דיכאון קליני

דיכאון קליני (קרוי גם: דיכאון מז'ורי, הפרעת דיכאון מז'ורית; וכן בשם העברי התקני דיכאון רבא. באנגלית: Major depressive disorder או MDD) הוא הפרעה נפשית, המאופיינת בדפוס נרחב ומתמשך (לפחות שבועיים) של מצב רוח ירוד, שאליו מתלווים הערכה עצמית נמוכה ואובדן עניין והנאה מפעילויות מהנות, חרדה, הפרעות שינה ותיאבון, חוסר מרץ, מחשבות פסימיות בדרגות שונות – עד כדי מחשבות של חוסר טעם לחיים ואובדנות, ירידה בריכוז ובזיכרון, ופגיעה משמעותית בתפקוד. לפעמים מופיע גם בהרגשה של ריקנות וחוסר רגש. אוסף תסמינים זה קיבל את שמו המקצועי, תואר וסווג כהפרעת מצב רוח במהדורה משנת 1980 של ספר האבחנות של האגודה האמריקנית לפסיכיאטריה (ה-DSM).

אבחון דיכאון קליני מתבסס על חוויית המטופל לפי דיווחו העצמי, התנהגותו לפי דיווח קרובי משפחה או חברים, ובדיקת מצב פסיכיאטרי על ידי איש מקצוע. אין בדיקת מעבדה המאבחנת דיכאון קליני, עם זאת כאשר החולה סובל מהתסמינים במשך תקופה של שבועיים או יותר רופאים נוהגים לערוך בדיקות כדי לשלול מצבים פיזיים שעלולים לגרום לתסמינים דומים. דיכאון יכול להופיע בכל גיל, אך הזמן השכיח ביותר להופעה ראשונית של תסמיני דיכאון קליני הוא בגילאי ה-20; נשים לוקות בדיכאון פי 2 מגברים. ברוב המקרים יש מופע נוסף בגיל מבוגר יותר. דיכאון מופיע בקרב 15-20% מהאוכלוסייה. מחלה זו שכיחה כיום בקרב צעירים יותר מבעבר.

דיכאון קליני הוא מצב משתק רגשית המשפיע לרעה על מגוון תחומים בחיי האדם כגון משפחה, עבודה ולימודים, הרגלי אכילה ושינה, ובריאות כללית. מהלך ההפרעה מתאפיין בתקופות דיכאוניות הנקראות התלקחויות (אפיזודות), ומשתנה ממקרים של התלקחות בודדת הנמשכת שבועות ספורים ואינה חוזרת ועד למקרים של הפרעה הקיימת כל החיים עם התלקחויות דיכאוניות חוזרות ונשנות. לאנשים מדוכאים תוחלת חיים קצרה מהממוצע, בין השאר עקב אובדנות ורגישות גבוהה יותר למחלות מסוימות כגון מחלות לב. ממחקרים על אוכלוסיית ארצות הברית עולה כי כ-3.4% מהלוקים בדיכאון קליני מתאבדים, ועד 60% מהמתאבדים סבלו מדיכאון קליני או הפרעת מצב רוח אחרת. הסובלים מדיכאון עלולים להיות מתויגים חברתית בגלל תמונת המחלה, קשיי התפקוד, האבחנה והטיפול התרופתי.

הבנת הדיכאון והגורמים לו התקדמה רבות במשך השנים, עם זאת, ההבנה עדיין אינה שלמה והיבטים מסוימים של הדיכאון מהווים נושא לדיון ומחקר. בין השאר הוצעו הסברים מתחום הפסיכולוגיה, פסיכו-סוציולוגיה, תורשה, אבולוציה וביולוגיה. צריכת סמים ואלכוהול עלולה לגרום או להחריף תסמיני דיכאון בטווח הארוך. טיפולים פסיכולוגיים לדיכאון מתבססים על תאוריות של האישיות, תקשורת בין-אישית ולמידה. תאוריות ביולוגיות מתמקדות בעיקר בקשר בין דיכאון למוליכים העצביים סרוטונין, נוראדרנלין ודופמין, המעורבים בתקשורת בין תאי העצב, ובפעילות מערכת החיסון.

 סימנים ותסמינים 
172px|ממוזער|אדם זקן בצערו (על סף הנצח), ציור מאת וינסנט ואן גוך, 1890
לדיכאון יש כמה סימנים ותסמינים נפוצים כמו:
 מצב מתמשך של עצב, חרדה או ריקנות
 חוסר תקווה או פסימיות
 עצבנות, תסכול או חוסר מנוחה
 תחושת אשמה, חוסר ערך או חוסר אונים
 אובדן עניין או הנאה בתחביבים ופעילויות
 עייפות, חוסר אנרגיה או תחושה של האטה
 קשיים בריכוז, זיכרון או קבלת החלטות
 קשיי שינה, התעוררות מוקדמת מדי בבוקר או שינה מרובה מדי
 שינויים בתיאבון או שינויים בלתי מתוכננים במשקל
 כאבים פיזיים, כאבי ראש, התכווצויות או בעיות עיכול ללא סיבה פיזית ברורה שאינן חולפות לאחר טיפול
 מחשבות על מוות, מחשבות על התאבדות או ניסיונות התאבדות
יכולים להופיע גם שינויים אחרים במצב הרוח או בהתנהגות כמו:
 כעס או עצבנות מוגברים
 תחושת חוסר מנוחה או מתח
 הִסתגרות, נטייה לשליליות או ניתוק רגשי
 מעורבות מוגברת בפעילויות מסוכנות
 אימפולסיביות מוגברת
 עלייה בצריכת אלכוהול או סמים
 ניתוק מבני משפחה וחברים
 חוסר יכולת לעמוד בהתחייבויות או התעלמות מתפקידים חשובים אחרים
 קשיים בחשק ובתפקוד מיני

לדיכאון קליני יש השפעה משמעותית על קשרי משפחה, קשרים אישיים, חיים במסגרת עבודה או לימודים, אכילה, שינה ובריאות כללית. רמת הפגיעה הניכרת בתפקוד וברווחה אצל אנשים עם דיכאון דומה לזו שיש למחלות כרוניות כמו סוכרת.

במהלך התלקחות דיכאונית אדם יפגין מצב רוח ירוד מאוד המשפיע על כל היבטי החיים או על חלקם, חוסר יכולת לחוש הנאה מפעילויות שהיו מקור הנאה בעבר. כמו כן, אדם מדוכא עלול להרהר ולעסוק באופן כפייתי - או בחשיבה רומנטיבית - במחשבות ורגשות של חוסר ערך, אשמה וחרטה ללא סיבה הגיונית, חוסר אונים, ייאוש ושנאה עצמית. במקרים חמורים עלולים להופיע תסמינים פסיכוטיים, הכוללים מחשבות שווא, או נדיר יותר, הזיות, בדרך כלל לא נעימות. תסמינים נוספים של דיכאון הם יכולות זיכרון וריכוז נמוכים (במיוחד בסוגים הכוללים תסמיני מלנכוליה או פסיכוזה), רתיעה ממצבים ופעילויות חברתיות, חשק מיני ירוד ומחשבות על מוות או אובדנות. אצל הנפגעים מדיכאון נפוצים נדודי שינה, כשהדפוס האופייני הוא של התעוררות מוקדם מהרגיל עם קושי להירדם שוב. מנגד, קיימים מקרים של שנת יתר.

אנשים השרויים בדיכאון מדווחים רבות על מגוון רחב של תסמינים פיזיים כגון עייפות, כאבי ראש ובעיות עיכול. לפי ארגון הבריאות העולמי, מבין הקריטריונים לדיכאון, בעיות פיזיות הן התלונות הנפוצות ביותר במדינות מתפתחות.

 ילדות 
התסמינים יכולים להשתנות כשמדובר בילדים. התנהגותם יכולה להיות חרדתית או עצבנית, הם יכולים להעמיד פנים שהם חולים, לסרב ללכת לבית הספר, להיצמד לאחד ההורים או לחשוש שההורה עלול למות.

ילדים גדולים יותר ובני נוער עלולים להסתבך בבית הספר, להיות זעופים או להתעצבן בקלות, לחוש חוסר מנוחה או לסבול מדימוי עצמי נמוך. אצל ילדים בגיל זה יכולות להופיע הפרעות נוספות, כמו חרדה, הפרעת אכילה, הפרעת קשב וריכוז או שימוש בסמים ואלכוהול. ילדים גדולים ובני נוער נוטים יותר לחוות ישנוניות יתר ותיאבון מוגבר.

ממוזער|אישה שאובחנה עם מלנכוליה, מונח היסטורי לדיכאון. ליתוגרפיה בצבע, 1892
 בגרות 
מבוגרים צעירים נוטים יותר להיות עצבניים, להתלונן על עלייה במשקל ועודף שינה, ולהיות בעלי השקפה שלילית על החיים ועל העתיד. לעיתים קרובות יש להם הפרעות נוספות, כמו הפרעת חרדה מוכללת, חרדה חברתית, הפרעת פאניקה או שימוש בסמים ואלכוהול.

מבוגרים בגיל העמידה עלולים לחוות יותר אפיזודות דיכאון, ירידה בחשק המיני, נדודי שינה באמצע הלילה או התעוררות מוקדמת בבוקר. לעיתים קרובות הם מדווחים על בעיות במערכת העיכול כמו שלשול או עצירות.

 זיקנה 
בגיל הזיקנה חשים לעיתים קרובות עצב, צער או תסמינים אחרים שהם פחות מובהקים. זקנים עשויים לדווח על היעדר רגשות ולא על מצב רוח מדוכא. זקנים נוטים גם לסבול ממצבים רפואיים אחרים או מכאבים שיכולים לגרום לדיכאון או לתרום לו. בעיות זיכרון וחשיבה (פסאודודמנציה) עשויות לבלוט במקרים חמורים. במקרים שבהם הדיכאון מופיע בגיל הזיקנה יש לעיתים תסמינים קוגניטיביים כגון שכחה, "ובולט ביניהם: איטיות בתגובות. דיכאון קיים לעיתים קרובות במקביל למחלות הנפוצות אצל מבוגרים כמו שבץ מוחי, מחלות כלי דם אחרות, פרקינסון ומחלת ריאות חסימתית כרונית. בחלק מן המקרים יתאפיין דיכאון קליני בשינויים בהתנהלות ובהעדפות הכלכליות.

גורמים
דיכאון הוא הפרעה מורכבת שלא ניתן להסביר אותה  במלואה בעזרת גורם ביולוגי או סביבתי יחיד. נראה שהיא נגרמת בשל שילוב של מספר גורמים גנטיים וסביבתיים.

לדיכאון סיבות שונות, פיזיות ונפשיות, ביניהן נטייה משפחתית תורשתית, משברים אישיים, קונפליקטים רגשיים חמורים, כעסים ורגשות אשמה מצטברים, חרדות ממושכות, עומס נפשי וסטרס גבוה, גורמים חברתיים-כלכליים כגון עוני, אובדן של אדם קרוב, פרידה קשה, מבנה האישיות, ילדות קשה, ביקורתיות יתר, חוסרים תזונתיים, טראומה נפשית, תאונה פיזית, תופעות לוואי של תרופות ושימוש בסמים ועוד. ברוב הקבוצות האתניות, שכיחות הדיכאון גדולה כפליים בקרב נשים מאשר בקרב גברים. נראה שבקרב יהודים השכיחות בגברים גבוהה יותר, עד כדי שוויון עם הנשים. מחקרים מצביעים על שכיחות גבוהה יותר של דיכאון בקרב בני משפחה של חולי דיכאון. אחוז התאימות בקרב תאומים זהים הוא כ-50 אחוזים, ואחוז התאימות בקרב תאומים לא זהים הוא בין 10 ל-25 אחוזים. עד כה אותרו מספר גנים הקשורים בדיכאון, אך אף אחד מאלו אינו יכול להסביר התפתחות של דיכאון ללא תנאים נוספים.

ביולוגיה
ממוזער|250px| אחת ההנחות המקובלות ביותר כיום היא שהדיכאון קשור קשר כלשהו לחסר במוליכים העצביים כסרוטונין ונוראדרנלין במרווחים הסינפטיים שבין תאי המוח.על אף מחקר ענף שנערך בנושא, הפתופיזיולוגיה של דיכאון אינה מובנת די הצורך.

אחת התזות המקובלות ביותר על החוקרים מניחה כי דיכאון נגרם מחוסר איזון ביוכימי במוליכים העצביים נוראדרנלין, סרוטונין ודופאמין במרווחים הסינפטיים שבין תאי העצב במוח. חיסרון של מוליכים עצביים אלו גורם גם לשינוי פיזי, בניוון הדנדריטים שאמורים לקלוט את המוליכים העצביים. שלושת החומרים האלה הם גם המוקד לפעילותן של רוב התרופות נוגדות הדיכאון השימושיות כיום. התרופות נוגדות-הדיכאון פועלות בכמה כיוונים במטרה לשמור על רמה סבירה של מוליכים עצביים אלו במרווח הסינפטי. יש שמנסות לפגוע בתהליך הספיגה החוזרת של המוליכים העצביים בחזרה אל האקסון. יש כאלו החוסמות קולטנים המונעים הפרשה של המוליכים העצביים. התרופות פועלות במלוא תועלתן כשבועיים עד שישה שבועות מרגע נטילתן.

בשנת 2022 התפרסמה סקירה מקיפה של מחקר שנעשה לאורך עשרות שנים בו לא נמצא קשר בין חוסר איזון ביוכימי ברמות של סרוטונין ודיכאון. המאמר מייצג את עמדת רוב המומחים החושבים שדיכאון לא נגרם רק משיבוש בסרוטונין. עם זאת, על אף שהמנגנון טרם הובהר, יעילותן של התרופות להפחתת דיכאון מבוססת למדי.

מחסור בוויטמינים (כגון ויטמין B6 ו-ויטמין B12) וחוסר איזון הורמונלי, בפרט הורמונים הקשורים בציר היפותלמוס-היפופיזה (בלוטת יותרת המוח)-יותרת הכליה (קורטיזול, DHEA ופרגננולון), וכן שינויים ברמות הורמוני בלוטת התריס (תירוקסין ותריודוטירונין) נקשרו אף הם להתפתחות דיכאון. במקרים אלה טיפול הורמונלי יכול לעזור.

דיכאון עשוי להיות תסמין של תסמונת התשישות הכרונית, או של תסמונות אנדוקריניות כמו תת-פעילות של בלוטת המגן, מחסור בהורמון אדרנוקורטיקוטרופי, מחלת קושינג. בנוסף דיכאון עשוי להיות תסמין של פיברומיאלגיה כמו גם סוגים מסוימים של סרטן – כמו סרטן הלבלב.

החל משנות ה-90 נעשו מחקרים רבים שהראו מתאם וקשר בין חוסר ויסות של המערכת החיסונית ודיכאון, כגון רמות גבוהות של ציטוקינים פרו-דלקתיים בדם ובנוזל המוח והשדרה, ירידה בתגובה החיסונית הנרכשת, הבדלים במגוון של סוגי תאים ספציפיים במערכת החיסון, נטייה לאוטואימוניות, פעילות מוגברת של מיקרוגלייה ושינויים חיסוניים אחרים. אף על פי שהסיבתיות בקשר בין ממצאים אלה לדיכאון אינה ברורה לחלוטין, הם מעידים כי מנגנוני חיסון יכולים לתרום להיווצרות דיכאון. באופן רגיל, בזמן דלקת או זיהום, פועלים ציטוקינים על המוח וגורמים לסימפטומים התנהגותיים האופייניים למחלה , כגון עייפות, בחילה, דיכאון, חוסר תיאבון, בעיות בקשב, חוסר עניין ובעיות קוגניטיביות קלות. התנהגות מחלה זו היא מנגנון אבולוציוני הסתגלותי שקיים גם בחיות, ונועד לארגן את סדרי העדיפויות של הפרט להתמודדות עם פתוגן. אחת ההשערות היא שדיכאון נגרם מחוסר ויסות של המערכת החיסונית הגורם לתחושת מחלה מתמדת וכי תרופות הפועלות על מערכת החיסון יכולות להקל על הסימפטומים.

הסבר נוסף לדיכאון הוא דיכוי יתר של אזור ה-MTL במוח על ידי אזור ה-MPFC, וכן פגיעה או צמצום בגודלו של איבר ההיפוקמפוס.

פסיכולוגיה
התפתחות דיכאון קשורה לא פעם בסיבות פסיכוסוציאליות כמו אירועי דחק או התעללות בילדות, אירועים טראומטיים חריפים או אובדן של אדם קרוב. מחקרים חדשים מצביעים על קשר בין נטייה גנטית לבין אירועי דחק, כלומר: הסיכון להתפתחות של דיכאון בעקבות אירועי החיים תלוי גם בנטייה הגנטית. אנשים הסובלים מהפרעת קשב, או מהפרעות אישיות כמו הפרעת אישיות גבולית, הפרעה טורדנית-כפייתית או תסמונת בתר חבלתית סובלים מדיכאון בשכיחות גבוהה יותר. מספר תאוריות פסיכואנליטיות להסבר הדיכאון הוצעו על ידי פרויד, אברהם קליין ואחרים.

גורמים ופתופיזיולוגיה
ההשערה המרכזית ביחס למנגנונים המסבירים את מחלת הדיכאון, ומחלות פסיכיאטריות נוספות, הייתה השערת המונואמינים. לפי השערה זו, מחסור במעבירים עצביים מונואמינרגיים (כגון סרוטונין, נוראדרנלין ודופמין) הוא הסיבה לדיכאון. התיאוריה נבעה מתוך עדויות שהראו שתרופות שמווסתות את רמות הסרוטונין והנוראדרנלין משפיעות על מצב הרוח. עם זאת, נראה כי המחלה קשורה למנגנונים אחרים. ראשית, משך הזמן שעובר בין מתן תרופות נוגדות דיכאון המווסתות מסלולי מונואמין לבין ההשפעה הקלינית יכול להימשך שבועות. שנית, קיימת שונות גבוהה בתגובה של מטופלים לתרופות אלה.

דיכאון היא הפרעה מורכבת הקשורה לגורמים גנטיים וסביבתיים. קיימים גורמי סיכון מרובים, שלכל אחד מהם יש תרומה קטנה. גורמים אלה קשורים להפרעות שונות, ואינם ספציפיים לדיכאון. המודל המקובל בתחום זה הוא מודל הרגישות-דחק, הקובע כי דיכאון נוצר כאשר לאדם יש רגישות גנטית, פסיכולוגית או ביולוגית, והוא נחשף לגורמי דחק סביבתיים היוצרים טריגר להתפרצות ההפרעה.

 גורמי סיכון 
מאפיינים דמוגרפיים, פסיכולוגיים, חברתיים והתנהגותיים יכולים להוות גורמי סיכון להתפתחות דיכאון. מאפיינים דמוגרפיים כוללים מגדר (נקבה), גיל (גיל ההתבגרות או בגרות מוקדמת) ומעמד סוציואקונומי נמוך. מאפיינים פסיכולוגיים כוללים תכונות אישיות (נוירוטיות ומופנמות), מיקוד שליטה חיצוני, רומינציה, טראומות בילדות ובעיות בהתקשרות. מאפיינים חברתיים כוללים עוני, אבטלה, מגורים בשכונה לא בטוחה, דיור ירוד, אירועי חיים שליליים, היעדר תמיכה חברתית, אפליה, התעללות, מלחמה, אסונות טבע, זיהום אוויר ורעש סביבתי. מאפיינים התנהגותיים כוללים אורח חיים לא בריא (מעט פעילות גופנית, עישון, שימוש בסמים, תזונה לא בריאה), פגיעה בטיפול (היעדר טיפול, מחסור באפשרויות טיפוליות, היענות נמוכה לטיפול ), מחלות גופניות ונפשיות.

 גנטיקה 
ילדים להורה עם דיכאון מז'ורי נמצאים בסיכון כפול (35-40%) לפתח דיכאון בעצמם, עד לבגרות המוקדמת. הסיכון המשפחתי נובע במידה שווה מגורמים גנטיים וגורמים סביבתיים משפחתיים (כגון השכלה ומצב כלכלי). מקדם התורשתיות של דיכאון הוא כ-37%, מקדם נמוך בהשוואה להפרעות נפשיות אחרות.

קיימות גם עדויות ראשוניות להסברים אפיגנטיים לדיכאון. למשל, שטראומה בילדות או אירועי חיים קשים יוצרים שינויים אפיגנטיים (על גבי ה־DNA) הקשורים להופעת הדיכאון. עם זאת, נכון לשנת 2023, הממצאים עדיין אינם די מבוססים.

 מסלולים עצביים 
במצב של דיכאון קיים שיבוש בפעילות עצבית נרחבת במוח, ולא רק באזור אחד או במוליך עצבי אחד. אזורים מוחיים הקשורים לדיכאון הם קליפת המוח הקדם-מצחית והקליפה הקדמית של החגורה (אזורים המעורבים בשליטה ברגש, בקשב ובקוגניציה). מספר קטן של מחקרים לאחר המוות מצאו שלאנשים עם דיכאון מז'ורי היה נפח קטן יותר של אזורי מוח, במיוחד ההיפוקמפוס. גודל האפקט להבדלים מבניים כאלה הוא בדרך־כלל קטן. קיימות כמה רשתות עצביות בהם זוהו הבדלים תפקודיים בקרב חולי דיכאון: רשת הבולטות, הרשת הפרונטופריאטלית  ורשת ברירת המחדל. קיימים גם שיבושים בנוירופלסטיות ונוירוגנזה.

 הפרעות בוויסות של מערכות הדחק 
דיכאון מג'ורי משפיע על כל הגוף ולא רק על מערכת העצבים המרכזית. הוא קשור לפעילות יתר כרונית של מערכת העצבים האוטונומית והמערכת החיסונית. ציר ה-HPA פועל באופן לא תקין, המתבטא בעלייה ברמות הקורטיזול, גם במנוחה וגם בתגובה לדחק. בנוסף, קיימת עלייה בסמנים דלקתיים בדם ובנוזל המוח והשדרה.

אבחון
אבחון של דיכאון קליני מבוסס על ספרי האבחון DSM ו־ICD. קיימים גם כלים כמו PHQ-9  שמשמשים לסקירה של אוכלוסיות רחבות וכן לאבחון עצמי, תוך שימוש בציון חתך של 10 ומעלה.

11-ICD מבחין בין שני מצבי דיכאון - אפיזודה בודדת והפרעה חוזרת. אפיזודה דיכאונית מתאפיינת בתקופה של מצב רוח דיכאוני או חוסר עניין בפעילויות. מאפיינים אלה קיימים רוב שעות היום, כמעט בכל יום במשך תקופה של לפחות שבועיים. בנוסף, קיימים סימפטומים נוספים כמו קושי בריכוז, תחושת חוסר ערך עצמי או אשמה לא מתאימה, חוסר תקווה, מחשבות חוזרות על מוות או התאבדות, שינויים בתיאבון או בשינה, עוררות או עיכוב פסיכומוטורי וירידה באנרגיה או עייפות.

בהפרעה החוזרת האדם חווה לפחות שתי אפיזודות דיכאוניות, בהפרש של לפחות כמה חודשים ללא הפרעה ניכרת.

באבחון מציינים גם את עוצמת ההפרעה (קל, בינוני, חמור), אם קיימים גם סימפטומים פסיכוטיים, ואם ההפרעה בהפוגה.

ספר האבחנות הפסיכיאטריות, DSM-5-TR, כמעט זהה בקריטריונים לאבחנה. לקבל האבחנה נדרש מצב רוח דיכאוני או חוסר עניין בפעילויות, ועוד 3–4 סימפטומים נוספים.* DSM-5-TR – המהדורה החמישית המתוקנת המלאה, שנת 2022, באתר MrEdsCircleofTrust.com, עמוד 183

בשתי מערכות האבחון, הסימפטומים הדיכאוניים גורמים מצוקה משמעותית או פגיעה בתפקוד, והם לא נגרמו בשל מצב רפואי אחר.

דיכאון תת־סיפי, כזה שלא עומד בקריטריונים הרשמיים של האבחון, עלול אף הוא לגרום לפגיעה בתפקוד, והוא מהווה גורם סיכון לפתח בעתיד דיכאון מז'ורי.

 אבחנה מבדלת 
מניעה
מאמצי מניעה מופנים כלפי שלוש אוכלוסיות: האוכלוסייה הכללית, אוכלוסיות בסיכון (למשל ילדים שלהוריהם יש דיכאון או אנשים שחוו לאחרונה טראומה נפשית), וכן אנשים הסובלים מדיכאון תת־סיפי (מתחת לקריטריונים המלאים לאבחון). ברמת האוכלוסייה המניעה מתמקדת במיגור גורמי סיכון כמו עוני, אי־שוויון, בדיקות  ואלימות. ברמה הפרטנית וכן בבתי ספר ניתן להפעיל התערבויות פסיכולוגיות כמו טיפול קוגניטיבי־התנהגותי או טיפול בינאישי.

התמודדות
ישנן שיטות שונות לטיפול בדיכאון. העיקריות שבהן הן טיפול פסיכולוגי וטיפול תרופתי בנוגדי דיכאון. מטופלים רבים משתמשים בשתי השיטות גם יחד. יעילות ההשפעה של טיפול תרופתי לבד נמצאה מובהקת רק במקרים של דיכאון חמור. יש לקחת בחשבון שפעילות התרופות מתחילה כ-2–4 שבועות אחרי תחילת הטיפול ובתקופה זו יש לעיתים קרובות לצרף תרופות להרגעה. אשפוז עלול להיות נחוץ כשמעורבת הזנחה עצמית או סיכון משמעותי לפגיעה עצמית או בזולת וחוסר מערכת תמיכתית ואפשרות להשגחה בבית. לעיתים נדירות מטפלים בנזעי חשמל או באסקטמין.

אורח חיים
 פעילות ספורטיבית – כגון הליכה מהירה, אופניים, אימון משקולות. בפעילות ספורטיבית מופרשים אופיאטים (אנדורפינים ואחרים) המשפרים את מצב הרוח. כמו כן הפעילות הספורטיבית משפרת את הבריאות, מעלה את סף האנרגיה הזמינה ואת כוח הסבל, ומשפיעה לטובה על יצירת הורמונים.
 שינה – דיכאון מקושר לשינה לא טובה, בעוד הקניית הרגלי שינה יציבים, זמני שינה קבועים ומניעת צריכת קפאין, במיוחד לפני השינה, תורמים לשיפור בדיכאון.
 טיפול באמצעות מניעת שינה במקרים נדירים, שבהם הדיכאון אינו חולף בהשפעת כדורים או נזעי חשמל, קיימת אפשרות לטיפול באמצעות מניעת שינה מהמטופל.

טיפול פסיכולוגי
טיפול פסיכולוגי יכול לעזור לאנשים הסובלים מדיכאון בכך שהוא מלמד אותם דרכי חשיבה והתנהגות חדשות וכן לסייע להם לשנות הרגלים שתורמים לדיכאון. פסיכותרפיה יכולה להיות יעילה בטיפול אישי, קבוצתי, פנים אל פנים או טיפול מרחוק באמצעות טלה-בריאות. אפשר לתמוך בטיפול באמצעות אפליקציות או כלים דיגיטליים אחרים.

מחקר מטא-אנליזה משנת 2014 בחן 92 מחקרים על קרוב ל-7,000 חולים המאובחנים בדיכאון. בקרב אלה שקיבלו טיפול פסיכולוגי, 62% כבר לא עמדו בקריטריונים לאבחון בסיום הטיפול. עם זאת, גם בקרב חולים שהיו בקבוצת הביקורת, רבים לא היו מאובחנים עם חלוף הזמן (43%) וגם בקרב חולים שהמשיכו את חייהם כרגיל (48%). מכאן עולה שתועלת הטיפול, מעבר לזמן שחולף, אינה גדולה

 שיטת הטיפול הפסיכולוגי 
קיימים הבדלים ברמת האפקטיביות של גישות פסיכולוגיות שונות לטיפול בדיכאון. טיפול קוגניטיבי התנהגותי וטיפול בין-אישי הם טיפולים מבוססי ראיות לטיפול בדיכאון. בטיפול קוגניטיבי התנהגותי מתמקדים בשינוי מחשבות והתנהגויות בלתי מועילות ולפעמים משלבים עקרונות מתחום המיינדפולנס. בטיפול בין־אישי מנסים לשפר תקשורת בינאישית, לפתח מערכות תמיכה ולשפר את ההתמודדות עם משברים. שיטות אחרות של פסיכותרפיה, כמו טיפול פסיכודינמי לטווח קצר, עשוי גם הוא לעזור לחלק מהאנשים.

מחקר מטא-אנליזה על 52 מחקרים השווה בין שיטות פסיכותרפיה שונות לילדים ומתבגרים הסובלים מדיכאון. נמצא שטיפול בינאישי וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי היו אפקטיביים יותר משאר הטיפולים. טיפול במשחק וטיפול פסיכודינמי היו אפקטיביים פחות משאר הטיפולים. יתרה מכך, הם לא היו יותר אפקטיביים מאשר הימצאות ברשימת המתנה.

טיפול תרופתי
על מנת לקבל טיפול תרופתי, יש לפנות לפסיכיאטר או לרופא כללי בעל ניסיון, לקבלת תרופות פסיכיאטריות המיועדות להקל על הדיכאון. מציאת התרופה המתאימה והמינון המתאים ביותר למטופל ספציפי היא משימה מורכבת, שעשויה להימשך על פני שבועות עד חודשים. לכל התרופות יכולות להיות תופעות לוואי.

התרופות הנפוצות ביותר לטיפול בדיכאון הן תרופות נוגדות דיכאון. הן משנות את הדרך בה המוח מייצר או משתמש במעבירים עצביים הקשורים למצב הרוח או ללחץ. לוקח זמן (4–8 שבועות) עד שהתרופות מתחילות להשפיע, כאשר בדרך־כלל יחול שיפור בבעיות שינה, תיאבון וריכוז לפני שמצב הרוח ישתפר.

 SSRI 
את הטיפול בדיכאון בדרך כלל מתחילים בימינו עם תרופות מקבוצת SSRI הכוללת את התרופות פלואוקסטין (פרוזאק, פלוטין, פריזמה, אפקטין), פארוקסטין (סרוקסט, פאקסיל, פאקסט), סרטרלין (לוסטראל, סרנאדה, זולופט), ציטאלופרם (ציפרמיל, רסיטל), פלובוקסמין (פבוקסיל, לובוקס), ואסציטלופרם (ציפרלקס). בדרך כלל חולפים כשבועיים עד חודש עד שהשפעת התרופות מסוג זה ניכרת.

לתרופות מסוג SSRI יש תופעות לוואי נפוצות בתחילת נטילתן, בהן עצבנות, הפרעות שינה, הפרעות במערכת העיכול, וכאבי-ראש, אך ברוב המקרים הן נעלמות בשימוש מתמשך. תופעה אפשרית בטווח הארוך היא הפרעה בתפקוד המיני, הנפוצה יותר אצל גברים. במקרים מסוימים, ילדים, בני נוער ומבוגרים צעירים מתחת לגיל 25 עלולים לחוות עלייה במחשבות או בהתנהגות אובדנית בעת נטילת תרופות נוגדות דיכאון, במיוחד בשבועות הראשונים לאחר התחלת הטיפול או כאשר משנים את המינון. לכן, צריך לעקוב מקרוב אחר מטופלים, במיוחד בשבועות הראשונים של הטיפול.

 תרופות אחרות 
כאשר הטיפול בתרופות מסוג SSRI אינו מועיל, אפשרות אחרת היא תרופות מקבוצת SNRI כמו ונלפאקסין (אפקסור) ומילנציפרן (איקסל). 

במקרים מסוימים ניתן לטפל גם בתרופות מדור ישן יותר עם פחות תופעות לוואי כמו תרופות טריציקליות (למשל, נורטריפטילין (נורטילין) או קלומיפרמין (אנאפרניל) או תרופות טטרציקליות (מפרוטילין, טרזודון, מיאנסרין או בונסרין, ומן הדור החדש יותר – מירטזאפין). מטא-אנליזה מ-2009, שהשוותה 12 נוגדי דיכאון מהדור החדש, הראתה שהן משמעותית יותר אפקטיביות מן השאר.

במקרים נדירים יותר ייעשה שימוש בתרופות מסוג מעכבי MAO, כמו נרדיל, פרנט, מרפלן ומובמיד החוסמות את החמצון של המונואמינים (שחלק מהמוליכים העצביים, ובהם סרוטונין ונוראדרנלין, נמנים עליהם), ובכך מעלות את רמתם במרווח הסינפטי. לתרופות אלה תופעות לוואי קשות יותר, בעיקר באינטראקציה עם טירמין, חומר המצוי במאכלים מסוימים וביניהם גבינות מיושנות, נקניקים מעושנים, שוקולד ויין אדום. מטופל שאוכל בזמן הטיפול מאכל המכיל טירמין עלול לחוות עליה קיצונית בלחץ הדם (hypertension crisis). מכיוון שבקבוצה זו ישנן הגבלות דיאטטיות חמורות, תרופות מקבוצה זו ניתנות כיום לעיתים רחוקות, בעיקר כאשר מצבו של המטופל לא משתפר בעקבות נטילת נוגדי דיכאון אחרים.

 דיכאון עמיד לטיפול 
דיכאון עמיד לטיפול מתרחש כאשר אדם אינו משתפר לאחר שניסה לפחות שתי תרופות נוגדות דיכאון. במקרה כזה, ניתן להשתמש בתרסיס אף, אסקיטמין (שם מסחרי: Spravato), שאושר על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) למצבים כאלה. התרופה, ניתנת במרפאת רופא, קליניקה או בית חולים, ופועלת במהירות, בדרך כלל תוך מספר שעות. רוב האנשים עם דיכאון עמיד לטיפול, ימשיכו לקחת גם תרופות נוגדות דיכאון. אפשרות נוספת לדיכאון עמיד לטיפול היא לשלב תרופה נוגדת דיכאון עם תרופה מקבוצה אחרת, כגון תרופה אנטי-פסיכוטית או תרופה נוגדת פרכוסים.

גירוי מוחי
כאשר דיכאון עמיד לא מגיב היטב לטיפולים תרופתיים ופסיכולוגיים, קיימת גם אפשרות לטיפול בגירוי מוחי. טיפול כזה מעורר או מעכב את הפעילות המוחית באמצעות נזעי חשמל או גלים מגנטיים. טיפול בגירוי מוחי לא מבוצע בשכיחות גבוהה, והוא משמש כלי טיפול כאשר הדיכאון חמור ומסכן חיים, למשל כשהאדם הפסיק לאכול או לשתות או נמצא בסיכון גבוה להתאבדות. ה-FDA אישר מספר סוגים של טיפול בגירוי מוחי. הנפוצים ביותר הם טיפול אלקטרו-כפייתי (ECT) וגירוי מגנטי טרנסקרניאלי חוזר (rTMS). קיימים גם טיפולי גירוי מוחי חדשניים יותר, אך הם עדיין נחשבים ניסיוניים.
 גירוי העצב התועה (ואגוס) (VNS) – בטיפול זה מושתלת באזור העצב התועה אלקטרודה המחוברת לקוצב חיצוני, ומחוללת גירוי חשמלי. טיפול זה משמש גם כנגד מחלת האפילפסיה. 
 גירוי מוחי עמוק (DBS) – בטיפול זה מושתל קוצב יחד עם אלקטרודות באזורים ממוקדים במוח. הטיפול מיועד רק למצבים קשים ביותר, מכיוון שמדובר בניתוח חודרני לא פשוט. מטפלים באמצעותו גם במחלת פרקינסון. 
 אלקטרותרפיה באמצעות גירוי גולגולתי (CES) היא שיטת טיפול לא חודרני העושה שימוש בפולסים של זרמי חשמל זעירים (mA מיקרו-אמפר) על-פני מוחו של המטופל. טיפול זה מופעל על ידי מטופל עצמו. 

 רפואה משלימה 
 מפעם לפעם מתפרסמים מחקרים הבודקים את היעילות של דיקור סיני (אקופונקטורה) לטיפול בדיכאון. במאמר סקירה של האגודה הבריטית לאקופונקטורה משנת 2005 נקבע כי "העדויות מניסויים מבוקרים אינן מספיקות כדי להסיק שאקופונקטורה יעילה בטיפול בדיכאון, אך מצדיקות ניסויים נוספים באלקטרואקופונקטורה". בסיכום מטא-אנליזה של 30 מחקרים שפורסמה בשנת 2010, נקבע כי "לא נמצאו עדויות מספיקות להמליץ על שימוש באקופונקטורה למטופלים הסובלים מדיכאון". הכותבים הצביעו על סיכון גבוה לקיום נטאי ברוב הניסויים שנסקרו.
 ישנם דיווחים בודדים על שיפור במצבי דיכאון גם בעקבות שינוי בהרגלי השינה (חשיפה רבה יותר לאור השמש), או שימוש במכשיר המדמה זריחה ומפיץ אור רב במקום שעון מעורר, וגם על שיפור בעקבות שינוי בהרגלי התזונה, ובמיוחד הוספת שמן המכיל אומגה 3.

 שיקום 

אדם בן 18 ומעלה שנקבעו לו 40% נכות רפואית על ידי המוסד לביטוח לאומי בעקבות הפרעה נפשית זכאי לקבל שירותי סל שיקום.

 מהלך ופרוגנוזה 
בדרך־כלל, המחלה מתפרצת בבגרות המוקדמת ונמשכת בין חודשיים לחצי שנה. ב־70% מהמקרים, האפיזודה חולפת תוך שנה או פחות, ורוב החולים נותרים ברמיסיה. כמה גורמים קשורים למשך מחלה ארוך יותר: הדיכאון חמור, עובר הרבה זמן עד לתחילת הטיפול, הבריאות הפיזית והנפשית לא טובה.

תוחלת החיים של אנשים עם דיכאון מז'ורי קצרה מהרגיל. ראשית, הם נמצאים בסיכון לסבול ממחלות אחרות כמו מחלות קרדיו-וסקולריות, השמנה וסוכרת מסוג 2. שנית, הם נמצאים בסיכון מוגבר להתאבדות, סיכון של פי 20 יחסית למי שאינו סובל מדיכאון. הסיכון לאובדנות ומחשבות אובדניות גבוה יותר כאשר החולה סובל מתסמינים פסיכוטיים, יש לו ניסיונות אובדניים קודמים, הסימפטומים שלו חמורים יותר, הוא סובל גם מחרדה, הוא משתמש בסמים והוא זכר.

אפידמיולוגיה
מוערך שבין 10 ל־30 אחוזים מהאנשים בעולם יסבלו מדיכאון במהלך חייהם. ההבדלים בין ההערכות נובעות בעיקר משיטות המדידה. הסיכון לסבול מהמחלה בתקופה של 12 חודשים היא כ־5%. קיימים הבדלים בין מדינות, בגרינלנד וביוון השכיחות גבוהה יותר ובדרום מזרח אסיה ואוקיאניה השכיחות הכי נמוכה.

לנשים יש סיכון כמעט כפול לסבול מדיכאון. הבדל זה יכול לנבוע מגורמים ביולוגיים (למשל גנטיקה והורמונים), פסיכולוגיים (למשל נטייה לרומינציה) וסביבתיים (למשל אי שויון מגדרי).

בישראל שכיחות הדיכאון דומה לזו שברוב המדינות. על פי נתוני 2009 קצת פחות מעשרה אחוז פיתחו הפרעת דיכאון לאורך החיים. שיעור האבחנה השנתי עומד על כ-6%.

 תחלואה נלווית 
אנשים הסובלים מדיכאון נמצאים בסיכון מוגבר לסבול גם ממחלות קרדיו-וסקולריות, השמנה וסוכרת מסוג 2.

 היסטוריה 
ממוזער|250px|דוד מנגן לפני שאול כדי להסיר ממנו את הרוח הרעה שפקדה אותו
הדיכאון הוא הפרעה נפשית הידועה מימי קדם. בימי התנ"ך האמינו שהגורם לו הוא רוח רעה התוקפת את האדם מבחוץ. לטענות מסוימות, דמות מקראית מפורסמת שלקתה בו היא שאול המלך, שכדי להקל עליו ניגנו לפניו בכינור.

בעקבות היפוקרטס היווני, "אבי הרפואה המערבית", אשר קבע כי חולאי הגוף נובעים מחוסר איזון בין המרות שבגוף, הוענק לדיכאון השם "מלנכוליה" (מרה שחורה), כיוון שהאמין שהסיבה לה היא התגברות כמות המרה השחורה בגוף האדם הדיכאוני. אחד הטיפולים הנפוצים לשיטתם של היוונים היה באמצעות הקזת דם, שהייתה אמורה לאזן את מינונה של המרה השחורה בגוף החולה. קלאודיוס גלנוס, רופא יווני בחצר רומא, סבר כי הטיפול צריך להיות באמצעות שחרור נוזלים מיניים במעשה האהבה.

ממוזער|200px| בימי הביניים באירופה, האמינו כי ניתן לטפל בדיכאון באמצעות טקס גירוש שדים
בימי הביניים נפוצה באירופה הנוצרית האמונה כי מקורו של הדיכאון בשד שנכנס לגופו של האדם וגורם לו לעצבות ואדישות, והתופעה נחשבה לחטא חמור שדינו גיהנום. בעקבותיהם תיאר דנטה אליגיירי בקומדיה האלוהית את מיקום ומצבם של אלו שנפלו לחטא העצלות (במעגל החמישי טבולים עמוק בנהר סטיקס). היו אף שידעו לנקוט בשמו של השד שבחר להטריד את החוטאים הללו כ"בלפגור" (שיש המזהים אותו עם בעל פעור התנכ"י). בתקופה זו היו נפוצים בנצרות טקסים של "גירוש שדים" כחלק מתהליך הריפוי של אלו שחטאו ב"חטא העצלות". במאה ה-12, הרמב"ם, שהתייחס לנושא בהרחבה בספר "הנהגת הבריאות", שנכתב למלך נור א-דין עלי שסבל כנראה מהתקפי דיכאון, המליץ למי שסובל ממרה שחורה "לשמוע ניגונים ומיני זמר, ולטייל בגנים ובניינים נאים, וחברת צורות יפות ודברים המרחיבים את הנפש" (שמונה פרקים, פרק חמישי).

הפוריטנים החלוצים והחרוצים בארצות הברית שהעלו על נס את ערך העבודה, התייחסו למחלה זאת כאל חטא חמור, ודנו לעונשים שונים את הלוקים בה, למשל בכבילה לסד. רק לאחר שאשתו של קוטון מת'ר, כומר פוריטני חשוב לקתה בדיכאון, היחס לחוטאים בחטא העצלות התרכך, ושורבבה אליו גם חמלה ונטייה לראות בו מחלה ולא חטא. בסוף המאה ה-19 היו מספר רופאים שהאמינו כי השתלה של אשכי קופים יכולה לשפר את מצבו הרפואי של אדם שלקה בדיכאון, והיה אף מטפל אמריקני, ג'ון ר. ברינקלי (שלבסוף התגלה כשרלטן), שהשתיל במטופליו אשכי עזים.

בתחילת המאה ה-20 כתב זיגמונד פרויד מאמר בנושא, שהפך לאחד מאבני הדרך בפסיכולוגיה בשם "אבל ומלנכוליה", ובו אפיונים של הפרעה נפשית זו כפי שאנו מבינים אותה כיום.

ראו גם
 דכדוך
 מלנכוליה
 דיסתימיה
 דיכאון עונתי
 דיכאון פסיכוטי
 דיכאון עמיד
 דיכאון אחרי לידה
 הפרעות חרדה

לקריאה נוספת
מחקר

 חנן מוניץ (עורך) פרקים נבחרים בפסיכיאטריה מהדורה שישית, הוצאת דיונון, 2016

 הדרכה וייעוץ 
דייוויד ד. ברנס, בוחרים להרגיש טוב (Feeling Good), הוצאת מכון פסגות
 דוד סרוואן-שרייבר, ללא פרויד, ללא פרוזאק, הוצאת מטר - 2004
 פיטר קריימר, לצאת מהדיכאון, הוצאת מטר, 2007

סיפורי התמודדות
 ויליאם סטיירון, חשכה נראית: זיכרון של שיגעון, ספר העוסק בדיכאון הקשה שלקה בו המחבר. תרגם יהודה מלצר, ספרי עליית הגג. 1996
 אנדרו סלומון, דמון של צהריים, תל אביב: הוצאת עם עובד - ספריית אופקים, 2004
 ז'וליה קריסטבה - שמש שחורה. הוצאת רסלינג. 2006
 יורם יובל, סערת נפש, הוצאת קשת. 2011

קישורים חיצוניים

 דיכאון במהלך החיים, באתר משרד הבריאות







 ליאת הולר הררי, מי אמר שדיכאון זה רק לחלשים? באתר כללית, 6 בנובמבר 2018
 טל פישר, הקשר המורכב בין דיכאון לסרטונין, באתר מכון דוידסון לחינוך מדעי, 30 באוגוסט 2022


טיפול

 אביב שגב וליאת הולר הררי, דיכאון: התסמינים ודרכי הטיפול באתר כללית, 21 בנובמבר 2024
אוכלוסיות ייחודיות
 אלן אפטר, דיכאון בילדים: הטיפול המשולב, באתר מרכז שניידר לרפואת ילדים, 9 ביוני 2015
 למה ילדים בדיכאון? באתר בית החולים לילדים אדמונד ולילי ספרא


סרטונים ופודקאסטים
  מהו דיכאון, בערוץ TED-Ed, מתאריך 15 בדצמבר 2015
  מצב נפשי: דיכאון | איך דיכאון משפיע עלינו, וכיצד מתמודדים?, בערוץ כאן 11 ביוטיוב, 28 בדצמבר 2021
  , שיחה עם ד"ר שלמה מנדלוביץ בפודקאסט לא טוב לי


 הערות שוליים 

קליני