Aneurisma

Un aneurisma é unha dilatación que forma unha pequena protuberancia con forma de globo localizada e chea de sangue, que se orixina na parede dun vaso sanguíneo en condicións patolóxicas, que nalgúns casos é mortal. Os aneurismas poden orixinarse en calquera vaso sanguíneo, pero os exemplos máis letais son os aneurismas do círculo de Willis (círculo arterial cerebral) no cerebro, o aneurisma aórtico, que afecta á arteria aorta torácica e o aneurisma aórtico abdominal. Os aneurismas poden orixinarse no propio corazón despois dun infarto de miocardio, e entre estes están os aneurismas ventriculares e os septais auriculares.

A medida que un aneurisma aumenta de tamaño, o risco de rotura increméntase. A rotura dun aneurisma orixina unha hemorraxia. Os aneurismas son o resultdo do debilitamento da parede dos vasos sanguíneos e poden orixinarse como resultado dunha condición hereditaria ou dunha doenza adquirida. Os aneurismas poden tamén ser un lugar de formación de coágulos (trombose) e de embolismos. A palabra procede do grego ἀνεύρυσμα, aneurysma, 'dilatación', a partir de ἀνευρύνειν, aneurynein, 'dilatar'.

 Clasificación 
miniatura|Vídeo didáctico no que se explican os aneurismas (en inglés).
Os aneurismas poden clasificarse polo tipo, morfoloxía e localización.

 Aneurismas verdadeiros e falsos 

Un verdadeiro aneurisma é aquel que afecta ás tres capas da parede dunha arteria (íntima, media e adventicia). Os verdadeiros aneurismas son os ateroscleróticos, sifilíticos e conxénitos, xunto cos aneurismas ventriculares que se producen despois dun infarto de miocardio transmural (os que afectan a todas as capas da parede debilitada do corazón son tamén considerados aneurismas).

Un falso aneurisma ou pseudoaneurisma é unha acumulación de sangue que saíu totalmente fóra dunha arteria ou vea, pero que está confinado preto do vaso polo tecido circundante. Esta cavidade chea de sangue formará finalmente ou ben un trombo (coágulo) o suficientemente grande para selar o punto da hemorraxia ou ben se abre paso saíndo fóra do tecido que a rodeaba.

Os pseudoaneurismas poden ser causados por traumas que perforan as arterias, como feridas de coitelo ou bala, ou son resultado de procedementos cirúrxicos percutáneos como unha anxiografía coronaria ou enxerto arterial (nun bypass), ou pola utilización dunha arteria para inxectar substancias.

 Morfoloxía 
Os aneurismas poden tamén clasificarse pola súa forma macroscópica e tamaño e descríbense como saculares ou fusiformes. A forma dun aneurisma non é específica dunha determinada doenza.

Os aneurismas saculares son esféricos e implican só unha porción da parede do vaso; varían en diámetro de 5 a 20 cm de diámetro, e adoitan estar cheos, xa sexa parcialmente ou totalmente, por formarse neles un trombo.

Os aneurismas fusiformes son variables tanto en diámetro coma en lonxitude; os seus diámetros poden chegar a 20 cm. Adoitan afectar grandes porcións do arco aórtico ascendente e transverso, a aorta abdominal ou menos fecuentemente as arterias ilíacas.

 Localización 

Os aneurismas poden ser clasificados tamén polo lugar do corpo onde se encontran:
 Arterias e veas, sendo máis comúns os arteriais.John W. Hallett Peripheral Arterial Aneurysms. Merck Mannual. Professional Version.
 O corazón, entre os que se inclúen os aneurismas da arteria coronaria, aneurismas ventriculares, o aneurisma do seo de Valsalva (ou do seo aórtico) e os aneurismas posteriores a unha cirurxía cardíaca.
 A aorta; son os aneurismas aórticos, incluíndo os aneurismas aórticos torácicos e aneurismas aórticos abdominais.
 O cerebro, entre os que están os aneurismas cerebrais, aneurismas saculares cerebrais e aneurismas de Charcot-Bouchard. Os aneurismas cerebrais, tamén chamados intracraniais, aparecen principalmente na arteria cerebral anterior, que forma parte do círculo de Willis (ou círculo arterial cerebral). Estas poden causar graves apoplexías que poden ser mortais. O seguinte sitio máis común de aparición de aneurismas cerebrais é a arteria carótide interna.
 As pernas, como os das arterias poplíteas.Lazar B. Davidovic, Slobodan I.,  Lotina Dusan M., KosticIlijas S., CinaraSlobodan D., Cvetkovic Dragan, M. Markovic, Bojan R. Vojnovic. Popliteal artery aneurysms World Journal of Surgery. August 1998, Volume 22, Issue 8, pp 812–817. doi:10.1007/s002689900475.
 Os riles, como o aneurisma da arteria renal e os aneurismas intraparenquimais.
 Capilares; son os aneurismas capilares.

 Signos e síntomas 

Os aneurismas poden presentarse desde en forma de complicacións que poden ser mortais con shock hipovolémico aos que se encontran accidentalmente con raios X. Os síntomas varían segundo o sitio onde se encontre o aneurisma e poden inclír os seguintes:

 Aneurisma cerebral 

Os síntomas do aneurisma cerebral poden aparecer cando o aneurisma empuxa e preme algunha estrutura do cerebro. Os síntomas dependen de se o aneurisma rompeu ou non. Pode non haber ningún síntoma en absoluto ata que se produce a rotura do aneurisma. Nun aneurisma que non rompeu poden parecer seguintes síntomas:
 Fatiga
 Perda de percepción
 perda de equilibrio
 Problemas na fala
 Visión dobre
Nun aneurisma roto, os síntomas da hemorraxia subaracnoidea orixinada poden ser:
 Dores de cabeza fortes
 Perda de visión
 Visión dobre
 Dor ou rixidez de pescozo
 Dor por riba ou debaixo dos ollos.

 Aneurisma abdominal 

miniatura|Ilustración que mostra a localización dun aneurisma abdominal

Os aneurismas abdominais son xeralmente asintomáticos, pero raramente poden causar dor na zona lumbar ou isquemia na parte inferior dos membros.

 Aneurisma renal 

Dor e sensibilidade nos costados
Hipertensión
Hematuria
Signos de shock hipovolémico.

 Factores de risco 

Os factores de risco dun aneurisma inclúen a diabete, obesidade, hipertensión arterial, uso do tabaco, alcoholismo, alto nivel de colesterol, deficiencia de cobre, vellez e infección sifilítica terciaria.

Causas infecciosas específicas asociadas cun aneurisma son:
 Sífilis avanzada que orixinou aortite sifilítica e un aneurisma aórtico
 Tuberculose, que causou un aneurisma de Rasmussen
 Infeccións cerebrais, que causan aneurismas intracraniais infecciosos.

Unha minoría dos aneurismas están asociados con factores xenéticos. Exemplos son:
 Aneurismas saculares da arteria comunicante anterior do círculo de Willis, asociados con enfermidade policística dominante autosómica
Aneurisma aórtico torácico
Aneurisma cirsoide, secundario a unha malformación arteriovenosa conxénita.

 Fisiopatoloxía 

Os aneurismas fórmanse por diversas razóns. Contribúen moitos factores, incluíndo os que afectan a parede dun vaso sanguíneo e o sangue que circula por el.

Aterosclerose. Diferentes factores como a aterosclerose, poden contribuír ao debilitamento da parede dun vaso sanguíneo.Dwayne Reed; Colin Reed; Grant Stemmermann; and Takuji Hayashi. Are Aortic Aneurysms Caused by Atherosclerosis?  Circulation Vol 85, No 1 January 1992 Os repetidos traumas causados polo fluxo do sangue por un vaso sanguíneo con parede debilitada poden contribuír á dexeneración de dita parede. Os danos causados pola hipertensión poden xerar esta dexeneración e acelerar a expansión do aneurisma. A medida que o aneurisma se expande, a tensión na parede do vaso increméntase, seguindo a lei de Laplace.

A presión sanguínea no aneurisma expandido pode tamén danar os vasos que regan a propia arteria e que discorren pola súa parede (os vasa vasorum), debilitando aínda máis a parede. Sen tratamento, estes aneurismas progresan e finalmente rompen.

Infección. Un aneurisma micótico é un aneurisma que é o resultado dun proceso infeccioso bacteriano (non fúnxico malia o seu nome) que implica a parede arterial.emedicine – Cerebral Aneurysm Author: Jonathan L Brisman. Coauthors: Emad Soliman, Abraham Kader, Norvin Perez. Updated: Sep 23, 2010 As localizacións máis comúns inclúen as arterias do abdome, coxa, pescozo e brazo. Un aneurisma micótico pode orixinar sepse, ou hemorraxias que poden ser mortais se o aneurisma rompe. Menos do 3% dos aneurismas aórticos abdominais son aneurismas micóticos.

Sífilis. O terceiro estadio da sífilis tamén se pode manifestar como un aneurisma da aorta, que se forma pola deterioración dos vasa vasorum da túnica adventicia.

Deficiencia de cobre. Unha minoría dos aneurismas ten como causa a deficiencia de cobre, que produce unha diminucioón da actividade do enzima lisil oxidase, que afecta á elastina, un compoñente clave da parede do vaso A deficiencia de cobre causa un adelgazamento da parede dos vasos, e pode ser causa de morte en persoas con deficiencia de cobre, polos e pavos.

 Diagnóstico 
miniatura|Aneurisma da arteria vertebral esquerda roto 7 mm que orixinou unha hemorraxia subaracnoidea vista con escáner de tomografía computarizada con contraste.
O diagnóstico dun aneurisma cerebral roto faise normalmente ao encontrar signos de hemorraxia subaracnoidea nun escáner de tomografía computarizada de raios X. Se o escaneo é negativo pero aínda se sospeita que pode haber un aneurisma roto baseándose en datos clínicos, pode realizarse unha punción lumbar para ver se se detecta sangue no líquido cefalorraquídeo. A anxiografía de tomografía computarizada é unha alternativa á anxiografía tradicional e pode realizarse sen necesidade de cateterización arterial. Esta proba combina o uso dun escáner de tomografía computarizada tradicional cunha tinguidura de contraste que se inxecta nunha vea. Unha vez que se inxectou o contraste, este viaxa ata as arterias cerebrais, e as imaxes obtéñense utilizando o escáner tomográfico. Estas imaxes mostran como flúe exactamente o sangue polas arterias cerebrais. Outra técnica utilizada é a resonancia magnética.Clinica Mayo. Brain aneurysm Tests and diagnosisNHS choices Brain aneurysm - Diagnosis  

 Tratamento 
Historicamente, o tratamento dos aneurismas arteriais estaba limitado a intervencións cirúrxicas ou esperar en observación en combinación con controis da presión arterial. En anos recentes, desenvolvéronse técnicas endovasculares ou minimamente invasivas para a maioría dos tipos de aneurismas. Os clips para aneurismas utilízanse en procedementos cirúrxicos.http://surgicalunits.com/aneurysm-clip-311.html

 Aneurismas intracraniais 

Hai actualmente dúas opcións de tratamento para os aneurismas cerebrais: os clips cirúrxicos (surgical clipping) ou as espirais endovasculares (endovascular coiling).SNIS. Brain aneurism. Treatment  Hai actualmente un debate na literatura médica sobre cal dos tratamentos é máis apropiado en cada situación determinada.Dr Andrew Molyneux (ISAT Collaborative Group). International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. The Lancet. Volume 360, No. 9342, p1267–1274, 26 October 2002. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(02)11314-6.

Os clips cirúrxicos foron introducidos por Walter Dandy do Hospital Johns Hopkins en 1937. Consisten nunha craniotomía para expoñer o aneurisma e pechar a base ou o colo do aneurisma cun clip. A técnica cirúrxica foi modificada e mellorada co paso dos anos.

As espirais endovasculares foron introducidas por Guido Guglielmi en UCLA en 1991. Consisten en facer pasar un catéter pola arteria femoral na ingua, e facelo chegar a través da aorta ata as arterias cerebrais, e finalmente ao aneurisma. As espirais de platino inician unha reacción de coagulación dentro do aneurisma que, se se fai con éxito, enche o espazo da bóveda do aneurisma e impide a súa rotura. Aínda que o procedemento de seu foi e segue a ser comparado co clip cirúrxico, o desenvolvemento do concepto e do procedemento fixo que se converta no criterio de referencia en moitos centros. Pode utilizarse un desviador de fluxo (flow diverter), pero non sen complicacións ás veces.

 Aneurismas aórticos e periféricos 
miniatura|Stent endovascular e espiral endovascular

Para os aneurismas na aorta, brazos, pernas ou cabeza, a sección debilitada do vaso pode ser substituída por un enxerto de bypass que se sutura na parte cortada. En vez de coser, os extremos do tubo do enxerto, que se fan ríxidos e expandibles por medio dun armazón de arame de nitinol, poden inserirse doadamente no seu reducido diámetro dentro do corte feito no vaso e despois expandidos ata teren o diámetro axeitado e fixados permanentemente alí por unha ligadura externa. Recentemente desenvolvéronse novos aparatos para substituír  a ligadura externa por un anel expandible que permite usalos nunha disección da aorta ascendente aguda e proporcionan unha anastomose estanca (é dicir, non dependente da integridade da coagulación) doada e rápida estendida á concavidade do arco. Técnicas endovasculares menos invasivas permiten inserir enxertos stent metálicos cubertos a través das arterias da perna e despregalos a través do aneurisma.

 Aneurismas renais 

Os aneurismas renais son moi raros e supoñen só do 0,1 ao 0,09% dos casos  e a súa rotura é aínda máis rara. A opción primaria en aneurismas menores de 3 cm é un tratamento conservador controlando a hipertensión concomitante. Se aparecen síntomas ou se o aneurisma se agranda, entón debería considerarse facer unha reparación endovascular ou aberta.Uflacker R. Interventional management of visceral artery aneurysms. In: Strandness DE, ed. Vascular Diseases: Surgical & Interventional Therapy. New York, NY: Churchill Livingstone; 1994:823–844. As mulleres preñadas deberían ser tratadas cirurxicamente, debido ao alto risco de rotura do aneurisma, de ata o 80%.

 Epidemioloxía 
As taxas de incidencia dos aneurismas craniais estímase que están entre o 0,4% e o 3,6%. As persoas sen factores de risco teñen unha prevalencia do 2 ao 3%. En adultos, é máis probale que teñan aneurismas as mulleres. Son máis frecuentes en persoas entre os 35 e 60 anos de idade, pero poden darse en nenos tamén. Porén, os aneurismas son raros en nenos, nos que a prevalencia está entre o 0,5% e o 4,6%. A incidencia máis común dáse aos 50 anos, e normalmente non hai signos que a advirtan. A maioría dos aneurismas desenvólvense despois dos 40 anos.

 Aneurismas pediátricos 
Os aneurismas pediátricos teñen diferentes incidencias e características que nos adultos. Os aneurismas intracraniais son raros na infancia, xa que o 95% de todos os aneurismas se dan en adultos.

 Factores de risco 
As taxas de incidencia son dúas ou tres veces maiores en homes que en mulleres, e nos varóns hai máis aneurismas grandes e xigantes e menos aneurismas múltiples. En persoas brancas é 1,6 veces máis probable que as hemorraxias intracraniais se deban a aneurismas que a malformacións arteriovenosas cerebrais, mais son catro veces menos frecentes en certas poboacións asiáticas.

A maioría dos pacientes de aneurisma intracranial, especialmente os nenos pequenos, presentan hemorraxia subaracnoidea e as dores de cabeza correspondentes ou déficits neurolóxicos. A taxa de mortalidade dos aneurismas pediátricos é menor que nos adultos.

 Notas 

 Véxase tamén 

 Ligazóns externas 
 @neurIST – Integrated Biomedical Informatics for the Management of Cerebral Aneurysms 
 Brain aneurysm and percent packing calculator

Categoría:Doenzas vasculares