קופת חולים

קופת חולים (קופ"ח) היא ארגון המעניק שירותי בריאות לעמיתיו, על ידי ביטוח בריאות, עובדי בריאות ומתקנים השייכים לו או מצויים בהסדר עמו. לרוב, תהיה קופת החולים איגוד בעל מאפיינים קואופרטיביים וללא כוונת רווח, אולם זה אינו תנאי וקיימות קופות חולים פרטיות וקופות חולים שהן חברות מסחריות. הקופות בישראל מוגדרות כגוף דו מהותי.

בישראל
בדצמבר 1911 העלה ברל כצנלסון הצעה לייסוד קופת חולים וזו הובאה להצבעה בוועידה השנייה של הסתדרות הפועלים החקלאיים ביהודה. ההחלטה התקבלה ברוב קולות, ובעקבותיה הוקמה קופת חולים של הסתדרות הפועלים החקלאים ביהודה. מטרת קופת החולים של כצנלסון הייתה לאפשר עזרה תוך ערבות הדדית המתקיימת באמצעות תשלום דמי חבר ומתן שרותי ביקור רופא, הסעה לבית חולים, הוצאות אשפוז והפניה לסניפים בסמוך למקום המגורים. בעקבות קופה זו, הוקמו קופות נוספות של פועלי הגליל ושל פועלי השומרון. בהמשך, קופות החולים המחוזיות של תנועות הפועלים אוחדו לקופ"ח כללית של ההסתדרות.

הרעיון בהקמת קופת החולים נעשה לפי המודל של ארגוני עזרה רפואית הדדית שקמו בעקבות הרפורמות הסוציאליות שנקט קנצלר גרמניה אוטו פון ביסמרק בסוף המאה ה-19. ביסמרק היה הראשון שהגה מערכת סוציאלית על ידי תשלום חודשי ליצירת קופה משותפת והגה בעצם את רעיון ביטוח לאומי. המונח "קופת חולים" הוא תרגום מילולי לעברית למונח המקביל בגרמנית (Krankenkasse).

מאז 1995, ובהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, כל תושב ישראל חייב להשתייך לקופ"ח, וגם זכאי לקבל שירותי בריאות בקופ"ח (או על חשבונה), בהתאם לבחירתו.

סל השירותים קבוע בחוק והוא כולל רשימה של שירותים רפואיים, טכנולוגיות רפואיות ותרופות שעל כל אחת מהקופות לספק לעמיתיה בהתאם לצורך הרפואי, בחינם או בעלות נמוכה. מימון שירותי הרפואה מועבר לקופת החולים על ידי המדינה באמצעות המוסד לביטוח לאומי. התשלום נעשה על פי נוסחת קפיטציה שלוקחת בחשבון את מספר המבוטחים בכל קופה, את גילם, מינם ומיקומם הגאוגרפי. המקור התקציבי בנוי מתמיכה מתקציב המדינה, מס בריאות והשתתפויות עצמיות של מבוטחי הקופות.

משרד הבריאות נותן אוטונומיה מלאה לקופות חולים ואינו מתערב בצורת עבודתן, כגון התקשרות עם רופאים ומרפאות חיצוניות, ודואג רק שיתנו את סל התרופות והשירותים.

חוק חובת מכרזים חל על קופות חולים.

בישראל פועלות כיום קופות החולים הבאות (לפי נתוני 2025 של הביטוח הלאומי):
 שירותי בריאות כללית (בעבר נקראה "קופת חולים כללית") שנוסדה ב-1911 ו-52.0 אחוז מהאוכלוסייה מבוטחים בה.
 מכבי שירותי בריאות (בעבר נקראה "קופת חולים מכבי") שנוסדה ב-1941 ומשרתת 27.9 אחוז מהאוכלוסייה.
 קופת חולים מאוחדת (נוצרה מאיחוד של קופת חולים עממית (נוסדה ב-1931) וקופת חולים של הציונים הכלליים (נוסדה ב-1936) שאוחדו ב-1974 ומשרתת 12.6 אחוז מהאוכלוסייה, בעיקר באזור ירושלים.
 לאומית שירותי בריאות (בעבר נקראה "קופת חולים לאומית") שנוסדה ב-1933, ומשרתת 7.3 אחוז מהאוכלוסייה.
 קופת העזר למקרי מחלה של האוניברסיטה העברית. הקופה נוסדה ב-1944.
 חיל הרפואה נותן מענה רפואי לחיילי צה"ל ומהווה מעין קופת חולים שישית שכן כלל האחריות הנתונה על מנכ"ל קופ"ח נתונה גם על קצין הרפואה הראשי. במקרי חירום או כשמרפאות צה"ל סגורות, החיילים מקבלים שירות במרפאות הפרטיות של ביקורופא הפרושות בכל הארץ.

ב-2022 היקף התמיכות בקופות החולים עמד על 6.3 מיליארד ש"ח (כ-10.3% מעלות סל הבריאות).
שירותי בריאות נוספים
קופות החולים רשאיות להציע חבילות שירותים נוספים שלא כלולים בסל ("ביטוחים משלימים") הכוללים בין היתר השתתפות ברכישת מוצרים שונים, רפואה משלימה, קבלת חוות דעת מרופאים מומחים, בחירת רופא מנתח, טיפולים אורתודנטיים, רפואת ספורט, ייעוץ דיאטני ועוד.
עבור חבילת שירותי הבריאות הללו גובות הקופות תשלום חודשי קבוע (סכום כולל למשפחה, בהתאם למספר הנפשות ולגיל), בין אם נעשה שימוש באחד השירותים ובין אם לאו.
אין חובה לרכוש את חבילות השירותים הללו, וחובה על הקופה למנוע אפליה ולאפשר לכל חבריה לרכוש אותן, אם ימצאו לנכון.
מעבר לכך קופות החולים נוהגות לגבות השתתפות עצמית עבור צריכת חלק מהשירותים, ובתמורה לכך המטופלים רשאים לראות רופא מומחה, לדוגמה: פסיכיאטר, נוירולוג, רופא ריאות וכן הלאה. בנוסף מתאפשר לחולים לקבל טיפול מרופא פרטי, שיש לקופת החולים הסכם איתו, אך שם עלות הטיפול אינה סמלית, כלומר קופת החולים מכסה חלק מהמחיר שדורש הרופא, ולא קובעת תעריף לחולים.

לקריאה נוספת
 עופרה גולן, קריטריונים אתיים לתעדוף שירותי בריאות, משפט רפואי וביו אתיקה, כרך 1 עמוד 22, תשס"ח

 קישורים חיצוניים 


 רפאלה כהן, חיה רבין, חברות בקופת חולים 2015, באתר המוסד לביטוח לאומי, ספטמבר 2016



הערות שוליים

*