נוגד פקקת

נוגדי קרישה (באנגלית: Antithrombotics) הם תרופות שמטרתן למנוע היווצרות קרישי דם, ובמידת הצורך לטפל בקרישי דם על ידי פירוקם והמסתם. תרופות נוגדות פקקת נקראות לעיתים "מדללי דם".

דם הוא רקמה הזורמת בכלי הדם (עורקים וורידים) בתוך נוזל הנקרא פלסמה. במקרה של פגיעה בדפנות הכלי הדם, יפרוץ הדם החוצה, ואם לא יקרוש, יסכן את הרקמות בתהליך הנקרא מפרצת. ואף יסכן את החיים באיבוד דם. מאידך, אם יקרוש הדם במהלך זרימה בתוך כלי הדם, יתקיים תהליך הסותם את כלי הדם וגורם למחסום או "פקק" המונע המשך זרימה בצינור. לכן מערכת קרישת הדם היא מורכבת משרשרת תהליכים מאוזנים היטב באמצעות שורה של גורמים הנקראים פקטורי קרישה. קריש דם שניתק מדופן של וריד או עורק ונודד עם זרם הדם לריאות יוצר תסחיף ריאתי, ואם הוא מגיע למוח הוא גורם לשבץ מוחי. קריש דם החוסם את העורק הכלילי, המזין דם ללב, גורם לשבץ- הפסקת פעולת הלב. הן תסחיף ריאתי והן שבץ מוחי עלולים להיות קטלניים. ככל שהתסחיף גדול יותר וככל שכלי הדם שנסתם גדול יותר, כך הנזק שעלול להיגרם גדול יותר. על מנת למנוע היווצרות קריש דם, ובמידת הצורך לטפל בקרישי דם על ידי פירוקם והמסתם, הטיפול המקובל הוא מתן נוגדי קרישה. זוהי קבוצה רחבה של תרופות אשר השימושים העיקריים שלהן הם: מניעת שבץ מוחי איסכמי באנשים שאובחנו עם פרפור עליות; טיפול בפקקת ורידים עמוקים ובתסחיף ריאתי; מניעת הישנות פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי בחולים מבוגרים; מניעת פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי (DVT) בחולים לאחר ניתוח אלקטיבי להחלפת פרק ירך או ברך. לא בכל נוגדי הקרישה ניתן לטפל בכל ההתוויות הללו. התועלת הבריאותית של כל נוגדי הפקקת מוגבלת בשל תופעות לוואי שכיחות: דימומים ואנמיה.

קריש דם – סיכונים עיקריים
קריש דם עלול לגרום לשני סיכונים עיקריים: שבץ מוחי ופקקת ורידים עמוקים. שבץ מוחי נגרם בגלל קריש דם שחוסם עורק המוביל דם למוח. הקריש יכול להיווצר באזור החסימה או להגיע לאזור ממקום אחר בגוף (אז הוא מכונה תסחיף, כי הוא נסחף בזרם הדם). פקקת ורידים עמוקים היא מחלה שבה נוצר קריש דם, על פי רוב בוורידי הרגליים, אך לעיתים גם בוורידי הזרועות. הקריש עלול להיסחף עם זרם הדם אל הריאות ולגרום לתסחיף ריאתי המתבטא בכאבים בחזה, בקוצר נשימה, בדופק מהיר ובמקרים חמורים אף לגרום למוות. בארצות הברית הוכרזו קרישי דם כבר ב-2008 כאיום על בריאות הציבור כאשר שר הבריאות האמריקאי (Surgeon General) הוציא קריאה לפעולה (Call For Action) ובה הנחיות למערכת הבריאות בדבר התגייסות למניעת היווצרות קרישי דם מסוכנים באוכלוסייה. נתוני רשם הבריאות האמריקאי מראים כי אדם אחד מאלף ייפגע מקריש דם הגורם לפקקת ורידים או תסחיף, ושיעור הנפגעים עולה מגיל 45 ומעלה עד 5–6 מקרים לכל 1,000 מגיל 80 ומעלה. האיגוד ההמטולוגי האמריקאי מעריך כי בכל שנה נפגעים מיליון אמריקאים מקריש דם בווריד או בעורק, וכי 100,000 מתוכם מתים כתוצאה מכך..

לפי המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) בארצות הברית, 10-30 אחוזים מהנפגעים מקריש דם בווריד עמוק ימותו עד חודש לאחר האבחון כתוצאה מהשלכות פגיעתו במערכת הדם או באיבר חיוני. מחצית מהשורדים יסבלו מנכות ומוגבלות, ומתוכם כשליש יעברו מקרה נוסף של היווצרות קריש דם בתוך עשר שנים מהפגיעה הראשונה..

תרופות נוגדות קרישה
תרופות אלו פועלות על מנגנון הקרישה הכולל את פקטורי הקרישה השונים. מנגנון הקרישה מופעל כאשר נוצר נזק לרקמה, ומטרתו היא להגן על הגוף מאיבוד דם. פקטורי הקרישה מביאים למצב בו נוצר פיברין, שהוא חלבון המייצב את קריש הדם הנוצר על ידי טסיות הדם. תרופות נוגדות קרישה פועלות למניעת תהליך הקרישה באנשים שאובחנו כבעלי סיכון להיווצרות קרישי דם באופן שאינו תקין, שעלול לסכן את חייהם.

את נוגדי הקרישה מקובל לחלק לשתי קבוצות עיקריות: "נוגדי קרישה חדשים" ובהם קסרלטו (ריברוקסבאן), אליקויס (אפיקסבן), ודביגטראן, ו"נוגדי קרישה ותיקים" ובהם הפרין, קלקסן, וקומדין (וארפרין) ואספירין.

נוגדי קרישה חדשים
קסרלטו (ריברוקסבאן): נוגד קרישה הניתן במינון יומי קבוע. קסרלטו היא התרופה היחידה מבין נוגדי הקרישה החדשים הניתנת פעם אחת ביום ויש לה התוויות הרבות ביותר בקבוצה זו. קסרלטו מאושרת ורשומה לשימוש בהתוויות הבאות: מניעת שבץ לבבי באנשים שאובחנו עם פרפור עליות; טיפול בפקקת ורידים עמוקים ובתסחיף ריאתי ומניעת הישנותם. (DVT) כמו בחולים לאחר ניתוח אלקטיבי להחלפת מפרק ירך או ברך, והיא כלולה בסל התרופות לפי קריטריונים רפואיים..

קסרלטו ניתנת כטבלייה לבליעה דרך הפה, והיא פועלת כמעכב ישיר של פקטור Xa (פקטור עשר פעיל). השימוש בקסרלטו אינו דורש בדיקות דם לניטור תפקודי הקרישה. קסרלטו מאושרת לשימוש בעולם מאז 2008 ובישראל מאז 2010.

קסרלטו הראתה יעילות מובהקת בהפחתה משולבת של 24% באירועים קרדיו-וסקולריים (שבץ מוחי, אוטם שריר הלב ופקקת ורידים עמוקים) הפחתה של 42% בשיעור מקרי השבץ, והפחתה של 22% מסך כל התמותה הקרדיו-וסקולרית לעומת מטופלים שנטלו אספירין בלבד. נתונים אלה הוצגו בכנס האיגוד הקרדיולוגי האירופי שהתקיים בברצלונה בספטמבר 2017 מתוך מחקר COMPASS - מחקר קרדיו-וסקולרי רחב היקף, שבו נבדקו למעלה מ-27,000 מטופלים. תוצאות COMPASS פורסמו בכתב העת הרפואי New England Journal of Medicine..

יעילותה ובטיחותה הוכחו במספר מחקרים קליניים גדולים: ארבעה מחקרים קליניים שכללו מעל ל-12,000 מטופלים הראו שנטילה יומית של קסרלטו (הניתנת כגלולה, בבליעה) יעילה יותר בהשוואה לנטילה יומית של 40 מ"ג קלקסן (הניתנת בהזרקה עצמית) עבור מניעת VTE אצל בוגרים אשר עברו ניתוחים להחלפת מפרקי ירך או ברך, ובניסויים קליניים שבהם נכללו מעל 75,000 מטופלים בעולם, למניעת שבץ אצל חולים עם פרפור פרוזדורים שאינו על רקע מסתמי (ROCKET-AF)..

דביגטראן (Dabigatran etexilate): תרופה נוגדת קרישה, הראשונה מבין תרופות נוגדות קרישה מהדור החדש. התרופה מאושרת לשימוש כטיפול למניעת שבץ מוחי בפרפור פרוזדורים וכטיפול מונע לפקקת ורידים תסחיפית (DVT ותסחיף ריאתי) לאחר ניתוחים אלקטיביים להחלפת מפרק ירך או ברך. היא ניתנת דרך הפה אולם אינה מצריכה בדיקות דם תכופות לניטור של תפקודי הקרישה. יעילותה ובטיחותה הוכחו במספר מחקרים קליניים גדולים: במחקר ה-RE-LY, בו השתתפו יותר מ-18,000 מטופלים, הוכיחה יעילות ובטיחות גבוהות. דביגטראן היא התרופה היחידה מבין נוגדות הקרישה החדשות עם ניסיון קליני מצטבר של למעלה מ-6 שנים. בשנת 2016 הושק בישראל אנטידוט (נוגדן) ספציפי לדביגטראן בשם אידרוסיזומב (Idarucizumab). מחקרים הראו כי האנטידוט "מנקה" את הדם מדביגטראן תוך מספר דקות ובעצם מבטל את ההשפעה של נוגד הקרישה. כך, במקרי חירום, כגון דחוף בניתוח, ניתן להפוך את השפעתו של נוגדן הקרישה תוך מספר דקות ולנתח את המטופל. אידרוסיזומב הוא האנטידוט היחיד הקיים כרגע בשוק, והוא מהווה נדבך נוסף לבטיחות של דביגטראן.

אליקוויס (אפיקסבן): תרופה נוגדת קרישה הניתנת במתן דרך הפה, אינה מצריכה ניטור של רמות INR בדומה לקומדין, ואינה דורשת בדיקות כלשהן נוספות לניטור התרופה. אפיקסבן אושרה על ידי ה-FDA בשנת 2012 בעקבות שני מחקרים חשובים שנעשו על התרופה בהשוואה לקומדין (מחקר ARISTOTLE) ובהשוואה לאספירין (מחקר AVERROES). תופעות הלוואי השכיחות כוללות אנמיה (העלולה לגרום לעייפות וחיוורון), דימום הכולל חבלות ונפיחות ובחילה (הרגשת חולי). השכיחות של דימום מוחי, דימום בעמוד השדרה ודימום בריאות איננה ידועה.

אדוקסבן (Edoxaban): תרופה נוגדת קרישה פומית מהדור החדש, המאושרת לשימוש בארצות הברית, באיחוד האירופי, ביפן ובישראל. התרופה ניטלת פעם ביום, עם או בלי מזון וללא צורך בניטור קרישה שגרתי. אדוקסבאן אושר לשימוש בארצות הברית בשנת 2015, בעקבות 2 ניסויים קליניים, שהשוו את יעילותו ובטיחותו, עם אלה של ווארפרין, בחולים עם פרפור פרוזדורים לא-מסתמי (NVAF) (ניסוי ENGAGE AF-TIMI) ובחולים עם תרומבואמבולים ורידי (VTE), לאחר טיפול התחלתי עם הפרין (ניסוי Hokusai-VTE). בשני הניסויים אדוקסבאן נמצא בלתי-נחות ביעילותו, לעומת ווארפרין, ועם שיעורים נמוכים יותר של דמם..

נוגדי קרישה ותיקים
הפרין - סוג של פוליסכריד אשר פועל במערכת הקרישה על ידי שפעול של אנטיתרומבין והאצת הקצב שבו אנטי-תרומבין מעכב תרומבין ופקטור X. כאשר הפרין נקשר לאנטיתרומבין, הוא מביא לשינוי במבנה האנטיתרומבין אשר הופך אותו נגיש יותר לפעולה על עיכוב גורמי הקרישה. הפרין ניתן אך ורק בזריקה- או על ידי מתן תת-עורי, או בזריקה לוריד (במרבית המקרים) וזמן מחצית החיים שלו הוא קצר יחסית. כדי לנטר את השפעתו יש לבדוק מדד הקרוי activated partial thromboplastin time (בראשי תיבות- aPTT) אשר בודק את השפעתו של ההפרין על פקטורי הקרישה- רמות תרפויטיות (אשר מביאות לתוצאה רפואית) הן רמות אשר מביאות להארכה של מדד זה- aPTT- פי שניים עד שלושה. יצוין, כי יש חולים העמידים לטיפול בהפרין במובן הזה שהם נדרשים למינון גבוה יותר. המינונים עצמם שונים על פי ההתוויה הרפואית- במקרים של פקיק ורידי (פקקת ורידים עמוקה) המינון הנדרש הוא גבוה יותר לעומת אוטם לבבי לאור גודלו של הקריש. תופעות לוואי של שימוש בהפרין כוללות בעיקר סיכון לדימום (אשר ניתן לנסות ולנטרלו על ידי מתן פרוטאמין-סולפט, המנטרל את ההפרין), וכן תרומבוציטופניה. התהליך בו מתרחשת תרומבוציטופניה (ירידה במספר הטסיות בדם) הוא על ידי נוגדנים המופיעים לאחר מתן הפרין (אשר ספציפית נקשרים לקומפלקס הקרוי heparin-PF4, הקשור גם לטסיות עצמן) והמביאים להרס הטסיות. מצב זה, המכונה HIT (Heparin-induced thrombocytopenia) הוא מצב המתרחש 5-14 ימים לאחר מתן הפרין, אולם הוא יכול להתרחש קודם לכן- בעיקר אם המטופל קיבל הפרין בעבר. מספר הטסיות לרוב איננו נמוך מ-100,000 פר יחידת מדידה. במידה ונוצרת תרומבוציטופניה כאמור, יש להפסיק את מתן ההפרין ולתת תרופה אחרת (מעכבי תרומבין ישירים למשל כגון Bivalirudin, פונדפרינוקס וכו'). אין לתת במצבים אלו עירוי של טסיות ואין לתת קומדין עד להתנרמלות של מספר הטסיות. מלבד HIT, שתועדה היטב בספרות הרפואית, תופעות לוואי נוספות של שימוש בהפרין כוללות עליה בסיכון לאוסטאופורוזיס לאור ירידה בצפיפות עצם במתן הפרין לטווח ארוך יחסית, וכן עליה באנזימי כבד ללא משמעות קלינית מיוחדת.

קלקסן - (בשם הרפואי- Enoxaparin) היא אחת ממשפחה של תרופות העשויות מפרגמנטים קטנים של הפרין (Low-Molecular-Weight Heparin) אשר החליפו במצבים רפואיים רבים את ההפרין לאור יתרונות שונים, כגון העובדה שבשונה מהפרין, אין צורך בניטור הדוק של רמות התרופה בדם, זמן מחצית חיים של הקלקסן ארוך יותר, קיים סיכון נמוך יותר לתרומבוציטופניה ולאסוטאופורוזיס ועוד. התרופה פועלת על ידי עיכוב של פקטור X וכן שפעול של אנטיתרומבין, בדומה להפרין, אולם היא פועלת יחסית יותר על עיכוב של פקטור X. התרופה ניתנת לרוב בזריקה תת-עורית, אולם ניתן לתת אותה תוך ורידית. לרוב אין צורך לנטר את רמות התרופה בדם, בשונה מהפרין, אולם מצבים ספציפיים כן דורשים ניטור (הנעשה על ידי מדידת anti-factor Xa). מצבים אלו כוללים אי ספיקת כליות, השמנת יתר, מתן התרופה במהלך היריון ובמצבים מסוימים אחרים. תופעות הלוואי העיקריות של קלקסן הן דימומים ותרומבוציטופניה (אולם הרבה פחות מאשר בשימוש בהפרין).

פונדפרינוקס (Fondaparinux) היא תרופה הפועלת על עיכוב פקטור X, והיא בעלת זמן מחצית חיים ארוך יחסית לעומת קלקסן. התרופה ניתנת לצורך מניעה של אירועים תרומבוטיים במצבים רפואיים שונים (כגון מצבים אורתופדיים, אצל חולים לאחר ניתוח) וכתחליף להפרין או קלקסן לטיפול התחלתי אצל חולים עם פקקת ורידים. יתרון אחד של התרופה על פני הפרין או קלקסן הוא היעדר תרומבוציטופניה (HIT) כתופעת לוואי.

מעכבים ישירים של תרומבין - בשונה מקלקסן והפרין, הפועלים בדרך של עיכוב תרומבין דרך אנטיתרומבין (כלומר, באופן עקיף), קיימות תרופות הפועלות על עיכוב תרומבין באופן ישיר, דהיינו נקשרות לתרומבין ומונעות את היקשרותו. תרופות אלו כוללות בין היתר את התרופות Bivalirudin (המשמש כתחליף להפרין למשל במקרים של צנתור לבבי, בהם נמצא גם כפחות גורם לדימום מאשר הפרין) וכן Argatroban ו-Lepirudin (המשמשים כתחליף להפרין במקרים של HIT). תרופות אלו שונות אחת מהשנייה בין היתר בפינוי התרופה מהגוף ובזמן מחצית החיים שלהן.

קומדין (וארפרין) היא תרופה ותיקה יחסית, וניתנת כטבליות דרך הפה. מנגנון הפעולה הוא בדרך של עיכוב פקטורי הקרישה התלויים בפעילותו של ויטמין K (פקטורי הקרישה II, VII, IX, X, וכן פרוטאין C ו-S). פקטורי הקרישה הללו הופכים להיות פעילים רק לאחר תהליך של קרבוקסילציה המתווך על ידי ויטמין K, כאשר התרופה עצמה מעכבת את פעילות הוויטמין עצמו. כתוצאה מעיכוב זה נוצרים פקטורי קרישה עם פעילות ביולוגית מופחתת או חסרה לחלוטין. פעילותו האנטי-תרומבוטית של הקומדין מתחילה לאחר מספר ימים, כלומר רק לאחר שפקטורי הקרישה החדשים, שאינם פעילים ביולוגית, מחליפים את הקודמים. על כן מקובלים מספר ימי "חפיפה" במעבר לטיפול בקומדין, הכוללים שימוש בהפרין, קלקסן או פונדפרינוקס, עד השגת פעילות אנטי-תרומבוטית מספקת של הקומדין. התרופה עצמה מגיעה לכבד ועוברת מטבוליזם, בין היתר באנזים הנקרא CYP2C9. קיימים מטופלים הנושאים וריאנטים שונים של אנזים זה באופן בו יעילותו מופחתת וכתוצאה מכך רמות הקומדין גדולות יותר. מטופלים אלו צריכים לקבל מינון מופחת של קומדין. בנוסף לכך, יש מגוון רחב של תרופות ושל מזונות שונים אשר משפיעים על רמות התרופה בדם. מכל הסיבות הללו, קיימת חשיבות רבה לניטור אחר רמות התרופה, אשר עשויות להשתנות מדי יום כתלות בתזונה, נטילת תרופות נוספות וכדומה. הניטור עצמו מתבצע מדי שבועיים שלושה על ידי בדיקת דם ומדידת רמות INR - מדד הרגיש לירידה ברמות של פרוטרומבין, פקטור VII ופקטור X. במרבית האינדיקציות הרפואיות, ה-INR הנדרש נע בין 3.0-2.0, היות ש-INR נמוך מדי נמצא מקושר לסיכון להתפתחות פקקת, ו-INR גבוה מדי מקושר לסיכון לדימומים. חולים עם מסתם תותב לבבי מכני, נדרשים ל-INR שנע בין 3.5-2.5. תופעות הלוואי של קומדין הן בעיקר דימומים, כאשר במידה שה-INR גבוה יש להפחית את סכנת הדמם (מתן ויטמין K דרך הפה, ובמקרים של עדות לדימום - מתן ויטמין K תוך-ורידית וכן מתן פלסמה בעירוי (fresh-frozen plasma) הכוללת פקטורי קרישה תקינים. תופעת לוואי נוספת ונדירה היא נמק של העור המתרחש יומיים עד חמישה ימים לרוב לאחר תחילת הטיפול בקומדין, ויותר אצל חולים הסובלים ממחסור בפרוטאין C/S. אין לתת את התרופה בהיריון מאחר שהתרופה חוצה את השליה ומביאה להיווצרות מומים מבניים בעובר וכן עלולה לגרום לדימום בעובר. עם זאת, אין מניעה לקחת את התרופה בהנקה. חולים אשר מתוכננים לעבור ניתוח או פעולה פולשנית מסוימת, ונמצאים בטיפול ארוך טווח בקומדין, צריכים להפסיק את נטילת הקומדין חמישה ימים לפני הפרוצדורה כדי למנוע סיכון לדימומים, כאשר לחולים עם סיכון גבוה להיווצרות קרישים ניתן טיפול בקלקסן בימים אלו.

נוגד קרישה למניעת פקקת ורידים
טיפול מקובל למניעת פקקת ורידים תסחיפית היה אספירין, אשר ניתן עד לאחרונה לטווח ארוך במטרה למנוע DVT ו-VTE. מחקר שהתפרסם בכתב העת New England Journal of Medicine הביא לשינוי בפרדיגמת טיפול זו: המחקר, בשם EINSTEIN CHOICE, בדק את היעילות של נוגד הקרישה ריברוקסבאן מול אספירין בהפחתת הסיכון לאירוע חוזר של פקקת ורידים תסחיפית. תוצאות המחקר הראו כי מתן קסרלטו למטופלים הפחיתה את הסיכון לאירוע חוזר של פקקת ורידים תסחיפית ב-66% לעומת מתן אספירין. תוצאות מחקר EINSTEIN CHOICE התפרסמו ב-New England Journal of Medicine והוצגו במושב המרכזי בכנס האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי (ACC). המחקר כלל 3,396 חולים והתקיים במעל 200 מרכזים רפואיים ב-31 מדינות בעולם, ביניהן ישראל. 11 מרכזים רפואיים השתתפו במחקר בישראל, בתוכם רמב"ם, איכילוב, בילינסון.
הנחיות האיגוד הקרדיולוגי האירופי בעניין נוגדי קרישה
לפי הקווים המנחים (Guidelines) של האיגוד הקרדיולוגי האירופי מספטמבר 2016, נוגדי קרישה מהדור החדש (קסרלטו, פראדקסה ואליקויסט) יהיו הסטנדרט הטיפולי למניעת שבץ בחולי פרפור פרוזדורים. לפי הודעת האיגוד הקרדיולוגי האירופי: "מאחר שנוגדי הקרישה החדשים הראו בניסויים קליניים שהם יעילים לפחות כמו קומדין במניעת שבץ; ובנוסף, מציגים יתרון עקבי בבטיחות התרופה והפחתה במספר הדימומים התוך-מוחיים (זה הסיבוך שממנו חוששים יותר מכל - בטיפול בנוגדי קרישה), נוגדי הקרישה החדשים צריכים להיות בחירת הטיפול העדיפה (broadly preferred) על פני קומדין, ברוב המוחלט של המקרים".בכינוס השנתי של האיגוד הקרדיולוגי האירופי (ספטמבר 2016) הוצגו נתונים ולפיהם ניתן למנוע 90% ממקרי השבץ המוחי, אולם שיעור גבוה של מטופלים מקבל מינון נמוך מכפי הנדרש לפי נתוניהם הרפואיים. נתוני המחקר הצביעו על כך שמתן תרופות נוגדות קרישה במינון נמוך מהרצוי, מעלה את הסיכון לשבץ בקרב המטופלים..

תרופות נוגדות טסיות

על מנת להבין את פעילותן של תרופות אלו, יש צורך להבין את תפקידן של הטסיות בעת יצירת קריש דם. כאשר נוצר נזק בכלי דם כלשהו, טסיות מגיעות לאזור ונקשרות למקום הפגוע על ידי פקטורים שונים כגון פקטור פון וילברנד ורצפטורים שעל הטסיות- הרצפטור GPIIb/IIIa ו-GPIb למשל. לאחר מכן, הטסיות מפרישות ADP ותרומבוקסן A2- אלו חומרים שמטרתם להביא לגיוס טסיות נוספות לאזור הפגוע. בנוסף, הן עוברות שינוי מבנה המאפשר להם לקשור פיברינוגן ולהביא להתלכדות הטסיות. במקביל לתהליך זה מופעלת שרשרת הקרישה המתווכת על ידי פקטורי קרישה על מנת לייצב את קריש הדם הראשוני על ידי פיברין. תרומבין, בנוסף לכך שהוא הופך פיברינוגן לפיברין, מגייס עוד טסיות לאזור הפגיעה.

אספירין: זוהי התרופה הנמצאת בשימוש הכי רחב, והיא זולה ויעילה יחסית. אספירין פועלת על ידי עיכוב בלתי הפיך של האנזים (COX)-1, המהווה אנזים מפתח ביצור של תרומבוקסן A2 (אשר כפי שצוין קודם לכן, מביא להגברת תהליך הקרישה על ידי גיוס טסיות נוספות). במינונים גבוהים, אספירין מעכב גם את האנזים COX-2. אספירין ניתן לצורך מניעה שניוניות של אירועים קרדיו-ווסקולריים אצל חולים הסובלים ממחלות עורקים קורונריות, מחלות עורקים פריפריות ומחלות צרברו-ווסקולריות. אספירין מביא להפחתה של 25% בסיכון למוות לבבי, אוטם לבבי, או שבץ, והוא ניתן גם כמניעה ראשונית אצל אנשים עם גורמי סיכון לפתח אוטם לבבי- כלומר, כאלו שהסיכון השנתי שלהם לאוטם לבבי הוא מעל 1%. לרוב אספירין ניתן במינון יומי של 75 מ"ג-100 מ"ג, למעט מקרים בהם המינון הניתן הוא גבוה יותר- כגון מקרים בהם יש צורך בהתערבות מהירה לטיפול נגד טסיות- התהוות אוטם לבבי, למשל. תופעות הלוואי השכיחות של אספירין הן תופעות הקשורות במערכת העיכול- כאבי בטן קלים ועד כיב פפטי ודימומים קשים. הסיכון לדימום גדול יחסית הוא 1%-3% בשנה בשימוש באספירין. בנוסף, אצל 0.3% מהחולים תועדה אלרגיה לאספירין ובמקרים אלו אין להשתמש באספירין.

פלוויקס (קלופידוגרל) ותרופות אחרות ממשפחת התיינופירידינים: תרופות אלו פועלות על הקולטן (רצפטור) P2Y12- רצפטור ל-ADP המשמש לצורך גיוס טסיות למקום הפגוע על גבי כלי הדם. מלבד קלופידוגרל, תרופות אחרות הפועלות במנגנון זה הן טיקלופידין, ופרסוגרל (הנחשבת תרופה פוטנטית יותר מבחינת תחילת השפעה ואפקט ההשפעה, אם כי במחיר של עליה בסיכון לדימום, על כן אינה מומלצת לחולים מבוגרים למשל). כאשר השוו את ההשפעה שיש לקלופידוגרל מול טיפול באספירין על חולים עם אוטם לבבי איסכמי או מחלת עורקים פריפרית, נמצא כי קלופידוגרל יעיל יותר מאספירין בהורדת הסיכון למוות לבבי, אוטם לבבי ושבץ. עם זאת, קלופידוגרל היא תרופה יקרה יותר. לעיתים ניתנת התרופה בשילוב עם אספירין על מנת לתגבר את השפעתן - למשל, לאחר צנתור בו מונח תומכן באחד מעורקי הלב, או במצבים של תעוקת לב לא יציבה. עם זאת, יש לזכור כי שילוב שתי התרופות מעלה גם את הסיכון לדימומים, ועל כן לא מומלץ להשתמש בשילובים אלו במקרים בהם לא הוכחה היעילות בכך. המינון של קלופידוגרל הוא אחת ליום, 75 מ"ג במרבית המקרים. מנות גבוהות ("מנות העמסה") ניתנות כאשר יש צורך במניעת הצטברות אקוטית של טסיות- כגון במצב של צנתור הכולל תומכן. תופעות הלוואי העיקריות הן תופעות המטולוגיות- כגון ירידה בספירת תאי הדם הלבנים או הטסיות, אולם הן נדירות יחסית בשימוש בקלופידוגרל. אחד מהמאפיינים שיש לשקול אותם בשימוש בקלופידוגרל ספציפית, הוא עמידות לטיפול- נמצא כי אצל חלק מן המטופלים, כתוצאה מפולימורפיזם גנטי (ביחידה CYP2C19 בעיקר) מציגים תנגודת או עמידות מסוימת לטיפול בקלופידוגרל, המתבטאת בשיעור גבוה יותר של אירועים לבביים- לא ברור האם מתן מינון גבוה יותר של התרופה יביא לשיפור העמידות, ולעיתים יש צורך בהחלפת התרופה לפרסוגרל למשל או לתרופות חדשות אחרות כגון טיקגרלור אשר הראתה במחקרים רבים יעילות גבוה יותר מקלופידוגרל במספר פרמטרים שונים.

תרופות מסוג GPIIb/IIIA Receptor Antagonists: תרופות אלו פועלות כאנטגוניסטים לקולטנים הנמצאים על גבי הטסיות והקרויים GPIIb/IIIA. שלוש התרופות העיקריות תחת קבוצה זו הוא אבסיקסימאב, אפטיפיבאטיב וטירופיבאן. הקולטן האמור הוא השכיח ביותר הנמצא על גבי הטסיות, כאשר ברגע שהטסיות משופעלות (עוברות למצב פעיל) לאחר היווצרות פגיעה בכלי הדם, הרצפטור קושר מולקולות שונות כגון פיברינוגן ופקטור פון וילברנד ובדרך זו מביא להיצמדות של הטסיות אחת לשנייה. שלוש התרופות בקבוצה זו שונות האחת מהשנייה הן במבנה המולקולרי שלהן והן באופן הפעולה (זמן מחצית חיים שונה, פינוי שונה מהדם וכדומה). תרופות אלו אינן ניתנות באופן רוטיני, אלא למצבים ספציפיים בהם המטופל עובר צנתור לבבי, בעיקר מטופל אשר עובר אוטם לבבי וכתוצאה מכך מופנה לצנתור. תרופות אלו ניתנות תוך ורידית, ותופעות הלוואי המקושרות אליהן הן ירידה ברמת הטסיות בדם אשר עלולה להיות חריפה (בעיקר אבסיקסימאב) וכן דימומים.

תרופות פיברינוליטיות
תרופות אלו ניתנות במטרה לפרק את קריש הדם - אשר יכול להיווצר בכלי הדם העורקיים במוח, בתסחיף ריאתי וכדומה. פירוק קריש הדם מביא לחידוש הזרימה לרקמה, כאשר פירוק הקריש יכול להיעשות על ידי מתן התרופה באופן סיסטמי (תוך ורידי) או מתן התרופה באמצעות צנתר לאזור בו נמצא הקריש. התרופות הקיימות בקבוצה זו פועלות על ידי הפיכת פלסמינוגן לפלסמין, המפרק את רשת הפיברין וכתוצאה מכך את קריש הדם עצמו. התרופות השייכות לקבוצה הזו הן סטרפטוקינאז, anistreplase, urokinase, TPA (הידוע גם כ-alteplase או activase), tenecteplase ו-reteplase. מלבד ההשפעה שיש לתרופות אלו על פלסמינוגן ופלסמין, הן עלולות להביא לפירוק של מרכיבי קרישה נוספים ומצב זה עלול להביא לעליה בסיכון לדמם. התרופה העיקרית מבין תרופות אלו היא שם התרופה היא alteplase, recombinant, והיא שייכת לקבוצות [DRUG CLASSES]: ה-TPA- tissue plasminogen activator ו-THROMBOLYTIC ENZYM מקור-LIPPINCOTT'S2014 NURSIN DRUG - הניתנת כיום במצבים של אוטם לבבי או שבץ תוך ורידית ובהינתן כי החולה הגיע לבית החולים במסגרת הזמנים המאפשרת את מתן התרופה היות שמתן התרופה לאחר השהיה ממושכת מגבירה את הסכנה לדימום חמור על פני התועלת שבפירוק הקריש.
קישורים חיצוניים









 Xarelto Beat Aspirin at Preventing Recurrence of Blood Clots Wall Street Journal
 עמותת נאמן לנפגעי שבץ מוחי
 התוויות לשימוש בקסרלטו מאגר התרופות, אגף הרוקחות במשרד הבריאות
 Even Very Low Dose Rivaroxaban Prevents Recurrent VTE MedPage Today


הערות שוליים

קטגוריה:תרופות נוגדות קרישה
קטגוריה:מערכת הדם