מחלות כליה

מחלות כליה הן אוסף מחלות הפוגעות בכליה, הניתנות לחלוקה ל"פגיעה כלייתית אקוטית" ולמחלת כליה כרונית. הכליות עלולות להיפגע ממגוון של גורמים בתוך הכליה או מחוצה לה. מחלת כליה עלולה להיות סוערת וקשה, אך בשלבים כרוניים יכולה להיות א-סימפטומטית, ולהתבטא בבדיקות מעבדה בלבד.
רקע
הכליה היא איבר הנמצא על גבול הצלע השנים עשר בגב הבטן. הכליה אחראית על מגוון תפקודים ופגיעה בה תפגע באותם תפקודים בהתאם.
יצירה והפרשה של הורמונים ובהם:
הפרשת אריתרופויטין, ההורמון המעודד יצירת כדוריות דם אדומות.
עיבוד ויטמין D לצורתו ההורמונלית.
איזון נפח הדם במגוון מסלולים ובהם מסלול רנין אנגיוטנסין.
הפרשת מים וחומרי פסולת אל השתן.
שמירה על מאזן החומצה והבסיס בגוף באמצעות הפרשת יונים בשתן.

עקב פגיעה בכליה, מנגנונים אלו עלולים להיפגע וכתוצאה מכך נמצא מגוון תסמינים המעידים על חוסר פעולת הכליה כראוי. דוגמאות לתסמינים אלו הן:
אנמיה עקב חוסר בהפרשת אריתרופויטין, רככת או חסר בעצמות עקב חוסר בוויטמין D, יתר לחץ דם שינבע מחוסר יכולת הכליה להפריש את כמות הנוזלים הרצויה או על ידי הפרשת יתר של רנין, הצטברות של רעלים וחומציות או בסיסיות, ובצקת עקב צבירת נתרן בכליה.

פגיעה בכליה יכולה להיות מפושטת, אזורית, טובולרית או גלומרולרית. לכל צורת פגיעה ישנן אטיולוגיות שונות ותסמינים שונים. נוסף על כך, ישנם אוספי תסמינים המתאימים לכמה אטיולוגיות ומציגים תסמינים דומים. ביניהם התסמונת הנפריטית והתסמונת הנפרוטית.
בהיעדר טיפול, חלק גדול מהפגיעות הכלייתיות עלול להוביל לאי ספיקת כליה כרונית או אקוטית.

מחלות ווסקולריות
 מיקרואנגיופתיה תרומבוטית 
מחלה זו (באנגלית thrombotic microangiopathy) מאופיינת בנזק שנגרם לנימיות (קפילרות) בכליה. אובדן של האנדותל והסננה של נויטרופילים, כאשר מבחינה קלינית החולים סובלים מאנמיה וממורפולוגיה מעוותת של כדוריות הדם האדומות, וכן עליה ב־LDH, המטוריה, פרוטאינוריה והפרשת שתן נמוכה. תאי המזנגיום הופכים להיות loose, קיים double contour של הממברנה וניתן לזהות קרישי דם בין הקפילרות. בעורקיקים ניתן לראות עיבוי משמעותי של שכבת האינטימה ובצקת עד כדי סתימה מלאה של כלי הדם. מאוחר יותר הסתימה מתקבעת בתהליך של פיברוזיס.
בבדיקת שתן ימצאו במחלה זו כדוריות דם אדומות שבורות ומעוותות.

 התסמונת הנפריטית 

התסמונת הנפריטית מתאפיינת בדרגות שונות של המטוריה (דם בשתן) ופרוטאינוריה (לרוב - המטוריה היא האלמנט השולט) ובהפרעה חדה בתפקוד הכלייתי בליווי ירידה בתפוקת השתן המלווה בצבירת נוזלים, וכתוצאה מכך- בצקת ויתר לחץ דם. ישנן מספר מחלות אשר גורמות לתסמונת זו אשר יפורטו להלן:

 גלומרולונפריטיס בתר זיהומית חריפה 
זוהי מחלה שכיחה יותר אצל ילדים, אשר נוטה להופיע 1–4 שבועות לאחר הידבקות על ידי פתוגן - לרוב סטרפטוקוק. הגוף מייצר בתקופה זו את הנוגדנים כנגד הפתוגן, ואלו יגרמו בסופו של דבר לבעיה הכלייתית. המחלה מתפתחת באופן מהיר- RPGN- rapidly progressive glomerulonephritis, ומבחינה מורפולוגית ניתן לראות כי הגלומרולי הם גדולים יותר ומכילים יותר גרעיניים, קיים שגשוג של תאי אנדותל ותאים מזנגיאליים- היפרצלולריות. קיימת גם נוכחות גבוהה של תאים פולימורפונוקליאריים. ניתן לראות לעיתים תמונה של סהרונים- crescents: התאים הפריאטליים ממלאים וסותמים את החלל על שם באומן, ואף חונקים את הגלומרולוס. באימונופלואורסצנציה ניתן לראות תבניות שונות של זריחת קומפלקסים אימוניים, למשל תבנית של starry sky - בהתפתחות אקוטית, או צורות נוספות. המשקעים בולטים מהממברנה הבזאלית החוצה - תבנית של humps. אם נפגעים יותר מ-75% מן הרקמה הגלומרולרית ניתן להבחין בסימנים של אי ספיקת כליות חריפה - היפרקלמיה, חמצת, היפרפוספטמיה עם היפונתרמיה והיפרקלצמיה.

 מחלות מסוג Pauci immune glomerulonephritis 

אלו הן מחלות המאופיינות בקיומם של נוגדנים מסוג ANCA, אשר פועלים כנגד נויטרופילים. כך למשל, נוגדן מסוג ANCA-P הוא נוגדן ספציפי נגד המרכיב MPO אשר נמצא בליזוזום של הנויטרופיל. מחלות מסוג זה הן מחלות שאינן מתאפיינות בקומפלקסים אימוניים:
 פוליאנגיטיס מיקרוסקופית .
 וגנר גרנולומטוזיס (Wegner's Granulomatosis)
 תסמונת צ'רג שטראוס (Allergic granulomatosis).

מחלות אלה מתאפיינות באזור שבו יש סהרונים (crescents) בתוך הגלומרולוס, אולם אין עיבוי של הממברנה הבזאלית או נמק פיברינואידי.

 מחלת Anti GBM glomerulonephritis 

זוהי מחלה אשר מופיעה בעיקר אצל אנשים מבוגרים והמאופיינת על ידי קליניקה של נפריטיס אקוטית. המנגנון הוא פגיעה בקצה NC1 של שרשרת 3 בקולגן מסוג 4. במחלה זו נוצר נוגדן נגד אנטיגן זה, וכתוצאה מכך יש הרס של התאים, שינוי דפנות התאים בתיווך של IgG ו־IgM וכן תיווך של תאים נוספים ליצירת הרס. ניתן לראות באימונופלואורסצנציה זריחה של הגלומרולוס כולו.

 נפרופתיה מסוג IgA (מחלת ברגר - Berger's disease) 
זוהי הצורה השכיחה ביותר של גלומרולונפריטיס. התמונה הקלינית של מחלה זו מתאפיינת באירועים חוזרים של המטוריה המופיעה בסמוך לזיהום או לאחר מאמץ גופני ניכר. ההתקפים הם לרוב של המטוריה בלבד, כאשר בין האירועים יש המטוריה מיקרוסקופית המלווה בפרוטאינוריה קלה. רמות רכיבי מערכת המשלים בדם הן תקינות. המחלה יכולה להיות ראשונית - כתוצאה מהצטברות של נוגדני IgA1 שמקורם במוקוזה ואשר מיוצרים ביתר כתוצאה מכניסה של אנטיגן מסוים לגוף, או שניונית - כתוצאה מכניסת קומפלקסים אימוניים לכליות במסגרת מחלות רקע או במצבים בהם יש פגיעה בפינוי של IgA- למשל שחמת של הכבד. מבחינה מורפולוגית, המחלה מאופיינת בפרוליפרציה של תאי מזנגיום - המחלה היא פולימורפית וניתן לראות גלומרולי במצבים שונים - כולל הופעה של סהרונים. ניתן לראות שקיעה של קומפלקסים אימוניים. האבחנה בין מחלה זו לבין מחלת הזאבת, היא על ידי בדיקה של רמות הנוגדנים באימונופלואורסצנציה: נזהה כמות רבה יותר של נוגדנים מסוג IgA.

 מחלות גלומרולריות תורשתיות המתבטאות בהמטוריה 
 תסמונת אלפורט 

מחלה תורשתית המתבטאת בנפריטיס פרוגרסיבית, אשר מתחילה להתבטא בגילאי 5–20, ומלווה בחירשות ובהפרעות ראיה. המחלה קשורה בפגם בייצור קולגן 4. חלק מהמוטציות הן בתאחיזה ל-X, ואז הפגיעה היא בשרשרת מסוג 5 של קולגן 4, ואחרות הן אוטוזומליות ומאופיינות בפגיעה בשרשראות 3 או 4. מאחר שהשלשה השכיחה ביותר בממברנה הבזאלית היא 3-4-5, המחלה גורמת לפגיעה קשה במבנה הממברנה, המתפתחת עד לאי ספיקת כליות. ניתן לראות במיקרוסקופ קיומם של תאי קצף - foam cells. הפודוציטים נראים מעט יותר שטוחים, והשינוי המשמעותי הוא בעובי הממברנה - קיימים אזורים דקים ואזורים מעובים, והממברנה מקבלת מראה מפוצל.

 מחלת thin membrane disease 
מחלה תורשתית נוספת שגורמת להמטוריה - הממברנה נראית דקה לכל אורכה.

 מחלת פברי - fabry's disease 

מחלה תורשתית נדירה, בה ניתן לזהות משקעים שנוצרו על ידי הליזוזומים של התאים - zebra bodies. המחלה נובעת מחוסר באנזים 5 a-galactosidase: נאגר צרמיד (המחלה מועברת בתאחיזה ל־X). כתוצאה מכך מצטברים גליקוליפידים בליזוזומים, קיימת היצרות של העורקים וירידה בזרימת הדם לרקמות. הצטברות החומר גורמת בשלב ראשון להמטוריה ולפרוטאינוריה, לאחר מכן להפרעות בריכוז השתן, תסמונת פנקוני ובסופו של דבר אי ספיקת כליות. ישנה גם מעורבות של העור (כאבים קשים המאופיינים בתחושת "שרפה" בגפיים בעיקר), חוסר הזעה, שינויים בקרנית, מחלת לב איסכמית, אירועי שבץ, הפרעות פסיכולוגית ופסיכיאטריות.

 התסמונת הנפרוטית 

התסמונת הנפרוטית מוגדרת בדרך כלל על ידי פרוטאינוריה מסיבית, כאשר בשתן ניתן למצוא מעל ל-3.5 גרם של חלבון (ליממה ל-1.75מ'). התסמונת כוללת מגוון של הסתמנויות כאשר לא כל מחלה תגרום לכל ההסתמנויות.
ירידה בריכוז החלבון בדם.
בצקת פריפרית ומיימת - עקב הפרשת החלבונים המוגברת ובייחוד אלבומין, הלחץ האונקוטי בתוך כלי הדם יורד ולכן נוזלים עוברים מתוך כלי הדם אל הרקמה הבין תאית.
היפרליפידמיה - כדי להעלות את הלחץ האונקוטי, הכבד מנסה לייצר יותר אלבומין ועקב מסלולים משותפים לאלבומין ולליפופרוטאינים ישנו ייצור מוגבר של ליפופרוטאינים ולכן עליה של כולסטרול בדם.

 מחלות טובולו-אינטרסטיציאליות 
 נמק חריף של האבוביות 

ישנן שתי סיבות עיקריות הגורמות להיווצרות של נמק חריף של האבוביות:
 סיבה הקשורה למחסור בחמצן: ירידה בזרימת הדם לכליה יכולה לנבוע מסיבות שונות- דימום מסיבי, אי ספיקת לב וכו'.
 סיבה הקשורה להרעלה נפרוטוקסית: למשל כתוצאה משימוש בתרופות שונות, חומרי ניגוד להדמיה, מיוגלובין שמשתחרר כתוצאה מהרס של השריר והופך להיות טוקסי לכליות וכו'.

השינויים המורפולוגיים מתחלקים לשינויים הפיכים, שהם בצקת בתוך תאי האבובית, אובדן הפולאריות של התאים, והתנתקות התאים אל חלל האבובית. לאחר מכן יש תהליך של התאוששות- מתבטאת בהליכי שגשוג הכוללים ריבוי של מיטוזות, ולעיתים ניתן לראות בתאים ואקולות. לאחר מכן מופיע המצב הלא הפיך- התאים מתים בסופו של דבר בתהליכי נמק ואפופטוזה ונפרדים לחלוטין מהאבובית. ניתן לראות שינוי הידרופי- יש הצטברות של נוזלים בתוך התאים מסיבות שונות.

 viral inclusions 

בזיהומים ויראליים, אשר שכיחים בכליה במצבים של החלשת מערכת החיסון (למשל לאחר השתלות), יכולים להופיע בתאים inclusion bodies שונים- נגיף הפוליומה אשר במצב נורמלי נמצא באזור האגן, גורם לגרעין לגדול ולהפוך בזופילי יותר. נגיף האדנווירוס גורם להופעה של תאים פליאומורפיים וגדולים עם ציטופלסמה אאוזינופילית, ואילו נגיף הציטומגלווירוס גורם לתאים עם שני גרעינים בתוכם (במקום אחד).

 מחלות אינטרסטיציאליות 

מחלות של האינטרסטיציום יכולות להיות חריפות (ואז יאופיינו בבצקת, תסנין תאי וכו') או כרוניות (מאופיינות בפיברוזיס, הסתיידויות). מחלות אלו לרוב נובעות ממחלות סיסטמיות שפגעו במערכת הטובולו אינטרסטיציאליות של הכליה. הטובולי לא יהיו צמודים זה לזה- או כתוצאה מהצטברות של נוזלים או תסנין, או כתוצאה מנוכחות של פיברוזיס, הופעה של גרנולומות, גבישים ועוד. המחלה הטובולו-אינטרסטיציאלית יכולה להיות כתוצאה ממחלה דלקתית אשר מגיעה דרך הדם, על ידי הרעלה של חומרי הרדמה, מחלות מטבוליות, קרינה, גידולים כגון מיאלומה, מחלות אימוניות ועוד, לרבות מחלה המגיעה מדרכי השתן- ascending pyelonephritis: זהו זיהום בדרכי השתן שעלה אל הכליה- בצורה השכיחה ביותר הוא נגרם על ידי חיידק E. coli ואצל ילדים מדובר בבעיה כגון ריפלוקס של השתן בחזרה לכליה. בכל מקרה, התמונה המורפולוגית היא של מרווח בין הטובולי עם נמק טובולרי- הטובולי מורחבים וכאשר השינויים הופכים להיות כרוניים, ניתן לזהות מרווחים משמעותיים שמאופיינים בפיברוזיס והתעבות של הממברנה הבזאלית של הטובולי.

 גידולי כליה 
 אדנומה קורטיקלית 
זהו גידול שפיר (papillary adenoma) וקטן (עד 5 מ"מ) – הגידולים מוגבלים היטב ומכילים צלקת פיברוטית במרכזם. המקור הגידול הוא בתאי האבוביות והוא בנוי מתאים קטנים, שווים בגודלם ובצורתם עם גרעין מרכזי, ובתוך הציטופלסמה שלהם מצויות טיפות שומן.

 אונקוציטומה 
זהו גידול שפיר, המורכב מתאים גדולים אאוזינופילים. במיקרוסקופ ניתן לראות מיטוכונדריות רבות. סוג זה של גידול יכול להגיע עד לקוטר של 12 ס"מ. צבעו של הגידול חום, והוא פעמים רבות מכיל צלקת פיברוטית במרכזו.

 אדנומה מטה-נפרית 
גידול זה (metanephric adenoma) הוא גידול שפיר- גוש מוגבל היטב המורכב ממבנים טובולריים או פסאודו-פפילריים.

 אנגיומיוליפומה 
זהו גידול שפיר, אשר מזכיר מבחינה מקרוסקופית renal cell carcinoma: צבעו צהוב. הוא מכיל מרכיבים של כלי דם, שריר ושומן. המרכיב השומני קל לזיהוי, המרכיב השרירי מכיל תאים כישוריים, והמרכיב הווסקולרי הוא חלק מהגידול עצמו. הגידול מלווה לעיתים תכופות את מחלת ה־tuberous sclerosis במוח.

 wilms' tumor (נפרובלסטומה) 
זהו הגידול הממאיר הכלייתי הנפוץ ביותר אצל ילדים. הגידול יכול להופיע באופן מבודד בכליה, אך לרוב הוא מופיע כחלק מסינדרומים שונים כגון סינדרום WAGR (המאופיין בנוסף גם בחוסר ב־iris בעין, אנומליות, פיגור שכלי), סינדרום beckwith wiedemann (מקרוגלוסיה, אומפלוצלה), או סינדרומים נוספים (denys-drash syndrome). הגידול הוא לבן, ומכיל שלושה מרכיבים- מרכיב של אפיתל, מרכיב מזנכימאלי, ומרכיב של בלסטמה- תאים פרימיטיביים ללא מראה ייחודי. הפרוגנוזה טובה יותר ככל שהגיל בו מתגלה הגידול קטן יותר- מתחת לשנתיים הפרוגנוזה טובה יותר. הפרוגנוזה גרועה יותר כאשר הגידול פולש מעבר לקפסולה של הכליה, מערב את הווריד הכלייתי, מאופיין באנפלזיה ועוד.

 נפרומה מזו-בלסטית 
זהו גידול ממאיר נדיר וסולידי, אשר נוטה להופיע קרוב לשער הכליה. הגידול מאופיין בתאים פרימיטיביים מאוד, ללא תבנית מסוימת. התאים הם בעלי ציטופלסמה אאוזינופילית, לגידול אין קפסולה, ויש פעילות מיטוטית גבוהה.

 clear cell sarcoma 
זהו גידול ממאיר, מוגבל בעל צבע צהבהב, אשר מכיל תאים פרימיטיביים עם הרבה פעילות מיטוטית (מיטוזה - התחלקות התאים). התאים יכולים להיות אפיתליואידיים או כישוריים.

 rhabdoid tumor 
זהו גידול ממאיר של תאים א-טיפיים עם גרעין גדול ובזופילי, אשר נקרא כך משום שהתאים מזכירים תאי שריר משורטט פרימיטיביים. צבעו של הגידול חום, והוא לרוב נמצא בשולי התא כאשר לידו ניתן לראות inclusion body.

 קרצינומה של תאי הכליה 

גידול זה הוא הגידול הממאיר העיקרי אצל מבוגרים. הוא יכול להופיע בכליה באופן עצמאי, או להיות חלק מסינדרומים שונים. הוא מייצג בין 85% ל-90% מכל הגידולים הממאירים של הכליה אצל מבוגרים, ושכיח יותר אצל אנשים מבוגרים בעיקר בין 60–70 שנה. הסימפטומים של גידול זה רבגוניים והוא מסוגל לחקות מחלות שונות אחרות. מקורו של הגידול בתאי האפיתל של האבובית.

אחד המאפיינים הקליניים של גידול זה, הוא ריבוי של סינדרומים פאראנאופלסטיים- למשל, היפרקלצמיה כתוצאה מהפרשה של מולקולה תואמת PTH, הפרשת רנין מוגברת שתגרום ליתר לחץ דם, פוליציטמיה כתוצאה מגירוי אריתרופוייטין, גינקומסטיה ותופעות נוספות כגון תסמונת קושינג.
הפרוגנוזה של הגידול נקבעת על ידי גורמים שונים – למשל האם הגידול חדר את הקפסולה עצמה, גודל הגידול ועוד. ניתן גם לדרג את הגידול בהתאם למאפייני גרעין התא- גודל, צורה, אופי הכרומטין וקיומו של גרעינון.

ישנם מספר צורות שונות מורפולוגיות לגידול:

clear cell carcinoma: מאופיין באיים של תאים בהירים ובהם רשת פיברו-ווסקולרית עדינה. הגידול נוטה להיות ווסקולרי מאוד. במקרים אחרים הגידול יכול להיות ציסטי, כאשר הרקמה בין הציסטות אינה תקינה. ניתן לראות התפתחות של ציסטות- יש הרחבה של המבנים הטובולריים והתמלאותם בתוכן של דם ופיברין.
papillary renal cell carcinoma: הצורה הזו מתאפיינת בקיום של צברי מקרופאגים קצפיים, ובקיום של fibrovascular stalk.
chromophobe renal cell carcinoma: התאים מאופיינים בממברנה חדה מאוד, וקיימת צביעה אשר צובעת אותם בכחול ומאפשרת זיהוי של גרגור אופייני.
גידול של הצינורית המאספת: מקור הגידול הוא בצינורית המאספת- ניתן לזהות אבוביות אם תאים היפרכרומטיים, מבנים פפילריים או פסאודו פפילריים ושגשוג של תאים כישוריים.
sarcomatoid renal cell carcinoma: הצורה הזו אינה צהובה מקרוסקופית- היא מכילה תאים כישוריים לא ממוינים, המראה הוא של גידול מזנכימאלי אך קיים ייצור של קרטין.

 ראו גם 
 אבנים בכליות
 מומים מולדים של הכליה
 מחלה פוליציסטית של הכליה
 אי ספיקת כליות חריפה

 קישורים חיצוניים 




קטגוריה:מחלות מערכת המין ודרכי שתן