פלצבו

ממוזער
ממוזער
פלצבו (ידוע גם בתור פלסבו; מקור המילה בלטינית ופירושה "אני ארַצה"; המונח העברי הוא תְּרוּפַת דֶּמֶה - לפי קביעת האקדמיה ללשון העברית משנת תשנ"ה, או אֵינְבּוֹ) הוא טיפול דמה שבו נותנים לחולה בדרך כלל חומר נטול השפעה. אפשר לבצע שימוש בפלצבו במגוון צורות, כמו נטילת כדורים, זריקה, ואפילו ניתוחי דמה. האפקט מתרחש גם בטיפולים אמיתיים - מצבו של החולה משתפר בחלקו ללא קשר להשפעתה הישירה של התרופה שקיבל.

תרופות פלצבו (או פרוצדורות דמה) משמשות במחקרים קליניים לבחינת יעילות הטיפול הרפואי (מתן הלא דמה). מעצם הידיעה, ההכרה והציפייה שהתרופה תטפל בבעיה הבריאותית חל שיפור במצב הגופני. כתוצאה, החולה עשוי להרגיש שיפור בתסמיניו. הפלצבו מעורר השפעה של תגובה פיזיולוגית בהמשך לגירוי הכרתי, והשפעה זו נקראת תגובת פלצבו, בהמשך לשכנועו של החולה כי קיבל תרופה (אף על פי שלא ניתן לו כל טיפול). תופעה זאת נקראת אפקט הפלצבו.

השפעת הפלצבו נגזרת במידה רבה מהשקפותיו של החולה על הטיפול במחלה. בתוך כך, מערכת האמונות התרבותית בנוגע לטיפול עשויה להשפיע על יעילות אפקט הפלצבו, ולכן זו יכולה להשתנות מאזור לאזור. למשל, נמצא כי השפעת הפלצבו בניסוי בחולים בגרמניה הייתה גבוהה מהשפעת פלצבו בחולים בברזיל. מאפייני הפלצבו, כמו גודל, כמות, מחיר ומראה, משפיעים גם הם על תגובתו של החולה לטיפול. לדוגמה, נמצא כי גלולות בצבעים חמים גורמות להמרצה וגלולות בעלות צבעים קרים גורמות לדיכוי.

אפקט נוֹצֶבּוֹ הוא היפוכו של הפלצבו. זהו מצב בו החולה חושב שהטיפול אמור להזיק לו, ואכן מצבו מידרדר לאחר הטיפול (גם אם זה היה טיפול דמה).

אטימולוגיה
"פלצבו" היא מילה לטינית שפירושה הוא הפועל לרַצות (placeo) בעתיד בגוף ראשון (אני אֲרַצֶּה). מקור המונח "פלצבו" בפסוק מספר תהילים בתרגום הלטיני של התנ"ך (הוולגטה): . התרגום הלטיני, "Placebo Domino in regione vivorum", הוא תרגום ישיר של תרגום השבעים, ופירושו "אֲרַצֶּה את אלוהים בארצות החיים". הפסוק שימש כפתיח לתפילה שהייתה מקובלת אצל כמרים נוצריים במאה ה-12. מאוחר יותר, המילה פלצבו עברה לשמש כתיאור של מתן מחמאה לשם ריצוי. כך רופאים החלו לקרוא לטיפול שניתן רק כדי לרצות את החולה בתור פלצבו.

היסטוריה
ממוזער|ג'ון היגארת' גילה את השפעת הפלצבו
עד מחצית המאה ה-20, השימוש בפלצבו היה נפוץ כשיטה שרופאים הרבו להשתמש בה במודע. ב-1807, תומאס ג'פרסון תיאר את מה שכינה "התרמית האדוקה" כשסיפר על אחד מהרופאים המצליחים של זמנו שסיפר לו על השימוש הנפוץ בכדורי לחם, טיפות מים צבועות וכו' בפרקטיקה שלו. אפילו 100 שנה לאחר מכן ניתן למצוא תיאורים של רופאים המשתמשים במודע בתרופות דמה כחלק מהפרקטיקה המקובלת.

ג'ון היגארת' היה אולי הראשון שתיאר ניסוי מבוקר של השוואת טיפול הנחשב אמיתי כנגד פלצבו ב-1801. הוא בחן טיפול במוטות מתכת שנקרא "perkin tactors" ואשר נחשב כיעיל, במחשבה שמשפיע באמצעות כוח אלקטרומגנטי. היגארת' השתמש כפלסבו במוטות חיקוי מעץ, ומצא שארבעה מתוך חמישה נבדקים הגיבו בהקלה של הסימפטומים, שיעור דומה למספר החולים שהגיבו בהקלה לשימוש במוטות המקוריים. הוא הסיק שהשפעת טיפול "dummy" המדומה זהה להשפעת הטיפול ה"פעיל". אמיל קואה, רוקח צרפתי שעסק רבות במחלות נפש, השתמש ברעיון של השימוש בפלצבו והתמיד בכתיבת מאמרים חיוביים לגבי פעילות תרופות דמה על ידי אוטוסוגסטיה. כך, בתחילת שנות ה-60 של המאה ה-20, האתיקה הרפואית השכיחה איפשרה שימוש בתרופות דמה המשפיעות רק באמצעות אפקט הפלצבו.

 השפעה 
פלצבו יכול לשפר את התוצאות המדווחות על ידי מטופלים כמו כאבים ובחילה, אך השפעה זו בלתי צפויה וקשה למדידה, אפילו בניסויים שנערכו בצורה מיטבית. לדוגמה, אם משתמשים בו לטיפול בנדודי שינה, פלצבו יכול לגרום לחולים לדווח שהם ישנים טוב יותר, אך אינו משפר מדידות אובייקטיביות של הזמן עד התחלת השינה. מטא-אנליזה של אפקט הפלצבו של שיתוף פעולה של קבוצת Cochrane משנת 2010 בדקה ניסויים ב-40 מצבים רפואיים שונים, והסיקה כי המקרה היחיד בו הוכח כי הפלצבו השפיע בצורה משמעותית היה על כאבים.

לעומת זאת, נראה כי פלצבו אינו משפיע על המחלות בפועל, או על תוצאות שאינן תלויות בתפיסתו של המטופל. מעניין לציין כי יוצאת מן הכלל היא מחלת פרקינסון, בה מחקרים עדכניים קישרו התערבויות פלצבו לתפקודים מוטוריים משופרים. המחשבה היא כי מנגנון הפעולה של אפקט הפלצבו מעורב ישירות במנגנון הפגיעה של המחלה, ומכאן ההשפעה.

לפלצבו יש גם השפעה פסיכולוגית: ציפייה, הפחתת חרדה, תקווה.
מסיבה זו רופאים רבים נותנים פלצבו לחולים חרדתיים מתוך שאיפה להרגיע אותם. על כך אמר החוקר יורם יובל:

מכניזם
פלצבו הוא חומר בלתי מזיק שאין לו השפעה פיזיולוגית ספציפית.
עם זאת, לא ניתן לומר שלפלצבו אין כל השפעה. זאת משום שכאשר האדם הנוטל אותו סבור שיש לו השפעה מסוימת הוא יכול לגרום לה להתרחש.

מחקרים מצביעים על כך שאפקט הפלצבו פועל באמצעות שילוב בין מנגנונים ביולוגיים מוחשיים לבין גורמים בין-אישיים הקשורים לקשר הטיפולי. למשל, כאשר מטופל חווה תקשורת חיובית הכוללת הקשבה, אמפתיה, קשר עין וטון דיבור מרגיע, משתחררים במוחו חומרים כמו אוקסיטוצין דופמין ואנדורפינים, אשר מעודדים תחושת ביטחון ושיכוך כאב. מבחינה פיזיולוגית, אפקט הפלצבו מתווך דרך הפחתת רמות קורטיזול (הורמון הסטרס) ודרך הפעלת מסלולים מוחיים הקשורים לציפייה ותגמול (כמו הקורטקס הקדם-מצחי והגרעין האקומבנס), מה שמעודד הפרשה של אופיאטים פנימיים ומשפיע על תפיסת כאב.

אסיה רולס (פסיכונוירואימונולוגית ישראלית, פרופסור חבר במחלקה לנוירוביולוגיה, ביוכימיה וביופיזיקה באוניברסיטת תל אביב) פיתחה גישה תאורטית שלפיה לראות את המפגש הטיפולי כמרחב רגשי שמכיל כוח ריפוי. כאשר המטפל מקיים נוכחות רגשית אמפתית, הכוללת הקשבה לא שיפוטית, קצב איטי, והתכוונות רגשית, מתעוררים במטופל מנגנוני ויסות עצבי המעודדים תגובת פלצבו, גם בהיעדר טיפול תרופתי.

אופיאטים פנימיים
אופיאטים פנימיים הם פפטידים המופקים על ידי המוח, המתפקדים כמשככי כאבים טבעיים ומשרים תחושה נעימה. אופיום ונגזרותיו פועלים על אותם הרצפטורים במוח המשמשים את האופיאטים הפנימיים. במהלך ניסוי ניתן לחולים פלצבו, ולאחר שאלה דיווחו על ירידה בכאב הוזרק להם ללא ידיעתם הסם נלוקסון, החוסם את השפעת האופיאטים הפנימיים. החולים דיווחו על חזרת הכאב. ממצא זה מצביע על כך שהאופיאטים הפנימיים ממלאים תפקיד באפקט פלצבו. במחקרים מאוחרים יותר הראה פרופ' בנדטי כי מתן פלצבו לאחר התניה יכול להשפיע גם על פרמטרים פיזיולוגיים אובייקטיביים (כמו נשימה), אף בלי שהמטופלים מודעים להשפעה זו.
בעבודות חדשות הודגם, כי אפקט האֵינבְּוֹ אינו פועל בהכרח במסלולים אופיואידיים, אלא שהוא תלוי בסוג ההתניה. כאשר ההתניה הייתה עם חומרים אופיואידיים אזי גם אפקט הפלצבו פעל דרך מסלולים אופיואידיים ונחסם על ידי נלוקסון. אך כאשר ההתניה נעשתה בחומרים לא אופיואידיים, הפלצבו פעל במסלולים אחרים, כגון המסלול האנדוקנבינואידי, ולכן האפקט נחסם על ידי Rimonabant (חסם לקולטנים קנבינואידים), אך לא על ידי נלוקסון.
ההשלכות הפילוסופיות וטיפוליות של תהליך זה הן משמעותיות ומכוננות במגוון תחומים של רפואה אלטרנטיבית, ששמה לעיתים דגש על יכולת התכנות העצמי של המוח.

שימוש קליני ומחקרי באפקט
מחקר
התגובה לתרופה אמיתית כוללת שני רכיבים: אפקט פלצבו והשפעת הרכיב הפעיל.
מחקרים השואפים לגלות את ההשפעה של תרופה מסוימת חייבים להשתמש בקבוצת ביקורת שבה הנבדקים מקבלים פלצבו. זאת משום שרק כך הם יוכלו לוודא שההשפעה הנראית של התרופה היא תוצאה של החומר הפעיל שלה ולא של אפקט פלצבו.

במחקר קליני אפקט פלצבו מתאר מצב בו מטרת התרופה מושגת גם כשניתן במקומה חומר בלתי פעיל.
ברוב המחקרים, לפחות שליש מהחולים שקיבלו תרופות דמה מדווחים על הקלה או העלמות של הסימפטומים מהם סבלו. יש גם מחקרים שבהם מתן תרופות דמה הוביל לשיפור באחוזים ניכרים. בחלק מהמחקרים לא מדובר רק בדיווח של החולים, אלא גם מדדים פיזיולוגיים העידו שחל שיפור במצבו של החולה.

הצורך בקבוצת ניסוי של פלצבו קיים גם עבור ניסויים בבעלי חיים. אף על פי שסביר מאוד להניח שהחיות אינן מושפעות מ"אמונות" כלשהן בנוגע לתרופה, הן יכולות להיות מושפעות מהאופן שבו ניתנת התרופה וכן מהתניה פבלובית.
אופן החדרת התרופה הנפוץ ביותר עבור חיות מעבדה הוא הזרקה ורידית (IV). תהליך זה יכול להיות בלתי נעים לחיה, בעיקר כאשר החוקר מגביל את תנועתה. לכן גם כאשר נעשה שימוש בחומר בלתי פעיל, עצם תהליך קבלת התרופה באמצעות הזרקה יכול לעורר את מערכת העצבים האוטונומית של החיה, לגרום לשחרור של הורמוני לחץ ולהשפעות פיזיולוגיות אחרות.

בדיקת יעילות הטיפול
כיום, על מנת להוכיח את יעילותה של תרופה, יש לערוך, תוך שימוש בשיטת סמיות כפולה, ניסוי שבו חלק מהמשתתפים מקבלים מנת דמה ("קבוצת ביקורת"), ושמצבם ישתפר פחות ממצבם של אלה שקיבלו תרופה אמיתית. בניסוי כזה גם קבוצת החוקרים אינה יודעת אילו המשתתפים קיבלו את התרופה ומי את תרופת הדמה. מצב זה מונע השפעות סובייקטיביות, מודעות או לא מודעות, של החוקרים על המשתתפים.

לדוגמה, מחלקים אנשים עם הפרעות שינה לשתי קבוצות. קבוצה אחת מקבלת כדורי שינה, והשנייה מקבלת גלולת דמה (פעמים רבות זוהי גלולת סוכר). בדרך כלל אנשים משתי הקבוצות מדווחים על שינה טובה יותר.

אפקט פלצבו בניתוחים
בשנות ה-50 הוכנס ניתוח חדש לטיפול במחלת לב כלילית ולסובלים מכאבים בחזה בעקבות מחלה זו. בניתוח החדש נקשר עורק בבית החזה. בערך 40% מהחולים שעברו את הניתוח דיווחו על היעלמות הכאב בחזה, וכן השתפרו המדדים הפיזיולוגיים שלהם.

קבוצת רופאים ספקנים חשבו שהניתוח לא עוזר וביצעו את הניסוי הבא:
הם חילקו חולים שהיו מיועדים לעבור את הניתוח לשתי קבוצות באופן אקראי. חברי קבוצה אחת עברו את הניתוח. חברי הקבוצה השנייה הוכנסו לחדר ניתוח והורדמו, ביצעו להם חתך בחזה ותפרו, מבלי לנתח את העורק. שתי הקבוצות הציגו שיפור זהה במצבן לאחר הניתוח. השימוש בניתוח הופסק, לאחר שבארצות הברית בוצעו בין 10,000 ל-15,000 ניתוחים מסוג זה.

 אפקט פלצבו בפסיכותרפיה 
ניסויים עם סמיות כפולה שכיחים פחות בהערכת אפקטיביות של פסיכותרפיה מאשר בהערכת אפקטיביות של טיפולים תרופתיים. במחקר מטא-אנליזה משנת 2003 נמצא שכאשר יוצרים פלצבו אמין לטיפול פסיכולוגי, הפער באפקטיביות בינו לבין הטיפול קטן מאוד ואף זניח. תוצאות דומות נמצאו במחקר מטא-אנליזה משנת 2015 שבחן טיפול פסיכולוגי לחולים בדיכאון. כאשר השוו בין פסיכותרפיה לבין היעדר טיפול בכלל, נמצא אפקט טיפולי גדול. אך כאשר השוו פסיכותרפיה לקבוצת ביקורת שקיבלה טיפול אחר (פלצבו פסיכולוגי, פלצבו תרופתי, טיפול כרגיל), גודל האפקט  היה קטן עד שולי.

אפקט פלצבו על תסמונת מעי הרגיש

תגובת פלצבו היא תופעה רב-מערכתית המשלבת הפעלה עצבית, השפעה חיסונית והקשר בין-אישי. במצבים כרוניים כמו כאב או הפרעות עיכול, איכות התקשורת הטיפולית יכולה להשפיע באופן ביולוגי מדיד על מהלך המחלה. ציפייה חיובית לטיפול מפעיל אצל מטופל את ציר המוח-מעי. הוא ציר של תקשורת דו-צדדית, ביוכימית בין מערכת העיכול ומערכת העצבים המרכזית. ציר מוח-מעי כולל את מערכת העצבים המרכזית, המערכת הנוירו-אנדוקרינית, המערכת הנוירו-חיסונית ומערכת העצבים האוטונומית, כולל מערכת העצבים האנטרית (ENS) ועצב הואגוס. מחקרים מראים כי הפעלת עצב הואגוס (או עצב התנועה, אשר שייך למערכת העצבים הפאראסימפתטית, משמש להעברת תחושה מאיברים פנימיים בגוף) דרך מערכת התגמול מפחיתה סטרס ומעודדת הפעלה של המערכת הפאראסימפתטית, מה שמשפיע על תנועתיות המעי והרכב המיקרוביום. שינויים אלו תועדו כקשורים לירידה בתסמיני תסמונת המעי הרגיז, גם כאשר ניתן טיפול פלצבו מוצהר.

הראיה האתית
קיימות מחלוקות רבות סביב השימוש בפלצבו, שמצד אחד שימוש כהטעיה עלול לסכן את היחס בין הרופא לחולה המבוסס על אמינות וצדק, בנוסף שהוא פוגע באוטונומיה של החולה, מאידך נטען שהימנעות משימוש בפלצבו משבש העזרה לחולה ברגע שהוא נושא פוטנציאל גדול לרפא החולה, בנוסף שקידום הרפואה מחייב לעיתים קרובות ניסויים בבני אדם, שניסויים אלו יכולים לרפא חולים אשר יזדקקו בעתיד לתרופה שעדיין בפיתוח. דרך ביניים גורסת שניתן להשתמש בפלצבו רק במקרים שאין אמצע רפואי אחר שיעילותו כבר הוכחה, השימוש בפלצבו בניסוי קליני מותר בנסיבות מסוימות:
 כאשר יש סיבות מדעיות שמחייבות שימוש בפלצבו כדי למדוד יעילות אמצעי רפואי.
 שימוש בפלצבו לא גורם נזק לחולה.
 שימוש בזהירות יתר, במיוחד כאשר הוא ניתן ללא הסכמה מדעת של החולים, דבר שקורה לעיתים קרובות בקרב חולים פסיכיאטריים.

על פי עקרונות הצהרת הלסינקי יש לתת למטופל את הטיפול הטוב ביותר האפשרי. מצד שני, על מנת לאמת את תוצאות הטיפול או על מנת לבצע ניסוי קליני, נדרש לעיתים לתת לקבוצת ביקורת טיפול פלצבו. לשם פתרון דילמת האתיקה הרפואית, נקבעו על ידי ההסתדרות הרפואית העולמית, ובישראל על ידי ההסתדרות הרפואית, כללים מחייבים ומגבילים לשימוש בפלצבו לצורך ניסוי קליני.

שימוש שנוי במחלוקת ב'פלצבו פעיל' נעשה במחקרים דוגמת ניסוי החיסון לנגיף הפפילומה האנושי (גרדסיל). באותו מחקר, קיבלו נבדקות קבוצת הביקורת 'זריקת פלצבו' שהכילה אדג'ובנט עם אלומיניום, באופן שחושף אותן לסיכונים שלא לצורך, ולכן מנוגד, לדעת המבקרים, לאתיקה הרפואית.

פלצבו והתניה קלאסית
מחקרים הראו שאפקט הפלצבו הראה יעילות אף בטיפול בבעלי חיים ובתינוקות, על אף שאין להם מודעות לטיפול, ומשכך אינם נתונים לכאורה להשפעות של תרופות פלצבו. ההסבר לתופעה הוא פעולתה של ההתניה הפבלובית המאותתת לגוף על התרופה, והגוף פועל בהתאם באופן ביולוגי מבלי מודעות מצידו של המטופל.

נוצבו

פירוש המילה נוצבו הוא: "אני אפגע", וזה מעיד על השפעה הפוכה של הטיפול כך שמצב החולה שלא מאמין ביעילות הטיפול עלול להיפגע.
ההשפעה השלילית לא נגרמת על ידי החומר שניתן לחולה, אלא בעקבות גורמים אחרים כמו אי-אמון של החולה ביכולתו להירפא או שהסימפטומים מידרדרים בצורה אקראית. כשם שאפקט הפלצבו מתווך על ידי אופיאטים, כך גם אפקט הנוצבו מתווך עלי ידי חסימת קולטנים אופיאטים.

ראו גם
 הסכמה מדעת
 ניסויים בבני אדם
 נוירופסיכולוגיה
 פסיכולוגיה קוגניטיבית

 קישורים חיצוניים 

 ד"ר ארז גרטי, הכל בראש – אפקט הפלצבו, מכון דוידסון לחינוך מדעי, 28 במאי 2012


 לי אברמוביץ', "צמיד האיזון: אמת או בלוף?" - על אפקט הפלצבו. כתבה מצולמת. חדשות ערוץ 2, מאקו, 19 במרץ 2011




 פלסבו - סדרת מאמרים מתוך הבלוג חשיבה חדה
 בן גולדייקר: להילחם במדע גרוע – הרצאה באנגלית על שימוש נכון בפלצבו מאתר TED עם כתוביות בעברית 
  רן לוי, אפקט הפלצבו – הונאה או תרופת פלא?, חלק א', חלק ב', בתוכנית עושים היסטוריה, יוני 2016
 נדב בנדל, הכול בראש? בעד ונגד הטיפול בפלצבו

 ניק בארומן, מיתוס הפלצבו, אלכסון, 28 בדצמבר 2016
 האדם כמכלול - גוף ונפש, באתר עמלנט




הערות שוליים

קטגוריה:מדעי הרוקחות
קטגוריה:שיטות ניסוי ביורפואיות
קטגוריה:מילים וביטויים בלטינית
קטגוריה:ניסוי
קטגוריה:ספקנות מדעית
קטגוריה:פסיכולוגיה רפואית
קטגוריה:פסיכותרפיה