיקר מתבטא בתאי גזע הדם (תאים במח העצם המתפתחים לתאי דם). החלבון חיוני לתפקוד תקין של תאי דם לבנים וטסיות. כאשר יש מוטציה בגן, התאים לא יכולים לייצר חלבון WASp נורמלי ונגרם WAS. תפקידו המדויק עתיד עדיין להיחקר אך הוצעו אפשרויות להיותו מעביר אותות או שותף לתחזוקת שלד התא.

250px|תרשים המדגים תהליך הורשת גן X רצסיבי על ידי אם נשאית250px|תרשים המדגים תהליך הורשת גן X רצסיבי על ידי אב חולה

גן ה-WAS ממוקם על כרומוזום X שהוא אחד מכרומוזומי המין. לבנות יש שני כרומוזומי X, ולבנים רק כרומוזום X אחד וכרומוזום Y אחד. לתפקוד תקין מספיק כרומוזום X תקין אחד. לכן קיים סיכוי רב יותר לבנים הנושאים את הגן להיות חולים, ואילו בנות תהיינה בדרך כלל נשאיות.

חולים מקבלים את הכרומוזום באחת משתי דרכים:
 בשני שלישים מהמקרים של WAS הגן מועבר בתורשה מהאם הנשאית (המוטציה נמצאת באחד משני כרומוזומי ה-X של האם). ייתכן סיפור משפחתי של אחים או דודים בעלי סימפטומים דומים.
 בשליש מהמקרים האימהות אינן נשאיות. זוהי מוטציה ספונטנית בגן ה-WAS המתרחשת בשלב מוקדם מאוד של ההיריון. אין סיפור משפחתי במקרה כזה.

דוגמה: לאישה נשאית של מוטציה בגן ה-WAS המקושר לכרומוזום ה-X. ייתכן בן חולה או בן בריא, בת בריאה או בת נשאית. בנים הנולדים לאימהות נשאיות הם בעלי 50% סיכוי לרשת את הגן בעל המוטציה ולחלות במחלה. בנות הנולדות לאימהות נשאיות הן בעלות 50% סיכוי לרשת את הגן בעל המוטציה ולהיות נשאיות.
  הסיכוי לחלות ב-WAS (%)  הסיכוי להיות נשא (%)   בנים  בנות  בנים  בנות  אב חולה WAS ואם שאינה נשאית  0% 0% 0%  100% אב בריא ואם נשאית  50%  0%  0%  50%

תוחלת החיים
ההתקדמות באבחון ובטיפול מאפשרת לחולי WAS תוחלת חיים ארוכה משמעותית מאשר לפני מספר עשורים. השתלות מוצלחות מאפשרות לחולים לחיות חיים נורמליים וחופשיים מהמחלה. לחולים החולים ב-WAS חמור שאינם עוברים השתלה מדווח על ממוצע חיים של 12 שנים. יש חולי WAS קלאסי ללא השתלה, החיים לתוך שנות העשרה שלהם, ויש בודדים שהתבגרו ואף הקימו משפחה.

סקר שהתקיים לאחרונה בקרב חולים בצורה הקלה יותר של WAS מצביע על שרידות גבוהה: כ-81% מגיעים לגיל 60, ויש מספר חולים שהם כיום בשנות ה-70 שלהם. למרות זאת הסיכוי לשרוד ללא אירוע משמעותי כמו דימום משמעותי, מחלות אוטואימוניות או גידולים הוא רק 27% בגיל 60.

היסטוריה
התסמונת תוארה לראשונה בשנת 1937 על ידי ד"ר אלפרד ויסקוט (1898–1978), רופא ילדים גרמני, שהבחין בהפרעת דימומים כתוצאה ממיעוט טסיות שהתרחשה רק אצל שלושת הבנים במשפחה בעוד אחיותיהן לא חוו תופעות דומות. בשנת 1954 ד"ר רוברט אולדריץ' (1917–1998), רופא ילדים אמריקאי, למד שבעה דורות של משפחה בעלת הליקוי ותיאר את תבנית ההורשה של התסמונת. במהלך 1960 התסמונת זוהתה יותר ויותר וזכתה לשם תסמונת ויסקוט-אולדריץ'.

ב-2006 קבוצת מחקר גרמנית חקרה את שלושת המקרים שהוצגו על ידי ד"ר ויסקוט ותיארה ששלושתם חווים מוטציה באקסון הראשון של גן ה-WAS.

העמותה הישראלית לתסמונת ויסקוט-אולדריץ'
העמותה הוקמה בשנת 2011 על ידי הורים לילדים הלוקים בתסמונת וחבריהם. הקמת העמותה היא חלק מתהליך עולמי המתבצע בעשורים האחרונים, אשר מטרתו ריכוז מאמץ להקצאת משאבים אנושיים וכלכליים לקידום המחקר והטיפול במחלה.

מטרות העמותה הן עידוד וקידום המחקר בישראל בנושא התסמונת, איתור החולים בישראל ועידוד רישומם למאגרי המידע הרפואיים לצורכי מחקר בישראל ובעולם (המאגר יכלול גם מידע על חולים שעברו השתלת מח עצם וכאלו שלא), וקידום המודעות בקרב הציבור הכללי והקהילה הרפואית-מדעית לצורך הבטחת אבחון מוקדם ומתן טיפול מיטבי.

העמותה הוקמה בשנת 2011 על ידי אודיה ואמיר קדר וחבריהם. הקמת העמותה היא חלק מתהליך כלל עולמי המתבצע בעשור האחרון, אשר מטרתו ריכוז מאמץ להקצאת משאבים אנושיים וכלכליים לקידום המחקר והטיפול במחלה.

העמותה פועלת בשיתוף פעולה הדוק עם העמותה האמריקאית לתסמונת ויסקוט-אולדריץ' ועם רופאים וחוקרים מהעולם העוסקים בנושא.

כל פעילות העמותה מבוצעת בהתנדבות ללא קבלת שכר, מתוך מטרה לנצל באופן מיטבי את המשאבים העומדים לרשותנו לטובת קידום המחקר. 

(מתוך אתר "העמותה הישראלית לתסמונת וויסקוט אולדריץ')

 לקריאה נוספת 
 Thrombocytopenia, edited by Keith R. McCrae, Yaylor & Fracis, 2006

 קישורים חיצוניים 

The Wiskott-Aldrich Foundation 
האתר הישראלי לתסמונת וויסקוט אולדריץ'

הערות שוליים

קטגוריה:הפרעות במנגנון החיסון