Hemoglobinuria

A hemoglobinuria é a presenza en concentracións anormalmente elevadas de hemoglobina (a proteína transportadora do oxíxeno) na urina. A hemoglobinuria está case invariablemente asociada á hemoglobinemia, a cal á súa vez se produce cando se supera a capacidade da proteína haptoglobina do plasma de ligarse á hemoglobina libre (pode ligarse ata un máximo de 1,4 g/L).

 Fisioloxía 
A hemoglobina é unha proteína que se encontra no interior doa glóbulos vermellos responsable do transporte de oxíxeno desde os alvéolos pulmonares aos tecidos.
Como ten un peso molecular elevado (uns 64.000 Da), o seu paso a través da membrana dos glomérulos renais é normalmente imposible. Porén cando a hemoglobina se encontra libre no plasma (hemoglobinemia) en cantidades elevadas, por exemplo, despois dunha hemólise masiva, a dutilidade da molécula debido a cambios na súa estrutura cuaternaria permítelle superar a barreira glomerular e chegar á urina, a pesar do seu gran tamaño molecular.Veerreddy P. Hemoglobinuria misidentified as hematuria: review of discolored urine and paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Clin Med Insights Blood Disord. 2013 Jun 20;6:7-17. doi: 10.4137/CMBD.S11517.  ; PMCID: PMC4222305. Cita: "unha vez que se excede a capacidade de unión da haptoglobina do plasma, a hemoglobina (Hb) libre pode detectarse no plasma. A Hb libre circula como tetrámero, finalmente degrádase a dímeros. Os dímeros de Hb son filtrados pola membrana glomerular nos riles."

En casos de hemólise (destrución dos glóbulos vermellos) intravascular grave vértense no torrente sanguíneo grandes cantidades de hemoglobina libre. Unha vez no plasma a hemoglobina lígase a unha proteína chamada haptoglobina. Ao unirse á haptohemoglobina forma un complexo proteico chamado haptoglobina-hemoglobina. Este complexo, demasiado grande para poder ser filtrado polos glomérulos, é reabsorbido polas células reticuloendoteliais do fígado, bazo e medula ósea e degradado. Cando a haptoglobina plasmática está completamente saturada, a hemoglobina plasmática (tetrámera, constituída por catro cadeas) permanece libre e acaba disociándose facéndose dímera (constituída por dúas cadeas) e, por tanto, pode filtrarse máis doadamente nos glomerulos renais.

A molécula de hemoglobina é subdividida polas células epiteliais renais en porfirina, globina e ferro. A porfirina regresa á circulación sanguínea en forma de bilirrubina ou hematina. Unha parte do ferro pasa a formar parte da ferritina e restitúese ás reservas de ferro do organismo. Unha parte do ferro permanece nas células epiteliais renais formndo parte do pigmento estable hemosiderina. Cando as células epiteliais quedan sobrecargadas, son descargadas no túbulo renal e eliminadas coa urina (a identificación destas células no sedimento urinario é o fundamento dalgúns tests para a hemoglobinemia crónica).Ottenberg R., Fox C. The rate of removal of hemoglobin from the circulation and its renal threshold in human beings. Am. J. Physiol., 1938, 123, 516.

 Manifestacións clínicas 
A hemoglobinuria maniféstase pola cor escura característica da urina. As persoas afectadas pola hemoglobinuria debida a hemólise intravascular adoitan presentar anemia asociada a urina escura da cor dunha bebida de cola.Rosse WF, Nishimura J. Clinical manifestations of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: present state and future problems. Int J Hematol 2003;77:113–20. Esta última manifestación pode confundirse coa hematuria (sangue na urina), e podería desviar ao médico do diagnóstico e tratamento máis correctos. Por causa da hemoglobinemia e da conseguinte hemoglobinuria, a hemosiderina está case sempre presente no sedimento urinario e pode acumularse nos riles, onde se pode determinar facilmente cun TAC ou unha resonancia magnética.

 Causa 
A hemoglobinuria pode ser o signo de diversas patoloxías. Entre estas:
 Glomuerulonefrite aguda
 Hemoglobinuria paroxística nocturnaHam TH Studies on destruction of red blood cells. I.Chronic hemolytic anemia with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: an investigation of the mechanism of hemolysis, with observations of five cases. Arch Intern Med. 1939;64(6):1271-1305.Topp JR., Hart GD. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria A Review and Report of an Unusual Case. Can Med Assoc J. 23 de decembro de 1961; 85(26): 1385–1389.Parker C, Omine M, Richards S, et al. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Blood 2005;106:3699–709.
 Hemoglobinuria de marcha,Gilligan DR, Blumgart HL (setembro de 1941). March Haemoglobinuria. Studies of the Clinical Characteristics, Blood Metabolism and Mechanism: with Observations on Three New Cases, and Review of Literature". Medicine 20 (3): 341–395. producida en soldados que estiveron durante longos períodos de marcha
 Hemoglobinuria do frío
 Hemoglobinuria do esforzo
 Queimaduras
 Carcinoma renal
 Coagulación intravascular diseminada (CID)
 Sindrome hemolítico-urémica
 Púrpura trombótica trombocitopénica
 Tubercolose das vías urinarias
 Envelenamento agudo por chumbo
 Malaria
 Anemia de células falciformesAleem A. Renal abnormalities in patients with sickle cell disease: a single center report from Saudi Arabia. Saudi J Kidney Dis Transpl. Marzo de 2008;19(2):194-9..

 Complicacións 

Entre as posibles complicacións da hemoglobinuria está a necrose tubular aguda, que é unha causa de morte común en suxeitos politraumatizados que se recuperan en coidados intensivos.

 Tratamento 

A terapia da hemoglobinuria é esencialmente etiolóxica, é dicir, dirixida ao tratamento da causa subxacente. En todos os casos nos cales hai un marcado aumento da eritropoese como intento de compensar a perda de hemoglobina pola urina, pode ser oportuno e necesario efectuar unha suplementación de ácido fólico (en xeral uns 3 mg/día) mentres dure a doenza.

 Notas 

 Véxase tamén 
 Outros artigos 
 Hemosiderinuria

Categoría:Hemoglobinas
Categoría:Uroloxía
Categoría:Síntomas
Categoría:Signos clínicos