Catéter venoso central

En medicina, un catéter venoso central é un pequeno aparello médico que se instala debaixo da pel. Un catéter (tubo de plástico) conecta o porto cunha vea. Debaixo da pel, ten un septo (unha membrana de silicona) a través do cal se poden inxectar fármacos e extraer mostras de sangue moitas veces, normalmente con menos molestias para o paciente que unha "picada de agulla" máis típica.

 Terminoloxía 
miniatura|Radiografía de tórax con porto de catéter venoso en paciente con cancro
Un catéter venoso central coñécese máis correctamente como "dispositivo de acceso venoso totalmente implantábel". Tamén se coñecen comunmente como porto (do inglés port), catéter Portacath ou catéter de Portacath (polo nome comercial da marca máis común, que remite a porto-catéter). As marcas inclúen, alén de Port-a-Cath: Eco Port, Clip-a-Port, SmartPort, Microport, Bardport, PowerPort, Passport, Infuse-a-Port, Medi-Port e Bioflo.

 Estrutura 
miniatura|O catéter vai dende o porto e insírese cirurxicamente nunha vea (xeralmente a vea xugular, a vea subclavia ou a vea cava superior). Idealmente, o catéter remata na vea cava superior, arriba da aurícula dereita. Esta posición permite que os axentes infundidos se estendan por todo o corpo de forma rápida e eficiente.
Os catéteres venosos centrais úsanse principalmente para tratar pacientes de hematoloxía e oncoloxía. Os portos foron adaptados previamente para o seu uso en pacientes en hemodiálise, pero descubriuse que estaban asociados a un aumento da taxa de infeccións e xa non están dispoñibles nalgúns países, por exemplo nos Estados Unidos de América.

O catéter adoita ser inserido na parte superior do peito, xusto debaixo da clavícula, co catéter inserido na vea xugular.

Un catéter venoso central consiste nun compartimento de depósito que ten unha burbulla de silicona para a inserción da agulla (o septum), cun tubo de plástico conectado (o catéter). O dispositivo insírese cirurxicamente debaixo da pel na parte superior do peito ou no brazo e aparece como unha protuberancia baixo a pel. Non require ningún mantemento especial que non sexa un lavado ocasional para manterse limpo. É completamente interno polo que nadar e bañarse non son un problema. O catéter vai dende o portal e insírese cirurxicamente nunha vea (xeralmente a vea xugular ou, de forma menos óptima, a vea subclavia). Idealmente, o catéter remata na vea cava superior ou na aurícula dereita. Esta posición permite que os axentes infundidos se estendan por todo o corpo de forma rápida e eficiente.

O septo está feito dunha silicona autoselante especial; pódese perforar centos de veces antes de que se debilite significativamente. Para administrar o tratamento ou para extraer sangue, un profesional da saúde localizará primeiro o porto e desinfectará a zona e, a continuación, accederá ao porto perforando a pel superior cunha agulla de punta Huber (non perforante). Debido ao seu deseño, hai un risco de infección moi baixo, xa que a violación da integridade da pel nunca é maior que o calibre da agulla. Isto dálle unha vantaxe sobre outras liñas habituais como a liña Hickman. A presión negativa créase para retirar o sangue na agulla aspirada, para comprobar o retorno de sangue e ver se o porto funciona normalmente. A continuación, o porto é lavado cunha solución salina. A continuación, comeza o tratamento.

 Usos 
O catéter venoso central pode ter moitos usos:

 Para administrar quimioterapia a pacientes con cancro que deben someterse a tratamento con frecuencia. A quimioterapia adoita ser tóxica e pode danar a pel e o tecido muscular, polo que non se debe administrar a través destes tecidos. Os portos proporcionan unha solución, entregando medicamentos de forma rápida e eficiente por todo o corpo a través do sistema circulatorio.
 Para administrar factores de coagulación en pacientes con hemofilia grave.
 Para extraer (e/ou devolver) sangue ao corpo en pacientes que requiren análises de sangue frecuentes e en pacientes en hemodiálise.
 Para administrar antibióticos a pacientes que os requiran durante moito tempo ou con frecuencia, como aqueles con fibrose quística e bronquiectasias.
 Entrega de medicamentos a pacientes con trastornos inmunitarios.
 Para tratar a deficiencia de alfa 1-antitripsina con terapia de substitución.
 Para administrar axentes de contraste radiopacos, que melloran o contraste na TC.
 Para encher ou extraer líquido do Lap-Band ou realizar bandas gástricas utilizadas en cirurxías bariátricas.
 Para administrar analxésicos a pacientes con dor crónica, como pacientes con cancro, ou con anemia falciforme.

 Contraindicacións 
A instalación dun porto está absolutamente contraindicada cando un paciente ten bacteremia ou septicemia. Naqueles pacientes con alerxia ao contraste, ou alerxia a alimentos ou a medicamentos, o procedemento aínda se pode realizar con cobertura de prednisolona.

Outras contraindicacións relativas inclúen coagulopatía (coagulación anormal) ou reconto de plaquetas inferior a 50x10 9 /L. Non obstante, se o catéter venoso central é necesario con urxencia, pódese realizar unha transfusión de plaquetas mentres o procedemento está en curso.

 Inserción 
miniatura|Radiografía de tórax de seguimento tras a inserción dun porto, cunha punta mal situada na vea ácigos. A partir da data de carga, permaneceu funcional para terapia durante 9 meses, aínda que houbo problemas ocasionais ao aspirar.
miniatura|TAC que confirma unha punta na vea ácigos.
Un porto é máis comunmente inserido como un procedemento de cirurxía ambulatoria nun hospital ou clínica por un radiólogo ou cirurxián baixo sedación moderada. A implantación é cada vez máis realizada polos radiólogos intervencionais debido aos avances nas técnicas e ao seu fácil uso das tecnoloxías de imaxe. Cando xa non sexa necesario, o porto pódese retirar na sala de radioloxía intervencionista ou nun quirófano. A fluoroscopia é útil para guiar a inserción de portos.

 Radioloxía intervencionista 
A vea xugular interna dereita (VXI; en inglés IJV, internal jugular vein, ) é frecuentemente escollida como o punto de acceso. Emprégase unha agulla de punzón de 19G para obter acceso á vea baixo guía de ultrasóns. A agulla debería apuntar lonxe da arteria carótide común (ACC), xa que a ACC xace xusto medialmente á VXI. Se hai dificultades na punzón, pode empregarse un set de micropunzón para perforar a vea e logo cambiar a un sistema de acceso maior. Se ambas as VXIs están trombosadas, entón escóllese a vea xugular externa dereita como o sitio de punzón. O lugar de punzón non debería ser o mesmo lado que o sitio patolóxico, como o lugar do cancro de mama ou unha área que se escolla como o sitio potencial para a terapia de radiación.

Despois de perforar o punto de entrada con ultrasóns, insírese un guía metálico coa punta do guía chegando á vea cava inferior. O extremo proximal do guía é asegurado para evitar o desprazamento. Entón, créase un "peto" ou cavidade para o porto na rexión deltopeitoral a 2,5 cm por debaixo do nivel da clavícula usando un bisturí. Bupivacaína con adrenalina (0,25%) é usada como anestésico local para reducir a formación de hematoma e prolongar o efecto anestésico. Despois de crear o peto, empregase un "trocar" para inserir un catéter de silicona dende o peto cara ao punto de punzón da vea xugular interna. A continuación, insírese unha funda pelable (peel-away sheath) para facilitar a inserción do catéter de silicona na unión cavoatrial. A inserción do catéter de silicona debe realizarse durante unha pausa na inspiración. A funda debe ser apertada para evitar a embolia de aire. O extremo proximal do catéter é conectado ao porto dentro do peto de pele despois de irrigar o peto con solución salina normal.

Despois o porto é suturado en dous sitios aos músculos subxacentes. Verifícase a punta do catéter para ver se hai torceduras e a súa posición mediante un fluoroscopio. Ademais, a aspiración de sangue e a inxección de contraste a través do quimio-porto tamén se pode usar para confirmar a posición. O porto está pechado en dúas capas (sutúrase primeiro o tecido subcutáneo, seguido da pel). Despois colócase un apósito estéril no porto. O sitio óptimo para estacionar a punta do catéter é na unión cavo-auricular ou cunha marxe de erro non superior a 4 cm por riba da unión.

 Cirurxía 
O lugar de inserción da vea xugular interna (VXI, en inglés 'Internal Jugular Vein', IJV) está fixado entre as dúas cabezas (cabezas esternal e clavicular) do esternocleidomastoideo. 2% de lignocaína é para infiltrarse no lugar da punción. Usando unha agulla de 24G unida a unha xiringa de 5 cc, a agulla é avanzada polo lugar da punción coa punta apuntando cara ao mamilo do mesmo lado. Unha vez que se observa o refluxo do sangue venoso na xiringa, a punción da VXI considérase exitosa. A continuación, fai avanzar unha agulla de porto a través da agulla de 24G preexistente e confírmase o refluxo de sangue aspirando outra xiringa unida á agulla de porto. A continuación, insírese un fío guía a través da agulla do porto. O fío guía non debe estenderse máis aló do nó SA da aurícula dereita xa que pode estimular a arritmia cardíaca. A continuación, elimínase a agulla do porto e fíxase o fío guía no seu lugar. A continuación amplíase a punción empregando un coitelo de 11 números e un hemostático para mosquitos.

O lugar para inserir o porto sitúase 5 cm abaixo da metade da clavícula e de 9 a 10 cm lateralmente á liña media do peito. Realízase unha incisión de 5 a 6 cm para crear unha bolsa ou 'peto' de tecido subcutáneo onde se colocará o porto de acceso.

A continuación, créase un túnel subcutáneo que vai desde o lugar do porto de acceso até o punto próximo ao sitio de inserción na xugular interna, unha das principais veas do pescozo. Por este túnel, introdúcese un catéter de porto, cun extremo conectado ao porto quimioterápico e o outro extremo deixado libre, quedando próximo ao lugar de inserción na VXI. A lonxitude deste extremo libre do catéter de porto debe ser duns 16 a 17 cm (ou pode medirse desde o lugar de inserción na VXI até 2 cm abaixo do ángulo esternal, lugar onde debería comezar o atrio dereito).

Este extremo do catéter de porto inserirase máis tarde a través do lugar de inserción na VXI, chegando até a xuntanza entre a aorta e a vea cava inferior. A inserción na VXI amplíase usando un dilatador de plástico, e inserimos unha funda despegable sobre o fío guía. A posición confírmase aspirando sangue desde o catéter.

Seguidamente, o extremo libre do catéter de porto introducirase a través da funda despegable. Trala confirmación de que a punta do catéter de porto está na xuntanza aortocava, retírase a funda despegable separándoa cun movemento suave das dúas mans. Durante este proceso, o catéter de porto debe permanecer in-situ, no seu lugar. Finalmente, as suturas só se retirarán tras 14 días postoperativos.

Un seguimento dunha radiografía de tórax pode detectar inmediatamente complicacións asociadas ao procedemento, como neumotórax, hemotórax e malposicións do catéter. Non obstante, a radiografía de tórax de rutina non é necesaria debido ás baixas taxas de complicacións asociadas ao procedemento. A radiografía de tórax só se realiza se hai sospeita clínica dunha complicación.

O lado do tórax dos pacientes no que se implanta o porto xeralmente elixirase para evitar danos no porto e nas veas polo cinto de seguridade en caso de accidente cando estea sentado como condutor. Así, existe un potencial conflito pola circulación pola esquerda e pola dereita como regra da estrada. 

Os portos pódense poñer na parte superior do peito ou no brazo. O propio posicionamento exacto é variable xa que se pode inserir para evitar a visibilidade cando se usan camisas de corte escotado, e para evitar o exceso de contacto por mor dunha mochila ou unha correa do suxeitador. A colocación máis común é na parte superior dereita do tórax, co catéter que atravesa a vea xugular dereita e baixa cara ao corazón do paciente.

 Modelos 
Hai moitos modelos diferentes, e a selección baséase nas condicións médicas específicas do paciente:

 poden ser feitos de plástico, aceiro inoxidable ou titanio
 poden ser de cámara única ou de dobre cámara
 varían en altura, ancho e forma.

Catéter:

 pode estar feito de poliuretano ou silicona biocompatible de grao médico
 pode variar en lonxitude e diámetro

Para aplicacións como a tomografía computarizada, necesítanse portos de infusión de alta presión. 

 Fabricantes 
Os principais fabricantes de portos son AngioDynamics, B. Braun Medical, Bard Access Systems, Cook Medical, MedComp, Navilyst Medical, Norfolk Medical Products e Smiths Medical.

 Riscos 
As complicacións máis frecuentes son: bloqueo do catéter (7,4%) e infección relacionada co catéter (5,6%). Outras complicacións son: malposición do catéter, trombose venosa, fuga ou desaloxamento do catéter.

A arteria carótide común pode lesionarse durante a punción da vea xugular interna xa que a arteria está preto da vea. Isto debido sobre todo ao exceso de agulla na arteria en lugar da incapacidade de recoñecer a vea e a arteria baixo a guía de ultrasóns. O risco de punción aumenta cando a arteria queda superficial á vea e para aqueles con pescozo curto e persoas obesas. Non obstante, estes casos pódense controlar facilmente mediante a compresión e non deixa un hematoma no lugar da punción. O risco global de punción arterial é do 0,5%. A arteria subclavia pódese perforar inadvertidamente ao intentar acceder á vea subclavia, o que provoca un hematoma subcutáneo e ocasionalmente un pseudoaneurisma. É posíbel que necesite utilizar un sitio alternativo para a colocación do porto. A punción da arteria carótide é significativamente máis rara, xa que os intentos de acceder á vea xugular próxima fanse cada vez máis con guía de ultrasón. 

A incidencia da fractura do catéter é do 2,3%. A fractura pode deberse á "síndrome de pinch-off" cando a vea e o catéter se comprimen ao pasar entre a clavícula e a primeira costela antes de virar 90 graos na vea cava superior. O compoñente do catéter fracturado pode desprazarse con máis frecuencia nas arterias pulmonares (35%), aurícula dereita (27%), ventrículo dereito (22%) e vea cava superior e veas periféricas (15,4%).

O mal posicionamento do catéter ocorre no 0,1 ao 5,6% do tempo. Isto pode deberse a unha mala posición dentro ou fóra da vea cava superior. As causas inclúen: ramas inesperadas das veas, angulacións dos vasos, estenose venosa ou tortuosidade venosa.

A trombose ou a formación dun coágulo de sangue no catéter poden bloquear o dispositivo de forma irrevogable. Ocorre entre o 0,3 e o 28,3% dos casos. A administración de medicamentos contra o cancro a través do porto, as lesións frecuentes no vaso durante o uso ou simplemente o uso prolongado do porto poden contribuír á formación de coágulos dentro do catéter. Para previr o risco de trombose, adóitase seleccionar a vea xugular interna dereita, xa que ten o menor risco de formación de trombos que a vea subclavia. Unha vez que ocorre a trombose, o porto dáse terapia anticoagulante ou o porto é eliminado totalmente.

 Idade: se o dispositivo se coloca nun neno, o crecemento do neno significa que o catéter faise relativamente máis curto e moverase cara á cabeza. Pode ser necesario eliminalo ou substituílo.
 Pneumotórax: os intentos de acceder á vea subclavia ou á vea xugular poden ferir o pulmón, podendo causar un pneumotórax. Se o pneumotórax é o suficientemente grande, pode ser necesario colocar un tubo torácico. En mans experimentadas, a incidencia desta complicación é de aproximadamente o 1% ao acceder á vea subclavia. Ao acceder á vea xugular a taxa de pneumotórax é practicamente inexistente.
 Oclusión vascular: formación dun coágulo de sangue entre o catéter e a parede vascular que conduce á oclusión parcial ou total da vea. A oclusión elimínase eliminando o porto se é posible. Se non, a terapia con heparina pode eliminar a oclusión.
 Consumo de drogas intravenosas: se un usuario de drogas intravenosas recibe a alta para ser tratado cun porto instalado para recibir tratamento de forma ambulatoria, pode que use o porto de forma inadecuada para inxectar drogas ilícitas. Este uso supón un serio risco de lesións ou infección grave, incluíndo a endocardite.

 Mantemento 
Para reducir o dano ou a perforación do tabique (cortando pequenos anacos de membrana coa agulla, tapándoa), débense utilizar agullas baixas ou sen núcleo.

Despois de cada ciclo de quimioterapia, o porto debe lavarse con heparina diluída 1:10 (5000 UI/ml) para evitar a formación de coágulos no porto. Se o porto non se usa durante moito tempo, debe lavarse con heparina diluída cada dous meses.

 Alternativas 
Ás veces, a condición física do paciente, especialmente a estrutura das súas veas, non permite a inserción dun porto. Unha alternativa é a liña PICC (do inglés peripherally inserted central catheter), a pesar dos inconvenientes como o punto de entrada externo e a limitada vida útil do dispositivo.

 Na cultura popular 
Na novela ciberpunk Neuromancer (William Gibson, 1984), un personaxe secundario, Peter Riviera, ten un porto médico colocado no brazo para facilitar o seu uso recreativo de drogas.

 Historia 
Niederhuber et al. informou por primeira vez do uso do sistema de porto venoso central totalmente implantable (en inglés totally implantable central venous port system, TICVPS) en 1982.

 Notas 

 Véxase tamén 

 Catéter central insertado perifericamente ou "PICC"
 Liña Groshong
 Catéter Hickman

 Bibliografía 

 Mallon WK (marzo de 2001)  The Western Journal of Medicine

 Ligazóns externas 

 www.breastcancer.org: Ports for Chemo (en inglés)
 Unha foto-ensaio sobre o que é ter un porto
 Unha visión xeral dos catéteres de quimioterapia/Portacaths

Categoría:Oncoloxía
Categoría:Equipamento médico