אנמיה מגלובלסטית

אנמיה מגלובלסטית (Megaloblastic anemia) היא סוג של אנמיה מקרוציטית. באנמיה מגלובלסטית מתבצעת סינתזה בלתי תקינה של DNA. התא אינו מייצר DNA מהר מספיק ואינו מתחלק. על כן, באנמיה זאת, תאי הדם האדומים הם גדולים מהרגיל. באנמיה זו, מושפעים בעיקר התאים שמתרבים הרבה.

אצל מבוגר הפגיעה בראש ובראשונה היא בתאי מח עצם וכן בתאי האפיתל של מערכת העיכול. הביטוי העיקרי הוא אנמיה המאופיינת בתאי דם אדומים גדולים מהרגיל, וכן פגיעות במערכת העיכול.

אצל העובר מתרבים תאים רבים בגוף, ועל כן עלולים להיווצר פגמים מולדים בשכיחות גבוהה, ושיעור גבוה של הפלות טבעיות.

אנמיה מגלובלסטית נוצרת עקב חוסר ויטמין B12, עקב חוסר חומצה פולית ועקב סיבות נוספות.

סיבות לאנמיה מגלובלסטית

+1. חוסר ויטמין B12א. תזונה חסרת ויטמין B12תזונה דלה בוויטמין B12 או חוסר נטילתו כתוסף תזונה.
במצבים של חוסר תזונה קיצוני כגון במצבי רעב או באנורקסיה נרבוזה.
תינוקות יונקים לאימהות חסרות ויטמין B12.ב. תת-ספיגה של ויטמין B12 במעיחוסר פקטור פנימי בקיבה (חומר הנחוץ לספיגה של ויטמין B12 במעי הדק). סיבות לחוסר של פקטור פנימי:
אנמיה ממארת היא מחלה אוטואימונית שפוגעת בתאי הדופן בקיבה Parietal cells, או בפקטור הפנימי, או בשניהם גם יחד. זו הסיבה השכיחה ביותר לחוסר של ויטמין B12 ולאנמיה מגלובלסטית.
לאחר כריתת קיבה מלאה / חלקית, לרבות ניתוחי קיבה לטיפול בהשמנת יתר.
דלקת קיבה ניוונית Atrophic Gastritis.
חוסר מולד של פקטור פנימי (נדיר).
מחלות שונות של המעי הדק:
כרסת (מחלת צליאק).
כרסת טרופית Tropical sprue.
דלקות, גידולים, ניתוחים ומחלות שונות של המעי הדק.
תת ספיגה של ויטמין B12 בלבד (תסמונת אימרסלאנד - נדיר).
מיץ קיבה בלתי חומצי עקב תרופות נגד כיב פפטי, או עקב ניתוחים או מחלות בקיבה. הסיבה: פגיעה במנגנון ניתוק הקשר בין ויטמין B12 לבין חלבונים במזון.
אי ספיקה אקסוקרינית של הלבלב (‎Exocrine Pancreatic Insufficiency) - חוסר בהפרשת אנזימי עיכול עקב מחלות שונות הפוגעות בלבלב.
תחרות על ויטמין B12 במעי הדק מול חיידקים במצב של תסמונת לולאה סגורה (חסימה או האטה בהתרוקנות המעי) או מול תולעים טפילות.
תרופות מסוימות.ג. מצבים אחריםאלכוהוליזם - גורם להפרשת יתר של ויטמין B12 בשתן.
תחמוצת החנקן ("גז הצחוק", משמש להרדמה, וכסם בלתי חוקי) - גורם לחמצון יון הקובלט ואז מתילקובלמין הופך לבלתי פעיל. תופעה זו קיימת אצל חולים שעברו הרדמה, אבל גם אצל רופאים מרדימים ורופאי שיניים שנחשפים בעבודתם לתחמוצת החנקן.
חוסר של טרנסקובלמין 2 (משמש לספיגת ויטמין B12 במעי הדק) - נדיר.
מספר פגמים גנטיים נדירים, המונעים היווצרות של מתילקובלמין או של אדנוסילקובלמין - שתי הצורות הפעילות של ויטמין B12.2. חוסר חומצה פוליתא. תזונה חסרת חומצה פוליתדיאטה בלתי מאוזנת תזונה עם מעט חומצה פולית שכיחה בקרב אלכוהוליסטים, תינוקות ובני נוער.
במצבים של חוסר תזונה קיצוני כגון במצבי רעב או באנורקסיה נרבוזה.
תינוקות יונקים לאימהות חסרות חומצה פולית.ב. צריכה מוגברת של חומצה פוליתנשים בהריון או בהנקה.
תקופות גדילה אצל תינוקות וילדים.
מחלות סרטניות.
מצבים של יצור דם מוגבר, כגון עקב המוליזה מתמשכת.
מחלות מתמשכות של נשירת עור.
מחלות כליה, ובעיר בהמו-דיאליזה.
מחלות כבדג. תת-ספיגה של חומצה פוליתכרסת (מחלת צליאק).
כרסת טרופית Tropical sprue.
אלכוהול ותרופות שונות, בהן פניטואין (נגד אפילפסיה) וברביטוראטים (תרופות שינה).ד. פגמים במטבוליזם של חומצה פוליתפגמים גנטיים כגון חוסר MTHFR.
אלכוהול.
תרופות שונות המעכבות את המטבוליזם של חומצה פולית, בהן מתוטרקסט (לטיפול בסרטן ובמחלות אוטואימיוניות).3. סיבות אחרותא. תרופות הפוגעות במטבוליזם של DNAתרופות שונות, רובן נגד סרטן.ב. שונותמחלות מטבוליות נדירות.
מחלות המטולוגיות נדירות.

תופעות קליניות
הביטוי הקליני הבולט ביותר הוא אנמיה, וכמו בכל אנמיה, הסימנים הם חולשה כללית, סחרחורות, לעיתים קוצר נשימה, פעמת, ובמקרים קיצוניים - אף אי ספיקת לב.

תופעות קליניות נוספות:
נטייה לקרישתיות-יתר (טרומבופיליה Thrombophilia) של הדם ושכיחות גבוהה של מחלות לב וכלי דם, בהן: מחלת לב כלילית (תעוקת לב, אוטם בשריר הלב), שבץ מוחי ופגיעה בכלי דם הקפיים.
שכיחות גבוהה להיווצרות פגמים מולדים אצל הילוד, בהם פגמים בתעלה העצבית, שגורמים לעיוותים בעמוד השדרה (ספינה ביפידה), בגולגולת ובמוח (אנאנצפלוס), ושיעור גבוה של הפלות טבעיות.
תופעות במערכת העיכול: תת-ספיגה במעי הדק, שלשולים, כאבים בלשון, אובדן תיאבון.
לילדים ולתינוקות - עיכוב בגדילה ובהתפתחות.

אנמיה מגלובלסטית חריפה
אנמיה מגלובלסטית חריפה היא מצב של התפתחות אנמיה מגלובלסטית בטווח זמן של ימים, עקב חשיפה לתחמוצת החנקן ("גז הצחוק") או לתרופות המעכבות מטבוליזם של פולאטים, או אצל חולים הנמצאים בטיפול נמרץ, דיאליזה ועוד.

בספירת דם עדיין לא רואים אנמיה, אבל ניתן להבחין בהתמעטות תאי הדם הלבנים וטסיות הדם. במח העצם מופיעים שינויים אופייניים לאנמיה מגלובלסטית.

אבחון
בדיקות המטולוגיות:
תאי דם אדומים גדולים מהרגיל, כפי שמופיעים באנמיה מגלובלסטית - תמונה 1. נפח ממוצע של תא דם אדום (MCV בספירת דם) באופן תקין הוא 80 - 96 פמטוליטר. מעל 100 פמטוליטר ניתן לחשוד באנמיה מגלובלסטית - אבל קיימות סיבות נוספות למצב זה. מעל 110 פמטוליטר הסבירות גבוהה לאנמיה מגלובלסטית, והנפח יכול להגיע אפילו עד 150 פמטוליטר.
במשטח דם מוצאים אניסוציטוזיס (רב גוניות רבה בגודל), פויקילוציטוזיס (צורות לא תקינות), מקרואובלוציטים (תאים גדולים בצורה סגלגלה, להבדיל מתאים תקינים, שצורתם כצורת דיסק קעור - תמונה 2).
בתאי הדם הלבנים ניתן להבחין בחלוקת יתר של הגרעין. אם גרעין התא מכיל לפחות 6 אונות - יש לחשוד באנמיה מגלובלסטית. בתמונה 1 ניתן להבחין בתא דם לבן עם אונות רבות בגרעין התא.ימין|ממוזער|249px|תמונה 1 - משטח דם אופייני לאנמיה מגלובלסטיתתאי הדם האדומים האופייניים - גדולים מהרגיל וצורתם סגלגלה.בתאי הדם הלבנים (כמו זה שבמרכז החלק העליון של התמונה) ניתן להבחין בחלוקת יתר של הגרעין. none|ממוזער|380px|תמונה 2 - להשוואה: משטח דם תקין.תאי הדם האדומים בגודל רגיל, וצורתם כצורת דיסק קעור.
בדיקת מח עצם לא נהוג לעשות באנמיה מגלובלסטית, אלא אם כן יש חשד למחלה אחרת. בבדיקת מח עצם ניתן למצוא ריבוי תאים, והגדלה של התאים שמהם נוצרים תאי הדם האדומים.
במצב של אנמיה מגלובלסטית חריפה בספירת דם, עדיין לא רואים אנמיה, אבל ניתן להבחין בהתמעטות תאי הדם הלבנים וטסיות הדם. במח העצם מופיעים שינויים אופייניים לאנמיה מגלובלסטית.
בדיקות ביוכימיות:
רמה נמוכה של ויטמין B12 או של חומצה פולית או של שני הוויטמינים - בהתאם לסיבת המחלה.
רמות גבוהות של הומוציסטאין ושל חומצה מתילמלונית בפלזמה - אופייניות לאנמיה מגלובלסטית.
מבחן שילינג - בדיקה שמטרתה לבדוק האם חוסר של ויטמין B12 נגרם עקב בעיות בספיגה במערכת העיכול, ואם כן - האם הסיבה היא חוסר של פקטור פנימי (כפי שקורה באנמיה ממארת), או לא.

טיפול
טיפול בגורמים הראשוניים לחוסר בוויטמין - רלוונטי רק בחלק קטן מהמקרים, כגון: אנטיביוטיקה נגד חיידקים המתחרים על ויטמין B12 במעי הדק, מניעת תחמוצת החנקן ("גז הצחוק") וכדומה.
מתן הוויטמין החסר, ובמקרים רבים צריך לתת את שניהם: ויטמין B12 - במינון גבוה בזריקות לשריר, ולאחר מכן תת-לשוני. חומצה פולית בבליעה.
מתן חומצה פולית במקרים של חוסר בוויטמין B12, יכול להקל על האנמיה המגלובלסטית, אבל נדרשת זהירות רבה, כי חומצה פולית אינה מקילה כלל על התופעות הנוירולוגיות והפסיכיאטריות העלולות ללוות חוסר בוויטמין B12.

לקריאה נוספת
ויטמין B12
חומצה פולית
אנמיה ממארת
Megaloblastic Anemia - University of Virginia / Health System / Pathology
Investigation & Management of Vitamin B12 and Folate Deficiency - Guidelines and Protocols Advisory Committee

קישורים חיצוניים

 הערות שוליים 

קטגוריה:ערכים שבהם תבנית בריטניקה אינה מתאימה
קטגוריה:אנמיות תזונתיות