פסיכוזה

פְּסִיכוֹזָה היא מצב פסיכו-פתולוגי המתבטא בבוחן מציאות לקוי. אדם הנמצא בפסיכוזה יתנהג בדרך כלל באופן מוזר, חריג או בלתי מובן בשל הפער בין החוויה האישית לבין המציאות.

הפרעה פסיכוטית מצביעה על תפקוד לקוי ומתמשך בתחום התחושה, התפיסה, התקשורת, החשיבה, הרגש, התפקוד, או בשילובים שונים של כולם גם יחד. במקרים מסוימים, הסיבה לליקוי אינה ידועה. מצב פסיכוטי עלול להופיע לעיתים בעקבות טראומה גופנית הפוגעת בתפקוד המוח (כגון הרעלה, זיהום, התייבשות וכדומה), או בעקבות שימוש בסמים, אך ברוב המקרים מדובר במאפיין של הפרעה נפשית.

ישנם מקרים בהם מתפתחת פסיכוזה כתוצאה ממצבי דחק קיצוניים בעקבות חשיפה לאירועים טראומטיים.

ישנן שלוש קבוצות של הפרעות פסיכוטיות שכיחות, איתן משולבות כמה הפרעות פסיכוטיות דומות מתוך הנחה שהן קשורות לסכיזופרניה, ביניהן הפרעות פסיכוטיות חריפות וחולפות, הפרעות דלוזיונליות והפרעות סכיזואפקטיביות.

סוגי פסיכוזות
 הפרעות פסיכוטיות חריפות וחולפות
קיים קושי בהגדרתן, וכדי למנוע אי בהירות ובלבול נבחרו שלוש אבני בוחן בסיסיות, באמצעותן אפשר יהיה לבנות רצף אבחנתי וסדר עדיפויות באבחון, ואליהן נוספו מאפיינים נוספים.

אבני בוחן בסיסיות לאבחנה:
התלקחות פסיכוטית חריפה בתוך פרק זמן של שבועיים - הכוונה למעבר מהיר וחד ממצב קליני, שאין בו סימנים פסיכוטיים, למצב פסיכוטי פעיל וברור, בתוך פרק זמן של שבועיים או פחות מזה. בזמן זה הופכים הסימפטומים הפסיכוטיים לברורים, בעוצמה הפוגעת בהיבט אחד או יותר בתפקוד היומיומי ובעבודה.
סימני תסמונות טיפוסיות - לפי מדריך סיווג האבחנות האמריקאי DSM-4 - הוגדרה רק הפרעה אחת של פסיכוזה קצרת מועד. נדרשת נוכחות של אחד הסימנים החיוביים של הסכיזופרניה, כמו הזיות, מחשבות שווא, דיבור לא מאורגן, התנהגות לא מאורגנת. לעומתו, סיווג האבחנות הבינלאומי ICD-10 מרחיב את החלוקה הפנימית, המתבססת על סימנים קליניים שונים: רב הצורניים (פולימורפיים) משתנים במהירות עם או בלי סימפטומים נלווים של סכיזופרניה כמו מחשבות שווא, הזיות, והפרעות קשות בהתנהגות לא מאורגנת וחסרת שיפוט. למרות המשך הקצר של הפסיכוזה, הפגיעה ברמה התפקודית בעת האירוע ניכרת, לכן החולה זקוק להשגחה על היגיינה, אכילה, ושמירה מפני התנהגות חסרת שיפוט ומסוכנת, בה החולה עלול לגרום נזק לעצמו או לזולת, להתאבד, או להגיב באימפולסיביות למחשבות שווא והזיות.
נוכחות מצב דחק חריף או היעדר מצב זה - מצב דחק חברתי חריף כמו אובדן לא צפוי של בן זוג, טראומת מלחמה, מעשי טרור ועינוי, משבר בעבודה או בנישואין. אין לכלול בכך מצבי דחק ממושכים. ברוב המקרים יש קשר ויחס בין גורם הדחק להתלקחות פסיכוטית. יש צורך לבירור מקיף וקבלת מידע נוסף מבני משפחה וחברים על רמת התפקוד לפני פרוץ האירוע ועל נוכחות תגובות דומות בעבר. אם זוהה גורם דחק יש לתאר אותו.

החלמה מלאה - תוך פרק זמן של חודשיים-שלושה, לעיתים קרובות בתוך כמה שבועות ואף ימים, ההחלמה בדרך כלל טובה ומהירה. רק חולים מעטים מפתחים מצב קבוע ומתמיד של נכות.

בסיווג האמריקאי אין פירוט להפרעות פסיכוטיות חריפות וחולפות, כולן תחת הפרעה אחת. בשיטה הבינלאומית הסיבה לפירוט היא השכיחות של מגוון הפרעות פסיכוטיות כאלו בארצות מתפתחות.

הפרעה פסיכוטית רב צורנית חריפה
הפרעה זו באה באופן פתאומי, כשהיא סוערת ומשתנה במהירות מעת לעת וקצרת מועד.

אבני בוחן בסיסיות לאבחנה:
אבחנה חדה: הפסיכוזה מתפתחת במהירות ובדרמטיות ללא התראה מראש, מגיעה לשיאה בתוך ארבעים ושמונה שעות או בתוך כמה ימים, עד שבועיים. משך ההפרעה קצר ונמשך עד חודש, ולאחריה קיימת הבראה מלאה.
התסמונת הקלינית: ההפרעה מתבטאת במחשבות שווא ובהזיות מכמה סוגים. המצב הרגשי משתנה מעת לעת ועוצמתו אינה קבועה, והוא בא לידי ביטוי בסערה רגשית של שמחה והתעלות או בחרדה וברגזנות. הסימפטומים האלה משתנים גם באופיים וגם בעוצמתם מיום ליום או במהלך אותו היום.
גורם דחק מקדים: גורם דחק קיים רק בחלק מהמקרים. ההפרעה אופיינית בדרך כלל לאנשים צעירים, שאין בהם עדות להפרעות נפשיות בעבר.

הפרעה פסיכוטית חריפה דמויות סכיזופרניה

מתפתחת בתוך פרק זמן של עד שבועיים ממצב לא פסיכוטי למצב פסיכוטי חריף וברור. כאן הסימפטומים יציבים יותר וקבועים, וממלאים אחר אבני הבוחן של סכיזופרניה, אם כי קיימת דרגה מסוימת של אי יציבות ורב גוניות רגשית.

ההבדל המרכזי מסכיזופרניה נעוץ במשך ההפרעה. לפי הסיווג הבינלאומי נדרש מהלך שלא עולה על חודש ימים עד להבראה מלאה, אחרת יש לשנות את האבחנה לסכיזופרניה. חולה יאובחן כסובל מסכיזופרניה כבר לאחר חודש של מהלך מחלה.

לפי המיון האמריקאי, המעדיף לשמור על המונח הישן של הפרעה סכיזופרניפורמית, ההפרעה תאובחן על פי משך של פרק זמן העולה על חודש ימים, אך נופל משישה חודשים. חולה בסכיזופרניה יאובחן רק אחרי שישה חודשים ממועד תחילת ההפרעה הנפשית, תקופה הכוללת בתוכה את משך הסימנים המקדימים פרודרומלים והשרידים רזידואלים.

הפרעה פסיכוטית דלוזיונלית חריפה
הפרעה סוערת, המתחילה בפתאומיות בעקבות אירוע דחק פסיכו-חברתי רב משמעות, המשפיע קשות על האדם, הדימוי העצמי וההערכה העצמית שלו. האירוע יכול להיות אובדן אובייקט אהבה, טראומת מלחמה וכדומה. תיתכן התלקחות גם ללא מצב דחק. ההתקף פורץ בדרך כלל בגיל צעיר. ההתקף פורץ בצורה חריפה או תת-חריפה, בטווח של כמה ימים עד שבועיים מאירוע דחק.

ההתקף החריף כולל סערה רגשית קיצונית, המתבטאת בעליות ובירידות בעוצמה ובמעברים חדים מרגש לרגש, כמו דיכאון, התרוממות, חרדה, מבוכה ובלבול. הסימפטומים הפסיכוטיים הנלווים הם הפרעה קשה בצורת החשיבה, עם רפיון אסוציאטיבי ופגיעה בקוהרנטיות. מחשבות השווא וההזיות יציבות יחסית, וחייבות להיות נוכחות רוב הזמן מאז הוגדר המצב כפסיכוטי חד משמעית.

משך ההתקף החריף קצר יחסית - משעות עד שבועות, ונדיר שהוא נמשך יותר מחודש ימים. החלמה מהירה באה בדרך כלל כעבור שלושה חודשים. הפרוגנוזה טובה ורמת התפקוד הכללית חוזרת לזו מלפני המחלה. עם זאת החולה עלול לסבול עוד תקופה מדיכאון קל והערכה עצמית ירודה.

אם מחשבות השווא והזיות מתמידות יותר משלושה חודשים, יש לשנות את האבחנה.

 הפרעה דלוזיונלית 

הפרעה נפשית, המסווגת כסוג מסוים של הפרעה פסיכוטית. למעשה, הפרעה דלוזיונלית היא מחשבת שווא של אדם (דלוזיה), למשל מחשבות רדיפה, ארוטומאניות, מחשבות גדלות (בשפה עממית - שגעון גדלות) וכדומה. זוהי אינה סכיזופרניה, והדלוזיות אינן ביזאריות בתוכנן, כלומר מדובר במחשבות ואמונות אשר יכולות להתקיים במציאות. כמו כן התפקוד היומיומי אצל מרבית חולים אלו שמור יחסית. כמחצית מן החולים מחלימים בטווח הארוך, 30% נותרים ללא הטבה במצבם. הטיפול המקובל כולל טיפול בתרופות אנטי פסיכוטיות, פסיכותרפיה ובמידת הצורך - אשפוז.

הפרעה דלוזיונלית מושרית
זוהי הפרעה פסיכוטית של שני אנשים או יותר, השותפים לאותה מערכת של מחשבות שווא, תומכים זה בזה ומחזקים זה את זה במחשבות אלו.

אנשים אלו חיים בקרבה רגשית במשך תקופה ארוכה, אך חיים בבידוד וניתוק מהסביבה החברתית והתרבותית שסביבם. למעשה רק אדם אחד מבין השניים סובל מהפרעה פסיכוטית אמיתית, ומחשבות השווא שלו מושרות בזולת. צריכה להיות הוכחה שהמחלה המקורית החלה לפני התפתחות המחלה המשותפת המשנית בבן זוג המושרה, שלא הראה קודם סימני מחלה. החולה המשרה הוא הדומיננטי, והוא סובל לרוב מסכיזופרניה ממושכת מלווה במחשבות שווא של רדיפה או גדלות. לעיתים הוא סובל מהפרעה אפקטיבית בחומרה פסיכוטית, מלווה במחשבות שווא.

בן הזוג הקולט הוא פסיבי, תלותי ומושפע מהחולה, עקב יחסי הקרבה ביניהם. לרוב בן הזוג המושרה היא אישה. ההפרעה הפסיכוטית בבן הזוג המושרה אינה יכולה להיות מוסברת על ידי סכיזופרניה או הפרעה פסיכוטית אחרת.

ההפרעה יכולה להתפתח בכל גיל, ומהלכה הוא כרוני. חומרת הליקוי בבן זוג המושרה פחותה מזו של החולה המקורי. כאשר בני הזוג נפרדים, בן זוג המושרה יוצא מהמצב החולני ומוותר על מחשבות השווא. לאחר ההפרדה ההחלמה לעיתים מהירה ולעיתים איטית.

הטיפול בהפרעה מתמקד בשני בני הזוג, תוך כדי הפרדה זמנית ביניהם עד לשיפור מצב החולה הראשוני.

הפרעה סכיזו-אפקטיבית
מאפיינים לאבחנה בהפרעה זו הם סימפטומים סכיזופרנים חד משמעים ובולטים, לצד סימפטומים אפקטיביים חד משמעים ובולטים, בעת ובעונה אחת או תוך ימים ספורים זה מזה במהלך אותה אפיזודה של המחלה. עם זאת, החולה לא ממלא אחר כל אבני הבוחן לא של סכיזופרניה ולא של הפרעה אפקטיבית. כאשר מדובר באפיזודה הכוונה לתקופת הזמן בה קיימים סימפטומים פעילים של ההפרעה, כולל גם סימנים שליליים, עד להחלמה מהירה. תחילת המחלה בגיל ההתבגרות ובבגרות הצעירה. מהלך המחלה מתאפיין בגלים חוזרים, חלקם סכיזו־דיכאוניים או סכיזו־מאניים וחלקם אפקטיביים מעורבים וסכיזופרניים. התפקוד המקצועי ירוד, הקשרים החברתיים מצומצמים, רמת ההשגחה האישית נמוכה והסיכון להתאבדות גבוה. קיים סיכון לפתח תסמונת של דיכאון חמור ותלות באלכוהול וסמים. ההפרעה מצויה יותר בקרב נשים, אצל הצעירים שכיח הטיפוס הדו-קוטבי, אצל קשישים שכיח הטיפוס של דיכאון.

גל סכיזו־מאני: קיימים סימפטומים סכיזופרנים ומאניים מעורבים באותו גל חריף של המחלה. המצב המאני מאופיין בסימפטומים הבאים: מצב רוח מרומם, פעילות אנרגטית מופרזת, לעיתים רגזנות ותוקפנות, הערכה עצמית מוגזמת, מחשבות יחס ומחשבות שווא של גדלות, קשיי קשב וירידה בעכבות חברתיות. חולים יכולים לתאר שהמחשבות שלהם משודרות או מופרעות מבחוץ, או שכוחות זרים רוצים להשתלט עליהם. הם יכולים לדווח שהם שומעים קולות מסוגים שונים המבטאים מחשבות מוכרות ולא רק מחשבות גדולות ורדיפה. מהסימפטומים הסכיזופרניים נדרשות לפחות שתי קבוצות סימפטומים עיקריים, כמו מחשבות שווא של רדיפה, שליטה או שידור מחשבות והזיות שמיעה. במהלך המחלה יכול להיות גל אחד או יותר. ההחלמה מהירה והפרוגנוזה טובה.
גל סכיזו־דיכאוני: המצב הדיכאוני מאופיין בסימפטומים מרכזיים כמו: דיכאון, רגשות אשמה, חוסר ריכוז, חוסר אונים, חוסר תקווה, חוסר מרץ, חוסר תיאבון, נדודי שינה ומחשבות אובדניות. מהסימפטומים הסכיזופרניים נדרשות לפחות שתי קבוצות סימפטומים עיקריים, כמו מחשבות שווא של שידור מחשבות ושליטה על ידי כוחות זרים, מחשבות שווא של רדיפה והזיות שמיעה משפילות הנותנות הוראות, צווים ואיומים אפילו לרצח. ההתקף נוטה להיות ממושך יותר ובעל פרוגנוזה פחות טובה.

פסיכוזה אורגנית
כל גורם של מחלה הפוגע במקרה במוח מסוגל לגרום להופעתה של פסיכוזה אורגנית, לכן בכל מקרה ובכל אדם יש אפשרות להתפתחות הפסיכוזה. הגורם יכול להיות חיידק או וירוס, מחלה תורשתית, חבלה בראש, גידול במוח, פגמים, הפרעות בתחזוקה וכדומה.
הפרעות נפוצות הן אלו הנגרמות על ידי הרעלת סמים, סרטן, טרשת עורקים, וקשה מאוד לאבחן קלינית מקרים אלו מכיוון שהם תלויים בהגדרת המוקד הפיזי של המחלה. התמונה הקלינית היא כמו כל פסיכוזה, אבל מבחינה חיצונית אין סימנים מיוחדים הקושרים בינה לבין הגורם הפיזי המסוים.

פסיכוזות תפקודיות (אנדוגניות) - המונח תפקודי מציין את העובדה שבבדיקת המוח (צילומים, אלקטרואנצפלוגרם וכו') של החולים לא נמצא כל שינוי גס אנטומי ספציפי, שיכול להסביר במידה כלשהי את התפתחות המחלה, אין סיבה ידועה להפרעה. אנדוגניות הכוונה לתופעה שמקורה בתוך האדם הסובל ולא מחוצה לו, כלומר שהתופעה אינה תגובה לגורם חיצוני. ההשערה היא שקיימים גם בבסיס הפרעות אלו שינויים אורגניים עדינים ומורכבים שאינם עדיין בהישג יד של אמצעי הבדיקה כעת.

בפסיכוזה תפקודית קיימים שני סוגי פסיכוזות עיקריים:
סכיזופרניה (השסעת)
מאניה-דפרסיה.

בסיווג המודרני של האבחנות הפסיכיאטריות מופיע המונח פסיכוזה רק בשנת 1938, עם פרסום ICD-5, אז המונח הוגדר בהרחבה וגרם לאי בהירות רבה. על פי ההגדרה הרחבה, הפסיכוזה משקפת הפרעה חמורה בתפקוד, היא כוללנית ויכולה לנבוע ממצבים קליניים שונים כמו:
הפרעה קוגניטיבית בזיכרון ובשפה, כמו בדמנציה.
הפרעה בשיפוט המציאות, כמו בסכיזופרניה.
הפרעה רגשית, המורידה את יכולת התגובה הנאותה לדרישות הסביבה, כמו במחלות רגשיות (אפקטיביות).

הפסיכוזות האפקטיביות - הפרעות ברגש ומצב הרוח. המקרים הפסיכוטיים מתאפיינים במחשבות שווא, הזיות, או בקיפאון דיכאוני, מחשבות על התרוששות ואסון מתקרב שהחולה עצמו חש אחראי להם ואשם.

להלן החלוקה המקובלת היום בשתי צורות הסיווג האבחנתי:
הפרעות אפקטיביות דו־קוטביות:
אפיזודה מאנית.
 הפרעה דו־קוטבית טיפוס 1, הפרעה דו־קוטבית טיפוס 2
הפרעות אפקטיביות חד־קוטביות:
אפיזודה דיכאונית
הפרעה דיכאונית חוזרת.
הפרעות אפקטיביות מתמידות:
דיסתימיה - חד־קוטבית.
ציקלותימיה - דו־קוטבית.
הפרעות אפקטיביות שאינן ייחודיות.

סכיזופרניה
סכיזופרניה (בעברית - שסעת) היא קבוצת מחלות הגורמות להפרעה קשה ביותר בתהליכים הפסיכולוגים הבסיסים של האישיות. מחלה זו פוגעת יותר מכל מחלה אחרת ברבדים תוך אישיים ובין אישיים בשטחי התפקוד המשפחתי, החברתי והמקצועי. זוהי מחלה כרונית המביאה להידרדרות קשה באישיות. בעלת שכיחות של 1% באוכלוסייה. היא החשובה והשכיחה ביותר מבין המחלות הפסיכוטיות. היא פוגעת באופן טיפוסי בעיקר באנשים בגיל היצירה והפוריות.

אין זאת מחלה אחידה, אלא קבוצה של מחלות, כעין צומת משותף בין תהליכים פסיכו-חברתיים מגוונים מהתחום הגנטי, הביולוגי, האנטומי, הפיזיולוגי, הפסיכולוגי, ההתפתחותי והחברתי.

זו לא רק מחלה אלא חיפוש מתמיד אחר איזון חדש לפשרות ופתרונות, ומשמעויות חדשות בהתמודדות ובהסתגלות הקשה בין החולשה והרגישות הפנימית לבין הלחצים החברתיים.

סטייה בתחום התחושות והתפיסות - בסכיזופרניה מופיעות תגובות תחושתיות ותפיסתיות ללא גירוי מתאים, והתוצאה המעשית היא הזיה. בחוש הראייה החולה רואה דמויות של אדם או בעלי חיים, בשמיעה הוא שומע רעשים וקולות, בחוש הריח והטעם הוא מריח ריחות וטעמים מוזרים ולא נעימים. בחלקים שונים של הגוף יש לפעמים כאבים. לעיתים מתקיימת תופעה הנקראת הד המחשבה, בה החולים שומעים את המחשבות של עצמם. לעיתים ההזיות מפחידות אותם כי הן מאיימות ולא נעימות, לעיתים נדירות הם מקבלים אותן באדישות ואפילו בהנאה. בכל מקרה החולה מתייחס להזיות כדבר אמין. ישנם מקרים בהם יש חוסר תגובה לגירויים, במקרים אלו ניתן לראות חולים הסובלים מפציעות וממחלות ללא תגובה של כאב וסבל.
סטיות בתחום הפעילות התנועתית - לרוב אין ליקויים, לפעמים יכולת הפעילות המוטורית של החולה גדולה מהרגיל. לעיתים מתקיימת תופעה המכונה קטטוניה - הסתגרות, שמירה ממושכת מאוד של שעות וימים על תנוחה כלשהי ללא עייפות. לפעמים בסיום ההתקף באה התפרצות של פעילות תנועתית בלתי מרוסנת, שהופכת למעין השתוללות מסוכנת, ובדרך כלל אחר כך מופיעה גם עייפות גופנית. יש תופעות של פעילות מוטורית מופרזת ובלתי סדירה, התכווצויות של שרירים שונים, רעדים, תנועות סטראוטיפיות משונות ועוד. נראה כי אלו לא תגובות פרדוקסליות לגירויים נפשיים כלשהם בלתי מובנים. ההתנהגות הפרדוקסאלית המוטורית מלווה לעיתים בתופעה של התנגדות סבילה או פעילה להתערבות הסביבה. לעיתים התנועתיות המוזרה והמופרזת מלווה במימיקה בלתי מציאותית, בבכי ובצחוק בלתי מתאים למצב ולגירוי.
סטיות בתחום התקשורת הלשונית - שפתו המדוברת והכתובה של הסכיזופרני מהווה לפעמים אחד הסימנים הרלוונטיים הבולטים ביותר בה. החולה לפעמים מפתח שפה משלו, שבה המילים מקבלות משמעות שונה לחלוטין מן המקובל.
סטיות בתחום החשיבה - הסטייה העיקרית המאפיינת את המחלה היא אובדן הרצף הנורמלי של המחשבות, ונטייה להתרחק מהמציאות. לעיתים מתקיימת תופעה המתוארת על ידי בלוילר במונח "מתן שמות" - תגובה מילולית המהווה מתן שם כמעט לכל גירוי סתמי. תופעה נוספת היא "חסימה", המתבטאת בעצירה פתאומית של זרם המחשבות ללא סיבה הנראית לעין, וכתוצאה מכך החולה נשאר במצב של "קיפאון מחשבתי", שיכול להימשך ימים ושבועות. סטיות בחשיבה הן הבסיס לתופעת מחשבות השווא, כמו מחשבות רדיפה, שבעקבותיהן החולים עשויים לבלבל את משפחותיהם וקרוביהם.
סטיות בתחום הרגשי - בלר טען שהידרדרות רגשית מהווה סימן למעבר המחלה מן השלב החריף אל שלב הכרוני. במצב החריף יש סימנים של חוסר יציבות רגשית, רגישות יתר למאורעות החיים הרגילים, ותגובות רגשיות מפתיעות ופרדוקסאליות, כמו מצבים עצובים שלא מעוררים תגובה של עצב ואפילו לעיתים גורמים לשמחה. כשהמחלה הופכת לכרונית, הסטיות בתחום הרגשי נעשות ברורות ובולטות. אל שטחיות הרגשות והדלות שלהן מצטרפת הריקנות הרגשית, והתוצאה היא התנהגות משונה ולעיתים מסוכנת לחולה ולסביבתו. היעדר רגשות גורם להיעדר מעצורים, וליקוי השיפוט גורם למעשים לא מותאמים. לעיתים הסטייה מבטאת תופעה דו-ערכית - יכולת להתנסות בו-זמנית בשני רגשות מנוגדים בצורה קוטבית, כמו אהבה ודחייה.

מהלך המחלה
הסכיזופרניה נחשבת למחלה של אנשים צעירים ולכן אחוז גבוה מן המקרים מתחיל אחרי גיל ההתבגרות. קיימת גם סכיזופרניה ילדים, אך היא מאוד נדירה. כמו כן ישנם סוגים של שסעת המתחילים מאוחר יותר, כמו הסכיזופרניה הפרונידינאלית, ולעיתים היא מופיעה בגיל המעבר והזקנה. רוב המקרים מצביעים על מחלה חריפה שפורצת בצורה די פתאומית, אך יש מקרים בהם ההתפתחות היא איטית והדרגתית. לעיתים היא הופכת למחלה כרונית. לעיתים ההתקף החריף קצר יותר ונמשך מספר ימים, והחולה יוצא ממנו כאילו לא קרה דבר. ההפרעה פוגעת יותר בנשים, כמעט כפליים מאשר בגברים. היא פוגעת ביכולת התפקוד מבחינה חברתית, אך לפעמים המחלה סמויה ולכן מאפשרת חיים תקינים לכאורה. גם תנאי החיים משפיעים על הדרך בה הפרט מתמודד עם המחלה - תנאים גרועים עלולים לתרום לתהליך הידרדרות של אישיות החולה.

רוב המאובחנים בסכיזופרניה מדווחים על כך שבחודשים או בשנים לפני המשבר הפסיכוטי הראשון הם חוו מצב של פרודרום - תקופה המאופיינת בבעיות בחשיבה, רגש והתנהגות. שאלון Prodromal Questionnaire — Brief Version (PQ-B) נועד לערוך ניטור ראשוני לסימנים אלה. השאלון תורגם לעברית ולערבית.

טיפול
מכיוון שעדין לא נמצאה הסיבה הבסיסית לסכיזופרניה (למעשה, כמו במקרה רוב המחלות הכרוניות ה"לא זיהומיות" ברפואה), לא נמצאה התרופה לריפוי המחלה. בשיטות טיפול שונות מושגת הרגעה יחסית של המתח הנפשי בו שרוי החולה והפחתה, לפעמים עד כדי היעלמות, של ההזיות ומחשבות השווא (ה"סימנים החיוביים" של המחלה). הטבה זו מאפשרת לאחוז ניכר מהחולים לחזור למסלול חיים רגיל יחסית.

הטיפולים הנפשיים לבדם לא השיגו תוצאות מרשימות. אך נראה כי שילוב זהיר ומודרך של טיפול תרופתי עם טיפול נפשי, תומך ומשקם, בלי כל ספק תורם לשיפור מצבם של חולים רבים, עד כדי יצירת מצבים המאפשרים להם לחיות בחברה רגילה, תוך כדי הבטחת תנאים מקלים מסוימים.

סוגי סכיזופרניה
הסכיזופרניה אינה ניתנת להגדרה כמחלה אחת אלא קבוצת מחלות מקורבות בעלות אפיונים שונים עד שונים מאוד. השסעת מחולקת לשש קבוצות:
סכיזופרניה פשוטה - צורה זו של המחלה היא אחת מהנדירות ביותר, שמציגה תמונה קלינית דלה מאוד מבחינת סימני המחלה, ולכן נקראת פשוטה. התופעות המופיעות בסכיזופרניה שהן הזיות ומחשבות שווא, לא מופיעות בסוג זה. התפתחות המחלה היא הדרגתית וסמויה והאבחנה נעשית בדרך כלל זמן רב. התופעות הבולטות הן הסתגרות פנימית והתרחקות רגשית מן החברה, אובדן עניין בחיים, אדישות, וירידה במרבית הכשרים השכליים. לעיתים החולים עצבניים ותוקפניים, בעיקר כשמנסים להתערב בחייהם מתוך כוונה לעזור להם. כשהם מאושפזים הם מסתגלים יחסית בקלות לשגרת חיים מצומצמת, וכך אף מתקיימים שנים רבות בתוך תהליך של התדרדרות איטית. לעיתים חולים אלה מתוארים כמקרים גבוליים או כפסיכופתים, ש"א לוקים בהפרעת אישיות, והאבחנה האמיתית נעשית רק אחרי שנים רבות של מעקב. להפרעת האישיות הסכיזוטיפלית יש אפיונים משותפים עם צורה זו של סכיזופרניה.
הבפרניה - סוג זה מציג תמונה קלינית של הסכיזופרניה במלואה. היא בדרך כלל פוקדת אנשים לאחר גיל ההתבגרות. הסימפטומים: הזיות, מחשבות שווא וסטיות בחשיבה וברגש. מהלך המחלה מגוון ביותר. אחוז מסוים נוטה להידרדרות שכלית ורגשית ויצירת מצבים כרוניים. חלק גדול מן המקרים יוצא מהמצב ההתחלתי בדרגות שונות של הבראה בעזרת טיפול תרופתי, ורבים מסוגלים לנהל חיים פחות או יותר תקינים.
קטטוניה - יש הטוענים שסוג זה של סכיזופרניה לא אמור להיות מופרד, ושמדובר למעשה רק בתופעה קלינית מיוחדת המופיעה בכל סוגי הסכיזופרניה מדי פעם. התופעה עצמה מתוארת כתהליך של הקפאה תנועתית, המלווה מצב נפשי אוטיסטי מובהק. היא מופיעה לרוב במקרים של הבפרניה, אך לעיתים גם במקרים של פסיכוזה פרנואידית.
סכיזופרניה פרנואידית - סוג זה מהווה כחצי ממקרי הסכיזופרניה. ההפרעה פוקדת את כל הגילאים, אך רוב המקרים מופיעים בעשור השלישי או הרביעי של החיים. שני דברים אופייניים לחולים אלו: מערכות של מחשבות שווא בעלות גוון של תסביכי רדיפה וגדלות, והעובדה שכושרו השכלי של החולה נשמר במידה רבה. תופעה אחרונה זו גורמת לכך שרבים מן החולים ממשיכים לקיים חיי עבודה מקצועיים ויעילים, ולפעמים מצליחים להסתיר את מחלתם. קיים מיעוט יחסי של תופעות קלאסיות כמו הזיות, ויש העדר הידרדרות אישיות. לכן חלק מהחוקרים ניסו להפריד בין סוג זה למחלת הסכיזופרניה, והמציאו את המושג פרנויה, אבל ניסיון זה לא התקבל על ידי מרבית החוקרים.
פרנויה היא מזוהה יותר עם ההפרעה הדלוזיונלית.
פסיכוזה מדבקת (Shared Psychosis או folie á deux, "להשתגע בשניים") - מתרחשת כשאחד מבני המשפחה או יותר נדבקים במחשבות שווא של החולה, מאמינים בהם והולכים שולל אחר המחשבות. הטיפול במקרים אלו הוא הפרדה של בני המשפחה מהחולה. בן המשפחה מבריא לרוב תוך זמן קצר.
מקרה הגבול - מוגדרים מקרים הנמצאים על סף המחלה, כלומר אין אפשרות לקבוע בוודאות מצב חולני ממשי, ובכל זאת התופעות הנפשיות המוצגות על ידי החולה חורגות מתחום התופעות הרגילות של החיים הנפשיים. האבחנות הן בהכרח בלתי מדויקות ולא בטוחות.
תסמונות מיוחדות נדירות - מדי פעם מופיעה תסמונת נדירה שהחוקרים נותנים לה שם ייחודי:
תסמונת דה קלרמבו - תסמונת זו היא אמונתו הבלתי מעורערת של החולה בכך שמישהו או מישהי מאוהבים בו, והתנהגותו היא תגובה לאמונה זו.
תסמונת OTHELLO - החולה הסובל מתסמונת זו משוכנע שבן הזוג בוגד בו. מקרים אלו מסוכנים בדרך כלל בגלל נטייתם החזקה למעשי נקם ואלימות.
תסמונת קובאד - תופעה זו מוכרת בין השבטים הפרימיטיביים. במקרה זה הבעל מרגיש ייסורי לידה בשעה שאשתו כורעת ללדת. בחברה המערבית זה קורה במקרים של פסיכוזה אצל גברים, ולפעמים אצל ילדי האם העומדת ללדת.
תסמונת מינכהאוזן - החולים מביימים מצבי חולי שונים, על מנת לשכנע רופאים ומטפלים שהם חולים במחלות שאינם באמת חולים בהן. כתוצאה מכך זוכים לאשפוזים שונים, טיפולים ואף ניתוחים.
תסמונת על שם GANSER - מוכרת גם בשם תסמונת האסירים, ומתבטאת בביום מחלות שונות על מנת לזכות בתשומת לב ובתנאים משופרים בכלא. המאפיין הוא שהחולים מאמינים בכנות בקיום מחלתם.
תסמונת קפגרא - תסמונת זו מאופיינת על ידי מחשבות שווא, בהן החולה מאמין שבן/בת זוגו נעלם/מה ואת מקומו/ה תפס מישהו שמשחק תפקיד של כפיל.
תסמונת קוטאר - החולים בתסמונת זו חשים שחלקים שונים מגופם נעלמו, והם עצמם זכו ביכולת של חיי נצח.
תסמונות פרימיטיביות שונות - אלו תסמונות המופיעות בחבורות פרימיטיביות, והן מוכרות בשמות שונים בהתאם למיקום גאוגרפי מסוים.

סכיזופרניה של הילדות
פסיכיאטריה של הילדות היא ענף צעיר מאוד של רפואה. בתקופה המודרנית מתרבים והולכים הסקרים שמביאים תוצאות ממעקב של עשרות שנים אחר התפתחות ילדים, שמציגים חריגויות קשות בגיל הרך. סקרים אלו מגלים אחוז נכבד של מקרים בהם נמצא רצף ברור של התפתחות חולנית בלתי מוגדרת וקשה, שמתחילה בינקות ונגמרת בגיל מבוגר.

מעקבים לטווח ארוך כגון אלו של לאו קנר (Leo Kanner), מראים בבירור שקרוב ל-50% מן הילדים שמתגלים בינקותם כסובלים מסכיזופרניה ילדות, מגיעים לבגרות במצב של חולי נפשי קשה ביותר, המהווה פסיכוזה סכיזופרנית. הניסיון הקליני הרחב עם מחלת הסכיזופרניה מלמד שיש צורות קלות של המחלה, וכן מופיעות צורות חלקיות בהן מופיע רק חלק קטן יחסית מהסימנים הטיפוסיים. הפרעות נפשיות קשות מאוד קיימות בילדות, אך מאחר שמדובר בילדים הנמצאים בתהליך של גדילה והתפתחות, טבעי שהפרעות אלו תהיינה שונות בצורתן מן ההפרעות של המבוגר. הן לובשות צורה של הפרעות התפתחות בהן קשה לקבוע ולהפריד בין המחלה לסטייה מההתפתחות המקורית.

תופעות קליניות - התמונה הקלינית של הפסיכוזה האדרוגנית בילדות היא שונה בהתאם לגיל הילד. ככל שהילד צעיר יותר הסימנים הקליניים פשוטים יותר. ככל שהילד גדול יותר הסימנים נעשים קרובים יותר לסימנים של סכיזופרניה מבוגרים. סכיזופרניה בינקות - הסימנים הבולטים העיקריים אותם יש לחפש, הם מידת הערנות והפעלתנות של התינוק ומידת הקשר הרגשי שלו עם הסביבה הקרובה. אפתיה, שקט מופרז וקיצוני, מיעוט תגובות לגירויים סביבתיים אליהם מתווסף בגיל שלושה חודשים בערך היעדר או מיעוט בולט של תגובה הרגשה לקרבה אנושית, הם סימני אזהרה הראשונים ולפעמים במקרים ההפרעה לובשת צורה הפוכה, נטייה להגיב חריף מדי לכל גירוי, חוסר שקט קיצוני, חוסר שינה ובכי בלתי פוסק.

ראשית יש לבצע בדיקה רפואית יסודית על מנת להוציא מכלל חשבון מחלה גופנית, אם הבדיקה מסתיימת בלא כלום חובה לעקוב.

הסימנים הקליניים המוסכמים כיום הקובעים את האבחון:
העדר תקשורת בין אישית, בין התינוק לסביבתו האנושית - אין חיוך, אין מפגש של מבט, אין תגובה לקרבה גופנית.
חוסר התפתחות תקשורת לשונית - העדר התפתחות הדיבור או דיבור יוצא דופן מבחינה לשונית (שימוש מוזר במילים רגילות).
תופעות התנהגות יוצאות דופן - כמו נטייה לכפייתיות קיצונית, חוסר יכולת להסתגל לשינויים כל שהם בחייו ובסביבתו. נטייה לפעילות סטראוטיפית מתמידה בצורה קיצונית.
תגובות פרדוקסליות לכאב - מצבי חרדה קיצוניים ובלתי מוסברים.
התייחסות והתקשרות יתר קיצונית לחפצים דוממים תוך התעלמות מן הקרבה האנושית. KANNER ציין והדגיש את הופעתם הנאה הגופנית של ילדים אלה כולל הבעות פנים פקחיות ועדינות. כמו כן ניכרים כישרונות שכליים יוצאים מן הכלל. B. FISH - מציינת את קצב התפתחותם, לעיתים מתפתחים בקצב בלתי שווה, לפעמים תקופות ארוכות של עצירה בהתפתחות ולפעמים התפתחות מואצת ובלתי מוסברת.
כל סוגי התרופות והטיפולים נפשיים, בפסיכוזות הילדות. תנופה מיוחדת קיבל בשנים האחרונות הטיפול ההתנהגותי והטיפול החינוכי. במקרים בהם התפתחות הדיבור לקויה או חסרה נכנסים לתמונה קלינאי תקשורת.

תסמינים גופניים
קיימים שני ליקויים עיקריים שנמצאו קשורים לסכיזופרניה. האחד קשור בהיווצרות של מרכיבים ביולוגיים במוח ברמות לא תקניות. השני מבטא ככל הנראה בחוסר התפתחות של קשרים עצביים בצורה תקינה או מלאה.

סיכון מוגבר לפגיעות פסיכוזה קשור גם לקיומה של הפרעת אישיות סכיזוטיפלית.

התאוריות הרווחות כיום ממקדות את הפתולוגיה סביב הפעילות ההנוירוטרנסמיטוריות של הקטכולאמינים, ההנחה הראשונה היא שקיימת דיס רגולציה שלדופאמין במסלול המזו לימבי לתלמוס ולקורטקס. לפי הנחה זו, פעילות דופמינרגית מוגברת בקולטן D2 ברמה פוסט־סינפטית קשורה בצורה זו או אחרת לסימנים החיוביים במצבים פסיכוטיים פעילים.

הוכחה לכך אפשר למצוא מכמה כיוונים:
אמפטמינים הם חומרים פסיכוטומימטיים העלולים לגרום פסיכוזה דמוית סכיזופרניה פרנואידית באנשים נורמליים ואף להחמיר את הפסיכוזה אצל חולים סכיזופרניים. חומרים אלו מגרים את הקולטן הדופמינרגי D2 במסלול המזו־לימבי.
קיים מתאם בין מידת החסימה של קולטנים פוסט־סינפטיים דופמינרגיים מטיפוס D2 ובין יעילות הפעילות אנטי־פסיכוטית של התרופה, המתבטאת בהפחתת הסימפטומטולוגיה הקלינית החיובית בשלב החריף של הסכיזופרניה.
בחולים סכיזופרנים נמצאת פעילות יתר של מטבוליזם הדופאמין.
בדיקות מוח שלאחר המוות בחולים סכיזופרנים מראות בעקביות עלייה בקשירת ליגנד לקולטנים דופמינרגים D2 בגרעינים קאודט, פוטמן, ובגריעין אקומבנס.

ההנחה השנייה היא שפעילות יתר או תת-פעילות של קולטן D1 בקורטקס הפרה פרונטלי (P.F.C) אחראי לפתופיזיולוגיה של ההפרעות הקוגניטיביות בסכיזופרניה.

ממצאים מראים כי בסכיזופרניה קיימת אינטראקציה בין כמה גורמים: גנטיים, נוירו-התפתחותיים וסביבתיים.

לפי המאמר - הפרשה בלתי מבוקרת של דופמין גורמת לכמות בלתי מבוקרת של דופמין בחלל הסינפטי של תאי העצב. במצב זה של חוסר איזון של דופמין תהליך הפניית הקשב הטבעי משתבש ותשומת הלב מופנית באופן מפוזר לגירויים חיצוניים ופנימיים. במצב זה במקום לבקר את הפניית תשומת הלב והקשב, הדופמין מייצר הפרעה. במצב זה האדם מחפש פירוש לגירויים אלו והמשמעות מוענקת בתהליך של ”מלמעלה למטה" במטרה להבין את התופעות.

גורמים גנטיים
נמצא כי היסטוריה משפחתית של פסיכוזה קשורה לעלייה בסיכון ללקות בהפרעות פסיכוטיות. בהורים, באחים, בילדי הורה סכיזופרני ובקרוב משפחה מדרגה הראשונה אחוז התחלואה נע בין 5% לבין 15%. ואילו בילדי שני הורים סכיזופרנים - בין 15% ל־55%.

השוואת דמיון בתחלואה בין תאומים מראה מתאם הרבה יותר גבוה בתאומים זהים 35% -55% מאשר תאומים לא זהים 5%-15%. מחקרים אלו עדין אינם מבודדים די הצורך את התרומה היחסית של גורמים גנטיים וסביבתיים.

גורמים פסיכו־סוציאליים
מחקרים עדכניים רבים מצביעים על קשר סיבתי בין טראומה לפסיכוזה, כאשר הטראומה עשויה להיות התעללות בתקופת הילדות ו/או ההתבגרות מצד ההורים (בעיקר רגשית, אך גם מינית ופיזית) או מצד ילדים אחרים (במערכת החינוך וכו׳), תקיפה מינית (אונס), וכן אירועי חיים בלתי צפויים כגון מוות של קרוב משפחה דרגה ראשונה, אירועים טראומטיים של מלחמה וכדומה.

בנוסף, מתרבים החוקרים הסבורים שפסיכוזה (וסכיזופרניה), הפרעת דחק פוסט-טראומטית, הפרעת אישיות גבולית, והפרעות חרדה למיניהן, הן כולן התבטאויות שונות של תגובה לטראומה כלשהי.

תקופה קריטית - כ־80% מהחולים בהפרעה פסיכוטית חווים את האפיזודה הפסיכוטית הראשונה שלהם בין הגילאים 16-33. כלומר ניתן לומר שתקופות הקריטיות לפסיכוזה הן גיל ההתבגרות והבגרות המוקדמת.

 טיפול 
במחקר מטא-אנליזה שהשווה טיפולים שונים לפסיכוזה, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי נמצא הכי יעיל להפחתת תסמינים חיוביים (לדוגמה, הלוסינציות ודלוזיות) ואימון בכישורים חברתיים נמצא הכי יעיל להפחתת תסמינים שליליים (לדוגמה, אנהדוניה ושטיחות רגשית)

ראו גם
 פסיכוזה שלאחר לידה
 דיכאון פסיכוטי
 התערבות מוקדמת בפסיכוזה

לקריאה נוספת
 א' אליצור, ש' טיאנו, ח' מוניץ, מ' נוימן, פרקים נבחרים בפסיכיאטריה, מהדורה חמישית, 2010.
 Sadok, B.J.& Sadok V.A. (2011) Kaplan & Sadok synopsis of psychiatry - Behavioral sciences, Clinical psychiatry (11th Ed).
 הסיווג והאבחון הפסיכיאטרי לפי ארגון הבריאות העולמי - ICD-10
 Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders DSM V - 2013
 רננה שטנגר אלרן - אוטוביוגרפיות של שגעון: מבט על האדם והנרטיב. 2016. לקריאת הספר המלא בפסיק הספרייה הדיגיטלית.
 חנה גרין - מעולם לא הבטחתי לך גן של ורדים.

קישורים חיצוניים

 פסיכוזה, בלקסיקון הפסיכולוגי "בטיפולנט"
 חיים שם דוד, פסיכוזה - מיתוסים, מציאות ואפשרויות הטיפול, באתר "בטיפולנט", 1 בינואר 2009


 אלינור לונגדן, "הקולות שבראשי", הרצאה באתר TED 


הערות שוליים

קטגוריה:הפרעות נפשיות והתנהגותיות