ניתוח קיסרי

שמאל|ממוזער|250px|צוות רפואי, יולדת ויילוד לפני חיתוך חבל הטבור
שמאל|ממוזער|250px|סגירת החתך בבטן האם
ניתוח קיסרי (נקרא לעיתים גם "לידת חתך"), הוא הליך ניתוחי בו חותכים את בטנה ורחמה של אישה הרה כדי להוציא מתוכם את העובר או העוברים ואת שלייתם. ההליך משמש חלופה ללידה נרתיקית או חלופה להפלה מלאכותית, במקרה של היריון מחוץ לרחם.
מקורו של הביטוי העברי "יוצא דופן", הוא בכינוי שניתן לניתוח זה בספרות חז"ל.

בשנת 1881 פרדיננד אדולף קהרר לראשונה ביצע את הניתוח בצורה מודרנית.
 סוגי ניתוח קיסרי 
 בניתוח הקיסרי הקלאסי מבוצע חיתוך אנכי במרכז הבטן, (Midline vertical) בעדו מוצא התינוק. אלו הניתוחים שנעשו בעבר במרבית המקרים.
 ניתוח קיסרי עם חתך רוחבי (פננשטיל): נפוץ יותר כיום; מבוצע חתך רוחבי בחלק התחתון של הבטן, Supra-pubic. החיתוך התחתון קטן יותר, גורם להפחתה באיבוד הדם, קל לסוגרו והוא אינו מונע לידה נרתיקית מאוחר יותר. החסרונות: הניתוח אורך זמן רב יותר, אין גישה טובה לבטן העליונה ויש נטייה גדולה יותר של הידבקויות, כגון של השלפוחית, ברחם ובאומנטום.
 בניתוח קיסרי "צרפתי" נוצר פתח קטן יותר, כשהתינוק מחולץ בדרך כלל באמצעות מלקחיים, מה שמהווה סיכון ליילוד ואף פגיעה ביולדת. לפיכך, העביר משרד הבריאות בינואר 2023 הוראה להפסיק דרך זו של לידה.

לפי נתוני המרכז הרפואי הדסה הסיבות העיקריות לניתוח קיסרי הן: לידה קודמת בניתוח קיסרי, לידה במַנָּח או מצג שמקשה או אינו מאפשר לידה נרתיקית, או כשהניסיון להיפוך העובר נכשל, זיהוי מצוקה עוברית במהלך הלידה, בלידה קשה או כשגודל העובר חריג. סיבות אלו, במקובץ, הן הסיבות הנקובות ל-77.7 אחוז מההוראות לביצוע ניתוח קיסרי. סיבות נפוצות פחות הן ריבוי עוברים, בקשת היולדת או לידה מוקדמת. ניתוח קיסרי מסיבות טבעיות אלו עשוי להיות נחוץ בכ-10 עד 13 אחוז מהמקרים, אך הרבה רופאים ויולדות נוטים לבצע ניתוח קיסרי גם מסיבות נוספות: הימנעות מכאבי הלידה, רצון ללדת בתאריך נקוב, וסיבות אחרות. שיעור היולדות בניתוח קיסרי בישראל, לפי המרכז הרפואי הדסה, עמד ב-2006 על 19.4 אחוז.

חלק ניכר מהניתוחים הקיסריים מוזמנים מראש (אלקטיביים), שכן חלק ניכר מסיכוני הלידה הנרתיקית ידועים מראש: לדוגמה, ניתוח קיסרי קודם, מצג פתולוגי, היריון מרובה עוברים, שיליית פתח, ועוד. במקרים כאלה נקבע הניתוח סביב השבוע ה-39 להיריון. ניתוחים קיסריים אחרים הם ניתוחי חירום, שסיבתם, בדרך כלל, לידה פעילה שנוצרו בה סיבוכים.

 אינדיקציות לניתוח קיסרי 
האינדיקציות לניתוח קיסרי (הסיבות שבעטיין יש לבחור בניתוח קיסרי) הן:
 דיסטוציה - חוסר התקדמות בפתיחה, או בירידת ראש העובר.
 מוניטור עוברי לא תקין - הדגמה של מצוקה עוברית במוניטור; במקרה כזה יש לנתח תוך חצי שעה ממועד ההדגמה האמור.
 מצג עכוז - לא מהווה אינדיקציה מוחלטת, אך במרבית המקרים בוחרים בניתוח קיסרי לאור הסיבוכים הקיימים במצב זה.
 שליית פתח
 אינדיקציות נוספות: מיומה צווארית המונעת את מעבר העובר, חוסר יכולת ללחוץ בלידה וכיוצא בזה.
 ניתוח קיסרי בעבר - בעיקר אם היו מעל שני ניתוחים קיסריים, וכן כתוצאה מסיבה שהביאה לניתוח הקיסרי הקודם.

 מהלך הניתוח
למעט ניתוחי חירום מסוימים, הניתוח הקיסרי מתבצע ברוב בתי החולים בהרדמה אזורית, אפידורלית או ספינאלית. כעבור מספר דקות, כשההרדמה מתחילה להשפיע על פלג הגוף התחתון של היולדת, יחל רופא הנשים בביצוע החתך ובהוצאת הילוד והשליה, וייחתך חבל הטבור. מיילדת תקבל לידיה את הרך הנולד, תתעד את זמן לידתו ותנקה אותו משכבת הוורניקס. התינוק יעבור "בדיקת אפגר" וישהה זמן מה תחת מנורת חימום. בחלק מהמקרים רופא ילדים יבצע בדיקות ראשוניות נוספות בחדר הניתוח. בתי חולים שמאשרים נוכחות מלווה בזמן הניתוח, יבקשו לרוב מהמלווה לצאת מחדר הניתוחים בשלב זה.

חלקו השני והארוך יותר של הניתוח כולל את תפירת הרחם והשכבות החיצוניות עד לעור.

בסך הכול אורך ניתוח קיסרי בימינו כ-40 דקות, והוא מצריך עבודת צוות של שני גינקולוגים, מרדים, מיילדת ורופא ילדים. בניתוח קיסרי בגישה הנקראת "עור לעור" (בניגוד לשיטה השמרנית, שלפיה קיים חוצץ בזמן הניתוח אשר לא מאפשר ליולדת לראות את הניתוח), המיילדת נוטלת את התינוק מידיו של הגניקולוג, מניחה אותו על פלג גופה העליון של האם ומשגיחה על האם והתינוק בזמן שהגניקולוג ממשיך לתפור את הרחם ואת החתך של הניתוח.

ההכנה לניתוח כוללת צום של שמונה שעות, ומתן אנטיביוטיקה חד פעמית (למשל, צפלוספורין).

 מקור השם 
במקומות רבים נטען כי מקור שמו של הניתוח הקיסרי נובע מכך שבשיטה זו יילדו את יוליוס קיסר, שליט רומא. הסבר זה שגוי, שכן המושג "ניתוח קיסרי" קדם בכ-700 שנה להולדתו של יוליוס קיסר. מלבד זאת, באותה תקופה אימהות שילדו בניתוח כזה היו מתות סמוך ללידה, כך שאילו נולד יוליוס קיסר בשיטה זו הייתה אימו מתה, אלא שידוע כי אימו של יוליוס קיסר חייתה עדיין כאשר היה מפקד הצבא.

מקור השם כנראה מהמילה הלטינית "קאיסיוּס" – חַתוּך/כַּרוּת. בלטינית: Caedo, Caedere, Caesum הן מילים שפירושן לחתוך/לכרות. מכאן שהתרגום מלטינית של "ניתוח קיסרי" הוא "ניתוח חיתוך".

בתוספות במסכת עבודה זרה (דף י', עמוד ב') מובא כי אימו של הקיסר הראשון ברומא מתה בלדתה ונבקע כרסה, ומצאוהו שם חי - וקראוהו קיסר מלשון כרות. מכאן ואילך כונו גם כל המלכים שלאחריו בשם זה.

ניתוח קיסרי מופיע בספרות חז"ל בשם יוצא דופן, כלומר ולד שנולד דרך דופן הרחם. "יוצא דופן, והבא אחריו - שניהם אינן בכור לא לנחלה ולא לכהן" (משנה מסכת בכורות פרק ח', משנה ב').

 סיכונים 
בעבר הרחוק, חלק ניכר מהנשים שילדו בניתוח קיסרי מתו תוך זמן קצר, בעיקר כתוצאה מזיהומים או מדמם שלאחר לידה.

עד תגליתו של איגנץ זמלווייס ב-1848 (כי נטילת ידיים בחומר מחטא בבתי יולדות מקטינה מאוד את הידבקות היולדות באלח דם) הייתה תמותת נשים שעברו ניתוח קיסרי גבוהה מאוד, גבוהה עד כדי כך שהתקיים ויכוח בנושא זכותו של מי גבוהה יותר לחיות - האם או העובר. הנוצרים סברו שהיות והעובר עדיין לא חטא זכותו לחיים גדולה מאשר זכות האם, בעוד היהדות נקטה בדעה שחל על העובר דין רודף, ולכן העדיפו את חיי האם. מאז, עם ההקפדה על החיטוי ירדה התמותה באופן משמעותי.  

בהערכת הסיכוי לתמותה בניתוח קיסרי יש להביא בחשבון כי יולדות הנמצאות מלכתחילה בסיכון גבוה נוטות ללדת בניתוח קיסרי. לכן יש להפריד בין תמותה לאחר ניתוח קיסרי, לבין תמותה בגלל ניתוח קיסרי, או תמותה שהניתוח הקיסרי היה גורם בשרשרת האירועים שהובילה אליה.  

לפי מחקר שנערך במסצ'וסטס על פני השנים 1976-1984, ב-5.8 מתוך 100,000 ניתוחים קיסריים ניתן היה לייחס את סיבת המוות לניתוח הקיסרי עצמו, לעומת 10 מקרי תמותה לכל 100,000 לידות נרתיקיות (שגם מהן נוכו גורמי סיכון שונים כגון פראקלמפסיה), כך שהחוקרים הסיקו שאופני הלידה בטוחים במידה דומה. 

במחקר שנערך בהולנד על תמותת יולדות בשנים 1999-2013 נמצאה תמותה של 21.9 ל-100,000 לאחר ניתוחים קיסריים לעומת תמותה של 3.8 ל-100,000 לאחר לידות נרתיקיות. המחקר עסק בניתוח מקרי התמותה באותן שנים: 86 נשים שמתו לאחר ניתוח קיסרי, ו-88 נשים שמתו לאחר לידות נרתיקיות. ב-2 מתוך 100,000 ניתוחים קיסריים, יוחס המוות ישירות לסיבוכים כתוצאה מן הניתוח הקיסרי. ב-13 מתוך 100,000 ניתוחים, הניתוח תרם לשרשרת האירועים שהובילה למוות. ב 81.4% ממקרי התמותה לאחר ניתוח קיסרי, היה קיים חשש לחיי היולדת טרם הניתוח. החוקרים הסיקו כי בניכוי מקרי המוות שלא יוחסו לניתוח עצמו, סיכויי התמותה בניתוח קיסרי גבוהים פי שלושה מאשר בלידה נרתיקית, וכי באחד מכל עשרה מקרי מוות לאחר ניתוח קיסרי, סיבת המוות היא הניתוח עצמו. 

במדינות בהן ההכנסה לנפש אינה גבוהה, שיעורי התמותה בניתוחים קיסריים גבוהים יותר משמעותית. במטא-מחקר שבוצע על 196 מחקרים, שכללו נתונים מ-67 מדינות לא עשירות, ואשר פורסמו בין השנים 1990 ו-2017, נמצאו שיעורי תמותה לאחר ניתוח קיסרי של 760 ל-100,000 ניתוחים. רבע מתמותת הנשים ההרות במדינות אלה אירע לאחר ניתוח קיסרי .

ניתוח קיסרי, כמו כל ניתוח פולשני, גורר בעקבותיו סכנות מתהליך ההרדמה, זיהומים וזמן התאוששות ארוך. אך עם השתכללות אמצעי הרפואה סיכונים אלה פחתו עד מאוד. סיכון אחר הוא קריעת דופן הרחם עקב לידות עוקבות. מסיבה זו נשים שלהן היסטוריה של לידה בניתוח קיסרי מופנות לניתוח כזה גם בהריונות הבאים. הניתוח כולל גם סיכונים ליילוד, בין היתר קשיי נשימה בשל אי ריקון הריאות מנוזלים. תופעה זו נמנעת בלידה נרתיקית בזכות לחץ עצמות האגן של היולדת על גוף היילוד.

ב-11 באוקטובר 2018 ארגון הבריאות העולמי פרסם הנחיות חדשות הקוראות לרופאים לצמצם את מספר הניתוחים הקיסריים, והנחיה שאם אין הכרח רפואי – יש להימנע מהם.

לידה נרתיקית לאחר לידה קיסרית
בעבר ניתוח קיסרי אחד שלל מהאישה את האפשרות ללדת לידה נרתיקית לאחריו. מאז שהוחל בניתוחים קיסריים בחתך תחתון, ניתן ללדת בלידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי אחד. רופאים ומיילדות בודדים מסכימים ליילד לידה נרתיקית גם לאחר שני ניתוחים קיסריים ויותר.

יתרונותיה של לידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי (Vaginal Birth After Cesarian - VBAC, מבוטא וִיבַּק) שווים ליתרונות של כל לידה נרתיקית, והם כוללים את כל היתרונות שבהימנעות מניתוח בכלל, כולל זמן החלמה קצר יותר, וכן אפשרות לחוות את הלידה עצמה, ואפשרות לקבל את התינוק מיד לאחר הלידה.
עם זאת, VBAC מאופיינת ברמת סיכון גבוהה יותר מאשר לידה נרתיקית, שכן הרחם מצולק והסיכון לקריעתו גדל. מסיבה זו אין מאפשרים ל-VBAC להימשך מעבר לזמן מסוים.
מעבר לכך, VBAC היא לידה נרתיקית לכל דבר.
הכנה ל-VBAC דומה להכנה ללידה נרתיקית.

ניתוח קיסרי בהלכה היהודית ("יוצא דופן")
מעמדה ההלכתי של לידה שהתבצעה בניתוח קיסרי איננו זהה לזה של לידה נרתיקית. באותו אופן, גם מעמדם ההלכתי של הילוד והיולדת (בין אם מדובר בלידת אדם ובין אם מדובר בלידת בעל חיים בניתוח קיסרי) שונה מזה של ילוד אחר שנולד בלידה נרתיקית. המשמעויות נוגעות לשתי סוגיות עיקריות - ראשית, ישנן קטגוריות הלכתיות (כגון דינים הנוגעים לבכורה כמו בעניין פדיון הבן, תענית בכורות ועוד) הכוללות אך ורק ילודים שנולדו בלידה נרתיקית. שנית, שאלה חשובה אחרת היא האם ניתן להתייחס לזמן ביצוע הניתוח כפי שמתייחסים לזמן הלידה דרך צוואר הרחם. שאלה זו בעלת השלכות לעניין סוגיה כמו מועד ברית המילה.

סוגיות אלו נדונו מתקופת התנאים ואילך, תחת השם "יוצא דופן". סוגיית זמן המילה, למשל, נדון על ידי אמוראים וראשונים. יש הסוברים כי יוצא דופן נימול ככל הילדים ביום השמיני, גם אם מילתו חלה בשבת. מן העבר השני, יש הסוברים כי אין כלל חובה למול אותו דווקא ביום השמיני. בספרי ההלכה נפסק ש'יוצא דופן' נימול ביום השמיני, אך מילתו אינה דוחה את השבת.

לקריאה נוספת
Dyre Frolle, The History of Caesarean Section, Reutzell Booksellers, Copenhagen 82

קישורים חיצוניים



 כתבה על ניתוח קיסרי מאת פרופ' ציון חגי, באתר שרותי בריאות כללית
 ניתוח קיסרי בראייה רפואית-הלכתית, באתר "Medethics" (לפי הכותרת המתאימה)




הערות שוליים

קטגוריה:לידה
קטגוריה:גינקולוגיה: פעולות כירורגיות