Radioterapia

A radioterapia, abreviada a miúdo como RT ou RTx, é un tipo de terapia que usa radiación ionizante, que xeralmente forma parte do tratamento do cancro para controlar ou matar as células malignas, que normalmente se administra por medio dun acelerador de partículas lineal. A radioterapia pode ser curativa en varios tipos de cancro se están localizados nunha área do corpo. Pode utilizarse tamén como parte dunha terapia adxuvante, para impedir a reaparición do tumor despois da cirurxía ou eliminar un tumor primario maligno (por exemplo, nos estadios iniciais do cancro de mama). A radioterapia é sinérxica coa quimioterapia, e pode usarse tanto antes coma durante ou despois da quimioterapia en cancros susceptibles. A subespecialidade da oncoloxía que se ocupa da radioterapia é a oncoloxía radioterápica ou radiooncoloxía.

A radioterapia aplícase normalmente para o tratamento de tumores cancerosos debido á súa capacidade de controlar o crecemento celular. A radiación ionizante funciona danando o ADN das células do tecido canceroso o que orixina a morte celular. Para preservar os tecidos normais ou sans, como a pel ou órganos a través dos cales debe pasar a radiación para chegar ao tumor, apúntanse os raios de radiación con forma determinada desde diversos ángulos de exposición para que se intersecten no tumor, o que concentra na zona do tumor unha dose absorbida moito máis grande que nos tecidos sans que o rodean. Ademais do propio tumor, o campo de radiación pode tamén incluír os ganglios linfáticos drenantes se están clínica ou radioloxicamente implicados no tumor, ou se se pensa que hai risco de que haxa un espallamento subclínico do tumor maligno. Cómpre incluír unha zona marxinal de tecido normal arredor do tumor para non depender das incertezas sobre a disposición exacta diaria e o movemento interno do tumor. Estas incertezas poden ser causadas polo movemento interno (por exemplo, o da respiración e o enchido da vexiga) e o movemento de marcas externa na pel (usadas como guía) en relación á posición dos tumores.

A oncoloxía radioterápica é a especialidade médica que trata da dose de radiación prescrita, e é diferente da radioloxía, que é o uso da radiación para a obtención de imaxes médicas e o diagnóstico médico. O oncólogo radioterápico pode prescribir a radiación para intentar curar (uso "curativo") ou como terapia adxuvante. Pode tamén utilizarse como tratamento paliativo (no que non é posible a curación e o que se pretende é o control local da doenza ou o alivio simtomáticol) ou como tratamento terapéutico (no que a terapia beneficia a supervivencia e pode ser curativo). Tamén é común combinar a radioterapia coa cirurxía, quimioterapia, terapia hormonal, inmunoterapia ou algunha combinación das catro. Os tipos máis comúns de cancros poden ser tratados dun modo ou outro con radioterapia.

O tipo de tratamento a aplicar (curativo, adxuvante, terapéutico neoadxuvante ou paliativo) dependerá do tipo de tumor, a súa localización e estadio no que se encontra, e do estado de saúde xeral do paciente. A irradiación corporal total é a técnica de radioterapia usada para preparar o corpo para recibir un transplante de medula ósea. A braquiterapia, na cal se sitúa unha fonte radioactiva dentro ou preto da área que cómpre tratar, é outra forma de radioterapia que minimiza a exposición dos tecidos sans durante os procedementos para tratar cancros de mama, próstata e outros órganos. A radioterapia ten varias aplicacións en condicións non malignas, como o tratamento da neuralxia do trixémino, neuromas acústicos, enfermidade ocular tiroide grave, pterixio, sinovite vilonodular pigmentada e a prevención do crecemento de cicatrices queloides, restenose vascular e a osificación heterotópica. O uso da radioterapia en condicións non malignas está limitado parcialmente pola prevención que se ten ante o risco de aparición de cancros inducidos pola propia radiación.

 Usos médicos 

Os diferentes tipos de cancro responden á radioterapia de diferentes modos.CK Bomford, IH Kunkler, J Walter. Walter and Miller’s Textbook of Radiation therapy (6th Ed), p311"Radiosensitivity" on GP notebook http://www.gpnotebook.co.uk/simplepage.cfm?ID=2060451853 "Radiation therapy- what GPs need to know" on patient.co.uk http://patient.info/doctor/radiotherapy

A resposta do cancro á radiación descríbese pola súa radiosensibilidade. As células cancerosas radiosensibles morren rapidamente ao sometelas a doses moderadas de radiación. Entre estas están as das leucemias, a maioría dos linfomas e tumores de célula xerminal. A maioría dos cancros epiteliais son só moderadamente radiosensibles e cómpre utilizar con eles unha dose significativamente máis alta de radiación (60-70 Gy) para conseguir unha curación radical.
Algúns tipos de cancros son notablemente radiorresistentes, é dicir, necesitarían doses moito maiores de radicación para que se consiga unha curación radical das que poden ser seguras na práctica clínica. O cancro de célula renal e o melanoma son xeralmente considerados radiorresistentes, pero a radioterapia segue sendo unha opción paliativa para moitos pacientes con melanoma metastático. A combinación da radioterapia coa inmunoterapia é unha área activa de investigación e parece ser prometedora para o tratamento do melanoma e outros cancros.

É importante distinguir a radiosensibilidade dun determinado tumor, a cal ata certo punto é unha medida de laboratorio, da "curabilidade" pola radiación para un cancro na práctica clínica. Por exemplo, as leucemias xeralmente non son curables con radioterapia, porque están diseminadas polo corpo. O linfoma pode ser totalmente curable se está localizado nunha área do corpo. De xeito similar, moitos dos tumores comúns moderadamente radiosensibles son tratados rutineiramente con doses curativas de radioterapia se están nun estadio inicial. Por exemplo: o cancro de pel non melanoma, cancro de cabeza e pescozo, cancro de mama, cancro de célula pulmonar non pequena, cancro cervical, cancro anal, cancro de próstata. Os cancros metastáticos son normalmente incurables con radioterapia porque non é posible tratar todo o corpo.

Antes do tratamento faise xeralmente un escaneo de tomografía computadorizada para identificar o tumor e as estruturas circundantes normais. Ao paciente fánselle pequenas marcas na pel para que sirvan de guía para delimitar os campos de tratamento.Camphausen KA, Lawrence RC. "Principles of Radiation Therapy"  in Pazdur R, Wagman LD, Camphausen KA, Hoskins WJ (Eds) Cancer Management: A Multidisciplinary Approach . 11 ed. 2008. A colocación do paciente é esencial neste estadio xa que o paciente debe ser situado sempre en idéntica posición durante o tratamento. Ideáronse moitos aparellos para colocar os pacientes para este propósito, incluíndo máscaras e coxíns que poden ser moldeados ao paciente.

A resposta dun tumor á radioterapia está tamén relacionada co seu tamaño. Debido ás complexidades da radiobioloxía, os tumores moi grandes responden peor á radiación que os menores ou microscópicos. Utilízanse varias estratexias para superar este efecto. A técnica máis común é a resección cirúrxica antes da radioterapia. Isto faise máis frecuentemente nos cancros de mama nos que se fai unha extirpación local ampla ou mastectomía seguida dunha radioterapia adxuvante. Outro método é facer diminuír o tumor mediante quimioterapia neoadxuvante antes dunha radioterapia radical. Unha terceira técnica é potenciar a radiosensibilidade do cancro administrando certos fármacos durante o curso da radioterapia. Exemplos de fármacos radiosensibilizadores son: Cisplatin, Nimorazole e Cetuximab.

O efecto da radioterapia sobre o control do cancro foi limitado aos primeiros cinco anos despois da cirurxía, especialmente para o cancro de mama. A diferenza entre a recorrencia do cancro de mama en pacientes que reciben radioterapia comparada coa observada nos que non, dáse principalmente nos primeiros 2 ou 3 anos e xa non hai diferenzas despois dos 5 anos. Isto explícase en detalle aquí.

 Efectos secundarios 

A radioterapia é en si mesma indolora. Moitos tratamentos de baixa dose paliativos (por exemplo, a radioterapia de metástases óseas) causan efectos secundarios mínimos ou ningúns, aínda que pode experimentarse un ataque de dor a curto prazo nos días posteriores a un tratamento debido a que o edema orixinado comprime os nervios na zona tratada. Poden usarse doses maiores que causan diversos efectos secundarios durante o tratamento (efectos secundarios agudos), nos meses ou anos posteriores ao tratamento (efectos secundarios a longo prazo), ou despois dun retratamento (efectos secundarios acumulativos). A natureza, gravidade e duración dos efectos secundarios depende do órgano que recibe a radiación, o tratamento (tipo de radiación, dose, fraccionamento, quimioterapia concorrente) e do paciente.

A maioría dos efectos secundarios son predicibles e esperados. Os efectos secundarios causados pola radiación están xeralmente limitados á área do corpo do paciente que está en tratamento. Dependen da dose; por exemplo as doses máis altas de radiación na cabeza e pescozo poden asociarse con complicacións cardiovasculares, disfuncións tiroides e do eixe hipofisario. A moderna radioterapia pretende reducir os efectos secundarios ao mínimo e axudar o paciente a comprender e afrontar os efectos colaterais que sexan inevitables.

Os principais efectos secundarios son fatiga e irritación da pel, similar a unha queimadura solar lixeira ou moderada. A fatiga adoita producirse durante a parte media do período de tratamento e pode durar semanas despois de rematado o tratamento. A pel irritada cura, pero pode non quedar tan elástica coma estaba antes.

 Efectos secundarios agudos 

 Náusea e vómitos
Este non é un efecto secundario xeral da radioterapia, e o seu mecanismo está asociado só co tratamento do estómago ou abdome (que reaccionan comunmente unhas poucas horas despois do tratamento), ou coa radioterapia de certas estruturas da cabeza que producen náuseas durante o tratamento de certos tumores de cabeza e pescozo, principalmente os vestíbulos dos oídos. Como ocorre con calquera outro tratamento estresante, algúns pacientes vomitan inmediatamente durante a radioterapia ou mesmo antes dela, pero isto considérase unha resposta psicolóxica. A náusea orixinada por calquera causa pode ser tratada con antieméticos.  Common radiation side effects

 Danos nas superficies epiteliais

As superficies epiteliais poden sufrir danos pola radioterapia. Dependendo da área tratada, os danos poden aparecer na pel, mucosa oral ou farínxea, mucosa intestinal ou uréter. A rapidez de comezo dos danos e da súa recuperación depende da taxa de recambio das células epiteliais. Tipicamente a pel empeza a poñerse rosa e irritada varias semanas despois de iniciado o tratamento. A reacción pode facerse máis grave durante o tratamento e segue ata unha semana despois de acabado o tratamento radioterápico, e a pel pode descamarse. Aínda que esta descamación húmida é desagradable, a recuperación adoita ser rápida. As reaccións da pel adoitan ser peores en áreas onde hai pregamentos naturais da pel, como baixo o peito feminino, detrás das orellas e nas inguas.

 Chagas na boca, garganta e estómago
Se a área tratada é a cabeza e a boca, orixínanse comunmente dores e ulceracións temporais na boca e garganta. Se son graves, poden dificultar tragar os alimentos, e o paciente pode necesitar analxésicos e suplementos alimenticios ou apoio nutricional. O esófago pode tamén sufrir lesións se é tratado directamente, ou se recibe unha dose de radiación colateral durante o tratamento do cancro de pulmón, o cal é frecuente. Cando se tratan tumores malignos de fígado e metástases, é posible que unha radiación colateral cause úlceras gástricas ou duodenais. Esta é unha radiación colateral normalmente causada pola chegada a zonas que non eran a diana (por refluxo) de axentes radioactivos que foron infundidos. Existen métodos, técnicas e aparellos para diminuír a aparición deste tipo de efectos adversos colaterais.

 Malestar intestinal
A porción inferior do intestino pode tratarse directamente con radiación (tratamento dos cancros rectal e anal) ou verse exposto á radiación durante a radioterapia doutras estruturas pelvianas (próstata, vexiga, tracto xenital feminino). Os síntomas típicos son dor, diarrea e náuseas.

 Inchamento

Como parte da inflamación xeral que se orixina, o inchamento dos tecidos brandos pode causar problemas durante a radioterapia. Isto é unha preocupación durante o tratamento de tumores cerebrais e metástases cerebrais, especialmente onde hai un aumento preexistente da presión intracranial ou cando o tumor está causando unha obstrución case total do lume dun conduto (por exemplo, da traquea ou dos bronquios principais). Debe valorarse se debe facerse previamente unha intervención cirúrxica antes do tratamento con radiación. Se a cirurxía se considera innecesaria ou inapropiada, ao paciente poden administrárselle esteroides durante a radioterapia para reducir o inchamento.

 Infertilidade
As gónadas (ovarios e testículos) son moi sensibles ás radiacións. Poden ser incapaces de producir gametos despois de ser sometidas á exposición directa das doses de radiación da maioría dos tratamentos normais. A planificación do tratamento en cada parte do corpo está deseñada para minimizar, ou excluír completamente as gónadas se non son a área primaria de tratamento. Pode evitarse eficazmente a infertilidade librando polo menos unha das gónadas de recibir radiación.<ref>O. Gutfeld, M. Wygoda, L. Shavit & T. Grenader : Fertility After Adjuvant External Beam Radiotherapy For Stage I Seminoma  . The Internet Journal of Oncology. 2007 Volume 4 Number 2</ref>

 Efectos secundarios tardíos 

Os efectos laterais tardíos aparecen meses ou anos despois do tratamento e están xeralmente limitados á área que foi tratada. Xeralmente débense a danos nos vasos sanguíneos e células do tecido conectivo. Moitos efectos laterais tardíos redúcense polo tratamento fraccionado en pequenas zonas.

 Fibrose
 Os tecidos que foron irradiados adoitan facerse menos elásticos co tempo (fibrose) debido a un proceso de cicatrización difuso.

 Perda de pelo
 Pode producirse perda de pelo que afecta a todos os pelos da pel dunha zona se a dose está por riba de 1 Gy. Só se produce dentro do campo de radiación. A perda de pelo pode ser permanente ao recibirmos unha soa dose de 10 Gy, pero se a dose é fraccionada a perda permanente de pelo pode non producirse ata que a dose supera os 45 Gy.

 Sequidade
 As glándulas salivares e lacrimais teñen unha tolerancia á radiación duns 30 Gy en fraccións de 2 Gy, unha dose que se excede na maioría dos tratamentos radicais de cancros de cabeza e pescozo. A sequidade da boca (xerostomía) e de ollos (xeroftalmia) poden converterse en problemas irritantes a longo prazo e reducen gravemente a calidade de vida do paciente. De xeito similar, as glándulas sudoríparas na pel tratada (como na axila) tenden a deixar de funcionar, e a mucosa vaxinal, que é húmida de forma natural, a miúdo faise seca despois dunha irradiación pelviana.

 Linfoedema
 O linfoedema, unha condición caracterizada pola retención de fluídos e inchamento dos tecidos, pode ser o resultado de danos no sistema linfático sufridos durante a radioterapia. É a complicación máis común na radioterapia de mama en pacientes que reciben radioterapia adxuvante despois dunha cirurxía par limpar os ganglios linfáticos da axila.

 Cancro
 A propia radiación é unha causa potencial de cancro, e obsérvase a aparición de tumores malignos secundarios nunha pequena minoría dos pacientes, xeralmente menos de 1/1000. Xeralmente ocorre entre 20 e 30 anos despois do tratamento, aínda que algúns cancros malignos hematolóxicos poden desenvolverse entre 5 e 10 anos despois. Na gran maioría dos casos, este risco é moito menor que o beneficio da redución do risco obtido ao tratar o cancro primario. O cancro aparece na zona do paciente que foi tratada.

 Doenzas cardíacas
 A radiación aumenta o risco de morte por doenzas cardíacas, como se viu despois dalgúns réximes vellos de radioterapia de cancro de mama.

 Declive cognitivo
 En casos de radiación aplicada para realizar radioterapia da cabeza pode darse despois un declive cognitivo. O declive cognitivo é especialmente aparente en nenos pequenos entre os 5 e os 11 anos de idade. Os estudos realizados atoparon, por exemplo, que o cociente intelectual (CI) de nenos de 5 anos diminúe cada ano despois do tratamento en varios puntos de CI.

 Enteropatía de radiación
 A enteropatía de radiación pode aparecer porque o tracto gastrointestinal pode quedar danado despois dunha radioterapia abdominal e pelviana. A atrofia, a fibrose e os cambios vasculares orixinan unha mala absorción, diarrea, esteatorrea e hemorraxia gastrointestinal con diarrea de ácido biliar e mala absorción da vitamina B12 que se encontran frecuentemente debido á afectación do íleo. A enteropatía de radiación inclúe a proctite posradiación, que produce hemorraxia, diarrea e ganas urxentes urinarias, e pode causar tamén cistite de radiación cando está afectada a vexiga urinaria.

 Efectos secundarios acumulativos 
Os efectos acumulativos deste proceso non deberían confundirse con efectos a longo prazo. Cando os efectos a curto prazo desapareceron e os efectos a longo prazo son subclínicos, a reirradiación pode ser aínda problemática.

 Efectos sobre a reprodución 

Durante as primeiras dúas semanas despois da fecundación, a radioterapia é letal pero non teratoxénica.  As altas doses de radiación durante o embarazo inducen anomalías conxénitas, restrición do crecemento intrauterino e discapacidade intelectual e pode haber un aumento do risco de leucemia infantil e outros tumores nos fillos.

En varóns que previamente sufriron unha radioterapia, parece que non hai un aumento dos defectos xenéticos ou malformacións conxénitas nos fillos que teñan despois da radioterapia. Porén, o uso das tecnoloxías de reprodución asistida e técnicas de micromanipulación podería incrementar este risco.

 Efectos sobre o sistema hipofisario 

Despois dunha radioterapia de neoplasmas da sela e parasela, tumores cerebrais extraselares, tumores de cabeza e pescozo, e despois da irradiación de todo o corpo para tumores malignos sistémicos desenvólvese normalmente un hipopituitarismo. O hipopituitarismo inducido por radiación afecta principalmente á hormona do crecemento e as hormonas gonadais. En contraste, as deficiencias en hormona adrenocorticotropa (ACTH) e hormona estimulante da tiroide (TSH) son as menos comúns entre persoas con hipopituitarismo inducido pola radiación. Os cambios na secreción de prolactina son xeralmente lixeiros e as deficiencias en vasopresina parecen ser moi raras como consecuencia da radiación.

 Accidentes na radioterapia 

Hai procedementos rigorosos para minimizar o risco de sobreexposición accidental dos pacientes á radioterapia. Porén, ocasionalmente poden producirse erros. En España o maior accidente de radioterapia tivo lugar en 1990 en Zaragoza ao non repararse correctamente unha máquina de radioterapia, o que afectou a 27 pacientes dos cales morreron 15 por esa causa. Nos Estados Unidos a máquina de radioterapia Therac-25 foi responsable de polo menos seis accidentes entre 1985 e 1987, nos que os pacientes recibiron unha dose de radiación ata cen veces superior á pretendida; dúas persoas morreron directamente por sobredoses de radiación. De 2005 a 2010, un hospital de Missouri sobreexpuxo a 76 pacientes (a maioría con cancro de cerebro) durante un período de cinco anos porque se instalou e axustou incorrectamente un novo equipo de radiación. Aínda que os erros médicos son excepcionalmente raros, os oncólogos radioterápicos, físicos médicos e outros membros do equipo de tratamento de radioterapia intentan eliminalos. ASTRO lanzou unha iniciativa de seguridade chamada Target Safely, que, entre outras cousas, pretende rexistrar os erros que se produzan en todo o país para que os doutores poidan aprender de cada erro cometido e impedir que volvan a ocorrer. ASTRO tamén publicou nos Estados Unidos unha lista de cuestións para que os pacientes pregunten aos seus médicos sobre a seguridade da radiación para ter a certeza de que todos os tratamentos son todo o seguros que é posible. A IAEA presentou información sobre a prevención destes accidentes e os principais casos habidos en distintos países, que afectaron aos Estados Unidos, España, Reino Unido, Canadá, Polonia, Costa Rica e Panamá.IAEA Protección radiológica de los pacientes

 Uso en doenzas non cancerosas 
miniatura|Raio de radioterapia na superficie dunha man coa silueta do escudo de chumbo situado na máquina.

A radioterapia úsase para tratar os estadios iniciais da doenza de Dupuytren e a doenza de Ledderhose. Cando a enfermidade de Dupuytren está localizada no estadio de nódulos e cordas ou os dedos están no mínimo estadio de deformación de menos de 10 graos, entón a radioterapia úsase para impedir que a doenza siga progresando. A radioterapia úsase tamén despois da cirurxía nalgúns casos para impedir que a doenza continúe avanzando. Utilízanse normalmente doses baixas de radiación de 3 unidades gray durante cinco días, cun descanso de tres meses seguido doutra fase de 3 grays de radiación durante outros cinco días.

 Técnica 

 Mecanismo de acción 
A radioterapia funciona orixinando danos no ADN das células cancerosas. Estes danos no ADN son causados por dous posibles tipos de enerxía: a dos fotóns e a das partículas cargadas. Estes danos poden ser ionizacións directas ou indirectas dos átomos que constitúen á cadea do ADN. A ionización indirecta ocorre como resultado da ionización da auga, formando radicais libres, notablemente radicais hidroxilo, que despois danan o ADN.

Na terapia fotónica, a maioría dos efectos da radiación prodúcese polos radicais libres. As células teñen mecanismos para reparar os danos no ADN de febra simple e os danos de dobre febra no ADN. Porén, as roturas do ADN de dobre febra son moito máis difíciles de reparar, e poden conducir a anormalidades cromosómicas e delecións xenéticas. As roturas no ADN de dobre febra incrementan a probabilidade de que as células sufran morte celular. As células cancerosas son xeralmente menos diferenciadas e máis similares a células nai; reprodúcense máis que a maioría das células diferenciadas saudables, e teñen unha capacidade menor de reparar danos subletais. Os danos no ADN de febra simple pasan ás células fillas mediante a división celular; estes danos no ADN das células cancerosas acumúlanse, causándolles a morte ou que se reproduzan máis lentamente.

Unha das maiores limitacións da terapia de radiación fotónica é que as células de tumores sólidos se fan deficientes en oxíxeno, o que acaba por beneficialas. Os tumores sólidos poden chegar a ter un consumo de oxíxeno que supera o que subministra o seu rego sanguíneo, causando un estado baixo en oxíxeno chamado hipoxia. O oxíxeno é un potente radiosensibilizador, que incrementa a efectividade dunha dose de radiación ao formar radicais libres que danan o ADN. As células tumorais nun ambiente hipóxico poden ser de 2 a 3 veces máis resistentes aos danos por radiación que as que están nun ambiente con nivel normal de oxíxeno. Moitas das investigacións realizadas estiveron enfocadas a superar a hipoxia, entre elas estaban o uso de tanques de oxíxeno de alta presión, a terapia de hipertermia (terapia de calor que dilata os vasos sanguíneos no sitio do tumor), substitutos do sangue que levan máis oxíxeno, fármacos radiosensibilizadores de células hipóxicas como misonidazole e metronidazol, e citotoxinas hipóxicas (velenos para os tecidos), como a tirapazamina. Novas estratexias de investigación que están empezando a aplicarse son investigacións preclínicas e clínicas sobre o uso dun composto que mellora a difusión do oxíxeno como o crocetinato trans sodio (TSC) usado como radiosensibilizador.

As partículas cargadas como protóns e ións de boro, carbono e neon poden causar danos directos ao ADN da célula cancerosa por medio de alta transferencia de enerxía linear e teñen un efecto antitumor independente da cantidade de oxíxeno que reciba o tumor porque estas partículas actúan principalmente por transferencia de enerxía directa xeralmente causando roturas de dobre febra no ADN. Debido á súa masa relativamente grande, os protóns e outras partículas cargadas teñen pouca dispersión lateral no tecido, xa que o raio non se ensancha moito, permanece enfocado sobre a zona do tumor, e proporciona só pequenas doses de efectos colaterais aos tecidos circundantes. Tamén enfocan con máis precisión o tumor usando o efecto pico de Bragg. A terapia de protóns é un bo exemplo dos diferentes efectos de terapia de radiación modulada pola intensidade (TRMI ou, en inglés, IMRT) fronte á terapia de partículas cargadas. Este procedemento reduce os danos ao tecido san situado entre a fonte de radiación das partículas cargadas e o tumor e establece un rango finito para os danos no tecido despois de que a radiación alcanzou o tumor. En contraste, o uso de partículas non cargadas na terapia de radiación modulada pola intensidade causa que a súa enerxía dane as células sans cando xa están saíndo do corpo. Este dano durante a saída non é terapéutico, pode incrementar os efectos colaterais do tratamento e aumenta a probabilidade de indución dun cancro secundario.Curtis RE, Freedman DM, Ron E, Ries LAG, Hacker DG, Edwards BK, Tucker MA, Fraumeni JF Jr. (eds). New Malignancies Among Cancer Survivors: SEER Cancer Registries, 1973–2000. National Cancer Institute. NIH Publ. No. 05-5302. Bethesda, MD, 2006. Esta diferenza é moi importante en casos nos que a estreita proximidade doutros órganos fai que calquera ionización desviada sexa moi daniña (exemplo: cancros de cabeza e pescozo). Esta exposición aos raios X é especialmente mala para os nenos, debido a que os seus corpos están en crecemento, e pasan a ter un 30% de probabilidades de padecer un segundo tumor maligno pasados 5 anos despois da radioterapia inicial.

 Dose 

A cantidade de radiación utilizada na terapia de radiación fotónica mídese en unidades gray (Gy), e varía dependendo do tipo e estadio do cancro que está sendo tratado. Para casos con propósito curativo, a dose típica para un tumor epitelial sólido vai de 60 a 80 Gy, mentres que os linfomas son tratados con de 20 a 40 Gy.

As doses preventivas (adxuvantes) están normalmente entre 45 e 60 Gy en fraccións de 1,8–2 Gy (para cancros de mama, cabeza e pescozo). Os oncólogos radioterápicos consideran moitos outros factores cando seleccionan unha dose, incluíndo se o paciente está recibindo quimioterapia, comorbidezas do paciente, se a radioterapia está sendo administrada antes ou despois da cirurxía e o grao de éxito da cirurxía.

Os parámetros de administración dunha dose prescrita determínanse durante o plan de tratamento (parte da dosimetría). O plan de tratamento realizase xeralmente en computadoras usando software de planificación do tratamento especializado. Dependendo do método de administración da radiación, poden usarse varios ángulos de incidencia ou fontes para sumar a dose necesaria total. O planificador tratará de deseñar un plan que administre unha dose de prescrición uniforme ao tumor e minimice a dose aos tecidos sans que o rodean.

Na radioterapia, as distribucións de doses tridimensionais avalíanse a miúdo usando unha técnica de dosimetría chamada dosimetría de xel.

FraccionamentoEsta sección só se aplica á radioterapia fotónica, aínda que se poden fraccionar tamén outros tipos de radioterapia.A dose total administrada é fraccionada (distribuída de forma espazada no tempo) por varias importantes razóns. O fraccionamento permite que que as células normais teñan tempo de recuperarse, mentres que as células tumorais son xeralmente menos eficientes á hora de repararse no tempo entre as fraccións do tratamento. O fraccionamento permite tamén que as células do tumor que estaban nunha fase relativamente radiorresistente do ciclo celular durante un tratamento pasen a unha fase sensible do ciclo antes de que se administre a seguinte fracción. De xeito similar, as células tumorais que eran cronicamente ou agudamente hipóxicas (e, por tanto, máis radiorresistentes) poden reoxixenarse entre as fraccións, aumentando a morte de células do tumor.

Os réximes de fraccionamento son individualizados en distintos centros de radioterapia e mesmo entre distintos doutores. En Europa, Norteamérica e Australia, un programa típico de fraccionamento para adultos é de 1,8 a 2 Gy por día, cinco días á semana. Nalgúns tipos de cancro, a prolongación do programa de fraccionamento durante demasiado tempo pode permitir que o tumor empece a repoboarse, e para estes tipos de tumores, entre os que están os cancros de cabeza e pescozo e o de células escamosas cervicais, é preferible completar o tratamento radioactivo nun certo período de tempo. Para nenos, un fraccionamento típico pode ser de 1,5 a 1,8 Gy por día, xa que fraccións máis pequenas están asociadas cunha redución da incidencia e da gravidade dos efectos secundarios a longo prazo nos tecidos normais.

Nalgúns casos, utilízanse dúas fraccións ao día preto do final dun curso de tratamento. Este programa, coñecido como réxime de hiperfraccionamento, utilízase en tumores que se rexeneran máis rapidamente cando son máis pequenos. En especial, os tumores de cabeza e pescozo mostran este comportamento.

Os pacientes que reciben radiación paliativa para tratar metástases óseas dolorosas non complicadas non deberían recibir máis dunha soa fracción de radiación., que cita:
  Un só tratamento proporciona un resultado en canto ao alivio da dor e da morbilidade comparable ao dos tratamentos multifraccionados, e para pacientes cunha esperanza de vida limitada, é mellor un só tratamento para mellorar o seu benestar.

Programas de fraccionamento

Un programa de fraccionamento que se está a utilizar cada vez máis e segue sendo estudado é o hipofraccionamento. Este é un tratamento da radiación no cal a dose total de radiación está dividida en grandes doses. As doses típicas varían significativamente co tipo de cancro, desde 2,2 Gy/fracción a 20 Gy/fracción. A lóxica detrás do hipofraccionamento é diminuír as posibilidades de que o cancro se volva a reproducir non dándolle ás células tempo dabondo para reproducirse e tamén aproveitar a sensibilidade á radiación biolóxica especial dalgúns tumores.[Pollack, Alan, and Mansoor Ahmed . Hypofractionation: Scientific Concepts and Clinical Experiences. 1st. Ellicot City: LimiText Publishing, 2011] Un tipo comunmente tratado onde hai boas evidencias a favor de aplicar este tratamento é o cancro de mama. Os tratamentos de curso curto hipofraccionados durante de 3 a 4 semanas por exemplo a 40 Gy en 15 fraccións ou a 42,5 Gy en 16 fraccións, mostraron ser tan efectivos coma os tratamentos máis dilatados no tempo de 5 a 6 semanas tanto no control do cancro coma na cosmese ou estética (ensaio UK START e ensaios no Canadá).The START Trialists' Group. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) Trial A of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial. Lancet Oncol. 2008 Apr 1; 9(4): 331–341. doi: 10.1016/S1470-2045(08)70077-9.Timothy J. Whelan et al. Long-Term Results of Hypofractionated Radiation Therapy for Breast Cancer. The New England Journal of Medicine, 2010; 362:513-520, 11 de febreiro de 2010 DOI: 10.1056/NEJMoa0906260

Un dos programas de fraccionamento alternativos mellor coñecidos é o chamado Continuous Hyperfractionated Accelerated Radiation therapy (CHART, Radioterapia Acelerada Hiperfraccionada Continua). A CHART, usada para tratar o cancro de pulmón, consta de tres fraccións máis pequenas ao día. Aínda que tivo un éxito razoable, a decisión de utilizar a CHART pode crear tensión nos departamentos de radioterapia.Saunders M, Dische S, Barrett A, Harvey A, Griffiths G, Palmar M. Continuous, hyperfractionated, accelerated radiotherapy (CHART) versus conventional radiotherapy in non-small cell lung cancer: mature data from the randomised multicentre trial. CHART Steering committee. Radiother Oncol. 1999 Aug;52(2):137-48. PMID 10577699

Outro programa de fraccionamento alternativo cada vez máis coñecido, usado para tratar o cancro de mama, é o chamado Accelerated Partial Breast Irradiation (APBI, Irradiación da Mama Parcial Acelerada). A APBI pode realizarse con braquiterapia ou con radiación con raios externos. A APBI supón normalmente usar dúas fraccións de dose alta ao día durante cinco días, a diferenza da irradiación de toda a mama, na cal se administra unha soa fracción máis pequena cinco veces á semana durante un período de seis a sete semanas.Mani Akhtari, Bin S. Teh. Accelerated partial breast irradiation: advances and controversies. Chinese Journal of Cancer 2016 35:31. DOI: 10.1186/s40880-016-0095-1 Un exemplo de APBI no que se administra a dose enteira nunha soa fracción é TARGIT (TARGeted Introperative radiation therapy, Radioterapia Intraoperativa dirixida a diana).Jayant S Vaidya et al. Targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast radiotherapy for breast cancer (TARGIT-A trial): an international, prospective, randomised, non-inferiority phase 3 trial. The Lancet. Volume 376, No. 9735, p91–102, 10 de xullo de 2010. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60837-9Fracción única TARGIT para el tratamiento del cáncer de mama . Zeiss

Os implantes poden fraccionarse en períodos de minutos ou horas, ou poden ser "sementes" permanentes que liberan lentamente radiación ata que quedan inactivas.

 Tipos 

Historicamente, as tres principais divisións que se distinguían na radioterapia son: radioterapia de raios externos (ou teleterapia), braquiterapia (ou terapia de fonte de radiación selada) e terapia de radioisótopos sistémica (ou radioterapia de fonte non selada). As diferenzas teñen que ver coa posición da fonte de radiación: externa se está fóra do corpo, a braquiterapia usa fontes radioactivas seladas que son situadas con precisión na área do tratamento, e os radioisótopos sistémicos adminístranse por infusión ou inxestión oral. A braquiterapia pode utilizar fontes radioactivas colocadas de forma temporal ou permanente. As fontes temporais son colocadas normalmente por medio dunha técnica chamada cargado posterior (afterloading). Nesta técnica sitúase cirurxicamente un tubo oco ou aplicador no órgano que vai ser tratado, e as fontes son cargadas no aplicador despois de que este se implanta. Isto minimiza a exposición á radiación do persoal sanitario. A terapia de partículas é un caso especial de terapia de radiación de raios externos na que as partículas son protóns ou ións máis pesados. A radioterapia intraoperativa é un tipo especial de radioterapia que se administra inmediatamente despois da extirpación cirúrxica dun cancro. Este método foi empregado no cancro de mama (é o denominado TARGeted Introperative radiation therapy ou TARGIT), tumores cerebrais e cancros rectais.

 Radioterapia de raios externos As seguintes tres seccións refírense ao tratamento usando raios X. Radioterapia de raios externos convencional 

miniatura|Unha cápsula de radiación de teleterapia composta dos seguintes elementos: A.) un contedor de fonte estándar internacional (xeralmente de chumbo), B.) un anel de retención, e C.) unha "fonte" de teleterapia composta de D.) dous contedores de aceiro inoxidable aloxados un dentro do outro e soldados a E.) dúas tapas de aceiro inoxidable que rodean F.) un escudo interno protector (normalmente de uranio metálico ou unha aliaxe de volframio) e G.) un cilindro co material radioactivo da fonte, que habitualmente, pero non sempre, é o cobalto-60. O diámetro da "fonte" é de 30 mm.|258x258px

A radioterapia de raios externos convencional (2DXRT) é administrada por medio de raios bidimensionais usando unidades de terapia de raios X de quilovoltaxe ou aceleradores lineais médicos que xeran raios X de alta enerxía. A radioterapia de raios externos convencional consta principalmente dun só raio de radiación administrado ao paciente desde varias direccións: a miúdo desde a fronte ou o dorso e desde ambos os lados. Convencional aquí fai referencia a que o modo de tratamento está planeado ou simulado nunha máquina de raios X de diagnóstico especialmente calibrada chamada simulador, porque esta recrea as accións do acelerador lineal e os axustes usualmente ben establecidos dos raios da radiación para conseguir o plan desexado. O obxectivo da simulación é dirixir de forma precisa ou localizar o volume que debe ser tratado. Esta técnica está ben establecida e é xeralmente rápida e fiable. O problema é que algúns tratamentos a doses altas poden ser limitados pola capacidade de toxicidade da radiación sobre os tecidos sans, que están próximos o volume tumoral diana. Un exemplo dese problema obsérvase na radiación da glándula prostática, na que a sensibilidade do recto adxacente limita a dose que se pode prescribir con seguridade usando unha planificación de radioterapia de raios externos convencional, polo que a dose pode que non se consiga controlar facilmente o tumor. Antes da invención da tomografía computadorizada, os médicos e físicos tiñan coñecementos limitados sobre a verdadeira dose de radiación administrada tanto ao tecido canceroso coma ao san. Por esta razón, a radioterapia tridimensional conformal estase facendo o procedemento estándar para o tratamento de tumores situados en certas localizacións. Máis recentemente utilízanse outras formas de obter imaxes como as imaxes por resonancia magnética, tomografía de emisión de positróns, tomografía computadorizada de emisión monofotónica (SPECT, en inglés, de Single-photon emission computed tomography) e ultrasóns.

 Radiación estereotáctica 

A radiación estereotáctica é un tipo especializado de terapia de radiación de raios externos. Utiliza raios de radiación enfocados dirixidos a un tumor ben definido usando escaneos de imaxes extremadamente detalladas. Os oncólogos radioterápicos realizan tratamentos estereotácticos, a miúdo coa axuda dun neurocirurxián para tumores de cerebro ou medula espiñal.

Hai dous tipos de radiación estereotácticas. Na radiocirurxía estereotáctica os médicos usan un só ou varios tratamentos de radiación estereotácticos do cerebro ou medula espiñal. A radioterapia de corpo estereotáctica refírese a un ou varios tratamentos de radiación estereotácticos noutras partes do corpo, como os pulmóns.

Algúns médicos din que unha vantaxe dos tratamentos estereotácticos é que administran a cantidade correcta de radiación ao cancro nun período máis curto de tempo que os tratamentos tradicionais, o cal adoita durar de 6 a 11 semanas. Os tratamentos adminístranse con extrema precisión, o cal debería limitar o efecto da radiación nos tecidos sans. Un problema cos tratamentos estereotácticos é que son só axeitados para certos pequenos tumores.

Os nomes dos tratamentos estereotácticos que son utilizados poden ser confusos porque moitos hospitais chaman os tratamentos co nome dos fabricantes en vez de chamalos cos nomes xerais de radiocirurxía estereotáctica ou radioterapia estereotáctica do corpo. Os nomes de marca destes tratamentos son por exemplo Axesse, Cyberknife, Gamma Knife, Novalis, Primatom, Synergy, X-Knife, TomoTherapy, Trilogy e Truebeam. Esta lista cambia a medida que os fabricantes de equipamento continúan con novos desenvolvementos de tecnoloxías especializadas para tratar os cancros.

 Simulación virtual e radioterapia tridimensional conformal 

A planificación do tratamento de radioterapia viuse revolucionado pola capacidade de delinear os límites do tumor e das estruturas adxacentes normais en tres dimensións usando tomografía computadorizada especializada e escáneres de imaxes por resonancia magnética e software de planificación.

A simulación virtual, que é a forma máis básica de planificación, permite facer unha localización máis precisa dos raios de radiación da que é posible facer usando os raios X convencionais, nos que as estruturas de tecidos brandos adoitan ser difíciles de estimar e os tecidos normais difíciles de protexer.

Unha mellora da simulación virtual é a radioterapia tridimensional conformal (3DCRT), na cal o perfil de cada raio de radiación ten a forma axeitada para o perfil da diana a partir do visión do ollo do raio usando un colimador multifollas e un número variable de raios (de aí o de conformal ou concordante coa forma do tumor). Cando o volume do tratamento é concordante coa forma do tumor, a toxicidade relativa da radiación para os tecidos circundantes normais é reducida, o que permite administrar unha dose máis alta de radiación ao tumor do que permiten as técnicas convencionais.

 Radioterapia modulada pola intensidade 

A radioterapia modulada pola intensidade (RTMI ou IMRT) é un tipo avanzado de radiación de alta precisión que é a seguinte xeración da radioterapia tridimensional conformal (3DCRT). A radioterapia modulada pola intensidade tamén mellora a capacidade de facer concordar o volume que vai ser tratado con formas cóncavas do tumor, por exemplo cando o tumor está rodeando unha estrutura vulnerable como a medula espiñal ou un órgano principal ou vaso sanguíneo. Os aceleradores de raios X controlados por computador distribúen as doses de radiación precisas en tumores malignos ou áreas específicas dentro do tumor. O patrón de administración da radiación determínase usando aplicacións informáticas específicas para realizar unha optimización e unha simulación do tratamento (planificación do tratamento). A dose de radiación concorda coa forma tridimensional do tumor, xa que se controla ou modula a intensidade do raio de radiación. A intensidade da dose de radiación é elevada preto do volume dun tumor groso mentres que a radiación entre os tecidos veciños normais está diminuída ou evitada completamente. Isto ten como resultado que se fai diana mellor no tumor, diminúen os efectos laterais e mellórase o resultado do tratamento en comparación incluso coa radioterapia tridimensional conformal.

A radioterapia tridimensional conformal aínda se usa moi frecuentemente para tratar moitas partes do corpo pero o uso da radioterapia modulada pola intensidade é cada vez maior en partes do corpo máis complicadas como o SNC, cabeza e pescozo, próstata, mama e pulmón. Desafortunadamente, esta nova técnica está limitada pola súa necesidade de tempo adicional para que o persoal médico experimentado prepare o tratamento. Isto débese a que os doutores deben delinear manualmente os tumores imaxe por imaxe de tomografía computadorizada en todo o lugar onde está a enfermidade, o cal leva moito máis tempo que a preparación da radioterapia tridimensional conformal. Despois, os físicos médicos e os dosimetristas deben dedicarse a crear un plan de tratamento viable. Ademais, a tecnoloxía da radioterapia modulada pola intensidade só se empezou a usar comercialmente desde finais da década de 1990 incluso nos centros máis avanzados, polo que os oncólogos radioterápicos que non aprenderon o seu uso como parte dos seus programas formativos hospitalarios deben atopar medios adicionais educativos antes de aplicar esta técnica.

As probas da mellora na supervivencia de ambas as técnicas con respecto á terapia de radiación convencional (2DXRT) son crecentes para moitas localizacións de tumores, pero xa se acepta xeralmente a súa capacidade de reducir a toxicidade. Este é o caso especialmente dos cancros de cabeza e pescozo, como se observou nunha serie de ensaios clínicos fundamentais realizados polo profesor Christopher Nutting do Royal Marsden Hospital. Ambas as técnicas permiten o aumento da dose, o que potencialmente incrementa a súa utilidade. O que máis preocupación causou, especialmente na radioterapia modulada pola intensidade, foi o incremento da exposición dos tecidos normais á radiación e a consecuente posibilidade de aparición posterior dun tumor maligno secundario. Un exceso de confianza na exactitude das imaxes obtidas pode incrementar a posibilidade de que pasen desapercibidas lesións que son invisibles nos escaneos de planificación (e, por tanto, non foron incluídas no plan de tratamento) ou que haxa movementos entre ou durante o tratamento (por exemplo, movementos debido á respiración ou unha inmobilización adecuada do paciente). Estanse a desenvolver novas técnicas para controlar mellor esta incerteza, como por exemplo a obtención de imaxes en tempo real combinadas co axuste en tempo real dos raios terapéuticos. Esta nova tecnoloxía denomínase radioterapia guiada por imaxes ou radioterapia tetradimensional.

Outra técnica é o rastreo e localización en tempo real dun ou máis pequenos dispositivos eléctricos que se implantan previamente dentro ou preto do tumor. Hai varios tipos de dispositivos médicos implantables que se usan para este propósito. Pode ser un transpondedor magnético que é sensible ao campo magnético xerado por varias bobinas transmisoras, e despois transmite as medicións ao sistema de posicionamento para determinar a localización. O dispositivo implantable pode ser tamén un pequeno transmisor sen cable que envía un sinal de radiofrecuencia que despois será recibido por un conxunto de sensores e usado para a localización e rastreo en tempo real da posición do tumor.

 Terapia de arco modulada volumétrica 

A terapia de arco modulada volumétrica (TAMV ou VMAT) é unha nova técnica de radiación, que pode conseguir distribucións de doses moi concordantes sobre a cobertura do volume diana e preservar á vez os tecidos normais. A especificidade desta técnica é modificar os tres parámetros durante o tratamento. Esta técnica administra radiación por medio dun sistema de guindastre pórtico rotante (xeralmente campos rotantes de 360° cun ou máis arcos), cambiando a velocidade e a forma do raio cun colimador multifolla (sistema de movemento de "fiestra deslizante") e a taxa de saída de fluencia (taxa de dose) do acelerador lineal médico. Ten tamén o potencial de proporcionar vantaxes adicionais no tratamento do paciente, como un tempo de administración de radiación reducido comparado coa radioterapia modulada pola intensidade de campo estático.

 Terapia de partículas 

Na terapia de partículas (un exemplo é a terapia de protóns), lánzanse partículas ionizantes enerxéticas (protóns ou ións de carbono) contra o tumor diana. A dose increméntase mentres a partícula penetra no tecido ata un máximo (o pico de Bragg) que aparece case ao final do rango das partículas, e despois cae case ata cero. A vantaxe deste perfil de deposición de enerxía é que se deposita menos enerxía nos tecidos sans de arredor do tecido diana.

 Terapia Auger 

A terapia Auger utiliza unha dose moi alta de radiación ionizante in situ que produce modificacións moleculares a escala atómica. A terapia Auger diferénciase da terapia de radiación convencional en varios aspectos; non depende de núcleos radioactivos para causar danos por radiación a nivel celular, senón da emisión de gran número de electróns de alta enerxía (por efecto Auger), nin necesita usar moitos raios externos desde diferentes direccións para administrar unha dose á área diana, e dá unha dose reducida fóra das localizacións dos tecidos/órganos diana. As moléculas terapéuticas Auger funcionan a moi curta distancia e deben entrar nas súas dianas celulares para ser máis efectivas,Kassis, A. (2003) Cancer therapy with Auger electrons: are we almost there? Journal of Nuclear Medicine, 44(9) 1479-1481. e son pequenas moléculas con capacidade de entrar nas células de interese e unirse a compoñentes subcelulares específicos, as cales conteñen un ou máis átomos pesados capaces de emitir electróns Auger por decadencia radioactiva ou excitación externa.Sastry, KSR. Biological effects of Auger emitter iodine-125. A review. Report No. 1 of AAPM Nuclear medicine Task Group No. 6. Med. Phys. 19(6), 1361-1383, 1992. A administración in situ dunha dose moi alta a nivel molecular usando a terapia Auger pretende facer modificacións moleculares que implican roturas moleculares e rearranxos moleculares e tamén cambios nas funcións metabólicas celulares relacionadas con ditas estruturas moleculares.

 Braquiterapia 
miniatura|Un aparello de braquiterapia SAVI

A braquiterapia (radioterapia interna) adminístrase situando a(s) fonte(s) de radiación dentro ou nas proximidades da área que hai que tratar. A braquiterapia utilízase comunmente como un tratamento efectivo dos cancros cervicais, de próstata, de mama, e de pel, e pode utilizarse tamén para tratar tumores en moitos outras partes do corpo. Igual que coa radiación estereotáctica, os tratamentos de braquiterapia son coñecidos con frecuencia polos nomes das marcas dos fabricantes dos aparellos. Por exemplo, nomes de marcas para os tratamentos de braquierapia do cancro de mama son SAVI, MammoSite e Contura, e para o cancro de próstata, Proxcelan, TheraSeed e I-Seed.

Na braquiterapia as fontes de radiación son colocadas de forma precisa directamente no sitio onde está o tumor canceroso. Isto significa que a irradiación só afecta a unha área moi localizada, e a exposición á radiación dos tecidos sans que están máis lonxe da fonte de radiación é reducida. Estas características da braquiterapia proporcionan vantaxes sobre a radioterapia externa, xa que o tumor pode ser tratado con doses altas de radiación localizada, mentres que se reduce a probabilidade de danos innecesarios aos tecidos sans de arredor. Un curso de tratamento de braquiterapia adoita poder completarse en menos tempo que con outras técnicas de radioterapia. Isto pode axudar a reducir a posibilidade de que as células cancerosas sobrevivan dividíndose e crecendo nos intervalos entre cada dose de radioterapia.

Como exemplo da natureza localizada da braquiterapia do cancro de mama, o dispositivo SAVI administra a dose de radiación por medio de moitos catéteres, cada un dos cales pode ser controlado individualmente. Esta estratexia diminúe a exposición dos tecidos sans e os efectos secundarios resultantes, comparada tanto coa radioterapia de raios externos coma cos vellos métodos de braquiterapia da mama.

 Radioterapia intraoperativa 
A radioterapia intraoperativa (RTIO ou IORT) aplica niveis terapéuticos de radiación a unha área diana, como un tumor canceroso no momento en que a área queda exposta durante unha operación de cirurxía. O obxectivo da radioterapia intraoperativa é mellorar o control do tumor local e as taxas de supervivencia de pacientes con diversos tipos de cancro.

 Fundamentos 

A radioterapia intraoperativa fundaméntase en administrar unha alta dose de radiación con precisión sobre a área diana cunha exposición mínima dos tecidos veciños, os cales son desprazados ou protexidos durante a radioterapia intraoperativa. As técnicas de radiación convencionais como a radioterapia de raios externos despois da extirpación cirúrxica do tumor teñen varios inconvenientes: Frecuentemente non se acerta a dar na capa do tumor onde se debería aplicar a dose máis alta debido á complexa localización da cavidade da ferida cirúrxica incluso cando se usa unha planificación de radioterapia moderna. Adicionalmente, o retardo habitual entre a extirpación do tumor e a radioterapia de raios externos pode permitir que se repoboe o tumor de células cancerosas. Estes efectos daniños potenciais poden evitarse administrando a radiación con máis precisión aos tecidos diana o que conduce á inmediata eliminación das células tumorais residuais. Outro aspecto é que o fluído na ferida cirúrxica ten un efecto estimulante sobre as células tumorais. A radioterapia intraoperativa inhibe os efectos estimulantes do fluído da ferida.

 A radioterapia intraoperativa no cancro de mama 

A maior experiencia coa radioterapia intraoperativa e as mellores probas do seu potencial son as obtidas no cancro de mama, no que foron xa tratados un número substancial de pacientes usando, por exemplo, a técnica TARGIT (TARGeted Intraoperative radioTherapy). En 2013 presentouse o resultado en 5 anos da recorrencia local e supervivencia global do ensaio TARGIT-A de radioterapia intraoperativa TARGIT para cancro de mama , publicados na revista Lancet.
No ensaio participaron 3 451 pacientes de 33 centros de 11 países.
A análise dos datos encontrou que
 con seguimentos máis longos, os resultados son estables,
 a recorrencia local na mama conservada con TARGIT concorrente con lumpectomía (extirpación dunha porción da mama) é similar á da radioterapia de toda a mama,
 a mortalidade do cancro de mama é similar con TARGIT e radioterapia de raios externos, e
 as mortes por causas distintas do cancro de mama (cardiovasculares ou por outros cancros diferentes) reducíranse significativamente.
A conclusión foi que a TARGIT concorrente con lumpectomía dentro dunha estratexia adaptada ao risco debería considerarse como unha opción para pacientes elixibles con cancro de mama seleccionados coidadosamente segundo o protocolo do ensaio TARGIT-A, como unha alternativa á radioterapia de raios externos posoperatoria. Os resultados da TARGIT de radioterapia intrraoperativa TARGIT IORT para o cancro de mama discútense nun podcast dos ensaios TARGIT-A e ELIOT na páxina web de Lancet. (documento completo de radioterapia intraoperativa TARGIT) .

 Terapia de radioisótopos 

A terapia de radioisótopos sistémica é unha forma de terapia dirixida a diana. A selección da diana pode facerse debido a que as propiedades químicas de isótopos como o radioiodo, que é absorbido especificamente pola glándula tiroide unhas mil veces máis que outros órganos do corpo. Tamén se pode seleccionar a diana unindo o radioisótopo a outra molécula ou anticorpo para que o guíe cara ao tecido diana. Os radioisótopos son administrados por infusión no torrente sanguíneo ou por inxestión. Exemplos son a infusión de metaiodobencilguanidina (MIBG) para tratar o neuroblastoma, a de iodo-131 oral para tratar o cancro de tiroide ou a tirotoxicose, e do lutecio-177 unido a hormonas e do itrio-90 para tratar tumores neuroendócrinos (terapia de radionúclido de receptor péptido).

Outro exemplo é a inxección de microsferas de resina e cristal de itrio-90 radioactivo na arteria hepática para radioembolizar tumores de fígado ou metástases de fígado. Estas microsferas utilízanse para unha estratexia de tratamento chamada terapia de radiación interna selectiva. As microsferas son de aproximadamente 30 µm de diámetro (aproximadamente un terzo do diámetro dun cabelo humano) e son administrados directamente na arteria que subministra sangue ao tumor. Estes tratamentos empezan introducindo un catéter pola arteria femoral da perna, levándoo ata a diana desexada e administrando o tratamento. O rego sanguíneo do tumor transportará as microsferas directamente ao tumor permitindo unha estratexia máis selectiva que a quimioterapia sistémica tradicional. Hai actualmente dous tipos de microsferas para estes tratamentos: SIR-Spheres e TheraSphere.

Un dos usos principais da terapia de radioisótopos sistémica é no tratamento de metástases óseas orixinadas a partir dun cancro. Os radioisótopos viaxan selectivamente a áreas do óso danadas, e non afectan ao óso normal non danado. Os isótopos que normalmente se usan no tratamento das metástases óseas son o estroncio-89 e o samario (153Sm) lexidronam.

En 2002, a FDA dos Estados Unidos aprobou o uso do ibritumomab tiuxetan (Zevalin), que é un anticorpo monoclonal anti-CD20 conxugado ao itrio-90.Fda Approves First Radiopharmaceutical Product To Treat Non-Hodgkin’S Lymphoma
En 2003, a FDA aprobou o réxime tositumomab/iodo (131I) tositumomab (Bexxar), que é unha combinación dun iodo-131 etiquetado e un anticorpo monoclonal anti-CD20 non etiquetado.Tositumomab and Iodine I 131 Tositumomab – Product Approval Information – Licensing Action
Estes medicamentos foron os primeiros axentes do que se coñece como radioinmunoterapia, e foron aprobados para o tratamento do linfoma non de Hodgkins refractario.

 Conter a respiración con inspiracións profundas 
Conter a respiración con inspiracións profundas (DIBH, do inglés Deep inspiration breath-hold) é un método de administrar radioterapia á vez que se limita a exposición á radiación do corazón e pulmóns. Utilízase principalmente para tratar cancro de mama esquerda. A técnica implica que o paciente conteña a respiración durante o tratamento. Hai dous métodos básicos de realizar a DIBH: conter a respiración con respiración libre e conter a respiración con inspiracións profundas monitorizadas cun espirómetro.

 Historia 
miniatura|upright=1.4|Tratmento con raios X da tuberculose en 1910. Antes da década de 1920 non se coñecían os perigos da radiación e era usada para tratar unha ampla variedade de doenzas.

A medicina leva utilizando a radioterapia como tratamento para o cancro desde hai máis de 100 anos, e as primeiras aplicacións datan dos tempos do descubrimento dos raios X en 1895 feito por Wilhelm Röntgen. En 1896 está documentada a súa utilización para tratar o cancro. (jstor stable link)

O campo da radioterapia empezou a crecer na primeira década do século XX, principalmente debido aos traballos innovadores da premio Nobel Marie Curie (1867–1934), que descubriu os elementos radioactivos polonio e radio en 1898. Isto deu comezo a unha nova era no tratamento e investigación médica. Ao longo da década de 1920 non se coñecían os perigos da exposición á radiación e utilizábase pouca protección. Críase que o radio tiña poderes curativos e a radioterapia aplicábase no tratamento de moitas doenzas.

Antes da Segunda guerra mundial as únicas fontes prácticas de radiación para a radioterapia eran o radio e a súa "emanación", o gas radon e o tubo de raios X. A radioterapia de raios externos (teleterapia) empezou co comezo do século XX usando máquinas de raios X de voltaxe relativamente baixa (<150 kV). Atopouse que mentres que os tumores superficiais podían ser tratados con raios X de baixa voltaxe, cumpría utilizar raios de maior enerxía penetrantes para chegar a tumores que estaban no interior do corpo, polo que era necesaria unha maior voltaxe. Os raios X de ortovoltaxe, que usaban voltaxes no tubo de 200 a 500 kV, empezaron a utilizarse durante a década de 1920. Para conseguir chegar aos tumores situados máis profundamente no corpo sen expoñer a pel e tecidos que estaban diante a doses perigosas de radiación eran necesarios raios con enerxías de 1 MV ou máis, a chamada radiación "megavoltio". A produción de raios X de megavoltios requiría voltaxes no tubo de raios X de 3 a 5 millóns de voltios, para o que eran necesarias instalacións caras. As unidades de raios X de megavoltaxe empezaron a construírse a finais da década de 1930, mais debido ao seu custo só dispoñían delas unhas poucas institucións. Unha das primeiras foi a que se instalou no hospital de St. Bartholomew en Londres en 1937 e utilizouse ata 1960, que usaba un tubo de raios X de algo máis de 9 metros de longo e un peso de 10 toneladas. O elemento químico radio producía raios gamma de megavoltios, pero era extremadamente caro e raro debido á súa baixa presenza nos minerais. En 1937 a subministración total mundial de radio para radioterapia era soamente de 50 gramos, que daquela custaban o equivalente a uns 50 millóns de dólares de 2005.

A invención do reactor nuclear no Proxecto Manhattan durante a Segunda guerra mundial fixo posible a produción artificial de radioisótopos para a radioterapia. A terapia de cobalto, e as máquinas de teleterapia que usaban raios gamma de megavoltios emitidos polo cobalto-60, un radioisótopo producido irradiando o metal cobalto ordinario nun reactor, revolucionaron este campo entre as décadas de 1950 e inicios da de 1980. As máquinas de cobalto eran relativamente baratas, robustas e doadas de usar, aínda que debido aos seus 5,27 anos de vida media o cobalto tiña que ser substituído cada 5 anos aproximadamente.

Os aceleradores de partículas lineais médicos, desenvolvidos desde a década de 1940, empezaron a substituír as unidades de raios X e cobalto na década de 1980 e estas terapias vellas están agora en declive. O primeiro acelerador de partículas médico utilizouse no hospital Hammersmith de Londres en 1953. Os aceleradores lineais poden producir altas enerxías, teñen raios máis colimados e non producen residuos radioactivos cos seus problemas engadidos de eliminación como os que producen as terapias de radioisótopos.

Coa invención feita por Godfrey Hounsfield da tomografía computadorizada en 1971, fíxose posible a planificación tridimensional, o que causou un cambio desde a administración de radiación en 2-D a 3-D. A tomografía computadorizada permitiu aos médicos determinar máis axeitadamente a distribución da dose usando imaxes de tomografía axial da anatomía do paciente. A chegada de novas tecnoloxías para obter imaxes do corpo, como as imaxes por resonancia magnética na década de 1970 e a tomografía por emisión de positróns na década de 1980, fixo que a radioterapia pasase dos 3-D conformais á terapia de radiación modulada pola intensidade e á tomoterapia de radioterapia guiada por imaxes. Estes avances permitiron aos oncólogos radioterápicos ver mellor os tumores diana a tratar, o que tivo como resultado uns mellores resultados do tratamento, mellor preservación dos órganos e menores efectos secundarios.

 Notas 

 Véxase tamén 
 Bibliografía 



 McGarry, M (2002). Radiation therapy in Treatment''. AUSG Books.


 Outros artigos 
 Oncoloxía
 Tratamento do cancro
 Quimioterapia

 Ligazóns externas 
Información
 Human Health Campus A páxina web oficial da Axencia Internacional da Enerxía Atómica dedicada aos profesionais da medicina radioactiva. Este sitio está xestionado pola Division of Human Health, Department of Nuclear Sciences and Applications
 RT Answers – ASTRO: sitio de información do paciente 
 Radioterapia de protóns
 The Radiation Therapy Oncology Group: unha organización para a investigación en oncoloxía radioterápica
 RadiologyInfo  -Recurso de información sobre radioloxía para os pacientes: Radioterapia
 Source of cancer stem cells' resistance to radiation explicado en YouTube.
 Cancer Management Handbook: Principles of Radiation Therapy 
 Calculador de dose bioloxicamente equivalente
 Radiobiology Treatment Gap Compensator Calculator

Sobre a profesión
 PROS (Paediatric Radiation Oncology Society)
 American Society for Radiation Oncology – ASTRO: o sitio oficial dos oncólogos radioterápicos de EUA
 PACT: Programme of Action for Cancer Therapy Programa para establecer a capacidade de coidados a pacientes de cancro e o control global do cancro no mundo en desenvolvemento con axuda da radioterapia
 European Society for Therapeutic Radiology and Oncology
 Academic Clinical Oncology and Radiobiology Research Network: Unha iniciativa da NCRI para revitalizar a investigación en radioterapia

Accidentes e control
 Verificación dos cálculos de doses en radioterapia
 Seguridade da radiación en radioterapia de raios externos (IAEA)

Categoría:Radioterapia
Categoría:Radioactividade
Categoría:Física médica