קרישת דם

קרישת דם (בלועזית: Coagulation) היא מנגנון שבאמצעותו נשמרת תקינותו של מחזור הדם ונמנע איבוד דם במקרה של דימום עקב פגיעה בכלי הדם. מנגנון זה הוא חלק מההומאוסטאזיס של גוף האדם. בתהליך קרישת דם נוצרת רשת סיבים, המורכבת מחלבון הפיברין, ומעוגנת על גבי טסיות הדם ולעיתים נלכדים בה גם תאי דם אדומים. מנגנון קרישת הדם הוא רב שלבי, כאשר חלבונים מסיסים, הנמצאים בדם במצב לא פעיל, והופעלו כתוצאה מנזק שנגרם לדופן כלי הדם,  מפעילים בתהליך שרשרת חלבונים אחרים עד להפיכת פיברינוגן (חלבון מונומר מסיס) לפיברין (פולימר בלתי מסיס, הוא רשת הקריש). 

300px|ממוזער| ההפעלה הראשונית של מערכת הקרישה יכולה להיעשות בשתי דרכים עיקריות – במנגנון האינטרינזי או במנגנון האקסטרינזי
הפיברינוגן נוצר בכבד ומהווה 4% מחלבוני הפלזמה. האנזים תרומבין חותך את הפיברינוגן ומאפשר את יצירת הפולימר פיברין, שאינו מסיס, ומהווה את הקריש הנדבק אל כלי הדם הפגוע ומונע את דליפת הדם ממקום הפצע. הסידן חיוני לתהליך קרישת הדם.שמאל|ממוזער|250px|תרשים תהליך קרישת הדם המשני
השלב הראשוני - שפעול טסיות הדם
טסיות דם הן אלו המאתחלות את תהליך קרישת הדם בחלק נכבד מהמקרים. בכלי דם רגילים, מופרש החלבון vWF (פקטור פון וילברנד – von Willebrand Factor) לאזור שמתחת לתאי האנדותל (שכבת התאים המרפדת את כלי הדם מבפנים). כאשר נהרסים תאי האנדותל כתוצאה מפציעת כלי הדם, נחשף ה-vWF לזרם הדם ונקשרים אליו קולגן וטסיות הדם, המצוידות בקולטנים הן לקולגן והן ל-vWF  ונצמדות לחלבונים הללו. תהליך ההצמדה לדופן כלי הדם הפגוע נקרא - אדהזיה. קישור הטסיות לקולגן ול-vWF, משפעל אותן. שפעול זה גורם למספר אפקטים:
 שחרור תוכן הטסיות: טרומבוקסן, ADP, סרוטונין וחומרים נוספים. שחרור תוכן הטסיות גורם למשיכה של טסיות נוספות לאזור. טסיות אלו אף הן משופעלות על ידי טרומבוקסן, ADP וסרוטונין וכך הלאה. 
 שפעול הטסיות מאפשר קישור פיברינוגן לטסיות והיצמדות שלהן זו לזו (אגרגציה) עד ליצירת מעין פקק של צבר טסיות. 
 שינוי בצורת הטסיות: הטסיות מאבדות את צורתן המעוגלת והופכות לדמוי כוכב. בצורה כזאת יש ביכולתן להצמד טוב יותר.

 השלב השני - יצירת סיבי הקריש על גבי טסיות הדם 
ההפעלה של מערכת גורמי הקרישה נעשית עם חשיפת חלבון ממברנלי הנקרא גם גורם רקמתי tissue factor או פקטור III (שם מסחרי תרומבופלסטין), אשר יחד  עם גורם הקרישה פקטור VII חותך את גורם הקרישה פקטור X (ראה איור ) במסלול הנקרא אקסטרינזי - מסלול זה נבדק בתבחין PTׂׂׂׂ. מסלול אחר הנקרא אינטרינזי, נעשה במבחנה, עם החשיפה של פלזמת הדם למשטח בעל מטען שלילי, כמו סיליקה, אשר מפעיל את גורם הקרישה פקטור XII, וזה מפעיל שרשרת הכוללת את גורמי הקרישה FXI ו-FIX. ולכן נקרא גם מסלול הנוצר על ידי מגע (contact system). מסלול זה נבדק בתבחין PTT.
מקובל לחלק את מנגנון הקרישה לשלושה שלבים:
 התהליך עד להפעלת פקטור X – יכול להיעשות במנגנון האינטרינזי (  המתחיל ב-פקטור XII, פוספוליפידים ויוני סידן, וכולל גם את פקטור VIII, פקטור IX, פקטור XI ), או במנגנון האקסטרינזי (המתחיל בגורם הרקמתי ופקטור VII). שניהם מפעילים לבסוף את FX.
 הפעלה של פקטור II – (פרותרומבין) שהופך לתרומבין, בעזרת פקטור X, יחד עם פקטור V ויוני סידן ופוספוליפידים.
 פקטור I (פיברינוגן) הופך לפיברין, על ידי תרומבין, ועובר פילמור ספונטני. פקטור XIII יוצר קשרי הצלבה בין סיבי הפיברין ליצירת רשת הקריש. שלבים 2-3 נבדקים בתבחין TT.
פתולוגיות
לעיתים נוצר קריש דם באופן ספונטני בכלי דם תקינים. פקיקים אלו עלולים להיתקע בדפנות כלי הדם ולחסום בצורה חלקית או מוחלטת את זרימת הדם. במקרה וזרימת הדם אל שריר הלב נחסמת, למשל, התוצאה עלולה להיות אוטם שריר הלב (התקף לב). במקרה שזרימת הדם אל הריאה נחסמת, התוצאה היא תסחיף ריאתי. במקרה וזרימת הדם אל המוח נחסמת, התוצאה היא שבץ. קריש דם שנוצר באופן ספונטני בכלי דם תקין ושנשאר צמוד לדופן כלי הדם נקרא קריש דם (Thrombus). במקרה שהפקיק ניתק ומתחיל לזרום עם הדם, הוא מכונה "תסחיף" (Embolus). קרישי דם במערכת הוורידים העמוקים של הרגליים (הוורידים העיקריים אשר מנקזים את הדם מהרגליים אל הגוף) גורמים לפקקת ורידים ואף להביא לתמותה בשל תסחיף ריאתי.
קיימות מספר מחלות של קרישת דם, המתבטאות בקרישת-יתר, מצב שבו פקיקים נוצרים בצורה מוגברת ועלולים לחסום כלי דם, או קרישת-חסר, מצב שבו דימומים פנימיים וחיצוניים אינם מופסקים עקב פגם בתהליך קרישת הדם. מחלת קרישת הדם הידועה ביותר היא המופיליה שהיא מחלה של קרישת-חסר. גירוי יתר של מנגנוני קרישת הדם יכול להוביל לקרישה תוך-כלית מפושטת.

סיווג הפרעות בקרישת דם
באופן כללי, הפרעות בקרישת הדם מחולקות לשני סוגים:
 הפרעה בשלב הראשוני (Primary hemostasis disorder), שבה הפגם הוא בטסיות. מאחר שהן הראשונות להגיב במקרים של דימום, פגם בהן יאופיין בדימומים מיידיים ושטחיים, ובריריות – רירית האף, מערכת העיכול, מנורגיות, דימומי חניכיים והמטומות בעור. דימומים כאמור יכולים לאפיין גם צורה קלה של מחלת פון וילברנד. אצל חולה בעל דימומים כאלו, יש לבחון מהו מספר הטסיות (בספירת דם), וכן בדיקה תפקודית לאיגור (אגרגציה) של הטסיות. דוגמאות להפרעות מסוג זה הן תסמונת ברנאר-סוליה, שבה הפגם הוא בהיצמדות הטסיות לדופן כלי הדם (אדהזיה), ותרומבואסתניה על-שם גלנצמן, שבה הפגם הוא ביכולת הטסיות להיצמד זו לזו (אגרגציה); במצבים אלה ניתן לראות כי הקריש אשר נוצר לא מתכווץ, תהליך הנוצר על ידי הטסיות. הפרעה כזו מאופיינת בזמן דימום ארוך.
 הפרעה בשלב השני (Secondary hemostasis disorder), שבה הפגם הוא בפקטורי הקרישה (יכול להיות גם צורה קשה של מחלת פון וילברנד): הדימומים הם עמוקים - לחללים, לשרירים, פרקים, תוך מוחי ולרטרופריטוניאום. אצל חולה עם דימומים כאלו, יש לבחון את הערכים PTT, PT, פיברינוגן, TT (בהמשך, להלן) ובדיקות נוספות כגון D-DIMER. כל בדיקה מכוונת לגבי פקטורי קרישה ספציפיים שעלולים להיות פגומים בתהליך הקרישה.

בדיקת תפקודי הקרישה
זמן דימום תקין נע בין 4 ל-8 דקות, הוא מוארך בהפרעה כמותית או איכותית בטסיות ובפגיעה בכלי הדם.
זמן קרישה תקין נע בין 8 ל-12 דקות.
זמן פרותרומבין, או PT-prothrombin time – זהו מבחן שבו מוסיפים תרומבופלסטין רקמתי ויוני קלציום, המפעילים את מערכת הקרישה. מבחן זה בודק למעשה את המנגנון האקסטרינזי ותפקודו של פקטור VII, וכן את שלב 2 כאמור לעיל. הזמן התקין נע בין 12–14 שניות. כך למשל, מחסור בפקטור VII יגרום לעליה ב-PT, בעוד שספירת הטסיות ו-PTT יהיו במסגרת הנורמה (ראו להלן). באופן דומה, שימוש בקומדין או קיומה של מחלת כבד, עלולים להאריך את PT.
מבחן PTT- partial thromboplasin time- זהו מבחן הבודק את המנגנון האינטרינזי. קרישת הפלזמה נבדקת על ידי הוספת קלציום, פוספוליפידים וגורמים המפעילים את פקטור XII ובוחנים כמה זמן לוקח לקריש הדם להיווצר. זמן תקין הוא בין 25–40 שניות. הפקטורים המעורבים במבחן זה הם הפקטורים 12,11,10,9,8,5,2,1. מחלות בהן זמן PTT גבוה הן מחלות המאופיינות בבעיה בפקטורי קרישה הפועלים במנגנון האינטרינזי כפי שהוזכרו לעיל, כאשר מבחן PT תקין, הרי שהפקטורים הנבדקים הם רק הפקטורים 12,11,9,8 (שאר הפקטורים מעורבים במסלול המשותף לאינטרינזי ולאקסטרינזי)- למשל, במחלות המופיליה במקרה שיש דימום (ואז הפגם יהיה בפקטור 8 או פקטור 9) או בחוסר של פקטור 12 או פקטור 11 – אם החולה אינו מדמם. במקרה שגם PTT וגם PT מוארכים (כאשר מספר הטסיות הוא תקין), יש בעיה בפקטורי הקרישה המשותפים הן למנגנון האינטרינזי והן למנגנון האקסטרינזי – פקטור 10,5,2,1.
זמן תרומבין (TT-thrombin time) – זהו מבחן הבודק את שלב 3 של הקרישה בלבד. זמן מוארך מעיד על רמת פיברינוגן נמוכה, או הפרעה בפעילות הפיברינוגן (מוסיפים תרומבין, אשר אמור להפוך פיברינוגן לפיברין, אם רמות הפיברינוגן נמוכות או שיש הפרעה בפעילותו, הזמן יתארך).

ראו גם
מחלות של מערכת הדם
נוגד קרישה
מחלת פון וילברנד
קרישיות יתר בהיריון

קישורים חיצוניים



 , 26 בינואר 2009
 ד"ר שמואל גבעון, מה הסיכוי שלך לפגוש קריש?, באתר שירותי בריאות כללית, 2 בינואר 2013
 החברה הישראלית לקרישת דם – אתר האינטרנט של הארגון




הערות שוליים

קטגוריה:מערכת הדם