ביטוח מפני אובדן כושר עבודה

ביטוח מפני אובדן כושר עבודה הוא ביטוח שנועד להבטיח למבוטח גמלה חודשית במקרה שיאבד את כושר עבודתו עקב מחלה, תאונה וכדומה, לתקופה או באופן קבוע.

הגמלה המשולמת במסגרת הכיסוי הביטוחי באה להחליף את ההכנסה מעבודה, ממשלח יד או מעסק שיש למבוטח (הכנסה חייבת במס), ולכן תקבע בדרך כלל בהתאם להכנסה זו. הכנסה חייבת זו יכולה להיות משכורת (לשכיר), הכנסתו של עובד עצמאי, דיבידנדים הנמשכים על ידי בעלי מניות בחברה וכדומה.

ביטוח מפני אובדן כושר עבודה נכלל על פי חוק, כחלק אינטגרלי מקרן הפנסיה, ובתוכניות ביטוח פנסיוני אחרות על המבוטח לרכוש אותו בנפרד, תמורת פרמיה מתאימה.

לא כל מקצוע או עיסוק ניתן לבטח. אנשי צבא, למשל, אינם קבילים לביטוח זה עקב הסיכון המלווה את המבוטח בעבודתו.

סוגי פוליסות
ביטוח "מקצועי" או "עיסוקי"

מהותו של מקרה הביטוח "אובדן כושר עבודה" מוגדרת בפוליסה. להגדרה זו חשיבות רבה, משום שהיא קובעת את הנסיבות שבהן יהיה המבוטח זכאי לגמלה. פסנתרן שנפגע באצבעותיו, למשל, אינו מסוגל להמשיך בעבודתו כפסנתרן, אך עדיין יכול לעבוד במגוון רחב של עבודות אחרות.

על ההגדרה להבהיר האם אובדן כושר עבודה פירושו אובדן כושרו של המבוטח לעבוד בעיסוקו המוגדר כפי שהיה ערב קרות מקרה הביטוח (ביטוח עיסוקי), אובדן כושרו לעבוד בעבודה כלשהי המתאימה לניסיונו, הכשרתו והשכלתו (ביטוח מקצועי), או אובדן כושרו לעבוד בעבודה כלשהי.

הגדרת הכיסוי הביטוחי המקצועי כאמור תגרום לחברת הביטוח לבדוק האם המבוטח איבד את יכולתו לעבוד למעשה בכל מקצוע ועיסוק.
במרבית המקרים, למקצועות "צווארון לבן", בהם העיסוק אינו כרוך בעבודה פיזית, ניתן יהיה לרכוש כיסוי ביטוחי עיסוקי.
למקצועות "צווארון כחול" יהיה ביטוח מקצועי או הגדרת כיסוי עיסוקי לתקופה מוגבלת בלבד.

כדוגמה - שיננית. מרגע קרות מקרה הביטוח תתקיים בדיקת הכיסוי כעיסוקי לשנתיים בלבד (במהלך שנתיים ראשונות תהיה הבדיקה האם המבוטחת כשירה לעסוק בעיסוקה הספציפי). לאחר שנתיים תשלום פיצוי, תבוצע בדיקה מקצועית (שתבחן האם המבוטחת יכולה לעבוד בכל עיסוק אחר המתאים לניסיונה, הכשרתה והשכלתה).

כיסוי "רגיל" או כיסוי "מורחב"

הכיסוי ה"רגיל" הוא כיסוי למקרה בו איבד המבוטח את יכולתו לעבוד בשיעור של 75% או יותר.
במקרים רבים ניתן לרכוש נספח המגדיר כיסוי "מורחב" - בו מקרה הביטוח המוגדר הוא איבוד יכולתו של המבוטח לעבוד בשיעור של 25% ומעלה. הוספת נספח ההרחבה מאפשרת למבוטח לבטח את המקרה בו איבד רק חלק מיכולתו לייצר הכנסה, ושקיימת בידו יכולת להמשיך לעבוד באופן חלקי אך הכנסתו נפגעת.

דוגמאות - רופא שאיבד יכולתו לנתח אך יכול להמשיך לשמש כמרצה. נהג שעקב מצב בריאותי יוגבל במספר שעות הנהיגה להן הוא כשיר ועקב ההפחתה בשעות עבודתו תפגע הכנסתו.

הגמלה משולמת עד לקרות אחד האירועים הבאים:
 החלמת המבוטח, כך שכושר העבודה חזר אליו, בהתאם להגדרות הפוליסה.
 מות המבוטח.
 תום התקופה שנקבעה בפוליסה (כגון גיל 60 / 65 / 67).
 הגעת המבוטח לגיל פרישה (גיל שבו הוא אמור להיות זכאי לפנסיה ללא תלות במצב בריאותו).

ביטוח אובדן כושר עבודה "משלים"

מאחר שקרנות הפנסיה כוללות על פי חוק רכיב של ביטוח מפני אובדן כושר עבודה, ועל מנת למנוע מצב של "כפל ביטוח", השיקו חברות הביטוח מוצר ביטוח משלים המכונה ביטוח "מטריה". ביטוח זה כולל את כל הכיסויים הנכללים בביטוח אובדן כושר העבודה הפרטי, ואינם כלולים בביטוח אובדן כושר העבודה הכלול בקרן הפנסיה.

עם קרות מקרה הביטוח
תקופת המתנה

הגמלה משולמת למבוטח לאחר תקופת המתנה המוגדרת בפוליסה הנרכשת (למשל - שבועיים, 30 יום, 90 יום, 180 יום או אף למעלה מכך). המשמעות החוזית היא שמקרה הביטוח מתממש רק כאשר המבוטח איבד את יכולתו לעבוד לתקופה העולה על תקופת ההמתנה. לדוגמה - למבוטח מתקיים כיסוי ביטוחי עם תקופת המתנה של 90 יום. כאשר המבוטח איבד את יכולתו לעבוד ל-75 יום ולאחריהם חזרה לו כשירותו לעבוד - על פי הגדרת הפוליסה לא התרחש מקרה הביטוח. אין עוררין שהתרחש מקרה מצער בו המבוטח איבד את יכולתו לעבוד בפועל, אך עדיין לא קמה לו הזכאות לקבל תגמולי ביטוח. ככל שתקופת ההמתנה ארוכה יותר, הפרמיה היא מטבע הדברים נמוכה יותר.

פרנצ'יזה

ניתן לרכוש נספח לביטוח המעניק תשלום רטרואקטיבי במקרה אובדן כושר עבודה.
כיוון שבהגדרת תקופת המתנה של 90 יום ישולם תגמול חודשי במקום הכנסות החל מהחודש הרביעי, הנספח קובע תשלום רטרואקטיבי בגין חודשי ההמתנה. כך מובטח למבוטח שלמרות שתשלומי הפיצוי משולמים במקרה שאינו יכול לעבוד למעלה מ-90 יום, הוא יזכה לקבל תשלום למפרע בגין חודשי ההמתנה, כולם או חלקם.

גובה התגמול החודשי

סכום התגמול המשולם בעקבות מקרה אובדן כושר עבודה הוא אחוז מסוים (בישראל מקובל 75%) מההכנסה הממוצעת של המבוטח בתקופה שקדמה למקרה הביטוח, או הסכום הנקוב בפוליסה כפיצוי חודשי, הנמוך מביניהם.

יכול להיווצר מצב שבו שכיר מפוטר מעבודתו, ממשיך לשלם את הפרמיה החודשית שהייתה ערב סיום העסקתו, אבל מוצא את עצמו לאחר מספר חודשים עם זכאות לפיצוי מופחת בלבד עקב צורת חישוב זו.
חברות הביטוח מוכנות להמשיך ולבטח שכר מינימום גם לאדם חסר הכנסה (עקרת בית / מובטל) ובלבד שהגדרת המקרה תהיה "ריתוק לבית".

שחרור מתשלום פרמיה

סעיף זה אומר שבמקרה ביטוח תשלם החברה, מעבר לתגמול החודשי שמהווה חלף הכנסה, תשלום חודשי נוסף, שמהווה את הפרמיה החודשית שאמורה הייתה להיות משולמת בעבור הכיסוי הביטוחי.

כאשר מדובר בתוכנית לביטוח אובדן כושר עבודה שעומדת בפני עצמה, ללא כיסויים נוספים, חברת הביטוח משחררת את המבוטח מחובתו לשלם את הפרמיה החודשית לכיסוי הביטוחי וזאת כל עוד מקרה הביטוח מזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח. כאשר מדובר בתוכנית ביטוח המקושרת לכיסויים ביטוחיים אחרים (למשל ביטוח חיים), תשחרר חברת הביטוח את המבוטח מהתחייבותו לשלם את הפרמיה החודשית בעבור כל הכיסוי הביטוחי שקיים בתוכנית.

כאשר מדובר בתוכנית ביטוח המקושרת לחיסכון הפנסיוני, במקרה ביטוח תשחרר חברת הביטוח את המבוטח להמשיך ולשלם את הפרמיה ולמעשה תמשיך את החיסכון במקום העובד והמעביד. במקרה כזה החיסכון הפנסיוני ימשיך להצטבר לעובד כאילו הוא עדיין עובד והמעסיק ממשיך בהפקדות חודשית. כך, כאשר יגיע המבוטח לגיל פרישה, ותגמולי הביטוח יפסיקו להיות משולמים לו, תעמוד לרשותו התוכנית הפנסיונית לצורך תשלומי פנסיית זקנה כאילו עבד וחסך כל השנים.

רגולציה בישראל

על פי הנחיות המפקח על הביטוח חייב ביטוח למקרה אובדן כושר עבודה להיות משולם עד גיל 60 לפחות. כל תשלום אחר, לתקופה קצובה של חודשים או שנים (פיצוי ל-36 חודשים או ל-60 חודשים וכדומה), שאינו מבטיח תשלום עד גיל 60 לפחות, אינו מוגדר כביטוח אובדן כושר עבודה.

מיסוי
סעיף 32(14) לפקודת מס הכנסה קובע כללים לפיהם פרמיה לביטוח מפני אובדן כושר עבודה, הנרכשת בשל הכנסת עבודה, כשכיר או כעצמאי, תוכר כהוצאה מותרת בניכוי.

סעיף 3(א) לפקודת מס הכנסה קובע כי סכום המשולם למבוטח בגין ביטוח מפני אובדן כושר עבודה הוא בגדר הכנסה החייבת במס הכנסה, וסעיף 9א לפקודה קובע כי להכנסה זו יינתן פטור ממס בדומה לזה הניתן לקצבה.

 קישורים חיצוניים 




 מהו ביטוח אובדן כושר עבודה ובאילו מקרים ניתן לתבוע את חברת הביטוח?, באתר דין - עורכי דין ומידע משפטי בישראל, 5 באוגוסט 2024


קטגוריה:ביטוח
קטגוריה:תגמול עובדים