Febre reumática

A febre reumática é unha doenza inflamatoria, non supurativa e recorrente producida pola resposta do sistema inmunitario dalgunhas persoas predispostas aos antíxenos da bacteria estreptococo do grupo A beta-hemolítico, a partir das dúas ou tres semanas de provocar unha faringoamigdalite aguda.

A febre reumática é unha complicación serodia que pode afectar a calquera parte do organismo, e o principal órgano afectado é o corazón, onde pode afectar ao pericardio (pericardite), ao miocardio (miocardite) ou ao endocardio (endocardite). Na fase aguda produce unha pancardite que provoca valvulopatías cardíacas na fase crónica. Afecta tamén á pel (eritema marxinado), ás articulacións (poliartrite migratoria), ao cerebro (corea de Sydenham) e ao tecido celular subcutáneo (nódulos subcutáneos).

 Etioloxía 
O axente etiolóxico é o sistema inmunitario ao desenvolver anticorpos contra o estreptococo beta-hemolítico do grupo A e persistir estes despois de que a infección fora superada. Ocorre por factores que aínda non se aclararon, aínda que en xeral se lle atribúe un mecanismo autoinmune, presentándose como unha inflamación difusa do tecido conxuntivo.

 Epidemioloxía 
A febre reumática afecta principalmente e tende a ser recorrente en nenos de 5 a 15 anos. É a causa máis común de cardiopatías en persoas entre os 5 e 30 anos de idade en países subdesenvolvidos, onde tamén é a principal causa de morte por doenzas cardíacas en menores de 45 anos. A febre reumática ten unha incidencia moi baixa nos países desenvolvidos e relativamente alta nos países en vías de desenvolvemento. Arredor do 3% das persoas con infeccións causadas por estreptococos e sen tratamento desenvolven febre reumática. A desnutrición é un dos factores que poderían incrementar o risco de padecer febre reumática.

 Patoxenia 

O estreptococo beta-hemolítico do grupo A representa o estímulo antixénico desta doenza por medio dunha proteína da súa membrana chamada proteína M, a cal se une ao monocito e o activa, cando este monocito activado entra na circulación sanguínea estimula a produción de anticorpoe chamados antiestreptolisinas polos linfocitos B que intentan destruír o estreptococo invasor.

Nos tecidos, o monocito convértese en macrófago e presenta o antíxeno aos linfocitos T os cales ao ser activados por este producen linfocinas que inician o proceso proinflamatorio dos tecidos circundantes.

Xeralmente, son afectadas as válvulas mitral e aórtica. O dano á válvula tricúspide é infrecuente e moito máis leve e, de aparecer, asóciase con lesións previas extensas das válvulas mitral e aórtica.

 Cadro clínico 
miniatura|Un caso de cultivo positivo de farinxite estreptocócica cos típicos exsudados nas amígdalas nun adolescente de 16 anos. Os antecedentes de infeccións estreptocócicas son comúns en casos de febre reumática.
O cadro clínico preséntase de 2 a 3 semanas despois de terse producido a faringoamigdalite. Consiste en: 
Astenia
Adinamia 
Anorexia
Febrícula
Artrite-artralxia 
Pancardite (cando o ataque agudo afecta as tres capas do corazón).
Pericardite - Caracterizado por dor pericárdica a cal é continua e empeora coa respiración e movementos de flexión do tronco.
Miocardite - Provoca insuficiencia cardíaca, taquicardia, dispnea, hepatomegalia conxestiva e cardiomegalia.  
Endocardite- Afecta principalmente ás válvulas cardíacas: válvula mitral, aórtica, tricúspide e pulmonar. 
Corea de Sydenham - Cursa con debilidade muscular, trastornos emocionais e fasciculacións.
Nódulos de Meynet- Subcutáneos, firmes e indoloros. Dura de 1 a 2 semanas, preséntanse na superficie de extensión das articulacións. 
Eritema marxinado - Caracterízase por manchas arredondadas, confluentes e de beiras eritematosas, preséntanse no tronco.

A duración dun ataque reumático pode ser de 3 semanas a 6 meses sempre e cando sexa controlado e non exista unha nova infección estreptocócica que o prolongue.

 Diagnóstico 
Coa finalidade de estandarizar o diagnóstico da febre reumática, en 1944, o Dr. T. Duckett Jones,Jones TD. The diagnosis of rheumatic fever. JAMA. 1944; 126:481–484 desenvolveu unha lista de criterios onde deben encaixar os signos e síntomas de cada paciente e poder encontrar evidencias dunha infección recente por estreptococos. Baseándose nisto, a presentación na clínica dun criterio ou signo maior con dous menores ao mesmo tempo ou ben de dous signos maiores por si mesmos, pode establecer, con gran probabilidade, o diagnóstico definitivo da febre reumática, ademais da evidencia obxectiva dunha previa infección post-estreptocócica. A Asociación Americana do Corazón revisou periodicamente estes criterios en colaboración con outros grupos.Ferrieri P. Proceedings of the Jones criteria workshop. Circulation 2002; 106: 2521–23

 Criterios maiores 
Os criterios principais ou maiores son:
 Miocardite: inflamación do músculo cardíaco, o cal pode manifestarse como insuficiencia cardíaca con dificultade respiratoria, pericardite acompañada con estertor crepitante ou un sopro cardíaco.
 Poliartrite migratoria: unha migración temporal inflamatoria de grandes articulacións, comezando usualmente nas pernas e migrando cara a arriba.
 Corea de Sydenham (baile de San Vito): unha serie de movementos rápidos característicos e sen propósito da cara e brazos, en xeral tardía na enfermidade.
 Nódulos subcutáneos (un tipo de nódulo de Aschoff): colección de coláxeno, firme e indolora, no dorso dos pulsos, na parte externa do cóbado e na frontal dos xeonllos. Estes agora ocorren moi infrecuentemente.
Eritema marxinado: unha erupción na pel, duradeira que comeza no tronco ou brazos en forma dunha mácula e que se estende cara a fóra formando un anel avermellado cun centro descolorido. Esta é unha reacción que nunca empeza na cara e empeora coa calor.

 Criterios menores 

 Febre
 Artralxias: dor de articulacións sen inflamación. 
 Presenza de antecedentes faringo-amigdalares por estreptococo do grupo A, sexa por un cultivo positivo ou unha elevación serolóxica de antiestreptolisina O.
 Irregularidades de laboratorio, como VSG acelerada, incremento na proteína C reactiva ou leucocitose.
 Anormalidades no electrocardiograma, como un alongamento do intervalo PR.
 Febre reumática previa ou cardiopatía reumática inactiva (CRI).CONSTANTE SOTELO, José Luis e MENDEZ DOMINGUEZ, Aurelio. Cardiopatía reumática: Causa de enfermedad vascular cerebral no Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez". Arch. Cardiol. Méx. [online]. 2006, vol. 76, no. 1 [citado 2007-10-04], pp. 47-51. Dispoñible en: . ISSN 1405-9940.

 Outros signos e síntomas 
 Dor abdominal
 Epistaxe ou hemorraxias nasais
 Lesións cardíacas durante un infarto agudo de miocardio:
 - Miocardite (por corpos de Aschoff), endocardite (lesións valvulares) e/ou pericardite fibrosa

Para dar o diagnóstico cómpre que se dean unha das dúas seguintes condicións:
2 criterios maiores no paciente
1 criterio maior e 2 criterios menores.

 Diagnóstico diferencial 

Realízase fundamentalmente con padecementos que cursan con dor e inflamación articular.

 Artrite reumatoide 
 Artrite infecciosa

 Tratamento 
Suxírese que o individuo cumpra medidas xerais, como o repouso en cama de 6 a 8 semanas, que xeralmente é o tempo que dura o gromo reumático. Se a infección polo microorganismo aínda persiste, tende a usarse antibióticos específicos contra o estreptococo, como a penicilina procaínica por vía intramuscular cada 24 horas durante uns 10 días. En pacientes alérxicos á penicilina adoita recomendarse o uso de sulfametoxipiridacina a razón de 500 mg/día ou ben eritromicina en doses de 500 mg/día en caso de alerxia medicamentosa ás sulfas.

Para a xestión da febre, a dor e os síntomas articulares recoméndanse os salicitatos. Os corticoides indícanse para os casos máis graves.

Se existe a enfermidade de corea, sedación.

Recoméndase o tratamento profiláctico de por vida.

 Prevención 
Para previr a recorrencia débese erradicar a infección aguda e manter unha profilaxe con antibióticos. A American Heart Association norteamericana recomenda que a profilaxe diaria ou mensual continúe a longo prazo ou mesmo de por vida.

Concluíuse que non existen evidencias convincentes que demostren unha relación directa entre procedementos dentais, gastrointestinais ou xenitourinarios e a aparición de endocardite. O uso profiláctico de antibióticos antes dun procedemento odontolóxico só se recomenda en pacientes cos factores de risco maiores, como os que teñan unha válvula cardíaca afectada, tiveran endocardite no pasado ou que teñan cardiopatía conxénita.

 Notas 

Ligazóns externas
 Información médica sobre a febre reumática: diagnóstico, tratamento etc. www.cardiofamilia.org

Categoría:Doenzas autoinmunolóxicas
Categoría:Doenzas bacterianas
Categoría:Doenzas cardíacas