מחלת הכבד השומני שאינה נובעת מצריכת אלכוהול

מחלת הכבד השומני שאינה נובעת מצריכת אלכוהול (באנגלית: Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), היא מחלת הכבד הנפוצה ביותר בעולם המערבי, ועל פי המחקרים לוקים בה כ־40%–50% בעולם המערבי ובאנשים עם עודף משקל עד 80%.

20% מסובלים מכבד שומני יפתחו מחלת כבד כרונית הנקראת NASH – Non Alcoholic Steato Hepatitis, מתוכם יפתחו 20% שחמת הכבד על סיבוכיה וחלק מהם יזדקק להשתלת כבד. הכבד השומני הוא הביטוי הראשון של התסמונת המטבולית ומהווה סיכון להתפתחות מחלת לב טרשתית. המחלה נובעת מהשמנת יתר, והיא מתאפיינת בהצטברות שומן בתאי הכבד, החורגת מהכמות הנורמלית (עד 5%), כתוצאה מכך שכמות השומן הנכנסת לכבד, גדולה מכמות השומן היוצאת ממנו. סוג השומן העיקרי המצטבר בכבד הוא טריגליצרידים, אך לעיתים יש גם הצטברות של סוגי שומן אחרים, כולל כולסטרול. אף על פי שרוב מקרי הכבד השומני מתגלים בעשור החמישי והשישי לחיי החולים, ברור כי המחלה מאיימת גם על צעירים, ואף על ילדים הסובלים מהשמנת יתר.

ביטויי המחלה דומים ביותר למחלת הכבד הנגרמת מצריכת אלכוהול מוגזמת (מעל שתי כוסות משקה ביום), אך הגורם למחלה ואופן הטיפול בה שונים בתכלית ומכאן בא שמה של המחלה: "מחלת הכבד השומני שאינה נובעת מצריכת אלכוהול".

בשנת 2023 הוכנס מינוח חדש המתאר את המחלה במובן המטבולי שלה – metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease (MASLD) – ההגדרה החדשה מדגישה את המצב המטבולי הלא תקין העומד בבסיס המחלה. לפי מינוח זה הצורה המוקדמת יותר נקראת Mtabolic dysfunction–associated steatohepatitis (MASH).

 תסמינים וגורמי סיכון
למחלת הכבד השומני שאינה נובעת מצריכת אלכוהול אין תסמינים מיוחדים ובדרך כלל, אין החולים במחלה חשים תחושות כלשהן בעקבותיה. רוב החולים אף אינם מודעים לקיום המחלה. לעיתים חשים החולים בעייפות מוגברת, או אי נוחות וכאבים בצד הימני של הבטן. בבדיקת דם תיתכן עליה קלה ברמת אנזימי הכבד. לעיתים ניתן להבין בכבד מוגדל בבדיקה גופנית ועל ידי דימות.

גורמי הסיכון למחלה הם עודף משקל, סוכרת, עודף שומנים בדם (בעיקר טריגליצרידים). המחלה עצמה מהווה גם היא גורם סיכון למחלות אחרות, במעין תהליך של שרשרת, והלוקים בה נמצאים בסיכון לפתח סוכרת, לחץ דם, רמות גבוהות של שומנים בדם והשמנת יתר, המהווים בעצמם גורמי סיכון למחלות לב. מחלות קרדיו-וסקולריות מהוות את סיבת התמותה העיקרית בחולים אלו.

בהשוואה לגברים, נשים מוגנות מפני MASLD עד לגיל המעבר. נשים עם מנופאוזה בגיל מוקדם נמצאות בסיכון גבוה יותר לפתח MASLD.

ניתן לאבחן כבד שומני באמצעות בדיקת אולטרה סאונד, בדיקת CT או MRI. את המצב הדלקתי מגלים בעזרת ביופסיה מהכבד. את התקדמות תהליך הצטלקות הכבד פיברוזיס היכול להתפתח לשחמת הכבד אפשר לבדוק בעזרת מכשיר הנקרא Fibroscan.

יש לשלול מחלות כבד אחרות כמו הפטיטיס B או הפטיטיס C, מחלת וילסון, מחלת צליאק ומחלות אימונולוגיות הפוגעות בכבד. יש לעקוב אחרי תפקודי הכבד, כליה, גלוקוז ושומנים בדם. יש לבצע אחת לשנה אולטרה סאונד ובדיקת Alpha Feto Protein – AFP שרמה גבוהה שלו יכולה לרמז על התפתחות סרטן הכבד (הפטומה).

 גורמי סיכון משניים 
נטילת תרופות מסוימות באופן קבוע, עלולה לגרום לנוטל אותן לחלות במחלת הכבד השומני שאינה נובעת מצריכת אלכוהול.
 אמיודארון (Amiodarone) – תרופה לטיפול בהפרעת קצב לבבית.
 תרופות אנטי-נגיפיות (Antiviral drugs) – קבוצת תרופות המיועדות לטיפול בזיהומים נגיפיים.
 אספירין (Aspirin) – תרופה לשיכוך כאב, להורדת חום הגוף, ועיכוב הצמדת טסיות הדם.
 קורטיקוסטרואידים (Corticosteroids) – הורמונים המיוצרים בבלוטת יותרת הכליה ומשמשים לטיפול במחלות ראומטיות מסוימות, באסתמה ועוד.
 מתוטרקסט (Methotrexate) – תרופה לטיפול בסוגי סרטן שונים כגון: סרטן השד, סרטן שלפוחית השתן, גידולים סרטניים בשלד, ולוקמיה. שימוש נוסף הוא לסיום היריון חוץ-רחמי וטיפול במינון נמוך לחולי ספחת.
 טמוקסיפן (Tamoxifen) – הורמון סינתטי המשמש כתרופה אנטי-סרטנית לחולות סרטן השד וסרטן השחלה.
 טטרציקלין (Tetracycline) – תרופה בעלת פעילות רחבת טווח כנגד חיידקים, המעכבת ומונעת את ריבויים.

 אבחנה
האבחנה של MASLD נעשית ע"פ עדות לסטאטוזיס בבדיקות הדמיה או בביופסיה של הכבד יחד עם לפחות מאפיין אחד של התסמונת המטבולית, כדלהלן:

 BMI ≥ 25 או היקף מותן > 94 ס"מ בגברים / 80 ס"מ בנשים.
 גלוקוז בצום ≥ 100 או סוכר לאחר עמסת גלוקוז ≥ 140 מ"ג או המוגלובין מסוכרר ≥ 5.7% או נוכחות טיפול לסוכרת.
 לחץ דם > 130/80 ממ"כ או נוכחות של טיפול ליתר ל"ד.
 טריגליצרידים ≥ 150 מ"ג או נוכחות של טיפול לדיסליפידמיה.
 HDL < 40 בגברים / HDL < 50 בנשים.

הגורם הפרוגנוסטי החשוב ביותר לתוצאים שליליים הוא פיברוזיס כבדי ולכן ישנה חשיבות רבה לאתר פיברוזיס בחולי MASLD. המטופלים הנמצאים בקבוצת הסיכון לפתח פיברוזיס כבדי הם אלו שנמצא אצלם כבד שומני בהדמיה, תסמונת מטבולית, סוכרת מסוג 2, צריכת אלכוהול משמעותית או קרובי משפחה מדרגה ראשונה עם שחמת על רקע כבד שומני. במטופלים אלו יש לבצע הערכה של דרגת הפיברוזיס ע"פ נוסחת FIB-4 המשקללת ארבעה פרמטרים (גיל, רמות AST, ALT וטסיות) ולהפנות לבדיקת פיברוסקאן בהתאם לתוצאה שהתקבלה.

אצל 20-30% מהמטופלים עם מחלה מתקדמת ישנן רמות תקינות של אנזימי כבד ולכן, אנזימי כבד תקינים אינם שוללים קיומה של מחלת כבד מתקדמת.

טיפול
עדיין אין תרופה ייחודית לטיפול בכבד שומני. קו הטיפול הראשון במחלה הוא שינוי אורחות חיים הכולל הפחתה במשקל, תזונה ים-תיכונית ופעילות גופנית משולבת אירובי והתנגדות למשך 150 דקות שבועיות. ההפחתה במשקל מובילה לירידה באנזימי כבד ובכבד השומני. בנוסף, ישנה המלצה גורפת להפסקת עישון ואלכוהול.

נכון לשנת 2023 אין תרופות מאושרות FDA לטיפול בכבד שומני, אולם קיימות מספר תרופות להתוויות אחרות להן יש יתרון לשיפור כבד שומני, ולכן במטופלים ללא סוכרת מומלץ תוספת של ויטמין E, במטופלים עם סוכרת מסוג 2 יש לשקול טיפול תרופתי ב-pioglitazone (actos) ובאנלוגים של GLP1 וכן במעכבי SGLT2. ובמטופלים עם השמנת יתר מומלץ להשתמש בתרופות מפחיתות משקל כמו אגוניסטים ל-GLP1.

תרופות חדשות בשלבי מחקר בשלב III (נכון לאפריל 2024):

תרופות הפועלות לשיקום הומאוסטזיס מטבולי: תרופה בשם Lanifibranor הפועלת כאגוניסט של הרצפטור PPAR הצליחה להשיג הפחתה של לפחות 2 נקודות בציון פעילות הסטאטוזיס והפחתת פיברוזיס בקרוב ל-50% מהמטופלים.

אגוניסטים ל-GLP1: זריקת semaglutide (אוזמפיק) הראתה רזולוציה של MASH ב-56% מהחולים אך לא היה שיפור בפיברוזיס.

תרופות הפועלות על הכבד: Resmetirom היא אגוניסטית לרצפטור של הורמון בלוטת התריס בטא (TRH-β), תרופה זו הצליחה להראות שיפור ב-MASH ובפיברוזיס לאחר 52 שבועות טיפול. ואכן במרץ 2024 אישר ה-FDA את התרופה Rezdiffra (resmetirom) של חברת מדריגל לטיפול בחולי MASH לא צרוטיים עם פיברוזיס של הכבד בדרגות F2-F3.

ראו גם
 מחלת הכבד השומני

 קישורים חיצוניים 




 אבחון וטיפול במחלת הכבד השומני, נייר עמדה של החברה הישראלית לחקר הכבד והאגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה, אפריל 2024

הערות שוליים

קטגוריה:מחלות כבד