חסימת מעיים

חסימת מעיים (באנגלית: Bowel obstruction) היא מצב רפואי אצל יונקים בו יש חסימה בחלק של המעי ותכולתו של המעי לא יכולה לעבור לאורכו ובכך נמנעת הפרשת הצואה. זהו מצב חירום רפואי ולשם הצלת החולה יש לטפל בו במהירות.

 חסימת המעי הדק 
הסיבות לחסימת מעי דק אצל בני אדם מבוגרים מחולקות באופן כללי לשלוש:

 סיבות הקשורות לחלק החיצוני ולא לתוכן הפנימי של המעיים (extraluminal cause): כגון, הידבקויות של לולאות מעי (כתוצאה מניתוחים קודמים), בקע, גידולים ואבצסים. 

 סיבות הקשורות לדופן המעי עצמו: כגון גידולים ראשוניים של דופן המעי החוסמים את מעבר המזון בו. 

 סיבות הקשורות לתוכן המעי (intraluminal cause): למשל אבני מרה, גופים זרים ובזואר (חומרים כגון קליפת אפרסמון, שיער ועוד).

אצל ילדים, קיימות סיבות נוספות לחסימת מעיים, השכיחה מביניהן היא התפשלות מעיים. 

הסיבות לחסימת מעי השתנו באופן דרמטי במהלך המאה הקודמת. בתחילת המאה ה-20, בקעים היוו את הסיבה השכיחה לחסימת מעיים מכנית (יותר ממחצית המקרים). כיום הסיבה העיקרית לחסימת מעיים היא הידבקויות הנוצרות לאחר התערבות ניתוחית כלשהי בחלל הבטן (בסביבות 60% מן המקרים כיום). הסיבה השנייה בשכיחותה אצל מבוגרים כיום היא תהליך גידולי, ואילו הסיבה השלישית היא בקעים. מחלת קרוהן היא הסיבה הרביעית בשכיחותה לחסימות מעי. 

בשלב המוקדם של החסימה, מתגברות התנועתיות וההתכווצות של המעי במאמץ להעביר תוכן מעי אל מעבר לנקודת החסימה. העלייה בפריסטלטיקה של המעי אשר מתרחשת בשלב המוקדם של החסימה, קיימת הן בחלק המקורב (לפני ההיצרות) והן בחלק המרוחק (לאחר ההיצרות), ועל כן לעיתים יש שלשול של תוכן צואתי שעבר את נקודת החסימה עקב הפריסטלטיקה המוגברת.

בשלב מאוחר יותר, פוחתת פעולת המעי. עם הזמן, מצטברים בו מים ואלקטרוליטים אשר עלולים להביא להתייבשות ולהלם תת-נפחי. כך למשל, אם החסימה מקורבת יחסית (בשלב התחלתי של המעי), ההתיישבות תהיה מלווה בהיפוכלורמיה, היפוקלמיה ובססת מטבולית (ירידה בכמות יוני כלור, יוני אשלגן ויוני מימן בהתאמה) בשילוב עם עליה בהקאות. אם החסימה תהיה מרוחקת יותר (בשלב מתקדם של המעי), יצטברו נוזלים רבים במעי אולם הפרעות באלקטרוליטים תהיינה פחות דרמטיות.

כתוצאה מהחסימה ייווצר לחץ שילך ויגבר על דפנות המעי, אשר עלול להביא לחסימה בניקוז הוורידי, עליה של הסרעפת ודיכוי תהליך אוורור הריאות. החסימה כשלעצמה תביא להצטברות של חיידקים (השכיחים ביותר- Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis) ושיעורם יעלה באופן מהיר. הסיכון לאלח דם, נמק של המעי והתנקבותו (פרפורציה) עולה, ואיתו הסיכון לדלקת הצפק (דלקת של הצפק העוטף את המעי) מסכנת חיים.

 תסמינים 
הסימנים הקליניים של חסימת מעיים כוללים כאבי בטן עוויתיים, בחילות, הקאות, התרחבות בטנית, והחולה מציין כי אין צואה או יציאה של גזים כלל – בשלב מתקדם יותר. כאבי הבטן מגיעים במרווחים של כ- 4-5 דקות. בשלב מאוחר של המחלה החולה עלול להקיא תוכן צואתי. 

בבדיקה פיזיקלית החולה יכול להיות עם טכיקרדיה ולחץ דם נמוך, אשר מרמזים על מידת ההתייבשות של החולה. חום יכול לרמז על חסימה כלואה (סטרנגולציה). הבטן מורחבת, ויש לבדוק אם קיימות צלקות ניתוחיות, אשר יכולות לרמז כי הסיבה לחסימה היא הידבקויות מעיים כתוצאה מניתוח בטני קודם. בהאזנה לבטן תישמע פריסטלטיקה ערה בשלב ההתחלתי של החסימה, ולאחר מכן לא תישמע פריסטלטיקה כלל. חלק מן החולים חשים רגישות במישוש עדין של הבטן. בבדיקה רקטלית יש לבחון סימנים לדמם אשר יכולים לרמז על גידול כמקור לחסימה, או למשל אוטם אשר הביא לחסימה.

 בדיקות מעבדה והדמיה 
ניתן לעשות צילום רנטגן של הבטן ולראות חסימת מעיים בכ-60% מן המקרים. ממצאים אופייניים בצילום בטן כוללים לולאות מורחבות של המעי הדק ללא עדות להרחבה של המעי הגס. ניתן לראות פלסי אוויר- נוזל בצילום או אף את הסיבה לחסימה (למשל, אבני מרה או גופים זרים). 
אם אין אבחנה וודאית של חסימת מעיים לאחר צילום בטן, יש לערוך CT אשר מהווה בדיקה רגישה יחסית לחסימה מלאה של המעיים ולקביעת מיקום החסימה וסיבת החסימה, אולם הוא פחות רגיש אצל חולים בהם החסימה חלקית. 
בדיקות מעבדה נחוצות על מנת להעריך את מידת ההתייבשות של החולה- יש לבדוק מהן רמות הנתרן, כלור, אשלגן, ביקרבונט וקריאטינין. כתוצאה מההתייבשות עלולה להיות עליה בהמטוקריט לאור ריכוז הדם. כמו כן יש לבדוק האם קיימת עליה בתאי הדם הלבנים (לויקוציטוזיס) אשר עלולה לרמז על סטרנגולציה (אולם אינה חייבת).

 טיפול 
מרבית החולים עם חסימת מעיים מאובחנים כבעלי חסימה פשוטה, ללא סיבוכים. בחלק מן המקרים, החסימה כוללת כליאה של חלק מהמעי (סטרנגולציה) ומביאה לירידה באספקת הדם לאותו החלק עד לאוטם של החלק עצמו. סטרנגולציה כרוכה בעליה בתחלואה ובתמותה ומשום כך יש לאבחנה בשלב מוקדם – הסממנים כוללים טכיקרדיה, חום, לויקוציטוזיס, ובטן קשיחה. 

הטיפול כולל החזרת נוזלים במתן תוך-ורידי היות שהחולה מאבד נוזלים ואלקטרוליטים. יש לעקוב אחר מתן השתן של החולה. כמו כן ניתנת אנטיביוטיקה רחבת טווח. 

בנוסף לטיפול האמור לעיל, יש להקל על החסימה עצמה על ידי הכנסת זונדה נזו-גסטרית (naso-gastric tube). בחלק מן המקרים, ובייחוד במקרים בהם החסימה היא חלקית, טיפול כאמור יספק ולא יהיה צורך בניתוח.

ניתוח 
באופן כללי, חולים עם חסימת מעיים מלאה יזדקקו לניתוח. הסיבה לחסימה עצמה מובילה לגישה הניתוחית. כך, למשל, חולים שיש להם חסימת מעיים כתוצאה מהידבקויות יטופלו על ידי המסת או התרת ההידבקויות; חולים בעלי הרניה כלואה יעברו תיקון של ההרניה, וכן הלאה. לעומת זאת, הטיפול אצל חולים בהם החסימה נובעת מתהליך גידולי מורכב יותר, בייחוד כאשר הגידול שלח גרורות. במצבים כאלו לעיתים נמנעים מכריתת חלקי המעי הנגועים בגידול ורק משחררים את החסימה עצמה.

 חסימה של המעי הגס 
חסימה של המעי הגס יכולה להיות מסווגת כחסימה דינמית, הנובעת מבעיה מכנית, או חסימה שאינה דינמית. חסימה דינמית מאופיינת על ידי חסימה של המעי הגס, המביאה לעליה בהתכווצויות המעי על מנת להקל על החסימה עצמה. חסימה שאינה דינמית אינה מאופיינת בתנועתיות מעיים, ולרוב מקושרת לירידה או לחוסר תנועתיות של המעי הדק והקיבה. 
סרטן המעי הגס מהווה את הסיבה העיקרית לחסימת המעי הגס בארצות הברית, בעוד שבמדינות כגון רוסיה, אירופה המזרחית ואפריקה, הסיבה העיקרית המובילה היא וולוולוס (פתלת המעיים). 
כ- 2% עד 5% מן החולים בסרטן המעי הגס בארצות הברית מפתחים חסימת מעי גס. סיבות אחרות לחסימה כוללות צואה החוסמת את המעבר, גופים זרים, דלקות כגון קרוהן, דיברטיקוליטיס ואחרות, מחלת הירשפרונג, איסכמיה, הקרנות, התפשלות של המעיים והיצרויות. הידבקויות הן סיבה נדירה לחסימה של המעי הגס (שלא בדומה לחסימת המעי הדק).

 קליניקה 
המטופל אינו מסוגל להעביר צואה או גזים לאורך המעי הגס, יחד עם התרחבות של הבטן והופעת כאבי בטן. המעי הגס מתרחב בגז, מתוכו כשני שלישים מורכבים מאוויר שנבלע ולא השתחרר (אירו-פאגיה), וחלקו האחר מהצטברות חיידקים. כמו כן המעי הגס מתמלא בצואה ובנוזלים. אם החסימה נגרמה כתוצאה מבקע או פתלת של המעי, תיתכן בעיה באספקת הדם או סטרנגולציה, אשר עלולה להתפתח לנמק. 

הטיפול הניתוחי נבחר בהתאם לסיבת החסימה. אם ישנו גידול בחלחולת, אשר מביא לחסימה עצמה, יועדף שחרור החסימה על ידי הוצאת לולאת מעי לסטומה- loop coleostomy, לאחר מכן מתן טיפול נאו-אדג'וונטי לגידול, ותכנון ניתוח להסרת הגידול עצמו לאחר מתן הטיפול הכימותרפי. במקרה של גידול במעי העקול, הניתוח יכול לכלול כריתה של המעי העקול עם הוצאת חלק מעי מקורב מהסטומה, וסגירת החלק המרוחק מהסטומה (הניתוח ע"ש הרטמן), או לחלופין כריתת המעי העקול וביצוע השקה בין שני חלקי המעי בצד המקורב ובצד המרוחק לחלק שנכרת. 

חסימה שאינה דינמית, או פסאודו-חסימה, נקראת גם תסמונת אוגילבי- Ogilvie's syndrome- זהו תיאור של התרחבות המעי הגס יחד עם סימנים ותסמינים של חסימה, אולם בהיעדר סיבה לחסימה עצמה. הסיבה להרחבה ראשונית של המעי אינה ידועה במרבית המקרים, כאשר בחלקם המועט הסיבה היא הסננה של תאים ממאירים לעצבים סימפתטים. סיבה נפוצה יחסית למצבים כאלו היא משנית ללקיחת תרופות כגון אופיאטים, תרופות נוירולפטיות, מצבים מטבוליים חריפים, זאבת, סקלרודרמה, תסמונת אהלרס-דנלוס מחלת פרקינסון ומחלות אחרות. האבחנה היא על ידי הדמיה עם חומר ניגוד- כך ניתן להבחין באופן טוב יחסית בין חסימה מכנית, לחסימה שאינה על רקע מכני. גם כאן, הטיפול אשר ניתן בתחילה הוא naso-gastric tube לצורך הקלה על החסימה עצמה, מתן נוזלים תוך ורידי ותיקון אלקטרוליטרי, בנוסף לטיפול בנאוסטיגמין (הפועל באופן פראסימפתומטי ומביא למעבר צואה וגזים במעי. 90% מן החולים מבריאים לאחר טיפול במתן נאוסטיגמין, כאשר לפני מתן התרופה יש לשלול חסימה מכנית על מנת לא לגרום לנקב כתוצאה מלחץ מוגבר על המעי במתן נאוסטיגמין. כמו כן יש לנטר את החולה היות שאחת מתופעות הלוואי של התרופה היא ברדיקרדיה.

קישורים חיצוניים





קטגוריה:מחלות מעיים

en:Bowel obstruction
fr:Occlusion intestinale
pt:Obstrução intestinal