דיגוקסין

דיגוקסין (באנגלית: Digoxin או Digitalis) היא תרופה קרדיולוגית ותיקה המשמשת לטיפול בהפרעת קצב, טכיקרדיה (פעימות לב מהירות באופן לא מותאם), ואי ספיקת לב.

הדיגוקסין הוא מקבוצת החומרים הכימיים הקרויים דיגיטליס שמקורם מהצמח אצבעונית ארגמנית (Purpurea). מאות שנים הוא היה מוכר בפולקלור האירופי כתרופה "עממית" למחלות לב, אך במאה ה-19 זכה גם להכרה מדעית והחל להיות מופק באופן תעשייתי. השימוש הרווח בו הגיע לשיאו באמצע המאה ה-20, ואילו היום ניתן לזהות מגמה של ירידת קרנו.

מנגנון פעולה
מנגנון הפעולה העיקרי של דיגוקסין הוא בעיכוב משאבת נתרן אשלגן, בעיקר בשריר הלב. עיכוב זה גורם לעלייה ברמת הנתרן התוך-תאית. במצב רגיל סידן אמור לצאת מחוץ לתא ובמקומו אמור להיכנס נתרן, אך בגלל העלייה ברמת הנתרן, פעולה זו לא מתרחשת ובמקומה עולה בתא רמת הסידן, הנגיש לתאים. כתוצאה מכך עולה כוח ההתכווצות של שריר הלב. התרופה ניתנת בדרך כלל במינון שיגרום לעיכוב עדין בפעולת 'המשאבה': 20–40 אחוז. אפקט אינוטרופי חיובי מתקבל במנה שהיא 50–60 אחוז מן המנה הטוקסית.

 שימוש 
לטיפול בדיגוקסין יש שתי אינדיקציות טיפוליות עיקריות:
 הפרעות קצב מהירות, טכיאריתמיות: אחד השימושים הקלאסיים בדיגוקסין הוא בליקויי המערכת החשמלית של הלב, המביאים להפרעות קצב מהירות. בניגוד לתרופות אנטי-אריתמיות הנוגדות הפרעות קצב אחרות, הדיגוקסין אינו מתיימר להפסיק את ההפרעות ולהחזיר ללב את הקצב הטבעי שלו, קצב סינוס, אלא להאט את הקצב החדרי - מספר ההתכווצויות בפועל של החדרים, להבדיל ממספר האותות החשמליים בדקה. אפקט זה מושג בפעולת הדיגוקסין על ה"קשרית העלייתית-חדרית" (Atrio-Ventricular Node), שמאריכה את התקופה הרפרקטורית שלה - משך הזמן בו אינה מאפשרת העברה של אותות חשמליים לחלקים התחתונים של מערכת ההולכה (הצרור ע"ש היס, ענפי צרור, סיבי פורקינייה). כתוצאה מכך מושגת האטה ניכרת בהפרעות הכרוכות במספר גבוה ביותר של גירויים על-חדריים, כפרפור, ורפרוף פרוזדורים. יעילות הדיגוקסין בהקשר זה הביאה לכך ששימש לאורך תקופה ארוכה כתרופת-בחירה בגישת ה"rate control" לפרפור פרודורים, גישה שלפיה בחולים מסוימים הסובלים מהפרעה זו אין צורך לנסות ולשמור על קצב סינוס, ודי לשלוט בתגובה החדרית ולנטרל סכנת אירועים טרומבואמבוליטיים. עם זאת, יאמר כי התרופה אינה משפיעה לטובה אלא על המערכת החשמלית העל-חדרית, לכן אינה משמשת (ואין להשתמש בה) לטיפול בהפרעות קצב חדריות. הדיגוקסין ממוין לקבוצה 5 במיון התרופות האנטי-אריתמיות של ווהן-וויליאמס, קבוצת תרופות שמנגנון פעולתן אינו ברור.
אי ספיקת לב: מנגנון פעולתו הכימי הייחודי והמורכב של הדיגוקסין מקנה לו אפקט נדיר בקרב התרופות האנטי-אריתמיות. לרוב התרופות הללו אין רק אפקט כרונוטרופי שלילי (מורידות את קצב הלב), אלא גם בעלות אפקט אינוטרופי שלילי: הן מחלישות את עצמת ההתכווצות של הלב. הדבר מסבך את השימוש בהן עבור חולים עם ירידה ניכרת בתפקוד הלב, דווקא במצב שבו ככל שתפקוד הלב ירוד יותר, עולה הסכנה להפרעות קצב קטלניות. בשונה מכל התרופות האחרות, הדיגוקסין מביא לאגירה מוגברת של סידן ברשתית הסרקופלסמית, ולפיכך מגדיל (ולמצער משמר) את עצמת פונקציית ההתכווצות של החדרים - בה בעת שהוא מוריד את תדירותה. מנגנון פעולה זה אחראי במישרין להפיכת הדיגוקסין ליקירם של חולי אי ספיקת לב רבים.

 התוויות נגד 
קיימים מספר תנאים להתוויית-נגד מוחלטת במתן דיגוקסין:
 תסמונת וולף-פרקינסון-וויט: בתסמונת זו קיים חיבור חשמלי עודף ובלתי נחוץ, המאפשר העברת אותות ישירים בין העליות לחדרים (בלי שיעברו דרך ה"צומת"). מאליו ברור כי, בהינתן מערכת עוקפת כזו, אם נאט את הצומת - הרי אנו עלולים להגביר במידה מסוכנת את ההולכה העקיפה שאין בה כל מנגנון סינון, וכך נחשוף את החולה להפרעת-קצב מהירה ביותר העלולה להיות מסוכנת. התוויית-נגד זו אינה קיימת בכל סוגי הערור המוקדם, ואף לא בכל סוג של WPW, אלא אך ורק במקרים בהם יש הולכת אותות ישירה מהעלייה לחדר במסלול העוקף וחזרה דרך הצומת - WPW אנטידרומי.
 חסמי הולכה בדרגה גבוהה: CAVB, תלת-ענפי, אלא אם כן לחולה יש קוצב לב קבוע.
 אי-ספיקת לב דיאסטולית: ברור כי חלק ניכר מהחולים המאובחנים עם אי-ספיקת לב סובלים לא רק מירידה בתפקוד הסיסטולי של חדר שמאל, אלא גם מירידה בתפקוד הדיאסטולי שלו, היינו - ירידה ביכולת השריר להרפיה בין ההתכווצויות. תוצאה זו מביאה לכך שחולים עם התכווצות תקינה של החדר וערכי מקטע פליטה תקינים לכאורה, יסבלו מאותם סימפטומים של אי ספיקת לב המאפיינים אי-ספיקה סיסטולית "קלאסית", וזאת משום שכשהשריר אינו מתרפה כראוי, יש פגיעה במילוי החדר ונוצרת אי-ספיקה "אחורה". חולים כאלה לא יצאו נשכרים מטיפול בתרופה, שתגביר עוד יותר את עצמת התכווצות החדרים.

היריון והנקה אינם מהווים התווית נגד לנטילת דיגוקסין. להפך, קבוצת הנשים הצעירות, אשר במרבית המקרים מקבלות דיגוקסין בשל הפרעת קצב עצמאית ממחלת לב אורגנית, נחשבת לאוכלוסייה אידיאלית לטיפול בתרופה זו, בשל הסיכון הנמוך לסיבוכים, ותינוקות בריאים רבים נולדו לאחר הריונות מלווי-דיגוקסין.

 הבעיות 
עד לפני כעשרים שנה הדיגוקסין היה ברירת מחדל לטיפול בחולי לב רבים, בין אם בשל תפקוד ירוד, בשל פרפור פרוזדורים או בשתי האינדיקציות גם יחד. היום השימוש בדיגוקסין פחות נפוץ, וחלק ניכר מהרופאים משתדלים שלא להרבות בו, מן הטעמים הבאים:
האפקט הפרו-אריתמי: נוסף על האפקט הרצוי של התרופה, יכול הדיגוקסין לעודד פעילותם של מוקדים אקטופיים הנמצאים דיסטלית ("מתחת") לצרור ע"ש היס, וכך להביא להיווצרות הפרעות קצב חדריות, הן טריוויאליות והן מליגננטיות, בקרב אוכלוסייה שבמקרים רבים היא פגיעה לכך ממילא.
האטת יתר: השפעת הדיגוקסין על הקשרית העלייתית-חדרית עשויה שלא להיעצר ברף הרצוי, אלא לשתק אותה לפרקי זמן ארוכים מהרצוי והדרוש, עד כדי חסימתה החלקית למעבר אותות חשמליים מלמעלה. כתוצאה מכך עלולות להיגרם ברדיקרדיות (קצב לב איטי) שאף הן עשויות להיות מסוכנות. מובן כי אפקט זה אינו בלעדי לדיגוקסין, והוא עלול להופיע, אם כי פחות, עם כל תרופה הפועלת על ה"צומת" - בין אם מדובר בחוסמי בטא או חוסמי תעלות סידן.
 האינדקס התרפויטי הצר: על מנת שהדיגוקסין יהיה יעיל, יש צורך בהשגת רמה מסוימת וקבועה שלו בדם, אך רמה זו קרובה לרמה שבה התרופה תחדל מלהועיל ותהפוך לרעל קטלני. אכן, לדיגוקסין עומדת לרועץ נטייתו הידועה לגרום להרעלה, שעלולה להביא למוות. באופן אבסורדי, הסיכוי להרעלה גבוה יותר ככל שהחולה זקוק יותר לתרופה: חולים אלה, הסובלים בדרך כלל מאס"ל מתקדמת (NYHA 3-4) כפי שנראה להלן, זקוקים לטיפול בדיורטיקה (תרופות משתנות, בדרך כלל פוסיד), העלולה לדלדל את רמות האשלגן שלהם, וכך להגביר את רעילותו הפוטנציאלית של הדיגוקסין, כי הוא מתקשר-מתחרה עם יוני אשלגן על משאבת הנתרן-אשלגן (Na+/K+ ATPase). כמו כן, סיבוך נפוץ של אס"ל מתקדמת הוא אי ספיקת כליות שמאריכה את זמן פינויו של הדיגוקסין מהגוף, מגבירה את ריכוזו בדם ומעלה את הסיכוי להרעלה. נוסף לכך, בעלי תפקוד סיסטולי ירוד במיוחד נחשבים לחשופים ביתר-שאת להפרעות קצב חדריות קשות ואף קטלניות, וכך הדיגוקסין עלול לעודד זאת.
סיכויי תמותה מוגברים: בעבר שלטה בטיפול באס"ל גישה שהתמקדה בטיפול בסימפטומי המחלה, היינו בצבירת נוזלים (באמצעות דיורטיקה) ובירידה ביכולת התפקודית. בשלושים השנים האחרונות התפתחה בטיפול באס"ל פרדיגמה חדשה "נוירו-הומוראלית", השמה את הדגש על מעורבותם של חומרים כימיים בדינמיקה הפתולוגית של אס"ל. לפי פרדיגמה זו, הטיפול הרצוי באס"ל הוא כזה שמבודד ומנטרל את החומרים החיוניים לתהליך הסחרור ההרסני (קטכולאמינים, אנגיוטנסין/אלדוסטרון), ולא כזה שמטפל בתוצאת פעולתם. נמצא שטיפול כזה הוא בעל מתאם חיובי לסיכויי הישרדות משופרים אצל חולי אס"ל, בעוד שלדיגוקסין אין זיקה כזו. לפיכך, המגמה השלטת כיום היא לדחות ככל האפשר את השימוש בדיגוקסין אצל חולי אס"ל, ולשמור אותו למצבים שבהם הטיפול בחוסמי ACE, חוסמי בטא ודיורטיקה במינונים אופטימליים אינו משחרר את החולה מסימפטומים. מחקר DIG מצא כי אין שיפור באיכות החיים או בהישרדות של מטופלים הנוטלים דיגוקסין, אלא רק הפחתת אשפוזים בבתי החולים.

קישורים חיצוניים

קטגוריה:ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה
קטגוריה:תרופות
קטגוריה:תרופות הפועלות על המערכת הקרדיווסקולרית