מחלות וסקולריות של הריאה

אל הריאות מגיע במחזור הדם הריאתי כמעט כל תפוקת הלב- cardiac output (כ- 98% מסך 5 ליטר דם בממוצע שמזרים הלב). הלחץ בו זורם הדם הוא נמוך יחסית, בממוצע 14 מ"מ כספית. ריכוז החמצן בדם שמגיע לריאות הוא נמוך, ובהן הוא מתחמצן וממשיך אל הלב השמאלי. במקביל, קיימת אספקת דם עורקי סיסטמי לריאות באמצעות העורקים הברונכיאליים. 

תפוקת הלב שווה בין המחזור הריאתי הסיסטמי, אך קיים הפרש לחצים משמעותי והתנגודת לזרימה היא שונה: התנגודת לזרימת הדם בריאה היא 1.4 בלבד, ואילו התנגודת הסיסטמית שווה ל-13 (נמדד ביחידות של wood units). במאמץ, קיימת עליה משמעותית בתפוקת הלב אולם לחץ הדם בריאה לא משתנה- לריאה כושר קיבולת עצום וכלי הדם מתרחבים בה על מנת לקלוט את תפוקת הלב המוגברת (למעשה, התנגודת יורדת במאמץ הן בריאה והן במערכת הסיסטמית, תוך שמירה על היחס של 1:10). 

 בצקת ריאות 

בצקת ריאות (pulmonary edema) היא מצב בו מצטברים נוזלים בחללים האלוואולרים (של נאדיות הריאה) אשר יכולים לנבוע כתוצאה משתי סיבות מרכזיות:

מצבים בהם קיים לחץ הידרוסטטי שנובע מסיבות המודינמיות או קרדיוגניות (קרויה גם "בצקת ריאות קרדיוגנית", משמע, סיבות הקשורות ללב או למערכת הדם): לרוב, כתוצאה מאי ספיקת לב שמאלית, קיימת עליה בלחץ כלי הדם בריאה וכתוצאה מכך קיימת הסננה של נוזל טרנסודט (דל בחלבון) לתוך האלוואולי (הנאדית)- ההסננה מתרחשת כתוצאה מכך שהלחץ בקפילרות גדול יותר וכדי להקטין את הלחץ הן מוציאות נוזלים החוצה לתוך הנאדיות, אשר מתמלאות בנוזל ונגרמת בצקת. מבחינה הסטולוגית, ניתן לראות מקרופאגים אלוואולרים מלאים בהמוסידרין (פיגמנט הברזל, אשר נמצא בכדוריות דם באופן נורמלי) אשר נוצר כתוצאה מפיצוץ של קפילרות בריאה ושחרור תאי דם אדומים לאלוואולות. (מקרופאגים אלו נקראים גם: "תאי אי ספיקת לב" או heart failure cells). הנאדיות עצמן מורחבות מאוד ומלאות בנוזל בצקתי וורוד חיוור. באופן כללי, בצקת ריאות קרדיוגנית מצטברת ביתר איטיות ומלווה בלחץ מוגבר בכלי הדם הריאתיים. 
בצקת שאינה קרדיוגנית: במקרים אלו משתחרר נוזל עשיר בחלבונים מתוך הקפילרות כתוצאה מחדירות מוגברת של הקפילרות (למשל עקב שאיפת חומרים רעילים), או כתוצאה מירידה בלחץ האונקוטי, דלקת ריאות, הלם, הקרנות וכך הלאה. במצב זה יש יציאה של החלבון מהקפילרות והצטברות של נוזל עשיר בחלבונים באלוואולים. בצקת מסוג זה שכיחה יותר בדלקת ריאות ולרוב ממוקמת בסגמנט מסוים של הריאה ולא באופן מפושט (דלקות ריאה מפושטות מסוכנות מאוד וגורמות לתסמונת המצוקה הנשימתית של המבוגר- ראו להלן).

 תסמונת מצוקה נשימתית חריפה - ARDS 

תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (או acute respiratory distress syndrome) היא מצב של פגיעה באלוואולי (נאדיות) ובקפילרות של הריאות, אשר נובעת ממגוון של סיבות: הלם, זיהומים, טראומה, אספירציה של נוזלי הקיבה, תרופות שונות כגון כימותרפיה, שאיפת גזים, פגיעות מטבוליות (למשל- דלקת חדה של הלבלב: פנקראטיטיס) הקרנות ועוד. 
מדובר במחלה המתפתחת תוך מספר שעות או ימים לאחר מאורע הגורם לה. הסימן המרכזי הוא אי ספיקה נשימתית ההולכת וגוברת, מלווה בכיחלון והיפוקסמיה עורקית קשה, חמצת מטבולית, טכיקרדיה, וחוסר תגובה לטיפול בחמצן. המחלה מתקדמת לאי ספיקת מערכות רבות אחרות בגוף, ומהווה סכנת חיים. ניתן לראות התפתחות של דיספנאה (קוצר נשימה) עם תסנין בילטרלי (דו צידי) בריאות, ללא סימנים של אי ספיקת לב שמאלית. 

למעשה, התהליך המרכזי במחלה זו הוא בנזק קשה לאנתודל של הקפילרות ולאפיתל של הנאדית: דפנות הקפילרות עוברות תהליך של נמק, וקיימת דליפה מסוג אקסודט אל רקמת הריאה, המביאה לפגיעה בפנאומוציטים מסוג 2 וירידה בהפרשה של סורפקטנט . בנוסף לכך קיים שחרור של ציטוקינים וגיוס נויטרופילים לרקמה, אשר מפרישים פרוטאזות שמוסיפות לתהליכי ההרס של הרקמה. במקביל יש עליה ברמות המקרופאגים וגיוס של מקרופאגים נוספים על ידי פקטור MIF- שרק תורמים להגברת מעגל הנזק. בסופו של התהליך יש הצטברות של ציטוקינים פיברוגניים, כאינטרלוקין 8, אינטרלוקין 1 ו- TNF, שגורמים לשקיעת קולגן ויצירה של צלקת.

ניתן לחלק את המחלה לשני שלבים: 

בשלב החד של המחלה (השלב האקסודטיבי) הריאות גדולות, כבדות, אדומות ונוקשות. בבדיקה היסטולוגית ניתן להבחין בגודש ובבצקת (הבצקת היא גם בנאדיות וגם באינטרסטיציום). בנוסף לכך קיים נזק בציפוי הנאדיות, יש תסנין של אקסודט (נוזל עשיר בחלבונים) ושקיעה של פיברין. נוצרים קרומים היאלינים על פני דפנות הנאדיות, הדומים לאלה המופיעים בתסמונת המצוקה הנשימתית של היילוד. קרומים אלו מורכבים מפיברין ומשאריות של תאים נמקיים. 

בשלב השני של המחלה (השלב הפרופילרטיבי) מתרבים פנאומוציטים מסוג 2 אשר מנסים ליצור ציפוי אלוואולרי חדש. חלה התעבות של דופנות הנאדיות כתוצאה מהתרבות של תאי האינטרסטיציום והתרבות קולגן. בשלב המאוחר של המחלה הריאות נוקשות, חיוורות, חסרות דם ואוויר באופן בולט- סיבוך שכיח במקרה זה הוא פנאומוניה בקטריאלית. במצב זה תמותה גבוהה: כ-60% מהחולים מתים מאי ספיקה רב מערכתית, בעיקר אם המחלה נוצרה כתוצאה מספסיס. אלו ששרדו, מפתחים פיברוזיס של הריאה.

 תסחיף ריאתי 

תסחיף ריאתי הוא מצב בו יש חסימה של כלי דם בריאה. תסחיף ריאתי מהווה תופעה נפוצה למדי- בארצות הברית כ-5 מיליון איש בשנה מפתחים DVT- deep vein thrombosis: מתוכם, אצל 10% נשלח קריש דם מהרגליים אל הריאה, ומתוך אלו בהם נוצר תסחיף בריאה, כ- 10% ימותו.  תסחיף יכול להיות חלק מקריש דם (החסימה לא נוצרת לרוב מקריש שנוצר מלכתחילה בריאה, אלא כתוצאה מקריש שנוצר במקום אחר בגוף ונדד לריאה- לרוב בוורידים העמוקים ברגליים), תסחיף שומן (כתוצאה משבר בעצמות), תסחיף מי שפיר (מצב שבו נוזל שפיר חודר לדם במהלך הלידה), או תסחיפים אחרים שמקורם בגוף זר, קטעי רקמה, חלקי גידול ועוד. 

גורמי סיכון להיווצרותם של תסחיפים ריאתיים יכולים להיווצר במצבים בהם יש מחסור בתנועה (למשל חולים המרותקים למיטה), ניתוחי רגליים, הפרעות במערכת הקרישה, נטילת גלולות למניעת הריון, או מחלות ממאירות מפושטות כגון קרצינומה של הלבלב. 
ההשלכות הקליניות תלויות בגודלו של הקריש:

קרישי דם קטנים: לרוב, אין סימנים קליניים. בדרך כלל התסחיף מתכווץ וקטן, כיוון שהוא נמס על ידי פיברינוליזיס. 

כאשר מדובר בקריש דם בינוני- שהוא השכיח ביותר, נוצר פלאק טרשתי קטן על פני האינטימה של העורק. כאשר העורק חסום בלמעלה מ-85% מחתך הרוחב שלו, עלול להתפתח יתר לחץ דם ריאתי והחולה עלול למות. 

היווצרותו של קריש גדול מאוד יכולה לגרום למוות פתאומי (וגם היווצרותם של קרישים קטנים רבים). אחת הצורות האופייניות לתסחיף ריאה היא קריש "אוכף"- saddle embolus- אשר סותם את התפצלות עורקי הריאה וגורם למוות פתאומי. 

כתוצאה מקריש דם יכולים להתרחש תהליכים שונים, ובהם- 
היפוקסמיה: ירידה בפרפוזיה בריאה תביא לירידה בחמצון. האזור החסום לא יקבל דם, ואזורים אחרים יגיבו בהתכווצות של הברונכים לקבלת arterio-venous shunts. 
הפרעה המודינמית: כתוצאה מהחסימה בריאות, קיימת עליה בלחץ הדם הריאתי, החדר הימני מתקשה לדחוף דם לריאות ונכנס לאי ספיקה. (במידה ומדובר בתהליך איטי, קיימת קומפנסציה והסתגלות אולם במצבים חריפים יכול להתפתח כשל שיוביל למוות)
מצבים של electro-mechanical dissociation: זהו מצב בו קיימת פעילות חשמלית תקינה של הלב אולם אין דופק, מאחר שאין זרימת דם. 
קריש מזוהם- התסחיף יכול להזדהם בריאה או להגיע מזוהם מהרגליים - במצבים אלו יכולה להתפתח מורסה ריאתית או אוטם זיהומי של הריאה. 
איסכמיה של הריאה ואוטם- לרוב, נמק של הריאה כתוצאה מהתסחיף אינו נפוץ (היות שיש אספקת דם ברונכיאלית וחמצון ישיר על ידי החמצן שנמצא באלוואולי עצמם). 

המהלך הקליני של תסחיף: החולה מתלונן על כאב פתאומי חזק בחזה, (כ- 90% מהמקרים) טכיקרדיה וקוצר נשימה, נשימות מהירות (טכיפניאה), יכול להתפתח חום גבוה ושכיחה גניחת דם, וכן לעיתים יש שיעול והתעלפויות (התעלפות יכולה להעיד על תסחיף משמעותי כתוצאה מפגיעה בלב הימני). צילום החזה של חולה עם תסחיף נראה לעיתים תקין (לפעמים ניתן לראות צד אחד של הסרעפת גבוה יותר מהשני כתוצאה מתמט של החלק התחתון של הריאות) במידה והתסחיף גדול מאוד וחוסם חלק רחב מהעורק ניתן לראות הרחבה של הלב ושל עורקי הריאה, ולעיתים קיימת גם השפעה של האק"ג. 

אבחנה מבדלת: ניתן לבצע אבחנה של תסחיף ריאתי באמצעות הדמיה ובדיקות מעבדה:
מיפוי ריאות: על ידי הזרקת חומר מסומן לווריד שעובר בריאות, ניתן לראות איזה אזור מהריאות לא מקבל אספקת דם. במקביל נותנים לחולה לנשום חומר מסומן כי לראות איזה אזור מקבל וונטילציה- על ידי השוואה בין הוונטילציה לפרפוזיה ניתן לראות אם יש חוסר התאמה ביניהם באזורים מסוימים (יש ונטילציה אך אין פרפוזיה- לרוב מספיק בשביל לקבוע שיש באותו אזור תסחיף). 
אבחנה על ידי CT: נעשית בעיקר לזיהוי של תסחיפים גדולים בעורקים ראשיים: מזריקים לווריד חומר ניגוד במהירות, וכלי הדם של הריאות נצבעים כך שניתן לזהות תסחיפים. חסרונות האבחנה כאמור הם קרינה גבוהה יחסית וקושי בביצוע בדיקות עוקבות: אצל צעירים למשל התסחיף יכול להתפרק לאחר שלושה חודשים, אולם בדיקת ה- CT לא יודעת להבחין בין תסחיף ישן לעומת תסחיף חדש (לכן כדי לבדוק הישנות של תסחיף מקובל לבצע לעיתים אבחנה גרעינית)
צנתור עורקי הריאה: מזריקים חומר ניגוד לתוך העורק וניתן לראות אם קיימת חסימה- מדובר בבדיקה האבחנתית ביותר אולם היא פולשנית. 
בדיקת D-DIMER: כשנוצר קריש ומתפרק, קיימת עליה ב- D-DIMER בדם: גובה ערכו יכול לנבא האם היה אירוע טרומבו-אמבולי או לא. 
לרוב האבחנה נעשית על ידי בדיקה קלינית והסתמכות על תלונות החולה, בשילוב בדיקת CT ואולטראסאונד של הוורידים ברגליים. כשתלונות החולה לא מתאימות לתיאור תסחיפי, מבצעים בדיקת D-DIMER ובמידת הצורך ממשיכים ל- CT ואולטראסאונד וורידי. 

שיעור ההישנות של תסחיפי ריאה הוא כ-30% במקרים בהם אין קבלה של טיפול מונע, (10% הישנות במידה וקיים טיפול כאמור) וכדי למנוע הישנות מטפלים בצנתור ובתרופות כגון הפרין וקומדין. (נוגדי קרישה). בנוסף לכך, במידה והקריש גדול וחוסם כלי דם גדולים (גורם לאי יציבות דינמית- החולה מגיע עם לחץ דם סיסטמי נמוך ולחץ דם ריאתי גבוה) לא מסתפקים במניעת הסתבכות של הקריש (טיפול מניעתי) אלא נותנים חומר פיברינוליטי (למשל- סטרפטוקינאז) על מנת לפרק את התסחיף עצמו (טיפול בעל סיכון היות שגורם לדימומים). אפשרות נוספת היא ניתוח להוצאת הקריש (במצבים קשים לרוב).

 אוטם ריאתי 

קרישי דם גורמים רק בחלק קטן מהמקרים לאוטם דמי (המורגי) בריאה (כתוצאה מדימום ופגיעה בכלי הדם הקטנים של הריאה). כידוע, לריאה יש אספקת דם כפולה ובמקרה הצורך, יכול מחזור הדם הסיסטמי- דהיינו המערכת הברונכיאלית, לספק דם לאזור האוטם במקום העורק הריאתי החסום. האוטם מתפתח רק במקרים בהם יש למשל פתופיזיולוגיה נוספת כגון אי ספיקה של החדר השמאלי. 

צורת האוטם היא כשל יתד שבסיסה בדפנות והחוד פונה למרכז. אזור האוטם יכול להיעלם לחלוטין או להפוך לרקמת צלקת- לאחר 48 שעות מתחיל פירוק של הכדוריות האדומות וספיגתן, המקרופאגים האלוואולריים בולעים המוסידרין ועם הזמן נוצרת צלקת חיוורת. גבולות האוטם חדים, האוטם קשה וצבעו שחור. לרוב הפלאורה שמעל האוטם מכוסה בפיברין. בהסתכלות מיקרוסקופית ניתן לראות כי רקמת הריאה באזור האוטם במצב של נמק קרישתי- הנאדיות מלאות בדם, לאחר מספר שבועות הרקמה הנמקית נספגת ותאי הדם מתפרקים. האוטם קטן, מתכווץ ומתמוטט. סיבוכים של אוטם: זיהומים, נמק, פיסטולות, ויתר לחץ דם ריאתי הגורם להיפרטרופיה של הלב הימני. 

 יתר לחץ דם ריאתי 

לחץ דם ריאתי ממוצע הוא 14 מ"מ כספית. (כשמינית מלחץ הדם הסיסטמי) לחץ דם אשר גבוה מרבע מלחץ הדם הסיסטמי מוגדר כיתר לחץ דם ריאתי- ישנם מצבים של יתר לחץ דם ריאתי בהם נמדדת עליה משמעותית של מעל 30 מ"מ כספית ואף מעל 50 מ"מ כספית. 
ניתן למדוד את לחץ הדם הריאתי על ידי הכנסת מד לחץ בצנתור, או חישוב בבדיקת אקו על ידי מפל הלחצים על המסתם הטריקוספידלי. 
קיימות מספר סיבות אשר בעטיין מתפתח יתר לחץ דם ריאתי, כאשר יתר לחץ דם ריאתי יכול להיות ראשוני (סעיף 4 להלן) או משני (כתוצאה ממחלה אחרת):

יתר לחץ דם ריאתי פסיבי- למשל כתוצאה מ- mitral stenosis: כתוצאה מההיצרות של המסתם המיטרלי, אשר מחבר בין העלייה השמאלית לחדר שמאל, נוצר לחץ בעליה השמאלית אשר מתקשה "לזרוק" את הדם לחדר שמאל, וקיימת עליה בלחץ הדם בוורידי הריאה אשר חוזרים אליה. כתוצאה מכך עולה גם לחץ הדם העורקי בריאה. 
עלייה בזרימת הדם לריאה: במקרים בהם יש מומי לב מולדים כגון VSD או ASD, והפתח נסגר מאוחר, נותר לחץ גבוה כתוצאה משינויים לא הפיכים בכלי הדם. 
תסחיף ריאתי 
פגיעה אידיופתית בילדים ובנשים צעירות: מוגדר כיתר לחץ דם ריאתי ראשוני: נובע ממוטציה נדירה בחלבון בשם BMP, שתפקידו במצב תקין לעכב את התכווצות השריר החלק של כלי הדם. כאשר קיימת בו מוטציה שפוגעת בפעילותו, השריר מתכווץ ולחץ הדם עולה. המחלה מאופיינת בקוצר נשימה ובהתעלפויות, ובמצבים קשים מתפתח גם לב ריאתי core pulmonale (מצב שמאופיין בהיפרטרופיה והרחבה של החדר הימני כתוצאה מאי ספיקת לב ימנית). 
ואזוקונסטריקציה: אצל אנשים אשר חיים באזורים גבוהים בהם הלחץ החלקי של החמצן באוויר נמוך, קיים כיווץ של כלי הדם בריאה ועלייה בלחץ הדם הריאתי באופן כרוני.
סיבות אחרות: איידס, שחמת הכבד, תרופות מדכאות תיאבון: בארצות אירופה הופיעו בין השנים 67'-70' במאה הקודמת  מקרים רבים של יתר לחץ דם ריאתי והניחו כי מדובר בצורה הראשונית של המחלה. לאחר מכן גילו שכל אותם חולים קיבלו תרופות מסוג aminorex fumarate אשר מגבילה את התיאבון ומהווה את הסיבה למחלה. גם ירק המשמש בתה רפואי מסוג BUSH TEA עלול לגרום ליתר לחץ דם ריאתי. כמו כן, עיוותים בגוף (כגון קיפו-סקוליוזיס) המפריעים לזרימת הדם בריאה או השמנת יתר (התסמונת ע"ש pickwick) גורמת לתופעה זו.

במצבים של יתר לחץ דם ריאתי, ניתן לראות ירידה בהפרשה של חומרים מרחיבים (ואזו-דילטורים) כגון NO ופרוסטציקלין, ועלייה ברמות של חומרים המכווצים את כלי הדם (כמו אנדותליין שגורם בנוסף להגברת כמות השריר החלק והקולגן בכלי הדם). 

הסימפטומים העיקריים כוללים עייפות, התעלפויות, קוצר נשימה וציאנוזיס (כיחלון) כתוצאה מאי ספיקה נשימתית. כאשר המחלה היא ראשונית לרוב מתים החולים תוך מספר שנים (3-5 שנים) עם אי ספיקת לב ימנית ו- core pulmonale, ואילו בצורה המשנית יתר לחץ הדם הריאתי עשוי להחלים- במקרים מסוימים אף נהוגה השתלת ריאות במקרים קשים, המשפרות את הפרוגנוזה.

העורקים הפגועים בעיקר במצבים של יתר לחץ דם ריאתי הם העורקיקים בעלי ההתנגדות העיקרית במחזור הריאתי. נוצרת היפרטרופיה של שכבת המדיה (ראו דלקת כלי הדם). קיימת היצרות ניכרת של חלל העורקים בריאה, עם פיברוזיס של שכבת האינטימה והתעבות של המדיה. בשלשים מאוחרים של יתר לחץ דם ריאתי ראשוני במומי לב מולדים, ניתן להבחין בשינוי מסוים, בעיקר בעורקי הריאה, המכונה plexogenic pulmonary arteriopathy- אלו הם מבנים ווסקולרים מפותלים אשר מאוחר יותר מחליפים את חללי האוויר בריאה- המבנים הללו נוצרים בכלי הדם כתגובה ללחץ המוגבר עליהם, והם מכילים הרבה קולגן. שמם נובע מהתפתחותם של מבנים פלקסיפורמים של נימי דם בעלות דופן דק מאוד, היוצרות מעין רשת בתוך העורקים הקטנים המוסקולריים - מקור שינוי זה קרוב לוודאי בשגשוג האינטימה.

ראו גם
חישוב התנגדות כלי הדם בריאה- PVR

קטגוריה:מחלות מערכת הנשימה
קטגוריה:מחלות לב ריאתיות ומחלות של מחזור הדם הריאתי