כאב רפאים

כְּאֵב רְפָאִים (נקרא גם "כְּאֵב פַנְטוֹם") מוגדר כתחושת כאב המורגשת בחלק חסר של איבר קטוע. הכאב מופיע כמעט בכל מקרי הקטיעה, ולעיתים מופיע באופן קבוע או לסירוגין במשך עשרות שנים. מעבר לסבל הכרוך בכאב רפאים, הוא עלול לפגוע בתפקודו של האדם הסובל ממנו. הכאב נגרם בעיקר עקב שינויים במערכת העצבים בעקבות הקטיעה, החל משינויים בקצות העצבים הקטועים ועד לשינויים במוח. בעוד שהסיווג הרשמי (ICD-11) מגדיר את הכאב כנוירופתי, מחקרים עדכניים מצביעים על כך שמדובר במצב של מנגנון מעורב (Mixed mechanism), הכולל מרכיבים משמעותיים של כאב נוציפלסטי – כאב הנובע משינוי באופן שבו מערכת העצבים המרכזית מעבדת ומפרשת אותות.

כאב רפאים תואר לראשונה במאה ה-16, על ידי הרופא הצבאי הצרפתי אמברואז פארה (Ambroise Paré)., והמונח "כאב פנטום" נטבע ב-1872 על ידי סיילאס ויר מיטשל (Silas Weir Mitchell) האדמירל הוריישו נלסון תיאר את כאב הרפאים של ידו הקטועה כהוכחה לקיומה של הנפש, שהרי אם הוא מרגיש בכאב של ידו החסרה, הרי שקיומו הוא לא רק קיום גוף לבדו.

קטיעות ותחושת רפאים
קטיעות גפיים טראומטיות מתרחשות בעיקר בזמן מלחמות ועקב דריכה על מוקשים. קטיעות מתוכננות מתבצעות בעקבות מחלות כלי דם היקפיות או לשם הסרת גידולים סרטניים. כאבי רפאים, תחושות רפאים או כאבים בגדם מופיעים בדרגות שונות בכל הקטועים.

תחושת רפאים היא תחושה לא כואבת הנתפסת בחלק החסר של איבר קטוע. האדם חש את איברו החסר ולפעמים גם את מנח האיבר ותנועות המתקיימות בו. שיעור היארעות תחושת רפאים מגיע ל-90-98 אחוזים מכלל הקטועים. שבעים וחמישה אחוזים מהקטועים מרגישים את איברם החסר מיד לאחר הקטיעה והיתר מתחילים להרגיש אותו תוך מספר ימים או שבועות. התחושה מופיעה רק בחמישית מהקטיעות בפעוטות בני פחות משנתיים אך מופיעה גם בחלק מחסרי הגפיים מלידה.

התחושה יכולה לכלול תחושה של טבעת שבדרך כלל נמצאה על אצבע או של רצועת שעון. תחושת התנועה יכולה להיעלם עם הזמן ולהותיר תחושת רפאים של איבר קפוא או משותק. לפעמים תחושת הרפאים של האיבר מדמה את התקצרות האיבר החסר וחלקו המרוחק מתקרב לגדם או אפילו נכנס לתוך הגדם בתנועה טלסקופית.

עיקר המחקר הנוגע לכאבי ותחושות רפאים עוסק בקטיעות גפיים, אך התופעות מופיעות גם בקטיעות אחרות כגון כריתת שד, כריתת חלקים מהפנים ואף בעקבות כריתה של איברים פנימיים. תועדו מקרים שכללו תיאורים כגון תחושת זקפה בפין לא קיים או תנועת מעיים במעי שהוסר.

הופעה
כאב רפאים בגפיים קטועות מופיע אצל 60-80 אחוזים מהקטועים ובפחות מארבעה אחוזים של קטועי גפיים מלידה. הכאב מופיע תוך מספר ימים ברוב הקטועים ותוך פרק זמן ממושך יותר ביתר הקטועים. לפרקים מופיע הכאב לראשונה לאחר חודשים או שנים מהקטיעה. ברוב המקרים הכאב ממשיך להופיע במשך שנים אך עם הזמן פוחתת עוצמת הכאב ותדירות הופעתו קטנה. שבעים וחמישה אחוזים מהסובלים מכאב רפאים, ימשיכו לסבול ממנו גם 25 שנים לאחר הקטיעה.

הכאב מורגש בדרך כלל בחלק המרוחק של הגפה הקטועה, כלומר בכף היד ובאצבעות של יד קטועה או בקרסול ובכף הרגל של רגל קטועה. לעיתים הכאב דומה לכאב שחש האדם בגפה בטרם הקטיעה. במקרים מסוימים חש הקטוע תנועה בגפה החסרה שיכולה להיות אצבעות מתאגרפות בחוזקה עד כדי נעיצה כואבת של צפורניים בבשר כף היד.

גורמים
כאבי רפאים קשורים לשורת שינויים בגוף המתרחשים לאחר קטיעה. חלק מהגורמים נמצאים בגדם עצמו ואחרים במערכת העצבים, מסלולי הכאב למוח קלים יותר לעירור ובמוח עצמו מתרחשים שינויים פלסטיים.

בעוד שבאופן מסורתי סווג כאב רפאים ככאב נוירופתי (הנובע ישירות מנזק עצבי), מחקרים עדכניים מצביעים על כך שמדובר במצב של מנגנון מעורב (Mixed mechanism). לצד הנזק העצבי ההיקפי, מרכיב דומיננטי בכאב הוא נוציפלסטי (Nociplastic) – מצב שבו הכאב אינו נובע רק מגירוי מקומי, אלא משינוי באופן שבו מערכת העצבים המרכזית מעבדת ומפרשת אותות.

 מנגנונים מרכזיים 
שמאל|ממוזער|200px|ההומונקולוס מתאר את ייצוג האיברים בשטחי קליפת המוח התחושתית
סנסיטיזציה מרכזית: (Central Sensitization) סף ההפעלה של הנירומות נמוך ומגע קל בהן יכול לגרום לתחושת כאב. בהמשכם של מסלולי הכאב למוח מתרחשים שינויים גם ברקמות נורמליות. סף ההפעלה של תאי עצב הסמוכים לחוט השדרה במַעֲצָב הַשִּׁדְרָה (Ganglion sensorium nervi spinalis) ושל תאי עצב השייכים למערכת העצבים הסימפתטית יורד גם הוא וגורם להעברת דחפים עצביים המודיעים על כאב לאחר גירויים חלשים. שינויים בחוט השדרה כוללים חיבורים של מסלולי כאב של איברים שונים אל מסלול הכאב של האיבר הקטוע.

ארגון מחדש של קליפת המוח: (Cortical Reorganization) חלקי המוח שלא מקבלים גירוי נורמלי "פולשים" לאזורים סמוכים במפת ההומונקולוס (הייצוג התחושתי של איברי הגוף במוח). כך עירור תחושת רפאים יכול להתבצע על ידי גירוי חלקים מהפנים או אזורים בגדם. במוח עצמו יורד סף ההפעלה של תאי העצב הקשורים לאיבר הקטוע והם מעוררים בקלות רבה יותר.

שיבוש בקישוריות המוחית: מחקרים עדכניים מצביעים על כך שהמרכיב הנוציפלסטי נובע גם משיבוש בקישוריות (Connectivity) שבין רשתות המוח האחראיות על תפיסת הגוף והרגש.

מנגנונים היקפיים: לאחר קטיעה עשויים להופיע בגדם כאבים עקב צמיחה של בליטות עצם, זיהומים, הפרעות בצלקת וצמיחה פתולוגית של קצות העצבים הקטועים המכונה נירומה. כאשר הבעיות בגדם מטופלות בהצלחה, פוחתים גם כאבי הרפאים. סף ההפעלה של הנירומות נמוך ומגע קל בהן יכול לגרום לתחושת כאב.

טיפול
בכאב רפאים מטפלים בעזרת תרופות, טכנולוגיות שיקום וגישות פסיכו-פיזיולוגיות. כיום, הגישה הטיפולית הופכת לרב-מודאלית (Multimodal), השואפת לשלב טיפול מקומי בגדם יחד עם אימון מחדש של המערכת המרכזית. ההכרה במרכיב הנוציפלסטי (Nociplastic) של הכאב חיונית להבנת הגישה המודרנית, שכן היא מסבירה מדוע טיפולים קונבנציונליים מסוימים אינם יעילים תמיד במקרים אלו.

 טיפול תרופתי ומניעתי 
הקשר בין הופעת כאב רפאים לכאבים באיבר לפני הקטיעה הוביל לניסיונות בשיכוך כאב ממושך לפני קטיעה מתוכננת, אך הראיות לא הראו הבדל משמעותי בהופעת הכאב.

בשל המרכיב הנוירופתי המובהק בכאב רפאים, טיפול הבחירה המסורתי מתמקד בתרופות המיועדות לכאב ממקור עצבי, כגון חסמי תעלות נתרן (לידוקאין) ותרופות טריציקליות. עם זאת מחקרים מצביעים על כך שככל שהכאב הופך לכרוני ומערב מנגנונים מרכזיים, יעילותן של תרופות אלו (וכן של פרגאבלין וגאבאפנטין) היא מוגבלת עד בינונית בלבד.

שימוש באופיואידים ואנטגטניסטים לקולטני NMDA (קטמין) התברר כבעל השפעה נמוכה עד בינונית בטיפול בכאב רפאים כרוני.

בדומה לכך, גירוי חשמלי עצבי דרך העור (TENS) נמצא במחקרים עדכניים כבעל אפקט נמוך בשיכוך כאב רפאים כרוני.

 שיטות שיקום (אימון מח) 
שיטות אלה נחקרו ספציפית על אוכלוסיית קטועי גפיים והראו יעילות בשינוי הארגון המוחי:

תרפיית מראה: (Mirror Therapy) ראמאצ'נדראן דיווח על טיפולים מוצלחים בהיזון חוזר בעזרת קופסא עם ראי. במקרים מסוימים חשים הקטועים שאצבעותיהם מתהדקות עד כדי כאב. נראה שהמנגנון מאחורי התופעה קשור לניסיון של המח לאגרף את האצבעות; בהיעדר משוב מהאצבעות שהן אכן מתאגרפות, מגביר המח את המאמץ לסגירתן. המאמץ החזק לסגירת האצבעות מעורר זיכרון של כאב המתרחש בזמן פעולה כזו. ראמאצ'נדראן ביקש מנבדקיו להכניס את היד הקיימת שלהם לתוך קופסה ובה ראי אנכי, המייצרת אשליה ויזואלית של היד הקטועה. בעזרת המשוב מהראי, הצליחו הנבדקים להרפות את מנח הרפאים של אצבעותיהם הקפוצות וכאבם הפסיק.

אימון מוטורי מדורג (GMI): תוכנית שיקום בת שלושה שלבים (זיהוי צדיות, דמיון מוטורי ותרפיית מראה) המפעילה את רשתות המוח בהדרגה לטיפול בסנסיטיזציה המרכזית.

אמצעי שיקום טכנולוגיים: שימוש במציאות מדומה (VR) למתן משוב תחושתי וגירוי מוחי לא פולשני (TMS/tDCS).

פיזיותרפיה ופעילות גופנית: ניצול נוירופלסטיות חיובית לשיקום תפקודי וארגון מחדש של המפות המוחיות.

 גישות ממוקדות מנגנון נוציפלסטי 
גישות פסיכו-פיזיולוגיות חדשניות לטיפול בכאב רפאים מתבססות על הדמיון בינו לבין כאבים כרוניים נוציפלסטים אחרים. על אף ששיטות אלו טרם נבדקו בניסויים קליניים ספציפיים על כאב רפאים, המנגנון הנוציפלסטי המשותף הופך אותן למועמדות לטיפול:

טיפול בשינוי עיבוד הכאב (PRT): מיועד לשנות את פרשנות המוח לאותות הכאב כ"איום" דרך חינוך והערכה מחדש של הסכנה הנתפסת.

עיבוד מחדש של אותות סכנה (PDSR): התמקדות בשינוי התגובות התפיסתיות והרגשיות לאותות "סכנה" סומטיים.

טיפול בעיבוד רגשי וחשיפה (EAET): טיפול המבוסס על עיבוד חוויות טראומטיות ורגשות מודחקים שעלולים לתחזק את רגישות המערכת העצבית המרכזית.

 התערבות כירורגית 
ניתוחים במסלולים העצביים נזנחו ברובם עקב סיכון להחמרת הכאב. כיום נערכים ניתוחים לטיפול בבעיות ספציפיות בגדם (כגון נירומה), או שימוש בטכניקות מודרניות כגון חיווט מחד של העצבים (TMR) ונוירומודולציה (השתלת אלקטרודות).

לקריאה נוספת
 ו"ס ראמאצ'נדראן עם סנדרה בלייקסלי, תעתועי המוח - מסע אל מסתרי המוח האנושי, תרגום לעברית: ג'ני נבות-פריבס, הוצאת ספרית מעריב

קישורים חיצוניים



 הערות שוליים 

קטגוריה:ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה
קטגוריה:כאב
קטגוריה:הפרעות עצבים, שורשי עצב ומקלעות עצביות