נזעי חשמל

טיפול בנזעי חשמל (באנגלית: Electro-Convulsive Therapy, ECT), הידוע גם בשם "טיפול בשוק חשמלי", הוא הליך טיפולי רפואי שבו מועבר זרם חשמלי קצר למוח החולה כדי ליצור פרכוס מבוקר. הטיפול מתאים למספר אבחנות פסיכיאטריות. ההתוויות השכיחות לטיפול הן דיכאון, הפרעה דו-קוטבית, ולעיתים סכיזופרניה.
למרות שהטיפול נחשב לבטוח, עדיין קיימים  סיכונים. כגון: פגיעה בזיכרון, פגיעות בפה, בשיניים או בלשון, וכן שיתוק חלקי. הסיכון למוות כתוצאה מטיפול בנזעי חשמל נחשב לנמוך. במחקר שהתבסס על מאגרי המידע של יוצאי צבא ארצות הברית בין השנים 1999 ל-2010, נמצא כי הסיכון למוות בעקבות הטיפול עמד על מקרה מוות אחד ל-73,440 טיפולים.

 התוויות לטיפול
דיכאון מז'ורי
דיכאון מז'ורי הוא ההתוויה הנפוצה ביותר לטיפול. טיפול בנזעי חשמל הוא הטיפול המהיר ביותר והיעיל ביותר בהפרעה זו. טיפול בנזעי חשמל הוא ההתוויה הנפוצה עבור חולים הסובלים מדיכאון עמיד שלא הגיבו למספר ניסיונות משמעותיים של טיפול תרופתי. כמו כן, יישקל עבור חולים הסובלים מתופעות לוואי קשות לתרופות, סובלים מתסמיני דיכאון קשים או תסמינים פסיכוטיים, וכן חולים אובדניים או מסוכנים לאחרים.

הטיפול יעיל גם בהפרעה דיכאונית קשה וגם בהפרעה דו-קוטבית. מאחר שדיכאון בעל מאפיינים פסיכוטיים אינו מגיב טוב לטיפול תרופתי, זוהי גם התוויה חשובה לטיפול בנזעי חשמל, ואף במקרים אלו פעמים רבות יוצע טיפול זה כאפשרות טיפולית ראשונה, לפני ניסיונות לטיפול תרופתי. גם דיכאון חמור יהווה פעמים רבות התוויה לשימוש בטיפול בנזעי חשמל כאפשרות טיפולית ראשונה, בעיקר דיכאון עם מאפיינים מלנכולים (פיגור פסיכומוטורי, התעוררות מוקדמת בבוקר, שינוי בתסמינים במשך היום, ירידה בתיאבון ומשקל, אגיטציה).

טיפול זה יישקל גם בחולים מבוגרים המקבלים תרופות רבות בשל מצבים רפואיים שונים, בהם יש רצון להימנע מטיפול בתרופות נוספות.

מצד שני לצורך מניעת התלקחויות דיכאוניות חוזרות, אחרי ההחלמה מהאפיזודה הדיכאונית, אפשר לנסות בתום סדרת הטיפולים בנזעי חשמל, להתחיל (אם אין קונטרה-אינדיקציה) מתן אחזקתי של תרופות דרך הפה.

אפיזודות מאניות
טיפול בנזעי חשמל באפיזודות מאניות יעיל לפחות כמו ליתיום בטיפול באפיזודות מאניות חריפות, אך מאחר שהליתיום כה יעיל טיפולית בטווח הקצר, וכן למניעה של אפיזודות מאניות חוזרות, השימוש בטיפול בנזעי חשמל בהתוויה זו מוגבל לרוב למקרים המעטים בהם קיימות התוויות נגד לשימוש בליתיום ובתרופות מייצבות מצב רוח אחרות.

סכיזופרניה
טיפול בנזעי חשמל יעיל בטיפול בתסמינים של פסיכוזה חריפה וסוערת, בעיקר בהתקפים של תחילת המחלה, אך לא בסכיזופרניה כרונית. התגובה לטיפול בנזעי חשמל תהיה בעיקר בחולים עם תסמינים פסיכוטיים חיוביים משמעותיים, קטטוניה או תסמינים אפקטיביים (הקשורים למצב רוח).

התוויות נגד

אין התוויות נגד מוחלטות לשימוש ב-ECT אלא רק מצבים השמים את החולה בסיכון מוגבר וצורך בניטור מוגבר בעת הפעולה. היריון אינו התוויית נגד לטיפול, ולמעט במצבים של הריון בסיכון גבוה, אין צורך בניטור מיוחד של העובר בעת הפעולה. הנמצאים בסיכון מוגבר הם חולים עם גידולים תוך מוחיים וחולים הסובלים מסיכון מוגבר לדימום תוך מוחי מסיבות שונות.

חולים עם עבר קרוב של אירוע לבבי נמצאים גם הם בסיכון מוגבר בשל החשש שהעברת זרם חשמלי באזור הראש תגרום להפרעות קצב לבביות. סיכון זה יורד משמעותית בטווח של שבועיים לאחר האירוע הלבבי, ויורד עוד כשלושה חודשים לאחר האירוע. במצבים אלו ידרש ניטור לבבי קפדני בזמן ביצוע הטיפול, ולעיתים שימוש בתרופות שונות נוספות לפני הטיפול.

 הכנות לפני הטיפול 
לפני הטיפול על החולים להישאר בצום 6 שעות מכיוון שהטיפול נעשה תחת הרדמה. טרם הטיפול, יותקן לחולים עירוי שיאפשר מתן תרופות ונוזלים לתוך הוריד. החולים מחוברים למכשיר אלקטרואנצפלוגרם (באנגלית - EEG) המודד את הפעילות החשמלית במוח באמצעות אלקטרודות שמודבקות על המצח על מנת להקליט את גלי המוח בזמן הטיפול ולוודא שאכן הושרה פרכוס. בחלק מן המקרים החולים יחוברו למערכות ניטור כמו אק"ג המנטר בצורה דומה ל-EEG את הפעילות החשמלית של הלב. בנוסף, החולים יחוברו למד סטורציה המודד את ריכוז החמצן בדם בעת הטיפול. כל האמצעים הללו באים לוודא כי לא ייגרם לחולים נזק בזמן הטיפול, ויתאפשר טיפול בטוח ככל האפשר. כמו כן, יוכנס לפי החולים מכשיר עשוי גומי על מנת להגן על שיניהם ולשונם מנשיכה בעת הפרכוס. לפני ובעת הטיפול תורכב על פני החולה מסיכת חמצן דרכה יינתן חמצן בריכוז של 100% על מנת להבטיח חמצון בעת ההרדמה.

תרופות - ככלל משתמשים במהלך הטיפול בשתי קבוצות עיקריות של תרופות; תרופות הרדמה ומרפי שרירים. לרוב משתדלים להשתמש בהרדמה קלה ככל הניתן, המאפשרת מניעת סבל לחולים בעת הפרוצדורה, ויחד עם זאת נמנעת ככל הניתן מסיכוני הרדמה והעלאת סף הפרכוס (תופעה לה גורמים חומרי הרדמה שונים). לאחר השריית הרדמה יינתן לחולים מרפה שרירים על מנת למנוע את הסיכון לשברים במהלך הפרוצדורה. התרופה הנפוצה ביותר לשימוש למטרה זו היא סוקסיניל כולין.

 הגירוי החשמלי 
ניתן לבצע טיפול ECT יונילטרלי (בצד אחד של הראש) או דו-צדדי (בשני צידי הראש). הטיפול הדו-צדדי יעיל יותר, אך גם קשור בשיעור גבוה יותר של תופעות לוואי לטיפול, ולכן לרוב הטיפול יתחיל כיונילטרלי, והשימוש בטיפול הדו-צדדי יישמר למקרים קשים שלא הגיבו היטב לטיפול היונילטרלי.

מאחר שגירוי חשמלי שניתן בצד אחד של הראש מתפזר בהדרגתיות בכל המוח, גם במקרים בהם ניתן גירוי לצד אחד, מתפשט הגירוי החשמלי בכל האזורים. קביעת עצמת הגירוי החשמלי נקבעת באופן יחידני לכל חולה, כאשר הפרוצדורות הראשונות משמשות לקביעת סף הפרכוס הספציפי לחולה עצמו, ורק לאחר שזה נקבע, ניתן יהיה לעבור לפרוצדורות טיפוליות. המטרה היא להשתמש בזרם הנמוך ביותר בו ניתן להשרות פרכוס. קיימת שונות של פי 40 בין ספי הפרכוס של חולים שונים. בנוסף, במהלך סדרת הטיפולים עצמם סף פרכוס זה יכול לעלות בחולים שונים בשיעור של בין 25–200 אחוז. באופן ממוצע סף הפרכוס גבוה יותר אצל גברים מאשר אצל נשים, ואצל קשישים בהשוואה לצעירים.

 סדרת הטיפולים 
לרוב יינתן הטיפול פעמיים עד שלוש פעמים בשבוע, וסדרת טיפול תכלול בין שישה לשנים עשר טיפולים.
אך מאחר שהטיפול לא באמת מרפא אלא רק מפחית סימפטומים למספר חודשים, במקרים רבים יהיה צורך בטיפולי תחזוקה של עד עשרות ואפילו מאות טיפולים. הטיפול יימשך עד שיקבע כי החולה הגיע לתגובה הקלינית המקסימלית לטיפול. לאחר סיום הטיפול, בתקווה שהושרתה הטבה קלינית, יינתן טיפול על מנת להמשיך את ההטבה, לרוב מדובר בטיפול תרופתי או בטיפול תחזוקתי של נזעי חשמל.

בשנת 2000 פרסמה קבוצת פסיכיאטרים מאוניברסיטת קולומביה בניו יורק, בראשות הרולד זקהיים, המלצות מקיפות בנוגע לטיפול בנזעי חשמל.

 תופעות הלוואי לטיפול 
השפעות על מערכת העצבים המרכזית - תופעות לוואי שכיחות הקשורות ב-ECT הן כאבי ראש ובלבול זמן קצר לאחר הפרכוס, כאשר החולה מתעורר מההרדמה. לרוב תופעות אלה חולפות תוך מספר שעות.

הפרעות בזיכרון - לרוב ההפרעה בזיכרון כוללת שכחה של אירועים בפרק זמן קצר לפני הטיפול עצמו ושכחה של הטיפול עצמו ופגיעה בזיכרון לטווח קצר לתקופה מסוימת לאחר הטיפול, אך לעיתים תהיה פגיעה כללית יותר. יש עדויות רבות, בעיקר של מטופלים, המתארות נזק קוגניטיבי בלתי הפיך בעקבות הטיפול, כולל אובדן זיכרונות אוטוביוגרפיים מוקדמים. מחקרים שנעשו בנושא הראו כי כמעט כל החולים חוזרים למצב הבסיסי מבחינה זו לאחר חצי שנה מסיום הטיפול, כלומר, ברוב המוחלט לא תהיה פגיעה ארוכת טווח בזיכרון או ביכולות קוגניטיביות אחרות.
אך כאמור, רוב המחקרים לא ערכו בדיקות מעקב לאורך זמן ולכן אין משמעות רבה לנתונים. למרות הדרישה המפורשת בפרוטוקולים לערוך בדיקות קוגניטיביות לפני, במהלך ובסוף הטיפול, ברוב המקרים לא נערך מעקב קוגניטיבי כלל.
כ-75% מהמטופלים טוענים כי הפגיעה בזיכרון היא תופעת הלוואי החמורה ביותר של הטיפול.

תופעות לוואי אחרות - ישנם חולים המתלוננים על כאבי שרירים וגב. פעמים רבות אלו תופעות לוואי של השימוש במרפה השרירים עצמו, והכאבים לרוב מוקלים בשימוש במשככי כאבים קלים. שיעור קטן ביותר של חולים סובל מתופעות כמו בחילות והקאות, וניתן למנוע את אלה על ידי שימוש בתרופות נוגדות בחילה לפני הטיפולים הבאים.

סיכונים

ביקורת

מקור הפער בין הסטיגמה הציבורית השלילית לבין השימוש החיובי בטיפול רפואי בנזעי חשמל נמצא בהקשר ההיסטורי של הטיפול. בראשית המאה העשרים, בהיעדר כל טיפול רפואי ידוע למצבי פסיכוזה או דיכאון, נעשו ניסיונות מצד הרופאים להיעזר בזרמי חשמל בכדי למצוא מזור לחולים האומללים.

"קן הקוקייה" היה הסרט שהביא לידיעת הציבור את המתרחש במחלקה הסגורה לחולי נפש הנשלטת על ידי אחות מרשעת, אחים בעלי גוף ורופאים חסרי לב המעבירים דרך מוחו של המטופל – השחקן ג'ק ניקולסון - זרם חשמל המעוות את פניו וגורם לו להתקף אפילפטי. התמונה הזו עוררה בשעתה זעזוע בקרב הצופים והביאה ללחץ ציבורי למניעת סוג זה של טיפול. סרטים נוספים (כגון התפוז המכני) העניקו לטיפול בנזעי חשמל ממד של אכזריות וחוסר אנושיות.

אך עם זאת סקרי דעת קהל, עדויות של מטופלים, הגבלות חוקיות על השימוש בשיטה וכן טענות המטילות ספק בדבר יעילותה, כמו גם חילוקי דעות לגבי האתיקה וההשפעות השליליות של הטיפול בקרב הקהילה הפסיכיאטרית והרפואית בכלל, מעידים על כך שהשימוש בנזעי חשמל נותר שנוי במחלוקת. 

עדות לכך ניתן לראות בהצבעה של הפאנל המייעץ למכשירים נוירולוגיים של ה-FDA מינואר 2011 שהמליץ שמכשירי ECT יהיו בקטגוריית Class III, שמיועדת למכשירים בסיכון גבוה, מלבד למטופלים הסובלים מקטטוניה, דיכאון מז'ורי והפרעה דו-קוטבית. לאור כך, ייתכן שיצרני המכשירים יאלצו לבצע ניסויים קליניים שיבחנו את בטיחותם ויעילותם לראשונה.FDA. FDA Executive Summary. Prepared for the January 27–28, 2011 meeting of the Neurological Devices Panel Meeting to Discuss the Classification of Electroconvulsive Therapy Devices (ECT).  Quote, p. 38: "Three major practice guidelines have been published on ECT. These guidelines include: APA Task Force on ECT (2001);  Third report of the Royal College of Psychiatrists' Special Committee on ECT (2004); National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE 2003; NICE 2009). There is significant agreement between the three sets of recommendations."Duff Wilson for the New York Times.  January 28, 2011 F.D.A. Panel Is Split on Electroshock Risks כהסבר לעמדת הפאנל, חבריו הצביעו על אובדן הזיכרון הקשור בטיפול, והחוסר במידע ארוך-טווח.

 מנגנון הפעולה 

הפעילות החשמלית הנורמלית במוח אינה מסונכרנת. פרכוס, או התקף פירכוסים מתרחש כאשר אחוז גדול של נוירונים יורים בו זמנית. השינויים בפוטנציאל החשמלי החוץ תאי המתרחשים בו זמנית בנוירונים שכנים מוליכים את הפעילות הפרכוסית לאורך קליפת המוח וגם למבנים עמוקים יותר. בסופו של דבר המוח שקוע בפעילות נוירונאלית מסונכרנת במתח גבוה. מנגנונים תאיים עובדים כדי לשמור על הומאוסטאזיס תאי בזמן הפעילות הפרכוסית, ובסופו של דבר ההתקף נפסק.

באפילפסיה, מוטציות גנטיות שונות יכולות לערער את שיווי המשקל לכיוון פעילות פרכוסית בלתי נשלטת.
ב-ECT גורמים לפרכוסים בנוירונים נורמליים על ידי העברת זרמים דרך הגולגולת. עושים זאת בזהירות ובשליטה, בתנאים המאפשרים התקף פרכוסי בכל המח, למשך זמן קצוב.

לגולגולת יש התנגדות חשמלית גבוהה ולמוח נמוכה. בגלל שרקמות הקרקפת מוליכות הרבה יותר טוב מרקמת עצם, רק כ-20% מהמטען המסופק באמת חודר למוח ומפעיל נוירונים. מכשירי ה-ECT הנמצאים היום בשימוש יכולים לשלוט בפעילות החשמלית תחת תנאים קבועים של זרם, מתח, או אנרגיה.

יצירת פירכוס כללי דו צדדי הכרחית גם עבור התועלת המופקת מ-ECT וגם עבור תופעות הלוואי. למרות שאירוע פירכוסי נראה אירוע של הכול או כלום, מסתבר שלא כל האירועים הפרכוסיים מערבים את כל רקמת המוח כולל הסטרוקטורות העמוקות במוח (לדוגמה, הגנגליונים הבזאליים או התלמוס). כדי להשיג השפעה טיפולית מלאה יש להפעיל גם את הנוירונים באזורים עמוקים אלו.
לאחר פרכוס כללי ה-EEG יראה 60–90 שניות של דיכוי פוסט - איקטלי המאופיין בגלי דלתא ותטא עם מתח גבוה, וחזרה של ה-EEG להראות כפי שנראה לפני הפרכוס תוך כ-30 דקות.
במשך סדרת טיפולי ECT, ה-EEG בדרך כלל הופך איטי יותר ועם משרעת גבוהה יותר מבדרך כלל, אך כעבור חודש עד שנה מסיום הטיפול הוא יחזור למצבו הרגיל.

גישה מחקרית אחת לבדיקת מנגנון הפעולה של ECT היא לבדוק את ההשפעות הנוירופיזיולוגיות של הטיפול. מחקרים ב-PET הבודקים את זרימת הדם במוח ואת תצרוכת הגלוקוז, הראו כי במהלך פרכוס עולים הן זרימת הדם במוח, הן תצרוכת החמצן והגלוקוז, והן החדירות של מחסום הדם-מוח (BBB). לאחר פרכוס זרימת הדם ותצרוכת הגלוקוז יורדים, בעיקר באונות הפרונטאליות. מחקרים מסוימים הראו כי הירידה במטבוליזם המוחי תואמת לתגובה הטיפולית. פרכוסים מקומיים באפילפסיה הם היפו-מטבוליים במהלך הפרכוס. ה-ECT עצמו למעשה מתנהג כנוגד פרכוס משום שלאורך הטיפול סף הפרכוס עולה, כלומר דרוש סף גבוה יותר לתחילת פרכוס.

מחקרים שנעשו לאחרונה מראים כי חודש–חודשיים לאחר טיפול ECT ניתן לראות ב - EEG של חולים שהגיבו טוב לטיפול עלייה בגלים איטיים בעיקר מעל הקורטקס הפרה-פרונטאלי.

הטיפול ב-ECT משפיע על הרגולציה של המכניזם התאי של זיכרון ומצב רוח, ומעלה את סף הפרכוס. אי לכך, מטיפול לטיפול יש להעלות את הזרם החשמלי כדי להשיג פרכוס.

המחקר הנוירו-כימי העוסק במנגנון הפעולה של ECT מתמקד בשינויים במוליכים עצביים, בטרנסמיטרים, ולאחרונה גם בשינויים במערכות שליחים שניוניים (second messenger).
למעשה כל מערכת הנוירוטרנסמיטרים מושפעת מ-ECT. כך למשל, נצפה כי סדרת טיפולים של ECT גורמת ל-down regulation של רצפטורים אדרנרגיים, אותו שינוי רצפטורי שנצפה למעשה בכל טיפול אנטי דיכאוני. האפקט של ECT על נוירונים סרוטונרגיים אינו ברור עדיין. מחקרים שונים הראו עלייה ברצפטורים הפוסט סינפטיים, לעומת חוסר שינוי ברצפטורים לסרוטונין, או שינוי ברגולציה הפרה - סינאפטית של שחרור סרוטונין במחקרים אחרים.
ECT גורם לשינויים גם במערכות נוירונים מוסקריניות, כולינרגיות ודופאמינרגיות.

 טיפול בנזעי חשמל בישראל 
טיפול בנזעי חשמל עשוי להינתן לפי הצורך בהסכמה או בכפייה.

 במקרה של מטופלים שאינם מאושפזים בבית חולים פסיכיאטרי הטיפול דורש חתימה על טופס הסכמה.
 במקרה של מטופלים שמאושפזים באשפוז מרצון, ההסכמה להתאשפז אינה כוללת הסכמה לטיפול בנזעי חשמל, ולכן עליו לחתום על טופס הסכמה של מאושפז מרצון לקבלת טיפול מיוחד.
 במקרה של מטופלים שמאושפזים באשפוז כפוי, המטופל יתבקש להסכים לקבלת הטיפול ויהיה עליו לחתום על הטופס המאשר קבלת טיפול בנזע חשמלי (אך אין בדיקה האם הוא הסכים לכך עקב לחץ עליו בעקיפין או במישרין), עם זאת בניגוד למטופל המאושפז מרצון ובהתאם לפסיקה המשפטית, במאושפז בכפייה ניתן לטפל בנזע חשמלי גם ללא הסכמתו.
טיפול ללא הסכמת המטופל יינתן גם במקרים בהם יש מאושפזים שאינם יכולים לתת הסכמה מדעת, ואינם מוגדרים כ"חולי נפש", אך הצוות הרפואי קבע כי הטיפול עשוי לסייע להם (כגון במצבים של אוטיזם ברמה קשה).

 ראו גם 
 שוק חשמלי
 אנטי פסיכיאטריה

לקריאה נוספת
Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry, ninth edition.
 דן הרלי, שוק חשמלי טוב לבריאות, אלכסון (מתורגם מאטלנטיק), 7 בינואר 2016

קישורים חיצוניים


 טיפול בנזעי חשמל, בלקסיקון הפסיכולוגי "בטיפולנט"
 הטיפול בנזעי חשמל, באתר המרכז הרפואי גהה
 נזעי חשמל (SCT) יעילים לטיפול בדיכאון בטווח קצר, באתר "אינפומד"
 אתר ECT 




הערות שוליים

קטגוריה:טיפולים פסיכיאטריים
קטגוריה:אלקטרופיזיולוגיה
קטגוריה:טיפול בדיכאון