חוק ביטוח בריאות ממלכתי

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 הוא החוק הקובע חובת ביטוח בריאות לתושבי ישראל, ואת סל השירותים הרפואיים שיינתן באמצעות קופות החולים.

החוק נכנס לתוקף ב-1 בינואר 1995 ויצר מהפכה בזכויות תושבי ישראל לקבלת שירותי בריאות, בדרכי מימונם ובתכולתם. החוק נחקק כארבע שנים לאחר שהוגשו לממשלה המלצות ועדת השופטת שושנה נתניהו, שהמרכזית שבהן הייתה לחוקק חוק שכזה. חיים רמון יזם את החוק וקידם את חקיקתו, תחילה כשר הבריאות בממשלתו של יצחק רבין ולאחר מכן כיושב ראש ההסתדרות.

רקע לחקיקת החוק
 טרם חקיקת החוק 
כבר עם קום המדינה, כחלק מבניית מערך הבריאות במדינת ישראל, עלה הרצון לחוק ביטוח בריאות חובה. אולם ההסתדרות הרפואית התנגדה להצעת החוק מהחשש שהלאמתם החלקית של שירותי הבריאות באמצעות החקיקה תיפגע הן במעמדה של ההסתדרות הרפואית והן במעמדם של הרופאים כבעלי מקצוע עצמאיים, וקיים גם הסיכון לפגיעה בתנאי עבודתם של הרופאים, כי מעסיקיהם העתידיים יהיו גופים ציבוריים, אשר נחשבו כמעסיקים המעניקים שכר ותנאי עבודה נחותים. המפלגה הפרוגרסיבית באמצעות שר המשפטים פנחס רוזן תמכה בעמדת הרופאים כנגד חוק ביטוח בריאות חובה ולכן בוטל סעיף ביטוח בריאות החובה בחוק הביטוח הלאומי. בסוף 1958 התפרסמו המלצות ועדת קנב בראשות יצחק קנב, שהמליצו להנהיג ביטוח בריאות ממלכתי שיקיף 80% מאוכלוסיית המדינה. דיונים על הנהגת ביטוח בריאות ממלכתי התקיימו גם בשנות ה-60, בשנות ה-70 ובשנות ה-80 של המאה ה-20.

עד אמצע שנות ה-90, טרם חקיקתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, פעלו בישראל ארבע קופות חולים שסיפקו ביטוח בריאות ושירותי רפואה: "שירותי בריאות כללית", "מכבי שירותי בריאות", "קופת חולים לאומית" ו"קופת חולים מאוחדת". הקופות "כללית" ו"לאומית" פעלו בזיקה ישירה להסתדרות העובדים הכללית והסתדרות העובדים הלאומית בהתאמה, וקיבלו כל אדם בתנאי שהתקבל כבר כחבר בהסתדרות הקשורה אליה. לצדן פעלו "מכבי" ו"מאוחדת" שסיפקו שירותים רק למי שעמד בתנאי הקבלה שלהן. בתקופה זו, מרבית האוכלוסייה (כ-95%) הייתה מבוטחת בהסדרי ביטוח בריאות וולונטריים אלה. יתרת האוכלוסייה (כ-5%) לא הייתה מבוטחת. יתרה זו כללה בעיקר צעירים, ערבים ואוכלוסייה מעוטת יכולת, שלא יכלה לעמוד בעלויות ביטוחים אלו.

מטבע הדברים, גם אופן גביית דמי החבר בין הקופות היה שונה. ב"כללית" וב"לאומית", כאמור, החברות בקופה הותנתה בהשתייכות להסתדרות בלבד ודמי החבר נגבו במשותף על ידי ההסתדרות, כך שאחוזים מתוך דמי החבר בהסתדרות הופרשו למימון קופות החולים. ב"מכבי" וב"מאוחדת", לעומת זאת, דמי הביטוח נגבו במנותק מכל גוף פוליטי ולכן הקופות לא חויבו לקבל פרופיל מבוטחים מסוים. קופות אלו התנהגו כחברת ביטוח תחרותית ומיקדו את מאמצן במשיכת לקוחות "רווחיים": מבוטחים צעירים שנמצאים במצב בריאותי טוב ולכן לא ינצלו את שירותי הקופה, ומבוטחים בעלי הכנסות גבוהות. מצב זה החמיר בתחילת שנות השמונים, כאשר מכבי ומאוחדת החלו אף לדרוש תנאי סף להצטרפות לביטוח, בהם חסימת לקוחות מעל גיל 65 ועריכת חיתום רפואי שמשמעותו הערכת סיכון של המבוטח לפני קבלתו. אי לזאת התפלגות המבוטחים על פני גיל ומעמד כלכלי בארבע קופות החולים לא הייתה אחידה, ונוצר תמהיל מבוטחים לא מאוזן בין הקופות. כך למשל, בקופת חולים "כללית", שהחזיקה במרבית מהמבוטחים, אחוז המבוטחים שגילם מעל 65 היה הגדול ביותר בהשוואה לשלוש הקופות האחרות. כמו כן, המעמד הכלכלי של חברי הקופות "מכבי" ו"מאוחדת" היה גבוה מזה של חברי הקופות "כללית" ו"לאומית".

התמיכה הממשלתית שקיבלו קופות החולים גם היא יצרה בעיה, שכן תמיכה זו התבססה, בין היתר, על מספר המבוטחים בכל קופה. נתון זה לא היה מדויק ואף לא שיקף נכונה את צורכי המבוטחים לשירותי בריאות. משתנים רלוונטיים כמו גיל ומעמד סוציו-אקונומי של האוכלוסייה המבוטחת, אשר משפיעים באופן עקיף על הוצאות הקופה, לא נכללו באמות המידה לתמיכה.

גורמים אלו הרעו את מצבן הפיננסי של "לאומית" ו"כללית", ונוצר פער הולך וגדל במצבן הכלכלי לעומת "מכבי" ו"מאוחדת". קופת חולים "כללית" צברה גירעונות תקציביים שוטפים שהלכו ותפחו עם הזמן, עד שבתחילת שנות ה-90 עמד החוב המצטבר שלה על 2.5 מיליארד ש"ח. מצב זה הקשה על "כללית" לספק את כל השירותים אליהם התחייבה בפני מבוטחיה, דבר שיצר חוסר שביעות רצון אצל המבוטחים, והחריף עוד יותר את המשבר. הגירעונות של "כללית" חייבו התערבות ממשלתית שבאה לידי ביטוי באמצעות תוכניות הבראה שונות. תוכניות אלו אמנם נועדו לפתור את בעיית הגרעון השוטף של "כללית", אך לא טיפלו בסיבה המרכזית להיווצרותו – מדיניות 'ברירת המבוטחים' של הקופות. מדיניות זו, מעבר להיותה בעייתית, אפשרה לקופות המפלות להעלות את רמת השירות, ולהגדיל את מספר המבוטחים שעברו אליהן מקופת החולים "כללית", בו בזמן שמצבה של "כללית" החמיר, עד כי היה חשש שהיא לא תוכל לספק יותר שירותי בריאות למבוטחיה. בנוסף, המנגנון המפלגתי של ההסתדרות, הוביל לחוסר יעילות מערכתי, כגון מערכת גבייה מסורבלת, וכן מינוי אנשי המנגנון המפלגתי, במקום גורמי מקצוע, לתפקידי מפתח בקופה.

על כן, סוף שנות ה-80 היוו נקודת משבר במערכת הבריאות הישראלית אשר האיצו את הצורך להתגבשותו של פתרון על אף המחלוקות. משבר זה התבטא בשביתות, תורים ארוכים לחלק מהטיפולים הרפואיים, חובות מצטברים בבתי החולים ובקופת חולים "כללית" וחוסר שביעות רצון בקרב האוכלוסייה.

 ועדת נתניהו 

מתוך ההבנה שהמצב הנוכחי פוגע ועתיד לפגוע בשירותים הניתנים לאזרח תוך ניצול לא יעיל של קופת המדינה, הוקמה ב-1988 ועדת החקירה הממלכתית הראשונה לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות, בראשותה של השופטת שושנה נתניהו. בשונה מהוועדות האחרות, ועדה זו נתבקשה להמליץ על שינויים בתפקוד מערכת הבריאות בראייה כלכלית וחברתית ולא עסקה בבדיקת עובדות העבר. לאחר התדיינות ומחקר שנמשכו כשנתיים, דו"ח ועדת נתניהו העלה על סדר היום הציבורי את הצורך ברפורמה במערכת הבריאות על בסיס ניתוח כוללני של הבעיות במערכת הבריאות ומקורותיהן. אחת ההמלצות המרכזיות של הוועדה הייתה חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי תוך שמירה על מבנה הקופות הקיים, אך שינוי שיטת המימון שלהן. ועדה זו איתרה בחקירתה מספר בעיות קיימות בענף הביטוח הרפואי אשר שימשו כבסיס להמלצתה בנוגע להחלת הביטוח הממלכתי, ובתוכן: מדיניות 'ברירת המבוטחים' הצעירים ובעלי השכר הגבוה, התפתחותם של ביטוחים משלימים כאמצעי להגדלת מקורות קופות החולים, אלמנטים רגרסיביים בגביית דמי החבר וחוסר יעילות בגבייה. כנגד תופעות אלו הוועידה המליצה על החלת ביטוח חובה על כל תושבי המדינה המכסה סל שירותים מוגדר באחת מארבע הקופות הקיימות, כאשר על הקופות לקבל כל מבוטח המעוניין להירשם לקבלת שירותיהן, והתשלום יעשה דרך גוף ממלכתי ולא דרך הקופות עצמן.

המלצותיה של הוועדה שימרו את עקרון הסולידריות החברתית והעזרה ההדדית שהתקיים בקופות החולים, בכך שהתשלום עבור הביטוח יגבה על פי יכולת, והשירות יסופק לפי צרכים. מעתה, כל פרט יחויב במס בריאות המחושב באופן יחסי להכנסתו - מס אשר יחליף את המס האחיד ודמי החבר שהיו נהוגים טרם החלת החוק. בנוסף, על מנת לצמצם את התמריץ המובהק ל'ברירת המבוטחים', הוצע לרכז את גביית מיסי הבריאות על ידי המוסד לביטוח לאומי ואת סך ההכנסות לחלק בין הקופות לפי חישוב של נפש מתוקננת (קפיטציה), כדי ליצור חלוקת מקורות צודקת ויעילה יותר ולפצות את הקופות עבור ההבדלים בצורכי הבריאות של המבוטחים, וליצור תמריץ לתחרות הוגנת בין הקופות.

מהות הזכויות הקבועות בחוק
החוק פותח ב בהצהרה דקלרטיבית לפיה החוק יהיה מושתת על ערכי "צדק, שוויון ועזרה הדדית". זהו חוק הנמנה עם החקיקה הסוציאלית הישראלית ובבסיסו הוא מבקש להבטיח כי חלוקת משאבי סל הבריאות הממלכתי תעשה באופן אשר יבטיח שכל מבוטח יהיה זכאי ונגיש לקבלת השירותים הכלולים בסל בהתאם לצרכיו ובאופן שוויוני. עקרון האחריות ההדדית קובע אחריות כלפי החלשים בחברה. כל מבוטח משלם בהתאם ליכולתו ומקבל מתוך השירותים הכלולים בחוק, באופן שוויוני בהתאם לצרכיו הרפואיים.

ב, מוגדרת הזכות הקבועה בחוק.
בסעיף 3(א) נקבע כי הזכאות היא לכל תושב. גם מי שאינו אזרח אך הוא מוגדר כתושב זכאי לקבל את מלוא השירותים שבחוק. בהתאם, אזרחים השוהים מחוץ לישראל משך תקופה ארוכה, אשר איבדו את תושבותם, אינם זכאים ליהנות מן השירותים הקבועים בחוק. בנוסף, נקבע כי מי שזכאי לקבלת שירותים מכוח חוקים אחרים, לא יהיה זכאי לשירותים הקבועים בחוק זה. הכוונה היא שכאשר יש חוקים המסדירים הסדרים ספציפיים למתן שירותי רפואה, החוק הנ"ל לא יחול. כך למשל נפגעי תאונות עבודה אינם כבולים לשירותים הקבועים בחוק זה וכן חיילים מקבלים את שירותי הבריאות באמצעות צה"ל ולא דרך חוק זה. קבוצות נוספות אשר לגביהן יש הסדרים ספציפיים בחוקים אחרים: נכי ונרדפי הנאצים, נפגעי פעולות איבה, ספורטאים בענפים מסוימים וכדומה.

בסעיף 3(ב) ו (ג) מוסדרת חלוקת האחריות בין המדינה (משרד הבריאות) לבין קופות החולים. המדינה אחראית על מימון השירותים, וקופות החולים אחראיות על אספקת רוב השירותים הכלולים בסל.

סעיף 3(ד) מגדיר את מהות השירות הניתן במסגרת קופת החולים. מדובר על שירותי רפואה ציבורית אשר יינתנו בישראל בהתאם לשיקול הדעת הרפואי של רופאי קופת החולים, באיכות, בזמינות ובנגישות סבירות, ובכפוף למסגרת המימונית של קופת החולים. המשמעות היא שכמו בתחומים ציבוריים אחרים, המבוטחים זכאים לשירותים סבירים ולא אופטימליים, הכפופים להחלטת הגורמים הרפואיים ולשיקולים תקציביים. עד היום טרם נקבע מהו השירות הסביר הכלול בחוק. נושא זה נותר פתוח לפרשנות. כמו כן, הכפפת השירותים לשיקול דעת רפואי ותקציבי, מהווים לא פעם מקור למחלוקת ואולם הדעה הרווחת היא כי הם הכרחיים לשם ניהול משאב מוגבל וחיוני כמו שירותי בריאות. בנוסף, לעניין מתן השירותים בישראל,  קובע כי ייתכן ויקבע כי שירותים מסוימים יכול שיינתנו מחוץ לישראל. בפועל אכן נקבעו בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), התשנ"ה-1995, הסדרים לעניין מקרים אשר מאפשרים קבלת שירותים מחוץ לישראל. מקרים אלה כוללים בדיקה טיפול אבחון וניתוח במחלות לב וכלי דם, מערכת העצבים והמוח, גידולים, השתלת איברים ומומים מולדים, ורק כאשר לא ניתן לקבל בישראל את שירות הבריאות הנדרש או שירות חלופי וקיימת סכנת אובדן חיים באי קבלת הטיפול.

סעיף 3(ה)מכפיף את כל השירותים הקבועים בחוק לערכים של כבוד האדם, הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות. ערכים אלו חשובים במיוחד בכל הנוגע למידע רפואי אודות אדם. נושא הסודיות מוסדר באופן ספציפי בחוק, אשר קובע מידתיות בעת מסירת מידע רפואי.

סל הבריאות

קודם לחקיקת החוק, נבדלו הקופות זו מזו בשירותי הבריאות שסיפקו. קופות עשירות יכלו לספק שירותים נרחבים יותר. רוב מבוטחי קופת חולים כללית זכו אך לכ-60% מסל השירותים המעשי של קופ"ח "מכבי". חוק ביטוח בריאות ממלכתי קבע סל בריאות אחיד, משותף לכל הקופות אשר נסמך על השירותים אשר ניתנו על ידי קופת חולים "כללית" ועל ידי המדינה במועד הקובע ערב קבלת החוק, עם מספר שינויים והתאמות. ועדה הממונה על ידי הממשלה מדי שנה, היא ועדת הסל, קובעת מדי שנה את התרופות והשירותים החדשים שיכנסו לסל, וזאת בהתאם לתקציב הנקבע מדי שנה על ידי הכנסת. מאז נחקק החוק, מתנהלים מאמצים, בתמיכת קופות החולים, לחקיקת סעיף שיבטיח תוספת בשיעור קבוע מדי שנה לסל, אך ללא הצלחה.

חלק מהתרופות והשירותים בסל כלולים תוך פירוט התוויה מסוימת. לצד תרופה מסוימת עשוי להיות רשום כי היא נועדה לסרטן מסוג מסוים, ולא אחר, וכן כי רק מי שעומד בקריטריונים רפואיים מסוימים (לדוגמה: טופל כבר ללא הצלחה בתרופה אחרת) יהיה זכאי לה. בעבר, עד לשנת 2006 לצד כל תרופה ו/או טכנולוגיה אשר נכללה בסל הבריאות, נכתבו בנוסף צורת המתן, לדוגמה: אם פומי או באמצעות זריקה או עירוי; מינון, לדוגמה: אם משטר של טיפול יומי או שבועי; וכן חוזק התרופה/ טכנולוגיה, משמע האם התכשיר נכלל בסל במינון של 50 מ"ג או 100 מ"ג לשם הדוגמה. בשנים האחרונות, על אף שבוועדות הסל דנים בכל טכנולוגיה על בסיס צורתה, מינונה וחוזקה, בפועל בצו המפרט את התכשירים הכלולים בסל, מצוין רק שם התכשיר, דבר אשר גורם לאי בהירות ולריבוי מחלוקות בין משרד הבריאות, קופות החולים, ספקי השירותים כגון בתי חולים והמבוטחים עצמם.

על פי החוק, ופסיקת בית הדין לעבודה, סל הבריאות מהווה סל מינימום, וקופות-החולים רשאיות, אך לא חייבות, לספק תרופות ושירותים מעבר לסל זה, ובלבד שהתוספת לסל תעשה באופן שלא מפלה בין חברים ושדרכי הגביה בעבור השירותים הללו קיבלו את אישור משרד הבריאות. כמו כן, בכל קופות החולים פועלות ועדות חריגים, שמטרתן לדון בבקשת מבוטח לקבל תרופה שאינה כלולה בסל, או שהיא כלולה בסל אך לא להתוויה המתאימה למחלתו. ועדות חריגים בוחנות מקרים חריגים על בסיס רפואי ולא על בסיס מצב סוציאלי, כלכלי וכדומה.

 שירותי הבריאות הנכללים בסל הבריאות 
 רפואה מונעת אישית וחינוך לבריאות;
 אבחון רפואי;
 טיפול רפואי אמבולטורי, לרבות טיפול נפשי, בין במרפאה ובין בבית, לרבות במעון כמשמעותו ;
 אשפוז כללי, אשפוז פסיכיאטרי, אשפוז פסיכוגריאטרי ואשפוז כרוני סיעודי;
 שיקום רפואי, לרבות שיקום פסיכולוגי, פיזיותרפיה, ריפוי הדיבור, ריפוי בעיסוק ועבודה סוציאלית בתחום הבריאות;
 הספקת תרופות;
 מכשירים ואבזרי עזר רפואיים;
 רפואת שיניים מונעת לילדים, עד גיל שיקבע שר הבריאות בתקנות;
 עזרה רפואית ראשונה, והסעת לבית חולים או למרפאה;
 שירותי רפואה בעבודה;
 טיפול רפואי ונפשי לגמילה לנפגעי סמים ואלכוהול;
 בריאות השן.

 חובת מתן שירותי הבריאות
קופת החולים אחראית כלפי כל מבוטחיה במתן השירותים הכלולים בסל הבריאות ללא כל אפליה. היא יכולה ליתן זאת בעצמה או באמצעות נותני שירותים מטעמה. היא יכולה להציע את השירותים על בסיס אזורי או ארצי וחובתה לייתן את השירות הרפואי ברובד הסל (להבדיל מאשר במקרה של שירותי הבריאות הנוספים) אף במקרה של פיגור או העדר תשלום. מנגד חובת המבוטחים לפנות לקבלת שירותים רק מבין נותני השירותים של קופת החולים. בכל מקרה אחר, קופת החולים לא מחויבת לכסות עלות הטיפול הרפואי במבוטח. קופות החולים נדרשות לפרסם את הסדרי הבחירה שלהן בקרב המבוטחים. בפועל בימינו כל קופות החולים מפרסמות את רשימת נותני השירותים גם באתר האינטרנט של הקופה.

 מימון שירותי הבריאות 
עד לחקיקתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי מומנה פעילותן של קופות החולים באמצעות דמי חבר ששולמו להן, לעיתים כחלק מדמי החבר לארגון העובדים ששלט בקופה, כפי שפורט לעיל. החברות בקופה הייתה וולונטרית, ותושב שלא שילם דמי חבר לא זכה לביטוח בריאות. לפחות בחלק מקופות החולים החברות בקופה הייתה כפופה לחיתום, והיו מצבים בהם אנשים נדחו מפאת גיל, מצב רפואי או מצב כלכלי, מה שהביא למצב בו בחלק מקופות החולים בעיקר אלה שבהן היו מבוטחים הצעירים, הבריאים והעשירים, ניתנו שירותי בריאות בהיקף ובטיב שונה לגמרי מאשר בקופות חולים אחרות אשר ביטחו את כלל האוכלוסייה, או שקיבלו אליהן גם מבוטחים בגיל מבוגר ובמצב רפואי וכלכלי פחות אופטימלי.

חלק מהכספים שנגבו כדמי חבר על ידי ארגוני העובדים הופנו למשכורות ולהוצאות ארגוניות. חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע שכל תושב במדינה מבוטח בביטוח בריאות באמצעות אחת מקופות החולים, כבחירתו. דמי ביטוח בריאות נגבים ישירות על ידי המוסד לביטוח לאומי באמצעות אותו מנגנון גבייה, בהתאם להכנסתו של התושב, ומועברים לקופות החולים.

עם כניסתו לתוקף, הוסיף החוק לביטוח הבריאות עוד כרבע מיליון תושבים, שלא היו מבוטחים קודם כלל או מבוטחים חלקית. המבוטחים החדשים נמנו בעיקר על השכבות החלשות (אם כי בחלקם הקטן היו גם עשירים שלא נזקקו לקופת חולים). כך, סך מס הבריאות, ששילמו המבוטחים שנוספו, היה נמוך במידה רבה מעלות השירותים הרפואיים שסופקו להם. כתוצאה מכך, התחייבה העלאת מס הבריאות (שבוצעה, בין היתר, על ידי העלאת תקרת ההכנסה החייבת במס) וגדלה המעמסה על כלל החברים הוותיקים של קופות החולים (ובהן קופת חולים כללית) ובעיקר על בעלי הכנסות גבוהות יחסית.

החוק, קובע אוכלוסיות הזכאיות להסדרים שונים לעניין תשלומים. בהן:
 ילדים מתחת לגיל 18.
 גמלאים הזכאים לגמלת הבטחת הכנסה.
 מבוטח ובני משפחתו התלויים בו אשר זכאי לקבלת גמלת נכות לפי חוק הביטוח הלאומי או גמלת ניידות והוא בן פחות מ-18 ושלושה חודשים.
 חולה במחלה כרונית.
 משפחה שבה 4 או יותר ילדים מתחת לגיל 18 רשומים באותה קופת חולים.
 עולה חדש בשנים עשר החודשים שלאחר עלייתו לישראל.
 תורם לפי חוק השתלת איברים.
 ותיק מלחמה נזקק כמשמעותו בחוק מעמד ותיקי מלחמת העולם השנייה.
 נכה נתמך לפי ההגדרה בחוק נכי המלחמה בנאצים.

חברות ומעבר בין קופות חולים
כל תושב חייב להרשם לאחת מבין ארבע קופות החולים הקיימות בישראל בהתאם לרצונו ולרשום גם את ילדיו הקטינים. קופות החולים מחויבות לקבל כל מבוטח ללא כל אפליה מחמת גיל, מין, גזע, נטייה מינית, מצב רפואי, מצב סוציו אקונומי וכדומה. יש שישה מועדים בשנה המאפשרים מעבר בין הקופות, ולפיכך רשאי כל מבוטח לבטל חברותו בקופת חולים ולעבור לאחרת עד פעמיים במהלך תקופה של 12 חודשים. הרישום צריך להיעשות על ידי התושב עצמו ולא על ידי שליח מטעמו. בעבר המעבר בין קופות החולים פגע בוותק של מבוטחים בשירותי הבריאות הנוספים (ראה להלן) מה שהיווה חסם מעבר משמעותי, ואולם נכון להיום, קופת החולים הקולטת מחויבת לכבד את הוותק בתוכנית לשירותי בריאות נוספים שצבר המבוטח בקופה שאותה עזב.

 שירותי בריאות נוספים 
שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) הם תולדת הפער שהיה קיים בין שירותי קופות החולים הקטנות לבין השירותים שהעניקה קופת חולים הכללית, שרוב רובם של המבוטחים הקיימים השתייכו אליה. בעת כניסת חוק ביטוח בריאות לתוקף נקבע סל הבריאות - סל שירותים ותרופות אחיד - שתאם את השירותים והתרופות שהעניקו המדינה לכלל התושבים וקופת חולים כללית לחבריה באותו מועד. לכן, זכויות מבוטחי קופות החולים האחרות, שהיו זכאים עד אז לשירותים נוספים שלא נכללו בסל השירותים הממלכתי, קופחו. לכן הוחלט לאפשר לקופות החולים להציע למבוטחיהם שירותים נוספים בתשלום נוסף, ללא חפיפה בין השירותים שב"סל" לאלה שבשב"ן, בהתאם לתנאים שנקבעו על ידי שר האוצר ושר הבריאות.

ניתן לסווג את השירותים שניתנים במסגרת הביטוח המשלים לשלוש קטגוריות:
 שירותים משלימים אשר אינם נכללים במסגרת שירותי הסל הבסיסי (לדוגמה: טיפולי שיניים משמרים לילדים בני שמונה ויותר).
 שירותים מרחיבים, המעניקים הטבה לשירות או לטיפול שכלול בסל הבסיסי (לדוגמה: טיפולי הפריה נוספים על הניתן בסל או סבסוד השתלות בסכום הגבוה מהסכום שניתן בסל).
 שירותים משפרים, ה"משדרגים" את הטיפול שלו זכאי המטופל בסל הבסיסי (כגון האפשרות לבחירת מנתח או בית חולים פרטי).
בימינו בכל קופות החולים מוצעות שתי רמות של ביטוח משלים: בסיסית ומורחבת. ברוב קופות החולים, החברות בתוכנית המורחבת מותנית בחברות בתוכנית הבסיסית, והתשלום ניתן על שתי התוכניות ביחד.

במערכת הבריאות הישראלית מוגדרים, למעשה, שלושה רבדים של ביטוחים: הרובד הראשון והבסיסי כולל את ביטוח הבריאות הממלכתי, לו זכאי כל תושב ישראל במסגרת החוק. הרובד השני כולל את הביטוחים המשלימים שמציעות קופות החולים (שב"ן), המספקים שירותים נוספים שלא נכללים בסל הבריאות שבחוק. הרובד השלישי כולל את ביטוחי הבריאות הפרטיים שמציעות חברות הביטוח המסחריות, המספקות שירותים בנוסף לשב"ן או במקומו (לעיתים נוצר מצב של כפל ביטוחי). הרובד השני והשלישי הם ביטוחים וולונטריים ומותנים בתשלום נוסף.

הביטוחים הפרטיים התפתחו והתחזקו מתוך ההבנה שהמימון הציבורי לא יכול לספק את כל צורכי הבריאות של הציבור והוא מוגבל מבחינת משאבים ותקציב. לפיכך שוק הביטוחים הפרטיים נותן לצרכים אלו מענה מבלי לנגוס בתקציב הציבורי.

ההבדל בין תוכנית שירותי בריאות נוספים לביטוח רפואי בחברת ביטוח 
 תקנון מול פוליסה: הזכויות והחובות של החברים בתוכנית לשירותי בריאות נוספים מעוגנים בתקנון אשר מתעדכן מעת לעת וכפוף לאישור הרגולטור. אין מדובר בפוליסה, ואין מדובר בביטוח כמשמעותו בחוק חוזה ביטוח. השב"ן כשמו, מציע שירותי בריאות נוספים המעוגנים בתקנון אשר אושר לפרטי פרטיו על ידי סמנכ"ל משרד הבריאות לפיקוח על קופות החולים במשרד הבריאות. לפיכך ובהתאם גם לא נהוג לראות את התקנון כחוזה אחיד.
 שירות בעין מול פיצוי: הן ברובד הבסיס (רובד החוק) והן ברובד שירותי הבריאות הנוספים, קופות החולים מציעות שירות בעין. קרי, ספקי שירותים אשר מעניקים את השירותים מטעם קופת החולים, כאשר המבוטחים נדרשים לשלם השתתפות עצמית או לחלופין משלמים את מלוא הסכום וזכאים לשיפוי בהתאם לכללי כל תוכנית. בשב"ן כמו גם ברובד הבסיס ("הסל")אין אפשרות למתן פיצוי בגין אי שימוש, או כחלופה יותר זולה. המנדט של קופת החולים מוגבל למתן השירותים ואין בבחירת מבוטח אשר עוקפת את השירותים שמציעה קופת החולים משום "חיסכון לקופה" אשר בגינו מגיע פיצוי.
 קבלה ללא תנאים מוקדמים: כל אחד, בכל מצב רפואי ובכל גיל מתקבל לתוכנית לשירותי בריאות נוספים. לקופת החולים אסור לשלול הצטרפות של חברים על בסיס מצב רפואי. לא נדרש כל תהליך של "חיתום" או קבלה בתנאים בגין מצב רפואי קודם.
 תקופת המתנה מול תקופת אכשרה: בניגוד לפוליסות של חברות הביטוח אין בשירותי הבריאות הנוספים תקופת אכשרה או סייגים בגין מצב רפואי קודם הנכללים בפוליסות ביטוח רפואי. יש תקופת המתנה, שבה מבוטחים נדרשים להמתין מספר מסוים של חודשים בטרם תתגבש זכאותם ליהנות מן השירותים שמציעה התוכנית.
 תרופות מצילות ומאריכות חיים: סעיפים מיוחדים בפוליסות ביטוח בריאות מתייחסים לתרופות אלה, בניגוד לתוכניות לשירותי בריאות נוספים של הקופות. בעבר היה ניסיון של קופות החולים לכלול תרופות אלה בתוכניות השב"ן השונות, אך מפני שרכיב חיוני זה נתפס כחותר תחת עקרון השוויון שבבסיס חוק ביטוח בריאות ממלכתי, נקבע שתוכניות השב"ן לא יכללו תרופות מצילות או מאריכות חיים. לדעת המחוקק לא יעלה על הדעת שאדם שנזקק לתרופה לשם הארכת או הצלת חייו יהיה זכאי לה רק אם הוא חבר ברובד ביטוחי נוסף. תרופות שכאלה צריכות להיות זמינות לכל המבוטחים ללא תלות ברובד ביטוחי מסוים או בשייכות לקופת חולים כזו או אחרת. ההרחבה השנתית של "סל התרופות" על ידי "ועדת הסל" נועדה להוסיף תרופות כאלה לסל הבריאות של קופות החולים ושירותי הבריאות הממלכתיים לשימוש כלל המבוטחים. חברות הביטוח יכולות להציע כיסוי על תרופות ושירותים שעדיין אינם כלולים ב"סל".

נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי

על פי החוק, פועלת במשרד הבריאות נציבות קבילות. כל מבוטח בקופת חולים הסבור שזכויותיו לפי החוק הופרו, זכאי לפנות בתלונה אל נציבות הקבילות, וזו, לאחר שהיא מקבלת את עמדת הקופה, פוסקת האם הקבילה מוצדקת אם לאו. בשנים הראשונות שלאחר חקיקתו של החוק לא הייתה לקביעות הנציבות משמעות משפטית מחייבת, וקופות החולים נטו לזלזל בקביעותיה. בעקבות תיקון שנעשה בחוק, ביוזמת עמותת רופאים לזכויות אדם וחה"כ חיים אורון, נקבע כי קופת-החולים חייבת לפעול בהתאם לפסיקת הנציבה (או לחלופין להשיג על קביעתה בפני בית-הדין לעבודה). אם אינה עושה כן, רשאי המבוטח לקבל החזר כספי ישירות ממשרד הבריאות. בנוסף לקביעות במקרים הפרטניים, הנציבות מפרסמת מדי שנה באתר האינטרנט שלה דו"חות שנתיים מפורטים. נציבת הקבילות הראשונה לפי החוק הייתה הפסיכיאטרית ד"ר קרני רובין, אחריה מילאה את התפקיד אתי סממה, אחות בהכשרתה.
בכל מקרה בו מבוטח חולק על קופת חולים עומדת לו הזכות לפנות לנציבות קבילות הציבור או לחלופין לפנות לערכאות משפטיות לבית הדין האזורי לעבודה וכשמדובר בנזיקין לבתי המשפט.

 מה בין חוק זכויות החולה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי
חוק זכויות החולה קובע כי "כל הנזקק לטיפול רפואי זכאי לקבלו", אלא  נקבע כי הזכות הזו היא בהתאם לדין ולהסדרים הנהוגים במערכת הבריאות. בכך חוק זכויות החולה למעשה מכפיף את עצמו לכללי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. בנוסף, סעיף זה מבהיר כי גם אם יש זכות לקבלת טיפול, היא אינה מבטלת כל דרישה לתשלום בגין הטיפול, אשר קיימת לפי חוק ביטוח בריאות. בנוסף חוק זכויות החולה קובע עבירה פלילית במקרה שנעשית אפליה במתן רפואי על רקע דת, מין, גזע, לאום, נטייה מינית וכיוצא באלה.

 ביקורת על החוק 
מאז חקיקתו החוק מותקף שוב ושוב על ידי קבוצות שונות. זאת, במיוחד לאור שורה של תיקונים שהוכנסו בחוק בחוקי ההסדרים במהלך השנים, שכרסמו באופן משמעותי בעקרונות השוויון והערבות ההדדית שעמדו בבסיס החוק. הטענות העיקריות הן:
 החוק איננו מכסה את כל הטיפולים הנדרשים עבור קבוצות שונות, ובהיעדרו של מנגנון קבוע לפי החוק לעדכון הסל, עדכון הסל אינו מספק.
 הסכומים הנגבים על פי החוק אינם מספיקים למימון מערכת הבריאות.
 תשלומי ההשתתפות העצמית (Copayments) מכיסם של המבוטחים, ששיעורם עלה מאוד במהלך השנים, הפכו חלק גדול מן השירותים הכלולים בסל הבריאות לבלתי-נגישים, מבחינה כלכלית, לכל הזכאים להם.
 הביטוחים המשלימים לפי החוק, להם זכאים רק מי שמשלמים תשלום נוסף מכיסם, ושהיקף הכיסוי שהם מעניקים התרחב מאוד במהלך השנים, יוצרים מציאות של "שני סלי בריאות בסיסיים", בניגוד לעקרון שעמד בבסיס חקיקת החוק.
 החוק מטיל עומס מופרז על בעלי ההכנסות הגבוהות, שנאלצים לממן את ביטוח הבריאות של בעלי ההכנסות הנמוכות. מקור טענה זו היא בעובדה שהתקרה לדמי הביטוח גבוהה ביותר מכפליים יחסית לתקרה קודם לחקיקת החוק. מאידך יש הטוענים שעצם קיומה של תקרה מעניק פטור מסוים לעשירים ופוגע בפרוגרסיביות של דמי הביטוח.

 מחקר דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות 
מאז החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי בודק מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל, בסדרת סקרים דו-שנתיים, באיזו מידה הושגו המטרות העיקריות של החוק – שיפור איכות שירותי הבריאות מבחינת זמינותם, נגישותם והיותם ברי-השגה ומידת צמצום אי-השוויון בין מגוון קבוצות אוכלוסייה. באמצעות הסקרים מעריכים חוקרי המכון כיצד משפיעים שינויי מדיניות במערכת הבריאות על חוויית השירות ושביעות הרצון של המבוטחים.

הסקרים מספקים מידע רחב, מפורט, עדכני וייחודי על דעת הציבור בנושא תפקוד מערכת הבריאות בישראל, על חוויית השירות של המבוטחים ועל כלל מערכת הבריאות בישראל. הסקרים נערכים בקרב מדגם מייצג של האוכלוסייה הבוגרת בישראל (בני 22 ומעלה) בשלוש שפות (עברית, ערבית, ורוסית) ביוזמת משרד הבריאות, והם מלווים בוועדת היגוי, בהשתתפות נציגים מכל קופות החולים, ממשרד הבריאות, ממשרד האוצר, מן המוסד לביטוח לאומי, מן האקדמיה ומארגוני צרכנים. בסקרים פּוּתחה סדרת מדדים קבועה המאפשרת לעקוב אחר מגמות לאורך זמן. כדי לאפשר ניתוח של המגמות לאורך זמן, ליבת הסקר נותרה קבועה לאורך השנים ויש בה אינדיקטורים מרכזיים לבחינת שביעות רצון המבוטחים ולבחינת זמינות השירותים, נגישותם והיכולת להשיגם. כמו כן, בכל אחד מן הסקרים מודגשים מגוון נושאים העומדים על סדר היום הציבורי, שבחרו צוות המחקר וועדת ההיגוי למחקר.

ראו גם
 חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה

 לקריאה נוספת 
 אבי שמול, "'הרגולטור צריך למנוע מצבים לא מוסריים'", עושים חשבון, פברואר 2005.
 שרון אסיסקוביץ, לחיים יש מחיר: הכלכלה הפוליטית של רפורמת חוק ביטוח בריאות ממלכתי בישראל, הוצאת מאגנס, ירושלים, תשע"א 2011
 דנה שוורץ-אילן, בין רווחה להפרטה, הוצאת אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, 2011
ניסים כהן, "רגולציה במערכת הבריאות: השליטה על פעילותן של קופות החולים". בתוך: רגולציה בישראל. הוצאת מכון ון ליר בירושלים
 איה בר עוז, גבי בן נון, שפרה שורץ, מערכת הבריאות על שולחן הניתוחים: 25 שנים לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, המכון הלאומי לחקר שירותי בריאות, 2019
 מנחם גולדברג ורות הורן, עוקדן הביטחון הסוציאלי, הוצאת סדן, 2020

קישורים חיצוניים


 נוסח החוק, באתר משרד הבריאות
 חוק ביטוח בריאות ממלכתי, באתר משרד הבריאות
 נציבות הקבילות לפי החוק, באתר משרד הבריאות

 אתר האגודה לזכויות החולה
 ד"ר טוביה חורב וניר קידר, אור וצל בהתפתחותו ויישומו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, משרד הבריאות, אגף לכלכלה וביטוח בריאות, פברואר 2010





הערות שוליים

ביטוח בריאות ממלכתי
ביטוח בריאות ממלכתי
קטגוריה:הכנסת השלוש עשרה: חקיקה
קטגוריה:ביטחון סוציאלי
קטגוריה:כלכלת בריאות בישראל
קטגוריה:1994 בישראל
קטגוריה:ישראל: ביטוח