ניתוח בריאטרי

ניתוח בריאטרי (מוכר גם בכינוי העממי: ניתוח קיצור קיבה) הוא ניתוח לטיפול בהשמנת יתר חולנית. ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית החלו להתפתח בשנות ה-50 של המאה ה-20, והם כוללים ניתוחים להגבלת נפח הקיבה כגון ניתוח הצרת קיבה או שרוול קיבה וניתוחים המשרים תת-ספיגה כגון מעקף קיבה ומעקף תריסריון.

מקור השם במילה היוונית "בארוס" שמשמעותה כובד או עומס.

הקריטריונים לניתוח בריאטרי
הקריטריונים המקובלים לניתוח בריאטרי כיום הם מטופלים עם ערך מדד מסת גוף (BMI) מעל 40 או מטופלים עם ערך BMI מעל 35 הסובלים מתחלואות הקשורות בהשמנה: סוכרת, יתר לחץ דם, עודף שומנים בדם, תשניק נשימה בשינה, מחלת לב, קוצר נשימה, כאבי גב, כאבים בפרקי הברכיים, הפרעה בפוריות.

סוגי הניתוחים הבריאטריים
מספר ניתוחים להורדה במשקל פותחו במהלך 50 השנים האחרונותמערך הניתוחים הבריאטריים בישראל, דוח אשר פורסם על ידי משרד הבריאות, 2019:

 הצרת קיבה בטבעת – בהצרת קיבה מתקינים טבעת מתכווננת סביב חלקה העליון של הקיבה ויוצרים כיס קיבה קטן. את הטבעת ניתן למלא בנוזל וכך לצמצם את קוטר המוצא אל עבר יתרת הקיבה. מושגת הגבלה ביציאת המזון מהכיס הקיבתי והאוכל גורם למתיחה של דופן הכיס הקטן ולתחושה של שובע.
 שרוול קיבה – בניתוח שרוול קיבה יוצרים קיבה בצורת שרוול בנפח של כ-50 סמ"ק, כך מגבילים את כמות האוכל לעשירית מנפח ארוחה רגילה. ניתוח זה גם מפחית את רמת הורמון הרעב גרלין שמקורו בקיבה וכך מושגת תחושת שובע.
 מעקף קיבה – במעקף קיבה מחלקים את הקיבה ויוצרים כיס קיבה קטן. את כיס הקיבה החדשה מחברים ללולאת מעי דק. מתיחת כיס הקיבה הקטן וירידה של הורמון הרעב גרלין מביאים לתחושה של שובע. המעבר ישירות למעי מביא לתת-ספיגה.
 מעקף תריסריון – במעקף תריסריון משרים תת-ספיגה משמעותית וגורמים לאובדן משקל על ידי הפחתת ספיגה של קלוריות במעי הדק. ניתוח זה כולל הפחתה של נפח הקיבה וכן מעקף של מרבית המעי הדק.
 מיני מעקף קיבה – זהו מעקף קיבה בהשקה אחת, בו יוצרים מהקיבה כיס בצורת צינור דק ומחברים אותו בצידו בהשקה אחת אל לולאת מעי בצורת אומגה באורך של כ-150 ס"מ. לולאת המעי ארוכה יחסית למעקף הקיבה הרגיל. כיוון שההליך הכירורגי פשוט יותר, ניתן להשיג את היתרונות ארוכי הטווח של ניתוח המעקף, ובעת ובעונה אחת להקטין את הסיבוכים בניתוח. צורה זו של השקה מאפשרת גם היפוך של הניתוח ביתר קלות, אם נדרשת פעולה כזאת.

בעשור האחרון, השימוש בטכניקה לפרוסקופית (זְעֵיר פולשנית) בניתוחים בריאטריים הוריד משמעותית את התחלואה שלאחר הניתוח. כמו כן ישנה עלייה משמעותית בעניין שהציבור מגלה בטיפול הכירורגי בהשמנת יתר.

הצרת קיבה בטבעת

הצרת קיבה מבוצעת באופן לפרוסקופי. בניתוח זה מתקינים טבעת מתכווננת סביב החלק העליון של הקיבה. באופן זה נוצר כיס קיבה קטן בנפח 20 סמ"ק ומעבר צר אל עבר החלק הגדול של הקיבה. כ-6 שבועות לאחר הניתוח מנפחים את הטבעת באמצעות הזלפת נוזל דרך מאגר תת-עורי המחובר אל הטבעת. באופן זה ניתן להדק את הטבעת ולהקטין את קוטר המעבר. על ידי הוצאת נוזל מהמאגר ניתן לשחרר את הטבעת ולהגדיל את המעבר דרכה. הוספת הנוזל או הוצאתו מבוצעת במרפאה או תחת שיקוף ברנטגן ואינה מצריכה הרדמה.

התקנת הטבעת בניתוח הצרת קיבה יוצרת תחושת שובע מוקדמת ומסייעת בהקטנת כמות המזון הנצרך. המטופלים חשים באופן טבעי פחות צורך לאכול. כל המזון מעוכל לאחר מכן באופן דומה למצב שלפני הניתוח. אין שינוי בתפקוד מערכת העיכול. הירידה במשקל מושגת מכך שיש ירידה משמעותית בצריכת מזון עקב הרגשת שובע לאחר אכילת כמויות מזון קטנות מאוד.

בהתקנת הטבעת סביב הקיבה לא מבצעים כל חיתוך או הסרה של חלק מהקיבה וכמו כן אין חיבור בין הקיבה למעיים כך שלמעשה נמנעים מרב הסיכונים המיוחסים לניתוחים הבריאטריים. הניתוח מבוצע באופן לפרוסקופי עם היתרונות של החלמה מהירה, פחות כאבים באופן משמעותי, צלקות זעירות עם תוצאה אסתטית יפה. הטבעת ניתנת לכוונון ולפיכך ניתן להתאים את קוטרה לכל מטופל מבלי להזדקק לניתוח נוסף. הוצאת כל הנוזל מהטבעת מנטרלת את האפקט שלה כך שניתן לבטל את הניתוח מבלי לנתח בשנית. אין בניתוח זה אלמנט של תת-ספיגה והסיכון הניתוחי מופחת.

בניתוח הצרת קיבה החיסרון המשמעותי הוא שניתן "לרמות" את הניתוח על ידי צריכה עודפת של מזונות רכים עתירי קלוריות כמו שוקולד או גלידה, העוברים בקלות דרך הטבעת. כמו כן תיתכן החלקה של הטבעת, מצב שמחייב ניתוח לפרוסקופי חוזר להשבת הטבעת למקומה. החלקה של הטבעת קורית בפחות מ־5% מהמנותחים ומופיעה לרוב לאחר הקאות ממושכות. כדי להימנע מהקאות יש לווסת את קוטר הטבעת – פעולה שמבוצעת על ידי הרופא המנתח. חשוב ללעוס היטב את האוכל ולאכול בנחת. לאחר ניתוח הצרת קיבה יש להקדיש כחצי שעה ולעיתים יותר לכל ארוחה, שכן כיס הקיבה קטן וגם המעבר אל שאר הקיבה צר. אכילה מהירה מדי או בליעה של מזון ללא לעיסה מספקת תסתום את הטבעת ותביא לתחושת צרבת, בחילה, ואף להקאה. לאחר הניתוח חשוב ליטול מולטי-ויטמינים בצורת טבליות למציצה, כדי למנוע חוסרים. חשוב לעסוק בפעילות גופנית, המסייעת לחיזוק השרירים ולשמירה על המשקל.

תהליך הירידה במשקל הוא איטי והדרגתי ונמשך שנתיים ויותר. לעיתים ישנה התייצבות של המשקל לתקופה של חודש עם ירידת מדרגה נוספת לאחר מכן. אם נצפית התייצבות במשקל או עליית משקל ומרגישים שוב רעב ניתן לנפח את הטבעת ולהביא להידוקה. השבת תחושת השובע מלמדת שהטבעת הדוקה דיה ובדרך כלל תהיה ירידה נוספת במשקל.

לעיתים הטבעת הדוקה יתר על המידה ואינה מאפשרת תזונה נאותה. במצב זה יוכלו החולים לשתות ויש סכנה שיעברו לצריכת קלוריות בשתייה. הפתרון הוא לא מעבר לשתיית מילקשייקים שיגרמו בטווח הארוך לעלייה במשקל, אלא הוצאת מעט נוזל מהטבעת על ידי פעולה פשוטה המבוצעת על ידי הרופא המנתח במרפאה או תחת שיקוף ברנטגן. חזרה לתזונה מאוזנת והימנעות ממשקאות בעלי ערך קלורי גבוה תביא לירידה נוספת במשקל בחולים אלו.

לאחר הצרת קיבה יש לרסק כל כדור או ליטול את התרופה כנוזל. עם הירידה במשקל נצפים ריפוי מלא או שיפור משמעותי במחלות הנלוות. לפיכך יש צורך להישאר במעקב רופא המשפחה כדי להפחית בהדרגה את הטיפול התרופתי ולהתאימו למצב החדש. בשלבים הראשונים של ההרזיה נמצא הגוף במצב הרעבה ולפיכך מומלץ לא להיכנס להיריון בתקופה זו.

שרוול קיבה

אחד הניתוחים הלפרוסקופיים החדשים לטיפול בהשמנת יתר הוא שרוול קיבה. מדובר בניתוח המקטין את הקיבה לנפח של כ-50 סמ"ק ואינו משנה את שאר מערכת העיכול, ומכאן שאין בו את חסרונות הניתוחים המשרים תת-ספיגה במעי. בניתוח שרוול קיבה מסיר המנתח כ-75% מנפח הקיבה ויוצר קיבה חדשה בצורת צינור המשכי לוושט, המבוסס על העקומה הקטנה של הקיבה.

מחקרים מעידים כי בעקבות הניתוח יורדת באופן משמעותי רמתו של הורמון הרעב גרלין שמקורו בקיבה. המנותחים מעידים כבר ביום שלאחר הניתוח על תחושה חדשה של שובע, ובנוסף מוגבל נפח קיבתם לארוחות של 50 סמ"ק, מה שתורם לירידה ניכרת במשקל. בניתוח שרוול קיבה נצפית ירידה של עד 60% מעודף המשקל. בהיות הניתוח טיפול חדשני, נצבר מידע הכולל מעקב של 3 שנים בלבד לאחר הניתוח ויש להמתין לדיווחים עולמיים על מידת ההצלחה הנשמרת לטווח הארוך.

בניתוח לא מבוצעת השקה של מעי וכך נמנע הסיכון לדלף ולהיצרות או כיב בהשקה. הניתוח מתבצע באופן לפרוסקופי באמצעות חתכים קטנים בעור כך שהתוצאה הקוסמטית טובה ונמנעים סיבוכים של זיהום פצע ושל הופעת בקע בצלקת הניתוחית. גם הכאבים מופחתים באופן משמעותי בהשוואה לניתוחים פתוחים ונצפית חזרה מהירה לאורח חיים רגיל ולמעגל העבודה.

מעקף קיבה

ניתוח מעקף קיבה משלב אלמנט רסטריקטיבי, הקטנת נפח הקיבה, ואלמנט של תת-ספיגה. בניתוח זה, המבוצע בגישה זְעֵיר פולשנית, יוצר המנתח כיס קיבה קטן בנפח של כ-30 סמ"ק ומחבר אותו ישירות למעי הדק תוך מעקף של יתרת הקיבה.

מעקף קיבה מביא לירידה של עד 60%–70% מעודף המשקל. הירידה במשקל, עיקרה עקב מנות קטנות מאוד של מזון בכל ארוחה. עם זאת, מרגיש המנותח כבר ביום שלאחר הניתוח תחושה של שובע עקב שינוי הורמונלי שנוצר בגוף בעקבות מעקף הקיבה. יש להישמע לתחושת השובע ולהקפיד על ארוחות קטנות ומזינות ועל נטילת תוספי מזון וויטמינים.

מעקף קיבה הוא הניתוח הנפוץ ביותר בארצות הברית והוכח כי הירידה במשקל לאחריו נשמרת לאורך שנים רבות. ניתוח מעקף קיבה החל לצבור פופולריות גם בישראל. במעקף קיבה ישנו מעבר מהיר של האוכל אל המעי הדק. מעבר של אוכל מרוכז מאוד, לדוגמה אוכל מאוד מתוק, יכול לגרום בכ 10% מהמנותחים ל"תסמונת ההצפה". מדובר בהופעת כאב בטן עוויתי, הזעה, פעמת וחולשה שמופיעים בסמוך לאכילת סוכרים מרוכזים. כדי למנוע תחושות אלו יש להימנע מאכילת מתוקים מרוכזים.

לאחר ניתוח מעקף קיבה, אם מופיעים כאב בטן או הקאה חוזרת, יש להתייעץ עם הרופא המנתח, כדי לשלול או לטפל באחת מהבעיות שתיתכנה לאחר הניתוח: כיב בהשקה, או בקע פנימי. לאחר הניתוח חשוב להקפיד על נטילת מולטי-ויטמינים, ויטמין B12 וסידן לכל החיים ולבצע אחת לחצי שנה בדיקות דם. נשים בגיל הפוריות נזקקות לעיתים גם לתוספת של ברזל וחומצה פולית על פי רמתם בדם.

היתרונות הבולטים של מעקף קיבה הם ירידה טובה במשקל, והאפשרות לבצע את הניתוח באופן זְעֵיר פולשני. הניתוח מבוצע דרך 5–6 חתכים זעירים ולפיכך התוצאות הקוסמטיות יפות, יש פחות כאבים וניתן לחזור במהירות לפעילות רגילה. כמו כן נמנעים סיבוכי הניתוחים הפתוחים כמו זיהום פצע הניתוח או הופעת בקע בצלקת.

מעקף תריסריון
מעקף תריסריון (Duodenal Switch) הוא ניתוח שפותח בארצות הברית ב-1988 על ידי ד"ר הס ונכנס לשימוש בארצות הברית ובאירופה כפתרון כירורגי לחולים עם השמנת יתר חולנית.

במעקף תריסריון מקטינים את נפח הקיבה וכן מבצעים מעקף של התריסריון ומחצית המעי הדק. את הקיבה מקטינים לנפח של 100 סמ"ק. כיס הקיבה גדול מזה שיוצרים בניתוחים אחרים, כמו הצרת קיבה או מעקף קיבה, והחולים נהנים מהאפשרות לאכול כמות גדולה יותר בארוחה. השוער של הקיבה נשמר וכך מתאפשר עיכול טוב יותר בתוך הקיבה. החולים יכולים גם לאכול בשר אדום, שמצריך פעולת עיכול אינטנסיבית בקיבה. לאחר מכן עובר האוכל בנתיב אחד ומיצי התריסריון, המרה ואנזימי הלבלב זורמים בנתיב שני. שני הנתיבים מתאחדים לדרך משותפת של 75 ס"מ לפני הגיעם למעי הגס. בדרך משותפת וקצרה זו מתרחש רוב תהליך העיכול והספיגה ובאופן זה מצטמצמת ספיגת הקלוריות ובעיקר ספיגת השומנים, שכדי לסופגם במעי יש צורך במגע עם מיצי מרה.

שמירת שוער הקיבה מאפשרת מצד אחד עיכול וערבול מיטביים בקיבה ומאידך מונעת את תסמונת ההצפה, שמתקיימת בחלק מהחולים לאחר ניתוח מעקף קיבה, עקב המעבר המהיר של אוכל מרוכז למעי. הסרת חלק גדול מהקיבה מורידה משמעותית את רמת הורמון הרעב גרלין, המופרש בקיבה, וכך מרגיש המנותח תחושת שובע מהירה לאחר מנות קטנות של מזון. הירידה במשקל מושגת בניתוח מעקף תריסריון בשני מנגנונים: המנגנון הרסטריקטיבי – על ידי הקטנת נפח הקיבה, ומנגנון תת-ספיגה במעי, שהוא העיקרי.

במעקף תריסריון יורדים החולים עד 70%–80% מעודף המשקל. הירידה איטית ונמשכת לאורך שנתיים ויותר. לאחר הניתוח יש צורך בנטילת ויטמינים ובמיוחד ויטמינים מסיסי שומן: A, D, E, K למשך כל החיים וכן להקפיד על תזונה של 80 גרם חלבון ליום. בדרך כלל אין צורך בתוספת ויטמין B12 וברזל. חוסר ספיגה של שומנים במעי עלול להביא ליציאות שלשוליות, אולם מרבית החולים מדווחים על לא יותר מ-3 יציאות ליום.

הניתוח אינו מתאים לחולים צמחוניים וטבעוניים שאינם צורכים בשר, ביצים ומוצרי חלב וכן אינו מתאים לחולים הסובלים מדלקת מעיים כגון מחלת קרון או קוליטיס כיבית. מאידך אנשים שאוכלים בשר דרך קבע ייהנו מאוד מניתוח זה כי כמות האוכל בארוחה גדולה יותר. הירידה במשקל נשמרת לאורך שנים. יש צורך בבדיקות דם ומעקב רפואי מדי חצי שנה בשנתיים הראשונות ומדי שנה לאחר מכן. אנשים הסובלים מאבנים בכיס המרה, מומלץ להסיר את כיס המרה שלהם במהלך הניתוח, כדי להימנע מניתוח נוסף עקב סיבוכי אבני כיס מרה בהמשך הדרך.

כמו בכל ניתוח בריאטרי לטיפול בהשמנת יתר, גם לאחר ניתוח זה נִצפה שיפור משמעותי ואף ריפוי מלא של מחלות נלוות כגון סוכרת ויתר לחץ דם. לפיכך על החולים להתייעץ עם רופא המשפחה ולהוריד בהדרגה את מינון התרופות שהם נוטלים באופן קבוע. בחולים עם BMI מעל 50 ומחלות נלוות קשות, שמגבירות את סיכוני הניתוח, ניתן לבצע את הניתוח בשני שלבים. בשלב הראשון מבוצע שרוול קיבה באופן זְעֵיר פולשני ולאחר כשנה כשהמשקל ירד ומחלות הרקע השתפרו ניתן להשלים את מעקף התריסריון. ביצוע הניתוח בשני שלבים בחולים אלו מוריד משמעותית את סיכוני הניתוח.

מעקף תריסריון בעזרת שרוול 
שיטה חדשה לטיפול בחולי עם השמנת יתר וסוכרת סוג 2 היא על ידי החדרה לתריסריון ולתחילת המעי הדק של שרוול Endobarrier העשוי מפולימר דקיק ובלתי חדיר, באורך 60 ס"מ בעזרת גסטרוסקופ. בצורה זו נמנעת ספיגת המזון בתריסריון והוא ממשיך ישירות מהקיבה למעיים. הניסיון שנצבר עד כה בעולם הראה ירידה משמעותית ב-HbA1C וירידה ממוצעת של 16% במשקל הגוף. לאחר שנה מוצא השרוול אבל עם המשך הטיפול הדיאטטי מושג שינוי במהלך המחלה. חלק מהמטופלים שאיבדו את האמון ביכולתם לרזות ולאזן את הסוכרת שלהם מתעודדים ומסוגלים להמשיך את הטיפול בכוחות עצמם.

טיפול זה מבוצע במספר מרכזים בישראל ואינו כלול בסל הבריאות.

מיני מעקף קיבה
בשנים האחרונות מוצע סוג חדש של ניתוחים בריאטריים – מיני מעקף קיבה, או מעקף קיבה בהשקה אחת. ניתוח זה משלב את היתרונות של שתי המגמות העיקריות בניתוחים הבריאטריים – הגבלת צריכת המזון והגבלת הספיגה תוך הפחתה של תופעות הלוואי והסיבוכים. בניתוח מיני מעקף קיבה יוצרים מהקיבה כיס בצורת צינור דק ומחברים אותו בצידו בהשקה אחת אל לולאת מעי בצורת אומגה באורך כ-150 ס"מ. לולאת המעי ארוכה יחסית למעקף הקיבה הרגיל. כיוון שההליך הכירורגי פשוט יותר, ניתן להשיג את היתרונות ארוכי הטווח של ניתוח המעקף, ובעת ובעונה אחת להקטין את הסיבוכים בניתוח. צורה זו של השקה מאפשרת גם היפוך של הניתוח ביתר קלות, אם נדרשת פעולה כזאת. שיטה זו של מיני מעקף קיבה תוארה לראשונה על ידי ד"ר רוטלדג' ונמצאת בשימוש קליני מעל 15 שנה. בעבודתו מוצגים 1,274 מקרים שבהם הושגה ירידה ממוצעת של 77% מעודף המשקל שנתיים לאחר הניתוח. אחוז הסיבוכים היה 5.2%, אחוז התמותה 0.08%, וזמן הניתוח הממוצע היה כשעה.

ניתוחים במתבגרים
השמנה בילדים היא מחלה כרונית קשה המביאה לתחלואות נוספות בגיל מוקדם, כדוגמת סוכרת ויתר לחץ דם. הניתוח מיועד לילדים עם BMI מעל 50, או מעל 45 עם מחלות נלוות להשמנה כפי שמפורט בחוזר מנהל רפואה שפורסם ב-2009. הוא יכול להתבצע מגיל 13 בילדות וגיל 15 בילדים כדי למנוע בעיות גדילה בשלבים של הבשלת העצמות. על המתבגר לעבור בדיקה ולהישאר גם לאחר הניתוח במעקב של צוות מגוון של אנשי מקצוע הכולל: רופא ילדים מומחה להשמנה, דיאטן ופסיכולוג. על צוות זה לנסות ולטפל בילד 6 חודשים טרם הניתוח כדי להבטיח שהילד עושה מאמצים כנים לרדת במשקל וכדי לוודא שהמשפחה כולה ערוכה לשינויים בהרגלי החיים לאחר הניתוחקווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים בילדים מתחת לגיל 18 שנים, חוזר מינהל הרפואה, משרד הבריאות, 2017.

 מחקר 
בשנת 1991 קבע מכון הבריאות הלאומי של ארצות הברית (NIH) כי חולים שה-BMI שלהם הוא 40 ומעלה או 35 ומעלה בנוכחות תחלואות נוספות הם מועמדים לניתוח כטיפול בהשמנת יתר חולנית.

באוקטובר 2004 פורסם ב-Journal of the American Medical Association מחקר מקיף (Meta-analysis) הסוקר את כל המחקרים שבוצעו בשנים האחרונות, שמטרתו לקבוע את השפעת הטיפול הניתוחי על מידת הירידה במשקל, על התמותה הסב-ניתוחית ועל ארבעה סיבוכים עיקריים של השמנת יתר: סוכרת, היפרליפידמיה, יתר לחץ-דם ודום נשימה בשינה. המאמר סקר תוצאות של 136 מחקרים, שכללו 22,094 חולים שנותחו כטיפול במחלתם. היו 19% גברים ו-72.6% נשים (המין לא דווח ב-8% מהחולים), והגיל הממוצע היה 39 שנים. ה-BMI ההתחלתי שחושב עבור 16,944 חולים היה 46.9 בממוצע.

התוצאות בעקבות הניתוח מבחינת הירידה במשקל: כלל החולים איבדו בממוצע: 61.2% ממשקלם העודף, החולים שעברו הצרת קיבה עם טבעת איבדו בממוצע 47.5% ממשקלם העודף, החולים שעברו מעקף קיבה איבדו בממוצע 61.6% ממשקלם העודף, החולים שעברו גסטרופלסטיה איבדו בממוצע 68.2% ממשקלם העודף, החולים שעברו מעקף תריסריון איבדו בממוצע 70.1% ממשקלם העודף.

התמותה ב-30 ימים הראשונים לאחר הניתוח הייתה 0.1%. בפרוצדורות המגבילות את נפח הקיבה: גסטרופלסטיה או הצרת קיבה עם טבעת, 0.5% לאחר מעקף קיבה, 1.1% לאחר הניתוחים המשרים תת-ספיגה מסוג מעקף תריסריון.

ההשפעה על תחלואות נוספות: לאחר הניתוח ב-76.8% מהחולים ערכי הסוכר חזרו להיות תקינים וב-86% היה שיפור בסוכרת. שיפור בהיפרליפידמיה נצפה בכ-70% מהחולים. 61.7% החלימו מיתר לחץ-הדם ממנו סבלו וב-78.5% יתר לחץ-הדם השתפר. 85.7% מהחולים החלימו מדום נשימה בשינה ואצל 83.6% מהחולים מצב זה השתפר.

ראו גם
ניתוח מעקף קיבה
ניתוח הצרת קיבה
ניתוח שרוול קיבה

קישורים חיצוניים





Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al.: Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004 Oct 13;292(14):1724-37

דן אבן, ניתוחים לקיצור קיבה, באתר כמוני
ניתוח מיני מעקף קיבה, בבלוג מכבי שירותי בריאות, 21 ביוני 2018

הערות שוליים

קטגוריה:כירורגיה כללית: פעולות
קטגוריה:טכנולוגיה רפואית