פוביה ספציפית

פוביה ספציפית (נקראת גם פוביה פשוטה) היא פחד או רתיעה אשר מתעוררת בעקבות מגע עם אובייקט או בסיטואציה ספציפית, או עקב ציפייה להופעתם. החשיפה לגירוי זה גורמת כמעט תמיד לתגובת חרדה מיידית, שההבדל הבולט היחיד בינה להתקף פאניקה הוא העובדה שפאניקה אינה מתעוררת על ידי אובייקט חיצוני ברור. תסמינים שיכולים להופיע הם למשל קוצר נשימה, הזעה, סחרחורת, פחד למות או "להשתגע", ועוד. אדם שסובל מפוביה ספציפית, בדרך כלל ינסה להימנע ככל האפשר מהמצב המפחיד, או מהמצוקה שמעורר בו המצב המפחיד. הימנעות זו משבשת באופן משמעותי את התפקוד הרגיל שלו, ומעוררת בו מצוקה גבוהה. המילה פוביה מקורה מהמילה היוונית Phobis שמשמעותה בריחה ופחד.

 אבחנה 
לפי ה-DSM 5, לקבלת אבחנה של הפרעת פוביה ספציפית צריך האדם לעמוד בקריטריונים הבאים:

 פחד משמעותי ובולט מפני מצב, חפץ, או אובייקט (בעל חיים)
 המצב או האובייקט המדובר כמעט תמיד מעורר באדם חרדה או פחד חזקים.
 יש ניסיון של האדם עם הפוביה להימנע מהמצבים או האובייקט/ים המעוררים בו חרדה.
 החרדה והפחד מפני האובייקט או המצב נמשכים לאורך שישה חודשים לפחות.
 החרדה והפחד גורמים לאדם לפגיעה בתפקוד התעסוקתי החברתי.
 המצב לא ניתן להסבר טוב יותר על ידי הפרעה נפשית אחרת לרבות הפרעות הקשורות להתקפי פאניקה, חרדה וכדומה.

 סוגי פוביות 
רשימת הפוביות הספציפיות ארוכה ומגוונת מאוד. אפשר לחלק אותן לקבוצות הבאות:
 פחד מאובייקטים: למעשה כל אובייקט שאדם בא איתו במגע יכול להפוך מושא לפוביה. לכן הרשימה היא אינסופית כמעט. האובייקטים השכיחים ביותר הם בעלי חיים שונים, כלי תחבורה (למשל טיסה), סכינים ומספריים, נכים בגופם ועוד.
 פחד ממצבים: פחד גבהים (בתופוביה), נקרופוביה, תלסופוביה, פחד מהימצאות בקהל, פחד ממקומות סגורים (קלאוסטופוביה), פחד מפני הישארות לבד בבית, פחד ממקומות פתוחים (אגורפוביה), מהופעה בציבור, מדיבור בציבור, בחינות, ועוד.
 פחד מתפקודים מסוימים: למשל אכילה בציבור, מעוררות מינית, מאובדן שליטה על הסוגרים, משיגעון (במובן של אובדן שליטה)
דרך אחרת להתייחס לפוביות היא לפי מידת פגיעתן: במובן זה יש להבחין בין שני סוגי פוביות:
 פוביה ספציפית (פשוטה): למשל פחד מפני כלבים, כשבשאר תחומי החיים האדם מתפקד כרגיל. (הערך הנוכחי עוסק בסוג פוביה זה).
 אגורפוביה - האדם פוחד מפני אפשרות של יציאה מהבית לבד, מה שגורם למגבלה, הקשה באותה מידה כמו עצם ההישארות בבית.

חלק מהפוביות שאובחנו (למשל טריפופוביה) לא קיבלו הכרה ולא קיבלו זיכוי ב-DSM.

סוגי פוביות מיוחדים
 חיות – ספציפי לחיה מסוימת, מתרחש בעיקר בילדות. לפעמים אופייני לקבוצת חיות כמו חרקים, נחשים וכדומה.
 גירויים מהסביבה הטבעית – כמו חושך, סערה, רעמים ומים. פוביות אלה עלולות לגרום למגבלה חמורה שכן הגירוי לעיתים שכיח.
 פוביית דם-פצע – ייחודית יחסית לאחרות, כי בה לחץ הדם דווקא יורד בעת חשיפה לגירוי.
 פוביה ספציפית בילדות - ראו התייחסות בהמשך.

שכיחות ואפידמיולוגיה
שכיחות הפוביה הספציפית תלויה בסוג הפוביה הספציפית בה מדובר. ככלל הפוביות נפוצות מאוד, בשכיחות הנעה בין 1% ל-10 (אם כוללים בהערכה גם פוביה חברתית). הערכה אפידמיולוגית מארצות הברית לאורך 12 חודשים העלתה שכיחות של שנעה בין 7% ל-9%. שיעור הפוביות במדינות אירופה דומה במידה רבה לזה של ארצות הברית. עם זאת השיעור נמוך יותר בקרב מדינות אסיה, אפריקה, ואמריקה הלטינית, שם מדובר על שיעור שנע בין 2% ל-4%. ההפרעה נפוצה יותר בקרב נשים מאשר בקרב גברים (יחס של 2:1).

שכיחות בגילאים שונים: הפוביה הספציפית שכיחה יותר בגילאי בגרות מאשר בילדים, וכן בקרב זקנים, שאצלם שכיחה בעיקר פוביה חברתית וכן פוביות הקשורות לסביבה (ראה לעיל).

 גורמי סיכון פרוגנוסטיים 
אישיותיים: אפקט שלילי ועכבות חברתיות.

סביבתיים: הגנת יתר מצד ההורים, אובדן הורים או פרידה מהם, התעללות פיזית או מינית. כמו כן תורמים לסיכון: מפגשים טראומטיים (אחד או יותר) עם מושא הפוביה.

גנטיים: ייתכן שיש השפעה גנטית אך אין עדיין מספיק נתונים כדי לעמוד על טיבה.

 סוגיות בין תרבותיות 
באוכלוסיית ארצות הברית, אמריקנים ממוצא אסייתי ואמריקנים ממוצא לטיני נוטים פחות לפתח פוביות מאשר קבוצות אחרות במדינה. שיעורים נמוכים יחסית של פוביה קיימים במדינות אסיה ואפריקה גם מחוץ לגבולות ארצות הברית.

 מהלך ההפרעה 
במקרים רבים פוביה מתחילה כתוצאה מאירוע טראומטי, כמו תקיפה של בעל חיים שגרמה לפוביה מפני אותו בעל חיים. לעיתים גם צפייה באירוע כזה שקרה לאדם אחר יכולה לעורר פוביה. עם זאת מרבית האנשים החיים עם פוביה ספציפית אינם יכולים להיזכר מהו האירוע שהצית את הפוביה. פוביה ספציפית מתפתחת לרוב בילדות, לרוב לפני גיל 10 (הגיל החציוני נע בין 7 ל-11, תלוי בסוג הספציפי של הפוביה). פוביות הקשורות למצב מסוים מתפתחות בגיל מאוחר יותר. פוביות שמתפתחות בילדות המוקדמת ובנעורים. אנשים עם פוביה ספציפית נמצאים בסיכון מוגבר (עד 60% יותר מהאוכלוסייה הכללית) לבצע ניסיון התאבדות.

פוביה ספציפית בילדות
ייחודה של פוביה ספציפית כשמדובר בילדים הוא שתחילת הופעתה היא בתקופה שבה הפחד תואם לשלב ההתפתחותי והקוגניטיבי של הילד. לכן ייתכן שפוביה היא ביטוי להחמרת פחדים רגילים שיש לילדים בגילאים שונים, ולכן היא שונה במקצת מפוביות אחרות. למשל, בגיל צעיר נפוצים יותר פחדים מחושך, בהמשך יש מעבר לפחדים ממפלצות ורוחות, ואחר כך לפחד מסכנות מוחשיות יותר. כך גם בגיל בית הספר עולים פחדים שקשורים לתפקוד החברתי והלימודי. פחדים כאלו הם נפוצים יחסית בגילאי הילדות, ולכן גם השכיחות של פוביה ספציפית בקרב ילדים גבוהה יותר מאשר בקרב מבוגרים.

כאשר מדובר בפוביה בילדות חשוב לזכור שילדים, בעיקר ילדים שטרם פיתחו כישורי שפה עשירים המאפשרים להם לבטא עצמם בקלות, ישתמשו לעיתים קרובות בבכי כדי לבטא את המצוקה שהם חשים. כמו כן הם יכולים לבטא את פחדם בצורת התקפי זעם, קפיאה או בהיצמדות לאדם המבוגר כדי לשאוב ממנו ביטחון. שנית, ילדים צעירים אינם מסוגלים להבין את הקונספט של הימנעות. לכן ילדים כאלה ינסו לאסוף מידע נוסף מההורים שלהם מוריהם או אחרים שמכירים אותם היטב. משמעות הדבר היא שהתנהגויות כמו אלו שפורטו לעיל, יכולות להיות קשורות לפחד. משמעות נוספת היא שצרך לזכור שהביטוי החיצוני של הפוביה הספציפית משתנה עם הגיל, בעיקר כשמדובר בילדים בגילאים שונים.

 פוביות ספציפיות בזקנים 
בקרב זקנים שכיחות יותר פוביה מפני סביבות שונות, וכן פוביות הקשורות למצבי חיים הקשורים לעולמם של זקנים (פחד ממוות, ממצבים רפואיים ומחלות שונות ועוד). אנשים זקנים עשויים לבטא את החרדה בצורות לא אופייניות כאשר הביטוי העיקרי של החרדה אצל זקנים הוא ביטוי גופני (עליה בקצב לב, הזעה וכדומה).

הסברים תאורטיים לפוביה ספציפית
הגישה הפסיכודינמית

על פי גישה זו, פוביות הן הגנה מפני חרדה שנוצרת בגלל דחפים מודחקים של האיד – קשה להכיר בדחפים אלו, לכן החרדה עוברת התקה מהדחף אל אובייקט או מצב חיצוני, בעל קשר סמלי כלשהו אל גורם החרדה האמיתי. למשל, במקרה המפורסם של הנְס הקטן, פרויד טען שהנס פיתח פוביה מסוסים בגלל חרדה סביב קונפליקט אדיפלי מודחק (אהב את אמו ורצה להרוג את אביו אך פחד שיסרס אותו) – החרדה מהסוס סימלה עבורו את החרדה מאביו.

ביקורות רבות הושמעו על הגישה הפסיכודינמית. ההסבר שלה לפוביה ספציפית נתפס כהשערה, שאינה מבוססת על מחקרים אמפיריים אלא על תיאורי מקרה בודדים, ואין דרך להוכיח או להפריך את הטענות. בנוסף, ידוע על הנְס הקטן שבגיל 4 הוא היה עד לתאונה בה סוס נפצע קשה, והוא היה נסער ממקרה זה, ובעקבותיו התחיל להימנע מלצאת לרחוב כדי לא לפגוש סוסים – כלומר הסבר זה של התניה קלאסית טראומטית הוא פשוט והגיוני הרבה יותר כהסבר לפוביה מסוסים ולפוביות בכלל.

הגישה ההתנהגותית-קוגניטיבית

לפי גישה זו, ניתן להסביר פוביות ספציפיות על פי עקרונות ההתניה הקלאסית – גירוי נייטרלי שמקושר עם אירוע טראומטי במיוחד או כאב משמעותי, הופך לגירוי מותנה שמעורר תגובת פחד. אחרי רכישת הפוביה, תיווצר הכללה לגירויים או מצבים דומים אחרים. נמצאו תמיכות מחקריות לגישה זו, למשל כמעט 60% ממשתתפי סקר שסבלו מפוביה, שנשאלו מה לדעתם המקור לפחד שלהם, ענו כי חוויה טראומטית עם הגירוי היא זו שיצרה את הפוביה.

על פי הגישה ההתנהגותית, פוביה ניתנת לרכישה גם דרך התניה עקיפה – עצם הצפייה באדם אחר שמגיב בפחד מול גירוי או מצב מסוים, עשויה לגרום לצופה בו ללמוד לפחד מאותו מצב. במחקר הנ"ל, 17% מהמשתתפים תיארו התניות עקיפות שאירעו להם כמקור לפוביה שלהם. התניה עקיפה הודגמה גם במחקרים על בעלי חיים, למשל קופי מעבדה שרכשו פוביה מנחשים, בעקבות צפייה בסרט קולנוע ובו קופים שמגיבים בפחד לנחשים. מחקר זה מעיד אולי גם על התפקיד שעשוי להיות לאמצעי התקשורת ברכישת התניות עקיפות של פוביות אצל בני אדם.

מבקרי הגישה ההתנהגותית טוענים כי הגישה לא מסבירה למה רוב האנשים שעוברים חוויות טראומטיות דווקא לא מפתחים פוביות. בניסיון לענות על ביקורת זו, נטען כי תגובת האדם לחוויה טראומטית קשורה באירועי חיים שחווה תוך כדי או לפני ואחרי החוויה המפחידה, ואם אלו היו אירועים חיוביים ברובם, אז חוויית הפחד שתיווצר תהיה מתונה יחסית, ויש פחות סיכויים ליצירתה של פוביה. למשל, ילד שננשך על ידי כלב לא יפתח פוביה אם היו לו התנסויות חיוביות רבות עם כלבים בעבר, שבעצם "חיסנו" אותו מפיתוח פוביית כלבים. אם כך, חשוב להבין את ההבדלים הבינאישיים ולהכיר את חוויות החיים השונות של אנשים עם הגירוי מעורר הפוביה, כדי להבין את תגובותיהם השונות לגירוי זה. בנוסף, נראה כי מידת החשיפה של האדם לגירוי בעבר, באופן ישיר או עקיף, משפיעה על מידת הפחד המותנה שייווצר בעקבות אירוע טראומטי עם גירוי זה. למשל, במחקר נמצא שקופים שצפו בעבר בקופים שלא מפחדים מול נחשים, היו מחוסנים מפוביה כשהוצגו להם קופים שמפחדים מנחשים.

גם אירועים שמתרחשים במהלך החוויה הטראומטית עם הגירוי, יכולים להשפיע על היווצרות הפוביה. למשל, פוביה תיווצר בקלות רבה יותר אם האירוע הטראומטי היה בלתי נמנע, מאשר אם האדם חש שניתן היה למנוע אותו ולשלוט עליו במידה מסוימת. חשובים גם אירועים שעבר האדם אחרי החוויה – אם הוא נחשף להתנסות טראומטית עוד יותר, גם אם הגירוי המותנה המפחיד לא היה בסביבה, עלולה הפוביה להשתמר או להתגבר, תופעה שמכונה "אפקט הניפוח".

הגישה הקוגניטיבית מוסיפה לגישה ההתנהגותית, ומסבירה איך הקוגניציה תורמת לשימור פוביות. אנשים בעלי פוביה נמצאים בכוננות מתמדת לקראת הופעתו של הגירוי המפחיד, בעוד אנשים ללא פוביות כלל לא חושבים על זה או מפנים תשומת לב לגירוי כזה. בנוסף, בעלי פוביות מגזימים בהערכת הסיכוי שבעקבות הופעת הגירוי המפחיד יבואו אירועים שליליים, וכך משתמרת הפוביה.

הגישה הביולוגית
לפי גישה זו, הסיכוי של אנשים לרכוש פוביות תלוי במשתנים גנטיים, במזג ובאישיות שלהם. למשל, במחקר נמצא כי 32% מהילדים שהוגדרו בגיל שנתיים כחששניים וביישנים (בעלי עכבות התנהגות), פיתחו פוביות ספציפיות עד גיל 8, לעומת 5% מהילדים שלא הוגדרו כך.

הגישה מדגישה גם את חשיבות האבולוציה בקביעת סוג הגירויים שאנשים נוטים לפחד מהם, למשל פוביות מנחשים, גבהים ומקומות סגורים, שנחשבו מסוכנים מאוד בעבר, נפוצות הרבה יותר מפוביות מסכינים או מכוניות, שנחשבים מסוכנים כיום, בתקופה המודרנית. ממצא זה הוא בניגוד לגישה ההתנהגותית, לפיה כל גירוי שקשור לטראומה יכול להפוך לגירוי פובי בהתניה קלאסית.

לכן טוענים כיום חוקרים רבים כי לקופים ובני אדם יש מוכנות ביולוגית ליצור התניות בין גירויים מסוג מסוים (נחשים, גבהים וכו') לבין אירועים שליליים, כי במהלך האבולוציה היה לכך יתרון של ברירה טבעית וזה עזר להישרדותם. כלומר, קיימים "פחדים מוכנים מראש", שאינם מולדים, אך נרכשים בקלות יותר מאחרים, ועמידים מאוד להכחדה. ממצאים מחקריים הראו כי פחד מוכן מראש התעורר גם כשהגירוי שכבר הותנה הוצג לנבדקים באופן תת-סיפי ולא מודע, וממצא זה מסייע בהבנת אי-הרציונליות שקיימת בפוביות (נראה שבעלי פוביה לא מסוגלים לשלוט בפחד הלא-הגיוני שלהם, כי הוא חזק יותר מהקוגניציה המודעת).

 תחלואה נלווית 
במרבית המקרים נלווית לפוביה הפרעות נפשיות נוספות. דיכאון שכיח במיוחד בקרב זקנים. ייתכנו גם הפרעות חרדה אחרות, הפרעות מצב רוח, הפרעות סומטופורמיות, הפרעות דיסוציאטיביות, והפרעות הקשורות לשימוש בסמים.

 מחקר 
אחד מכיווני המחקר העכשוויים בודק שינויים מבניים במוח המתרחשים בפוביה ובהפרעות חרדה אחרות, מתוך ניסיון לעמוד על המשותף והשונה בין הפרעות שונות מבחינה זו. מחקרים אחרים מנסים להתחקות אחר מאפייני פוביות באוכלוסיות שונות, כמו זקנים.

 אבחנה מבדלת 
תסמיני פוביה יכולים להופיע במגוון רחב של מצבים והפרעות נפשיות. כמו שלבים מוקדמים של סכיזופרניה והפרעות פסיכוטיות אחרות. מעבר לכך קיימים יחסי גומלין בין פוביה לבין דיכאון ולעיתים פוביה מכסה על תסמיני דיכאון.

טיפול
הטיפול הפסיכודינמי
הטיפול נקבע לפי ההנחה כי פוביה ספציפית ניתנת לריפוי אם בעל הפוביה יזכה בתובנה לגבי הקונפליקט ממנה נבעה. המטפל מסייע למטופל להעלות את הקונפליקט הלא מודע אל המודעות, ואז מעודד אותו לחוות מחדש את המצב המפחיד וללמד אותו שניתן להתמודד עם מצב זה. חסרונו של הטיפול הפסיכודינמי הוא שהוא עלול להיות כרוך בנשירה מהטיפול (כיוון שהוא ממושך יחסית). עם זאת הוא נמצא יעיל לטיפול בפוביות ספציפיות.

 הטיפול התרופתי 
בחלק מהמקרים נעשה שימוש בתרופות הרגעה מקבוצת הבנזודיאזפינים, השימוש הוא סימפטומטי כשהמטופל חש צורך בכך.

הטיפול ההתנהגותי-קוגניטיבי

ממצאי מחקרים מצביעים על כך שיעילות ה-CBT שווה פחות או יותר ליעילות של טיפול דינאמי בהתמודדות עם פוביה ספציפית. עם זאת לשיטות טיפול אלה יכול להיות יתרון ספציפי עבור האדם הספציפי כתלות באיזה אדם מדובר, גילו והפוביה שבה מדובר.
 הקהיה שיטתית – תחילה יש אימון בהרפיה, אחר כך בונים היררכיה של מצבים מפחידים, מהקל (דמיוּן הגירוי המפחיד) אל הקשה (חשיפה מלאה לגירוי), ובהמשך מבצעים התניית נגד הדרגתית שבה מוכחד הפחד מהגירוי הפובי, בסיוע ההרפיה, בכל שלב בהיררכיה. נתפס כטיפול יעיל בכ־80% מהמקרים.
 הצפה – מיועד לאנשים שלא מסוגלים ללמוד הכחדה, ומיד בורחים או נמנעים כשהגירוי מופיע. בהצפה המטופל מסכים לדמיין או לשהות ליד הגירוי בלי לנסות לברוח, למשך פרק זמן ממושך. כך כופים עליו לבדוק מה קורה במציאות כשנמצאים ליד הגירוי הפובי, ולהבין ששום דבר נורא לא קורה, ונוצרת הכחדה. גם טיפול זה נמצא יעיל.
 מודלינג – המטופל צופה במודל של אדם שנחשף לגירוי הפובי, מבין שלא קורה לו כלום, ובהדרגה גם המטופל משולב בתהליך. הטיפול יעיל רק כשהמודל דומה למטופל וכשהמטופל לא מייחס לו כוחות מאגיים.
 יצירת מתח – פעולה הפוכה מהרפיה, מתאים לבעלי פוביית דם-פצע. בעלי פוביה זו חווים דווקא ירידה חדה בלחץ הדם למראה גירוי הדם (בניגוד לעלייה במתח שקיימת אצל רוב בעלי הפוביות), ועלולים אף להתעלף. נראה שזוהי תגובה אבולוציונית הסתגלותית, כי היא מורידה את הסיכון לאיבוד דם. אם כך, הרפיה של מתח השרירים והורדת לחץ הדם היא לא הטיפול המתאים במקרה זה, אלא דווקא אימון במתיחת השרירים וכיווצם עד שמרגישים את חום הדם שמציף את הפנים. בהמשך נחשפים הדרגתית לדם תוך שימוש בשיטה זו, עד להכחדה. יעיל במרבית המקרים של פוביית דם-פצע.

 שיקום 

שיקום פסיכיאטרי או שיקום פסיכו-סוציאלי, הוא שיקום העוסק במתן עזרה לאנשים המתמודדים עם מוגבלויות הנובעות מהפרעה נפשית, במטרה לאפשר תפקוד רציף בחייהם ורווחה נפשית, למרות המוגבלויות.

במדינת ישראל, אדם בן 18 ומעלה שנקבעו לו 40% נכות רפואית על ידי המוסד לביטוח לאומי בעקבות הפרעה נפשית זכאי לקבל שירותי סל שיקום.

 לקריאה נוספת 
ברברה ג'. מרקווי... [ואחרים], למות מבושה : התמודדות עם חרדה חברתית ופוביה, הוצאת אח, 2013

אנתוני ומקקייב, להתגבר על פוביה מבעלי חיים וחרקים, הוצאת אח 2010

היטון-האריס, לחיות עם אמטופוביה: החיים עם הפחד הבלתי נשלט מהקאות. הוצאת אח. 2011

דיווין בראן, לטוס בלי פחד: אסטרטגיות יעילות שיביאו אתכם ליעדכם. הוצאת אח, 2013

צופי מרום, מיכל ניובורן, מרים לבין, איוה גלבוע-שכטמן. איך הביישן למד: מדריך לטיפול עצמי בחרדה חברתית וביישנות, דיונון 2016.

מיל ריבר, המתבודדת על הגבעה, קוראים 2015

קנת המבלי, התמודדות מוצלחת עם אגורפוביה, הוצאת אח

קישורים חיצוניים
פוביית בית הספר, ריאיון עם הפסיכולוגית רותי פרגר-מאור, אתר "דוקטורס"
פוביה ספציפית, בלקסיקון הפסיכולוגי "בטיפולנט"
 Specific-phobias, מתוך "Encyclopedia of Mental Disorders" 



 רותי פרגר-מאור, פוביית בית הספר, אתר דוקטורס
 פרופ' צבי מצגר חרדה מטיפולי שיניים ודרכי התמודדות עימה, אתר מדיסין, 18 בדצמבר 2016

הערות שוליים

*