Síndrome de abstinencia das benzodiazepinas

A síndrome de abstinencia das benzodiazepinas é o conxunto de síntomas que aparecen cando unha persoa que tomou benzodiacepinas por un período prolongado e desenvolveu dependencia suspende o seu consumo. Tamén se pode dar por unha redución da dose. A síndrome de abstinencia das benzodiacepinas é similar ás producidas pola abstinencia de consumo de alcol ou de barbitúricos e pode provocar síntomas graves que poñen en perigo a vida, como convulsións. Estes síntomas graves, tanto como os potencialmente letais, están na súa maioría limitados á redución abrupta ou apresurada de doses elevadas.

Unha proporción de individuos pode desenvolver unha síndrome de abstinencia das benzodiacepinas prolongado, con síntomas como ansiedade, irritabilidade, insomnio e alteracións sensoriais. Nun número reducido de persoas pode ser grave e semellar serios casos psiquiátricos ou médicos, como esquizofrenia e convulsións. Un grave efecto secundario da abstinencia de benzodiacepinas é o suicidio.

A síndrome de abstinencia das benzodiazepinas pode ser minimizado en intensidade e gravidade mediante unha redución gradual da dose. A suspensión de benzodiazepinas é usualmente benéfica debido aos efectos adversos asociados ao uso prolongado destas. Con todo, é recomendábel que quen as consomen por un tempo prolongado non suspendan o seu uso de maneira violenta ou abrupta.

A exposición crónica ás benzodiazepinas causa adaptacións físicas no cerebro que contrarrestan os efectos da droga. Isto é coñecido como tolerancia e dependencia física. Cando son suspendidas as benzodiazepinas ou se reduce a dose nun individuo fisicamente dependente, poden aparecer numerosos síntomas tanto físicos como psicolóxicos. Estes mesmo poden permanecer presentes até que o corpo contrarreste a dependencia física coa adaptación á falta da droga e desta maneira o cerebro retorne ao seu funcionamento normal.

Xeralmente, canto máis alta a dose da benzodiazepina, máis longo o uso e máis rápido é descontinuado o seu consumo, máis posíbel é a aparición de síntomas graves. Con todo, tamén poden aparecer síntomas graves durante a redución gradual da dose ou desde doses relativamente baixas.

En certos grupos de pacientes seleccionados, a presenza de síntomas pola abstinencia alcanza o 100%. Pola súa banda, en grupos de pacientes non seleccionados máis do 50% dos suxeitos son capaces de tomar doses descontinuas de benzodiazepinas con síntomas suaves ou mesmo sen eles. Os síntomas poden persistir semanas ou meses logo da suspensión. Nun subgrupo de pacientes máis pequeno os síntomas por abstinencia poden continuar a un nivel menos agudo por meses ou mesmo anos. O uso prolongado de benzodiazepinas pode levar a síntomas similares aos da abstinencia, malia manter unha dose terapéutica constante.

Atribuír correctamente síntomas como ansiedade (anteriormente mal diagnosticados) aos efectos da abstinencia de benzodiazepinas, xunto con estratexias personalizadas de redución conforme a gravidade dos síntomas, máis a inclusión de estratexias alternativas como consolo e remisión a grupos de soporte aumentan o índice de éxito na suspensión.

Os síntomas por abstinencia poden aparentar síntomas psiquiátricos. Adoitan ser interpretados como evidencia da necesidade das benzodiazepinas, o cal conduce ao fracaso e restabelecemento das benzodiazepinas, en moitos casos a doses maiores.

 Transfondo 
Os sedantes hipnóticos, como as benzodiazepinas, os barbitúricos e o alcol causan serias complicacións médicas durante a súa suspensión. Estes son considerados clinicamente máis perigosos de suspender cós opiáceos. É común nos pacientes o uso prolongado inapropiado de benzodiazepinas. Debido á tolerancia e á dependencia psicolóxica que xeran, o uso das benzodiazepinas está xeralmente recomendado só en períodos curtos dunhas poucas semanas, seguido dunha redución gradual da dose. A sobre-prescrición de benzodiazepinas a longo prazo pode causar dependencia e ter moitos efectos adversos para a saúde. Os pacientes adoitan recibir pouca información e apoio dos seus doutores. Como o tratamento a longo prazo con benzodiazepinas (mesmo en doses baixas) está asociado con efectos adversos tales como deterioración cognitiva, recoméndase a abstinencia destas.

Moitos pacientes desexan suspender o uso de benzodiazepinas preocupados polos seus efectos adversos dun uso prolongado e moita xente suspendeu exitosamente estas drogas en todo o mundo. De feito, a dependencia das benzodiazepinas e a súa suspensión foron investigadas de xeito amplo na literatura médica. Un sumario de literatura médica sobre as benzodiazepinas e técnicas para a súa suspensión, combinado coa habilidade clínica da profesora Heather Ashton en psicofarmacoloxía, psiquiatría e a dirección dunha clínica de suspensión durante 12 anos, conduciron á creación do Manual de Ashton. Con suficiente motivación e a abordaxe apropiada, case todos os pacientes poden suspender de xeito satisfactorio as benzodiazepinas. Con todo, en ningún caso se lles debe facer interromper abruptamente o consumo a usuarios de longo prazo dependentes das benzodiazepinas, xa que hai un alto risco de causar unha síndrome de abstinencia grave e potencialmente letal. A suspensión lenta e unha redución gradual da dose xeralmente mitigan os riscos.

 Cadro clínico 
Algúns dos síntomas causados pola abstinencia son idénticos aos síntomas polos que a medicación foi orixinalmente prescrita. A capacidade para diferenciar entre recaída e rebote é moi importante durante a fase de suspensión e frecuentemente pode inducir a erros de diagnóstico. Os síntomas pola abstinencia de doses baixas usualmente duran entre 6 e 12 meses e melloran gradualmente durante ese período de tempo. Os síntomas poden carecer dunha causa psicolóxica e poden flutuar en intensidade con períodos de días bos e malos até a recuperación. Por esta razón, moitos expertos opinan que tras a suspensión do consumo de benzodiazepinas durante un período longo (ou mesmo en prazos bastante curtos) débense deixar pasar polo menos 6 meses antes de avaliar novamente os síntomas e actualizar o diagnóstico.

Os síntomas de abstinencia poden ocorrer mesmo cunha dose estábel de benzodiazepinas debido ao fenómeno de «abstinencia por tolerancia». O corpo experimenta os efectos da abstinencia e demanda incrementar as doses para poder sentirse nunha situación normal, o cal pode conducir a un aumento graduado da dose. É máis común que os síntomas de abstinencia ocorran durante reducións da dose. A aparición da síndrome de abstinencia das benzodiazepinas de vida media prolongada pode demorar até tres semanas, aínda que os síntomas de abstinencia de benzodiazepinas de acción curta adoitan presentarse antes, usualmente dentro das 24-48 horas. Os síntomas de abstinencia de benzodiazepinas ou opioides que se dan tras a suspensión das infusións son comúns entre os pacientes pediátricos de coidado intensivo. O risco de desenvolvemento desta síndrome vese aumentado de acordo coa duración total do tratamento con infusións e a dose total dada.

A síndrome de abstinencia das benzodiazepinas aguda polo xeral dura dous meses. Porén, poden persistir síntomas de abstinencia clinicamente significativos —aínda que vaian diminuíndo gradualmente— por meses ou mesmo varios anos. A gravidade e duración da síndrome de abstinencia está probabelmente determinada por varios factores, entre outros, o índice de diminución da dose, a duración do período de consumo de benzodiazepinas e o tamaño da dose. Tamén é posíbel que inflúan factores xenéticos.

A forma máis efectiva de reducir a intensidade e duración dos síntomas é axustar a velocidade de redución da dose de acordo cos síntomas de abstinencia con flexibilidade durante a fase de suspensión. Algunhas persoas poden non chegar a estabilizarse por completo entre as reducións da dose mesmo cando o índice de redución é diminuído. Esas persoas ás veces simplemente necesitan persistir en abandonar as benzodiazepinas, dado que quizais non se sintan mellor até suspenderen por completo as benzodiazepinas por un período de tempo.

O uso a longo prazo de benzodiazepinas causa menoscabo cognitivo, neurolóxico e intelectual.
Nun estudo comprobouse que tras un ano de abstinencia da benzodiazepinas estas deterioracións retornaran á normalidade.

Os pacientes con dependencia física a ansiolíticos benzodiazepínicos de curta acción poden experimentar o que se coñece como «abstinencia entre dose». Consiste na aparición de síntomas de abstinencia no tempo que transcorre desde a toma dunha dose e antes de chegar á seguinte debido a que a acción da dose previa desaparece. Isto pode causar síntomas tales como ansiedade de rebote entre dose e ansia da dose seguinte.

Síntomas como o insomnio de rebote pode aparecer tras só 7 días de administración de benzodiazepinas. Outro ensaio demostrou a existencia de efecto rebote por abstinencia tras só 18 noites de uso de lorazepam como hipnótico. Desenvolveuse ansiedade durante o día e tensión tras só 7 días de uso de hipnóticos benzodiazepínicos de acción curta. Durante a abstinencia de benzodiazepinas tras só 7 noites de uso, o insomnio de rebote causado pola abstinencia foi peor que ao comezo. O uso intermitente de benzodiazepinas mesmo durante un período curto de tempo pode causar insomnio de rebote. Mentres que o uso de hipnóticos de acción curta é efectivo para conciliar o soño, estes empeoran a segunda metade do soño debido aos efectos de abstinencia. 

O consumo de triazolam ten asociados, polo común, síntomas de abstinencia durante o día debido á súa moi curta vida media. Os pacientes reportaron ansiedade, aflición, perda de peso, desrealización, pánico e depresión, e desenvolveron paranoia tras só 10 noites de consumo. Estas reaccións ocorreron máis comunmente con triazolam ca con lormetazepam, o cal ten unha vida media intermedia. Por tanto, canto máis curta sexa a acción dun hipnótico benzodiazepínico, máis graves son os síntomas de abstinencia no día. A ansiedade relacionada coa abstinencia no día tamén pode ocorrer polo consumo crónico de hipnóticos non benzodiazepinicos nocturnos como zopiclona. Tras só 8 ou 9 semanas de consumo de alprazolam nunha dose fixa prescrita, déronse os seguintes síntomas tras unha descontinuidade abrupta: disforia, cansazo, baixa enerxía, confusión, presión sanguínea sistólica elevada e ansiedade grave.

 Síntomas durante a redución gradual 
Os seguintes síntomas pode xurdir durante a redución gradual da dose. Porén, decote poden ser atenuados ou eliminados na súa totalidade mediante a diminución do índice de redución:

 Síntomas durante a redución abrupta 
Unha interrupción abrupta ou apresurada das benzodiazepinas pode resultar nunha síndrome de abstención máis seria e desagradábel. Adicionalmente pode derivar en:
Algunhas persoas só experimentan pouco ou nada de abstención ao suspender o uso de benzodiazepinas a longo prazo. Non hai certeza en canto á causa destas diferenzas entre pacientes. Con todo, algunhas investigacións en animais suxiren que a abstinencia de drogas sedantes-hipnóticas pode estar influenciada por un compoñente xenético. Co progreso da suspensión os pacientes a miúdo descobren que a súa saúde física e mental mellora xunto cos seus estados de ánimo e cognición.

 Mecanismo e fisiopatoloxía 
As benzodiazepinas causan un incremento da inhibición GABA. Cando esta inhibición é sostida (é dicir, co uso a longo prazo), esta depresión do sistema nervioso central incrementada é equilibrada por adaptacións neurolóxicas. Isto resulta nunha diminución da inhibición GABA e unha excitabilidade incrementada do sistema glutamato. Cando as benzodiazepinas son suspendidas, estas adaptacións neurolóxicas son «desenmascaradas», o que causa a excitabilidade do sistema nervioso e a aparición dos síntomas de abstención. Crese que a actividade excitativa incrementada do glutamato durante a abstención resulta no fenómeno de actividade propagada, coñecido como fenómeno Kindling. Descubriuse que as persoas cun historial previo de abstinencia de benzodiazepinas teñen menos posibilidades de éxito na seguinte oportunidade. A abstinencia repetida de benzodiazepinas, como a a do alcol, pode levar a unha sensibilización do sistema nervioso central, o coñecido como fenómeno Kindling. Isto posibelmente cause un empeoramento da cognición e a sintomatoloxía, o que pode dificultar cada período de abstinencia subsecuente.

 Tratamento 
miniatura|Pastillas de 2 mg e 5 mg de diazepam, usadas comunmente nos tratamentos de suspensión de benzodiazepinas.
miniatura|Cápsulas de 5 mg de clordiazepóxido, usadas ás veces como alternativa ao diazepam para a suspensión de benzodiazepinas. Do mesmo xeito có diazepam, ten unha longa vida media e metabolitos activos de longa acción.
O índice de éxitos dun programa de suspensión lenta é aproximadamente do 65%. Con todo, algúns estudos rexistraron un índice de éxitos superior, de entre 88 e 100%. Hai estudos que nun seguimento de dous anos tras a suspensión evidencian que o número de pacientes psiquiátricos que continúan sen tomar benzodiazepinas tras un programa de suspensión lenta ten unha porcentaxe similar. A suspensión de benzodiazepinas non conduce a un incremento na substitución por antidepresivos. Canto máis lento sexa o proceso de diminución, menos intensos serán os síntomas de abstención. Ademais, hai evidencia de que canto máis lento sexa o proceso de redución haberá menos risco de desenvolver unha síndrome de abstención de benzodiazepinas prolongada. O proceso de suspensión preferentemente mediante diazepam ou clordiazepóxido, polas súas longas vidas medias e doses de baixa potencia, é ten en conta a resposta corporal do paciente á abstinencia tras o recorte de cada dose. O British National Formulary (guía médica que se prové no Reino Unido) afirma que é preferíbel unha suspensión de benzodiazepinas moi lenta.

 Medicamentos e interaccións 
A profesora Heather Ashton informou nun estudo que o grupo de antibióticos das fluorquinolonas causa frecuentes complicacións en pacientes que toman benzodiazepinas de xeito crónico ou que están a pasar por unha abstinencia de benzodiazepinas. Isto é probabelmente o resultado do efecto antagónico de GABA das fluorquinolonas. Descubriuse que as fluorquinolonas desprazan de xeito competitivo ás benzodiazepinas dos seus receptores, o que pode precipitar síntomas de abstención agudos en suxeitos dependentes das benzodiazepinas.

Un estudo informou unha toxicidade maior do usual no SNC debido ás fluorquinolonas en suxeitos dependentes ou en abstención de benzodiazepinas. Do público xeral, entre o 1 e o 4% experimenta toxicidade no SNC debido ás fluorquinolonas, o cal pode ser grave. A incidencia de toxicidade grave no SNC ocorre significativamente con máis frecuencia na poboación dependente de benzodiazepinas. As reaccións adversas do SNC ás fluorquinolonas foron similares a aquelas vistas durante a abstención de benzodiazepinas e persistiron por semanas ou meses antes de declinar. Os síntomas incluían depresión, ansiedade, psicose, paranoia, insomnio grave, parestesia, acúfenos, hipersensibilidade á luz e ao son, tremores, estado epiléptico, pensamentos suicidas e intento de suicidio. O estudo confirmou que a toxicidade do SNC polas fluorquinolonas pode ser seria e que ocorre con máis frecuencia en suxeitos dependentes das benzodiazepinas. Conclúe que os antibióticos do grupo das fluorquinolonas deberían estar contraindicados en pacientes dependentes das benzodiazepinas ou en abstención das mesmas.

Unha persoa cun sistema GABA xa comprometido, por exemplo por abstención de benzodiazepinas, esta posiblemente nun maior risco de reaccións adversas graves. Os antiinflamatorios non-esteroides teñen algunhas propiedades antagonistas GABA suaves e algúns poden mesmo desprazar benzodiazepinas do seu lugar de aloxamento, de acordo con investigacións en animais. Estes non causan un antagonismo tan potente das funcións GABA como as fluorquinolonas. Con todo, os AINE tomados en conxunto con fluorquinolonas causan un incremento moi significativo no antagonismo GABA que pode resultar nun moi grave antagonismo GABA, toxicidade GABA, convulsións e outros efectos adversos graves.

Polo xeral, a psicose causada pola abstención de benzodiazepinas non responde a axentes antipsicóticos. Os antipsicóticos deberían ser evitados durante a abstención de benzodiazepinas, dado que tenden a agravar os síntomas de abstención, incluíndo as convulsións. Algúns axentes antipsicóticos poden ser máis perigosos ca outros durante a abstención, especialmente a clozapina, a olanzapina ou as fenotiazinas de baixa potencia (por exemplo, a clorpromazina) polo seu menor limiar de convulsións e porque pode empeorar os efectos da abstención. De seren consumidos, requírese extremo coidado.

Descubriuse que engadir un antidepresivo ISRS é de pouca axuda no tratamento da abstención de benzodiazepinas. Da mesma maneira, descubriuse que a adición de proxesteronas non é efectivo para o manexo da abstención de benzodiazepinas.

Ás veces é recomendado evitar ou reducir o consumo de cafeína, xa que está probado que empeora os síntomas de abstinencia e polas súas propiedades estimulantes. Polo menos un estudo en animais demostrou algunha modulación do lugar de aloxamento da benzodiazepina causada pola cafeína, o cal reduce o limiar de convulsións.

Unha vez que un individuo con dependencia física das benzodiazepinas logrou suspendelas con éxito, debería evitar tomalas de xeito ocasional. Así mesmo, debería evitar drogas de tolerancia cruzada tales como alcol, barbitúricos, ou drogas análogas das benzodiazepinas —coñecidas como «drogas Z», que teñen un mecanismo de acción similar— por un período de entre catro meses e dous anos, dependendo da bioquímica persoal. Demostrouse que a tolerancia ás benzodiazepinas está aínda presente tras a súa suspensión durante este período. Nestes pacientes, unha vez suspendidas as benzodiazepinas, unha nova exposición mesmo a doses baixas adoita resultar nunha reactivación da tolerancia e da síndrome de abstención. Descubriuse que o alcol, mesmo en doses baixas ou moderadas, pode ser un indicador significativo de fracaso na suspensión, probabelmente debido á súa tolerancia cruzada coas benzodiazepinas.

 O proceso da suspensión 
A desintoxicación de individuos dependentes das benzodiazepinas adoita levarse a cabo cunha dose equivalente —xa sexa de diazepam ou de clordiazepóxido— á benzodiazepina da cal o individuo é dependente. Faise con reducións graduadas dun 10% cada 2 a 4 semanas, segundo a gravidade da dependencia e a resposta do paciente ás reducións. Con todo, se a suspensión é levada a cabo o suficientemente lento (e preferentemente cunha dose equivalente de diazepam ou clordiazepóxido), moitos pacientes dependentes das benzodiazepinas descobren que experimentan poucos ou ningún síntoma de abstención cando chega a toma da última dose de 0,5 mg de diazepam ou de 5 mg de clordiazepóxido. Quen suspenderon o suficientemente lento, pero aínda experimentan os efectos da abstención, usualmente atopan que na súa maioría os síntomas de abstención desapareceron tras uns poucos meses. Cómpre salientar que a vida media do diazepam e clordiazepóxido, así como outras benzodiazepinas de vida media prolongada, é dúas veces máis longa nos anciáns comparado con individuos máis novos. Moitos médicos non axustan a dose de benzodiazepinas de acordo coa idade en pacientes maiores.

Recoméndase que durante a suspensión de benzodiazepinas se empregue diazepam ou clordiazepóxido, dado que están dispoñibles en doses de baixa potencia. Ademais, teñen unha vida media máis longa que a maioría das outras benzodiazepinas —como o lorazepam ou o alprazolam— e por tanto posibilitan unha suspensión con menos altos e baixos. Pode ser moi difícil a suspensión satisfactoria se se trata dunha adicción a unha benzodiazepina hipnótica de vida media curta ou intermedia —como temazepam, lorazepam ou alprazolam—, dado que a síndrome de abstinencia pode ser moi intensa e debilitante.

Non usar a correcta equivalencia para pasar dunha benzodiazepina a outra, tanto durante a terapia ou no curso da suspensión, pode producir reaccións graves de abstinencia (ver táboa de equivalencias en Lista de benzodiazepinas). Isto foi documentado nun caso reportado na literatura médica dun home que estivera tomando dose de lorazepam e alprazolam equivalentes a 60 mg de diazepam por día. Esta dose foi substituída a só 7 mg de diazepam por día. Nas seguintes 36 horas o paciente desenvolveu síntomas somáticos e convenceuse de que tiña unha patoloxía subxacente. Tentou suicidarse acoitelándose no abdome e causándose feridas serias que requiriron cirurxía de emerxencia. Os seus síntomas e intento de suicidio foron diagnosticados como abstinencia de benzodiazepinas. Daquela o paciente tentou novamente suspender as benzodiazepinas pero fíxoo moi rápido con reducións erráticas da dose. De novo tentou suicidarse causándose serias feridas punzantes no pescozo e peito que resultaron no seu ingreso nunha unidade psiquiátrica. O autor advertiu que a autolesión pode presentarse durante a abstención de benzodiazepinas.

 Controversia 
En determinadas circunstancias, un centro de desintoxicación ou algún outro tipo de centro de internamento encárgase da suspensión dunha benzodiazepina «en seco». Substitúese a benzodiazepina por unha redución rápida dunha ou dúas semanas de fenobarbital —un barbitúrico— para previr convulsións. A maioría das autoridades médicas concordan que na maioría dos casos unha redución lenta é preferíbel á rápida ou a unha suspensión «en seco» das benzodiazepinas. Un método menos duro é a substitución por fenobarbital seguido dunha redución lenta do mesmo. Nun estudo de comparación descubriuse que unha desintoxicación rápida usando benzodiazepinas é superior a unha desintoxicación rápida usando fenobarbital. A miúdo individuos dependentes das benzodiazepinas son considerados «adictos» cando se presentan ao seu doutor con síntomas de abstención e equivocamente son derivados a un centro de tratamento de drogadiccións. Estas derivacións só son apropiadas para persoas drogadictas e non para as que teñen dependencia física das benzodiazepinas.

Estas desintoxicacións das benzodiazepinas poden ser moi problemáticas debido aos síntomas de abstención que pode provocar, extremadamente prolongados e graves. Isto pode conducir á ruptura de matrimonios, fracaso de negocios, quebras, ingreso en hospitais e, en casos extremos, suicidio. O índice de éxito dunha suspensión abrupta ou demasiado rápida é bastante baixo, cun alto número de abandono e fracaso. Cun programa de suspensión gradual e lenta, o índice de éxito é de entre 88 e 100%.

Unha suspensión demasiado rápida, a carencia de explicacións e a falta de transmisión de confianza aos individuos de que o que están a experimentar son síntomas de abstención e que son temporais, levou a algunhas persoas a experimentar un aumento do medo e pánico a volverse tolos. Algunhas persoas desenvolven como resultado unha condición similar ao trastorno por estrés postraumático. Un réxime de suspensión lento, acompañado de transmisión de confianza, parece mellorar os resultados.

Investigacións máis recentes móstranse prometedoras canto ao uso de flumazenilo no tratamento da desintoxicación de benzodiazepinas. Descubriuse que o flumazenilo estimula a reversión da tolerancia e a normalización da función de receptores. Con todo, é necesaria máis investigación en forma de probas aleatorias para demostrar o seu papel no tratamento da abstinencia de benzodiazepinas. O flumazenilo estimula a regulación á alza e reverte o desacoplamento dos receptores das benzodiazepinas aos receptores GABA. Dese xeito, reverte a tolerancia e reduce os síntomas de abstinencia e o índice de recaídas. Debido á limitada investigación e experiencia e aos posíbeis riscos involucrados, o método de desintoxicación con flumazenilo é controvertido. Dito procedemento só pode ser levado a cabo co paciente ingresado nun centro e baixo supervisión médica.

Hai algunhas investigacións sobre outro fármaco chamado imidazenilo para o tratamento da abstinencia de benzodiazepinas, pero non é usada con este fin.

Descubriuse que a carbamazepina, un anticonvulsivo, non é efectivo para previr o estado epiléptico durante a abstinencia de benzodiazepinas en dous pacientes que estaban a tomar clonazepam como un axente antiepiléptico por un trastorno convulsivo preexistente.

 Prognose 
A dependencia das benzodiazepinas é potencialmente unha condición clínica seria e a súa síndrome de abstinencia é complexo e decote prolongado no tempo. Os pacientes teñen a miúdo síntomas de abstinencia persistentes de 6 meses a un ano, e mesmo durante máis tempo. Os síntomas poden incluír ansiedade, irritabilidade, insomnio e hipersensibilidade á luz e ao son. Un número reducido de persoas que suspenden o consumo de benzodiazepinas experimenta unha síndrome de abstinencia prolongada grave que pode incluír síntomas como parestesia e psicose. Estes síntomas ocorren malia non haber un historial previo dos mesmos. 

É importante distinguir entre a reaparición dun trastorno preexistente, o empeoramento dun trastorno preexistente debido a unha síndrome de abstinencia prolongada e os síntomas causados estritamente pola síndrome de abstinencia prolongada. Os síntomas de abstinencia prolongados no tempo desaparecen de xeito gradual, mentres que os síntomas debido a outras causas non melloran. A síndrome de abstinencia prolongada pode asemellarse a diversos trastornos médicos e psiquiátricos, entre outros, esquizofrenia, depresión axitada, trastorno de ansiedade xeneralizada, trastorno de pánico e convulsión parcial complexa.

Os síntomas de abstinencia prolongados poden estar marcados por períodos de días bos e días malos. Nos periódicos incrementos de síntomas que aparecen durante a abstinencia prolongada poden aparecer cambios fisiolóxicos, incluíndo pupilas dilatadas, así como aumento da presión sanguínea e a frecuencia cardíaca. Propúxose que os cambios nos síntomas son debidos a cambios na sensibilidade dos receptores GABA durante a reversión do proceso de tolerancia.

Os síntomas prolongados de abstinencia fan referencia a síntomas persistentes por un tempo prolongado, quizais por un ano ou máis. Os pacientes que experimentan síntomas prolongados de abstinencia de benzodiazepinas —que ocorren máis comunmente debido a unha suspensión demasiado rápida— poden ser tranquilizados, dado que a evidencia mostra que os síntomas continúan diminuíndo e normalízanse no período de varios meses a algúns anos. Entre o 10% e o 15% dos pacientes que suspenden as benzodiazepinas poden experimentar unha síndrome de abstinencia prolongada. Hai evidencia que indica que unha redución lenta da dose reduce de xeito significativo o risco dun estado de abstinencia grave e/ou prolongado. Non hai cura coñecida para a síndrome de abstinencia prolongada de benzodiazepinas, agás o paso do tempo. A síndrome de abstinencia prolongada pode estenderse por varios meses nun 10%-15% da xente e por varios anos para un número menor de pacientes.

Varios estudos de seguimento tras a etapa de abstinencia aguda inicial demostraron que para moitos pacientes os síntomas melloran co paso do tempo. Isto sucede moitas veces até o punto no que poden continuar coas súas vidas con normalidade, mesmo tras anos de incapacidade causada polo uso crónico de benzodiazepinas.

As causas da persistencia dos síntomas de abstinencia de benzodiazepinas son unha combinación de factores farmacolóxicos —tales como a permanencia de cambios nos receptores causados polo medicamento— e psicolóxicos. Ambos son causados polas benzodiazepinas e pola suspensión do seu consumo. Nalgúns casos de consumidores de doses particularmente altas, é posíbel o dano cerebral ou neuronal estrutural.

Hai perturbacións sensoriais causadas pola abstinencia que poden ser agudas ou prolongadas. Estas están entre as características clínicas da síndrome de abstinencia de benzodiazepinas. A descontinuidade de benzodiazepinas pode causar acúfenos de maneira prolongada, que poden persistir por varios meses ou até máis dun ano tras a suspensión de doses terapéuticas de benzodiazepinas. A aparición dos acúfenos dáse durante a redución da dose ou a descontinuidade de benzodiazepinas e é aliviado pola reinstauración das mesmas.

Un ensaio clínico en pacientes que tomaron alprazolam durante só 8 semanas rexistrou síntomas prolongados de déficit da memoria. Estes aínda estaban presentes logo de 8 semanas de suspender o alprazolam.

Unha metaanálise da literatura sobre o tema mostrou que o menoscabo cognitivo causado polo consumo de benzodiazepinas presenta unha mellora 6 meses despois da suspensión. Porén, pode ser permanente ou requirir máis de 6 meses para ser revertida.

Un ensaio neurofisiolóxico nun grupo de pacientes con síntomas persistentes de abstinencia de benzodiazepinas mostrou que os indicadores psicofisiolóxicos diferían dos indicadores de ansiedade normais. O estudo deste grupo de pacientes concluíu que os síntomas de abstinencia prolongados eran unha condición iatroxénica xenuína causada pola prescrición durante períodos prolongados de benzodiazepinas.

A farmacéutica Hoffmann-La Roche, inventora tanto das primeiras benzodiazepinas como da maioría delas —entre outras, o clordiazepóxido, o diazepam, o flunitrazepam, o midazolam e o clonazepam—, recoñece en 2007 a existencia da síndrome de abstinencia de benzodiazepinas prolongada nunha publicación de información do flumanezilo. Así mesmo, recomenda que este medicamento non sexa utilizado para tratala.

 Exemplos 
Algúns dos síntomas comúns da síndrome de abstinencia prolongado son: déficit cognitivo, problemas gastrointestinais, insomnio, acúfenos, parestesia (formigo e adormecemento), dor nas extremidades, dor muscular, debilidade, tensión, tremores dolorosos, ataques de tremores, espasmos e blefaroespasmo.

 Efecto do flumazenilo 
Lader e Morton levaron a cabo un estudo sobre os efectos do flumazenilo (antagonista do receptor das benzodiazepinas) nos síntomas de abstinencia persistentes logo de concluír a suspensión. Os suxeitos do estudo pasaran entre un mes e 5 anos sen consumir benzodiazepinas, pero todos presentaban efectos da abstinencia persistente en diferentes graos. Estes síntomas incluían pensamento perturbado, cansazo, síntomas musculares (como tensión no pescozo, despersonalización, cambras e tremores) e síntomas perceptuais característicos da abstinencia de benzodiazepinas (como parestesia, ardor na pel, dor e sensacións subxectivas de distorsións corporais).

Descubriuse que a terapia con 0,2-2 mg de flumazenilo por vía intravenosa diminuía estes síntomas, e fíxose un control do estudo con placebo. Isto é interesante dado que os antagonistas do receptor das benzodiazepinas non teñen efectos clínicos. No estudo suxeriuse que a explicación máis razoábel é que o uso das benzodiazepinas no pasado e a súa subsecuente tolerancia bloquearía a conformación do complexo receptor GABA-BZD nunha conformación agonista inversa, e o antagonista flumazenilo devolvería os receptores das benzodiazepinas á súa sensibilidade orixinal. Nese estudo atopouse tamén que o flumazenilo é un tratamento exitoso para a síndrome de abstinencia de benzodiazepinas prolongado, pero indicouse que cómpre máis investigación. Un estudo do profesor Borg en Suecia deu resultados similares en pacientes que sufrían abstinencia prolongada.

 Nas persoas maiores 
Descubriuse nun estudo con anciáns dependentes das benzodiazepinas que a suspensión podía levarse a cabo con escasas complicacións e que podía levar a unha mellora do sono e as habilidades cognitivas. Ás 52 semanas da suspensión exitosa detectouse unha mellora do status cognitivo do 22%, así como un mellor funcionamento social. Quen continuaron a consumir benzodiazepinas experimentaron un descenso do 5% das habilidades cognitivas. Isto aparentou ser máis rápido có visto no envellecemento normal, o que suxire que canto máis longo o consumo de benzodiazepinas máis empeoraban os efectos na función cognitiva.

Detectouse un empeoramento dos síntomas nos primeiros meses de abstinencia. Porén, no seguimento ás 24 semanas os suxeitos melloraran notoriamente comparados con aqueles que continuaron a consumir benzodiazepinas. Víronse melloras no sono e precisión no procesamento de información no seguimento ás 24 semanas tras a suspensión. No seguimento ás 52 semanas detectáronse máis mellorías aínda. Os autores concluíron que as benzodiazepinas non eran efectivas a longo prazo no tratamento de problemas do sono, agás para suprimir o insomnio de rebote causado pola abstinencia.

Non melloraron algunhas habilidades cognitivas susceptíbeis tanto ás benzodiazepinas como á idade, como a memoria episódica. Os autores, con todo, citaron un estudo en pacientes máis novos, que nun seguimento aos 3 anos e medio non mostraban menoscabo na memoria. Especularon que a certas funcións da memoria tómalles máis tempo recuperarse do consumo crónico de benzodiazepinas e que poderían ocorrer máis melloras nas funcións cognitivas dos anciáns logo de 52 semanas da suspensión.

A razón pola que as benzodiazepinas tardaron 24 semanas en seren detectadas foi debido ao período que lle toma ao cerebro para adaptarse a un medio libre de benzodiazepinas.

A xente máis nova tamén experimenta deterioración na memoria visual espacial, mais non é tan vulnerábel como os anciáns.

Detectouse unha melloría nos tempos de reacción ás 52 semanas nos pacientes maiores. Esta é unha función importante especialmente se conducen un vehículo, debido ao risco de accidentes de tráfico.

Descubriuse nun seguimento tras 24 semanas que o 80% das persoas xa suspendera satisfactoriamente as benzodiazepinas. Parte do éxito foi atribuído ao uso do placebo como parte do ensaio, o cal rompeu coa barreira da dependencia psicolóxica das benzodiazepinas dos anciáns. Estes decatáronse de que terminaran a súa redución gradual da dose varias semanas máis tarde de facelo efectivo e que só estaban a tomar placebo. Isto axudoulles a darlles confianza de que podían durmir sen as pastillas. Os autores tamén advertiron da similitude na farmacoloxía e mecanismo de acción das novas drogas análogas das benzodiazepinas, coñecidas como «drogas Z».

 Durante o embarazo 

 Síndrome de abstinencia en neonatos 
As benzodiazepinas, especialmente se se toman durante o terceiro trimestre, poden causar unha síndrome de abstinencia de benzodiazepinas grave no neonato. Os síntomas poden ir desde hipotonía e desgana de mamar até ataques de apnea, cianose, deterioración da resposta metabólica ao frío e convulsións. Informouse que a síndrome de abstinencia de benzodiazepinas en neonatos dura desde algunhas horas até meses.

 Abstinencia durante o embarazo 
A suspensión abrupta de benzodiazepinas ou antidepresivos debido a medos relacionados co efecto teratolóxico da medicación ten un gran risco de causar complicacións serias, por tanto non está recomendado. Existe un gran risco de causar síntomas de abstención extremos, incluíndo ideación suicida e, de ser o caso, un efecto rebote grave en doenzas mentais subxacentes. Isto pode levar á hospitalización da muller embarazada e potencialmente pode inducir intentos de suicidio.

Un estudo indica que un terzo das nais que interromperon repentinamente ou reduciron moi rápido a súa medicación adoptan unha actitude marcadamente suicida debido a «síntomas insoportables». Unha muller realizou un aborto médico porque sentiu que non podía lidar coa situación. Outra muller consumiu alcol nun intento de combater os síntomas de abstención das benzodiazepinas.

A suspensión abrupta de medicacións psicotrópicas, incluíndo as benzodiazepinas, pode resultar nun aborto espontáneo. O estudo indica que os médicos en xeral non son conscientes das graves consecuencias que supón a suspensión abrupta de medicamentos psicotrópicos como as benzodiazepinas ou os antidepresivos.

 Ver tamén 
 Benzodiazepina

 Notas 

Categoría:Síndromes
Categoría:Psiquiatría
Categoría:Farmacoloxía
Categoría:Benzodiacepinas