היפר-פראתיירואידיזם ראשוני

היפר-פראתיירואידיזם ראשוני (באנגלית: Primary Hyperparathyroidism) הוא מצב פתולוגי, בו הפרשת יתר שלהורמון ה- PTH מבלוטת יותרת התריס גורמת לתופעות של היפרקלצמיה (והיפופוספטמיה). זוהי הסיבה השכיחה ביותר להיפרקלצמיה אצל חולים שאינם מאושפזים. ההיארעות השנתית המשוערת של המחלה באוכלוסייה הבוגרת בארצות הברית היא כ-1:1000, כאשר השכיחות עולה עם הגיל, ויש יותר נשים לעומת גברים אשר קיים בהן היפר-פראתיירואידיזם ראשוני. 

 סיבות להיפרפראתיירואידיזם ראשוני 
הסיבות להפרשה מוגברת של הורמון ה-PTH יכולות להיות:
 אדנומה יחידה- מהווה כ- 85% מהמקרים. האדנומה היא גידול שפיר, הממוקם בדרך כלל בבלוטות התחתונות של הפאראתיירואיד. לפעמים קיימות אדנומות במיקומים אחרים- בתימוס, מאחורי הוושט, בבלוטת התריס. לרוב משקל האדנומות נע בין 0.5-5 גרם. 
 היפרפלזיה של כל 4 הבלוטות: מהווה כ- 15% מהמקרים, לעיתים מדובר בחלק מתסמונת משפחתית (ראה בהמשך) או כתוצאה מאי ספיקת כליות. 
 קרצינומה - נדיר יחסית, פחות מ-0.5% מהמקרים. אם בבדיקה היסטולוגית יש ריבוי של מיטוזות ופיברוזיס, ניתן לחשוד בקרצינומה. 

 תסמונות משפחתיות 
תסמונות משפחתיות הקשורות להיפרפראתיירואידיזם ראשוני או היפרפראתיירואידיזם ראשוני משפחתי הם מספר תסמונות שבהן קיימת מוטציה בגנים שונים כגון MENIN, RET, המביאים ליצירת גידולים בפראתיירואיד, הגורמים להיפר-פראתיירואידיזם, בנוסף על גידולים באיברים נוספים:
 תסמונת MEN1- זוהי תסמונת משפחתית שבה קיימת מוטציה על הגן MENIN. בתסמונת זו מתפתח גידול בפראתיירואיד, בלוטת יותרת המוח והלבלב. 
 תסמונת MEN2A- זוהי תסמונת שבה יש הפעלה של פרוטואונקוגן- RET, כאשר הגן המוטנט גורם להפעלה מתמדת של הקולטן. בתסמונת זו מתפתחת קרצינומה מדולרית של בלוטת התריס, פאוכרומוציטומה, והיפרפראתיירואידיזם. 
 תסמונת HPT-JT: או hyperparathyroidism jaw tumor syndrome: זוהי תסמונת נדירה, בה ההיפרפראתירואידיזם מלווה בגידולים פיברוטיים בלסת, גידולים בכליה וברחם, יחד עם שיעור גבוה (10%) של קרצינומה בפראתיירואיד. 
 תסמונת FHH- Familial Hypocalciuric Hypercalcemia: זוהי תסמונת תורשתית נוספת בה יש תפקוד לקוי של הקולטן לסידן. הקולטן פגום בבלוטות הפראתיירואיד ובכליה, ונדרשת רמה גבוהה מהרגיל של סידן כדי לדכא את הפרשת ה- PTH. לרוב מחלה זו אינה דורשת טיפול, והיא א-סימפטומטית, אינה כוללת תסמינים קליניים קשים. בדיקות המעבדה יצביעו דווקא על רמה מופחתת יחסית של סידן בשתן בהשוואה להיפרפראתיירואידיזם רגיל, וזוהי הדרך לאבחן בין היפרפראתיירואידיזם ראשוני קלאסי, לבין תסמונת זו. עם זאת, כאשר יש איבוד מוחלט של הקולטן לסידן, מדובר בהיפרקלצמיה חמורה המופיעה אצל ילודים (לרוב כתוצאה מנישואי קרובים) והקרויה NSHPT. (neonatal severe hyperparathyroidism). תמונת ראי של מחלת FHH, המאופיינת בהיפוקלצמיה, היא קיום של מוטציה הגורם להפעלת יתר של הקולטן לסידן וכתוצאה מכך דיכוי הפרשה של PTH. 

מחלות גנטיות אחרות: מחלת Jansen's- זוהי היפרקלצמיה עקב הפעלת הקולטן ל- PTH- מוטציה בקולטן גורמת להפעלתו המתמדת ללא צורך בקשירה של ליגנד. הקולטן ל- PTH נקרא PTH-1R והוא אחראי לקשירה של ההורמון PTH בתא המטרה. לאחר קשירה של ההורמון לקולטן זה, חל שינוי מבני בקולטן ויש תגובה תאית בשני מסלולים, מסלול דומיננטי שבו יש עליה ברמת ה- CAMP בתא, ומסלול נוסף שבו יש הפעלה של פרוטאין קינאז C. לרוב קולטן זה מבוטא בעיקר ברקמת הכליה ובשלד. הפעלתו הלא מבוקרת של הקולטן תביא למומי שלד מרובים, לפגיעה בהתפתחות ולגמדות כתוצאה מתהליכי ספיגת עצם מוגברים. בבדיקות מעבדה ניתן לראות היפרקלצמיה (כתוצאה משחרור מוגבר של סידן לדם), היפופוספאטמיה- רמה נמוכה של זרחן בדם (כתוצאה מהפרשה מוגברת של זרחן בכליה), ו- PTH נמוך (עקב רמות גבוהות של סידן בדם). 

 הסתמנות קלינית ובדיקות מעבדה 
ההסתמנות הקלינית של היפרפראתיירואידיזם ראשוני כוללת בין היתר ספיגה מופרזת של העצם כתוצאה מפעילותו של ההורמון PTH על העצם, אוסטאופורוזיס, ומחלת שלד בשם אוסטאיטיס פיברוזה ציסטיקה- אשר נדירה בימינו ותוארה ב-1891 לראשונה. כמו כן, החולים מתלוננים על עייפות וחולשה. 
בדיקות המעבדה יצביעו במרבית המקרים על היפרקלצמיה (80%) כתוצאה מרמה מוגברת של ההורמון PTH. בחלק מהמקרים (30%) תהיה היפופופסטמיה, היות ש- PTH גורם להפרשה מוגברת של זרחן בשתן. כתוצאה מהרמה הגבוהה של PTH ניתן יהיה לצפות בחלק מהמקרים (כ- 30%) גם לרמה גבוהה של קלציטריול, ולעודף סידן בשתן- היפרקלציאוריה. לעיתים ניתן לצפות לרמה נורמלית של סידן בדם אצל חלק מהחולים- בכמחצית מהמקרים הללו הסידן הכללי תקין, אולם הסידן היוני מוגבר עקב רמה נמוכה של אלבומין. 

 טיפול בהיפרפראתיירואידיזם ראשוני 

ניתן לטפל במספר דרכים:
ניתוח להסרת הפראתיירואיד: בעיקר כאשר קיימים סיבוכים נוספים למחלה. שיעור ההצלחה נחשב גבוה יחסית (95%). כאשר לחולים אין תסמינים קליניים (א-סימפטומטיים) נשאלת השאלה האם לנתח ותחת אילו קריטריונים. לרוב מקובל לנתח כאשר רמת הסידן עולה על תחום מסוים, ופינוי הקריאטינין מהגוף נמוך יחסית, יחד עם מדד נמוך של צפיפות עצם. לאחר הניתוח (הנקרא גם parathyoidectomy) יכולה להיווצר היפוקלצמיה, כתוצאה מפגיעה זמנית בבלוטות הבריאות, או דיכוי זמני שלהן עקב ההיפרקלצמיה הממושכת. בדרך כלל מצב זה חולף תוך שבוע מתום הניתוח. היפוקלצמיה יכולה להיווצר לאחר הניתוח במנגנון נוסף, המאופיין ברמות גבוהות של PTH והנקרא hungry bone: לרוב אצל חולים קשישים, עם עדות למחלת עצם פעילה טרם הניתוח. במצב זה, כתוצאה מסילוק הבלוטה החולה (לרוב, האדנומה), קיימת בנייה נמרצת של עצם וצפיפות העצם עולה במהירות בחודשים הראשונים לאחר הניתוח- רמת הסידן עלולה לרדת מתחת לנורמה. 
טיפול על ידי תכשירים קלצימימטיים- אלו הם תכשירים אשר מחקים את פעילות הסידן, (כגון cinacalcet) נקשרים לקולטן לסידן ובאופן זה "מאותתים" לגוף על העלאה כביכול של רמת הסידן. כתוצאה מכך, מדוכאת ההפרשה של ההורמון PTH, אשר מופרש במצבים של מחסור בסידן. טיפול נוסף- למשל, על ידי אנלוגים של קלציטריול, הגורמים לדיכוי של שגשוג תאי הפרתיירואיד, השריית יצור נוגדנים ל- PTH. 

קישורים חיצוניים

קטגוריה:הפרעות בבלוטות אנדוקריניות