Tratamento de intoxicacións agudas

O tratamento das intoxicación agudas é o conxunto das medidas terapéuticas xerais dirixidas principalmente ao intoxicado agudo. A meirande parte, até un 80% das intoxicacións, son leves e non requiren coidados especiais; porén, un 5% das intoxicacións son graves, e precisan de tratamento.

O tratamento dependerá da vía de intoxicación, da gravidade, do tempo transcorrido e dos medios dispoñíbeis. Así mesmo, os obxectivos son, na seguinte orde: recuperar e manter as funcións vitais, o tratamento antitóxico propiamente dito e o tratamento sintomático. As medidas terapéuticas pódense clasificar en dous apartados: 
Tratamento de primeiros auxilios.
Tratamento especializado.

Tratamento de primeiros auxilios
Son as primeiras medidas levadas a cabo na atención ao intoxicado, a miúdo por persoal non médico ou sen os medios necesarios. Para avaliar o estado do enfermo, cómpre facer unha valoración na escala de Glasgow, ou de forma máis sinxela co método AVDI, que corresponde a alerta, verbal, dor, inconsciencia, é dicir, avaliar se o paciente está perfectamente alerta, ou ben responde a preguntas. De non ser así, aplicar un estímulo doloroso, e se tampouco responde pasar a outro nivel, que é comprobar a respiración. Isto faise poñendo a propia orella próxima á boca para sentir o aire na meixela e escoitar ruídos na respiración, e observar se o tórax sobe e baixa. De non ser así, intentar liberar as vías respiratorias de calquera atranco, que pode ser dende unha goma de mascar até a lingua.

O seguinte paso é comprobar o pulso, o cal é controvertido: se o paciente non presenta signos vitais suponse que non ten pulso. Nos casos nos que teñamos unha resposta positiva, porase ao paciente en posición lateral de seguridade (decúbito lateral). De ser unha resposta negativa cómpre facer a RCP.

Nesta primeira fase de atención pódese impedir nalgúns casos que se siga absorbendo o tóxico. Por exemplo, se a intoxicación é por un gas, evacuarase a vítima a unha atmosfera limpa de tóxico. Se a intoxicación foi por vía dixestiva non se debe administrar ningún remedio caseiro para provocar o vómito e se foi a través da pel o mellor é o lavado abundante con auga. No caso das picaduras e mordeduras velenosas o que se pode facer é extraer aguillón ou tentáculos, botar pos de talco, fariña ou area, e arrefriar con xeo. En caso de picaduras de ofidios é moi difícil impedir que o veleno chegue ao sangue.

Tratamento especializado
O tratamento médico por persoal cualificado consiste no diagnóstico e mantemento das funcións vitais, primeiro, seguido das medidas específicas encamiñadas a diminuír a absorción do tóxico, neutralizalo con antídoto e facilitar a súa eliminación.

Diagnóstico
O diagnóstico dunha intoxicación é o procedemento de identificación dunha intoxicación mediante o conxunto de signos e síntomas producidos pola acción dun tóxico, calquera axente capaz de producir unha resposta adversa ou incluso a morte sobre un sistema biolóxico, introducido no organismo humano. Polo xeral, existe unha clasificación en tres tipos de intoxicacións: accidentais, voluntarias e homicidas. Para facer o diagnóstico dunha intoxicación, en primeiro lugar, hai que ter en conta se o individuo está vivo ou morto. No primeiro caso, o diagnóstico comprende a anamnese (historia clínica), a exploración física e as exploracións complementarias.

Anamnese
A anamnese é a base do diagnóstico no 95% das intoxicacións. A maioría dos doentes que sofren unha intoxicación están conscientes e cando son atendidos polo médico revelan a súa historia sobre o contacto co produto tóxico; porén, a miúdo, tras unha inxesta voluntaria de fármacos, os enfermos non lembran que substancias inxeriron, néganse a dicilo ou menten sobre esta cuestión. No caso de non obter ningún tipo de información, deberase investigar a súa residencia habitual e o lugar onde se atopou o enfermo, na busca de fármacos, drogas de abuso ou outras substancias potencialmente tóxicas.

Xeralmente o máis difícil é precisar a dose de tóxico inxerida, que é igual de importante có tempo transcorrido dende a inxesta, xa que ese intervalo inflúe na posta en práctica dalgúns tratamentos. A exploración física permite establecer unha hipótese diagnóstica e axuda a calibra-la gravidade dunha intoxicación. Entre as exploracións complementarias de importancia diagnóstica que se poden practicar a un intoxicado destacan:

A analítica xeral: o hematocrito, a glicemia, a creatinina, o ionograma e o equilibrio ácido-base constitúen os cinco parámetros dos que se debe dispor para avaliar e tratar calquera intoxicación clinicamente grave; a estes deben engadirse outros (gasometría arterial, calcemia...) en función dunha determinada sospeita diagnóstica.
A analítica toxicolóxica.
A analítica radiolóxica. Que inclúe:
Radioloxía do tórax: ten interese nos intoxicados con gases ou vapores irritantes, nos que presentan signos ou síntomas de insuficiencia respiratoria e en tódolos casos de intoxicacións graves.
Radiografía do abdome: ten un interese máis limitado, excepto na inxesta de cáusticos, pero permite confirma-la inxesta de substancias radio-opacas (ferro, bismuto etc.).

Síntomas e signos
Os síntomas predominantes nas intoxicacións son:
Dixestivos: dor e ulceración da cavidade bucal (por ácidos ou alcálise), e non se pode facer lavado gástrico; sialorrea (produción de saliva excesiva), típico das intoxicacións por pesticidas; sequidade bucal polos anticolinérxicos; náuseas e vómitos polos opiáceos; dor abdominal e diarrea; hipoperistaltismo abdominal polos opiáceos; icteria, moi característica das intoxicacións por paracetamol (tarda dous días en aparecer), cando hai icteria a intoxicación é irreversible.
Sistema nervioso: inestabilidade e vertixe; coma (en función da gravidade da intoxicación); alteracións dos reflexos pola cocaína e as anfetaminas; convulsións polos simpaticomiméticos ou por situacións de hipoxia; delirios e alucinacións polas anfetaminas, LSD...
Oculares: visión borrosa; perda de visión polo metanol; cambios pupilares: pupilas pequenas (síndrome de abstinencia), unha pupila grande e outra pequena (lesión cerebral); papiledema (típico das intoxicacións por metanol), e ocorre antes da cegueira.
Respiratorios: tose, expectoración, estertores e dispnea producidos polos gases por vía inhalatoria; hipoventilación por substancias depresoras; hiperventilación por substancias estimulantes e intoxicación por salicilatos que poden acabar coa morte do intoxicado; edema pulmonar non cardioxénico pola intoxicación con opiáceos (o enfermo expulsa escuma pola boca).
Cardiovasculares: taquicardia; bradicardia polos beta-bloqueantes; arritmias polos antidepresivos tricíclicos; hipotensión e hipertensión.
Cutáneos: evidencias de drogadicción (sinais de venopunción); cianose; sinais de autolesión previa (cortes por suicidio).

Mantemento das funcións vitais
Trátase de manter a función respiratoria, xa sexa retirando obxectos obstrutivos (lingua, próteses dentais...), osixenoterapia ou mesmo respiración mecánica. A función cardíaca mantense con osíxeno e farmacoloxicamente, e mesmo con manobras de RCP avanzada.

O SNC pódese ver afectado de dous xeitos: coma e convulsións. O segundo trátase con diazepam e similares, mentres o primeiro con naloxona, flumacenilo e osíxeno até ter diagnóstico.

Diminución da absorción do tóxico
As posibilidades son múltiples, e dependen fundamentalmente da vía de exposición, do tempo transcorrido e da gravidade da intoxicación.

No caso dunha intoxicación por vía cutánea, o máis axeitado é o secado con papel, sen fretar, retirar a roupa e lavar con abundante auga e xabrón, durante dez minutos. Se a pel está irritada ou ten restos adheridos lavar cun emulsionante coma o leite ou con aceites cosméticos en caso de tóxicos liposolúbeis. Nos ollos intentarase un lavado abundante con auga cun chorro suave. Existe desacordo en se se deben neutralizar os cáusticos, ácidos ou álcalis, sendo recomendable non facelo.

No caso da vía oral existen distintas posibilidades entre as que figuran o baleirado gástrico, ben por emese (vómito) forzada, ben por lavado gástrico, a administración de carbón activado, o lavado intestinal total e a endoscopia-cirurxía.

Baleirado gástrico
É o método clásico para eliminar o tóxico que queda aínda dentro do estómago. Os dous métodos dispoñíbeis son a emese forzada e o lavado gástrico.

A emese forzada é unha técnica que consiste en provocar o vómito do paciente intoxicado. Lógrase coa toma de xarope de ipecacuana, que consegue o vómito no 90% dos casos en 20 minutos. Só é útil cando pasaron menos de 2 horas trala inxesta e nalgunhas excepcións, e é fundamental que o paciente estea consciente.

A apomorfina é a alternativa á ipecacuana, con maiores efectos secundarios, especialmente depresor do SNC, pero de efectividade inmediata (5 minutos), e de utilidade cando o tóxico se inxerise en menos de 1 hora e non sexa depresor do SNC, que concorrería en sinerxia negativa. Só se emprega en casos de intoxicación moi graves coma o paraquat.

O aspirado e lavado gástrico é de moita utilidade en pacientes inconscientes ou en coma. Segundo as últimas investigacións só é útil, coma nos casos anteriores en inxesta de menos de 1 hora, e ao ser unha técnica medianamente invasiva só se reserva para casos graves. A técnica basicamente consiste en poñer ao enfermo en decúbito lateral esquerdo (para asentar o líquido gástrico) en posición de Tremdelemburg (cos pés lixeiramente elevados), no caso de inconsciencia intubación traqueal e unha vez colocada a sonda, fanse aspirado e lavados múltiples con auga morna lixeiramente hipertónica.

Carbón activado
Po derivado do carbón tratado para ter unha superficie moi porosa que a incrementa enormemente, tal que 1 gramo ten unha superficie de 500, 1000 ou ata 2500 m2. Isto faino moi útil, e de elección, para a absorción de compostos inespecificamente e resultando inocuo. Tómanse 50 g disoltos en 200 ml de auga para unha relación carbón/tóxico 10:1, e débese administrar xunto cun catártico, un acelerador do tránsito intestinal. Non é útil con cáusticos e substancias non absorbibles e está indicado sempre tras lavado gástrico.

Outro uso para o carbón activado é a aceleración da excreción en tomas múltiples, unha vez absorbido o tóxico, pois pode absorbelo por difusión pasiva ou os afectados polo ciclo entero-hepático. Deste xeito o tóxico excretarase por vía dixestiva. A pauta son tomas cada 4 horas segundo tolerancia até unhas 10.

Lavado intestinal total
Adminístranse grandes volumes de líquidos (de 4 a 6L) a través do píloro por unha sonda nasogástrica, até obter un líquido limpo na saída do orificio anal. Emprégase nas intoxicacións graves onde o carbón activado non é efectivo, así coma para liberación de drogas aloxadas no colon (body-packers).

Endoscopia e cirurxía
O emprego de endoscopia serve de axuda aos outros métodos, e as técnicas de cirurxía só se empregan en casos extremos con risco inmediato de morte.

Uso de antídotos
A súa función é antagonizar ou neutralizar os efectos dos tóxicos. Por desgraza non existe antídoto para cada tóxico. Destacan a naloxona para opiáceos, flumacenilo para benzodiazepinas e a osíxenoterapia.

Aumentar a eliminación do tóxico
As vías naturais de eliminación son a respiratoria, a hepática e sobre todo a renal, sendo a última a única de interese na terapéutica. Trátase de técnicas agresivas que se aplican en pacientes gravemente intoxicados e sen antídotos. Só ten sentido aplicalas se está clara a súa eficacia e baixo prognósticos negativos.

Diurese forzada
Para forzar a eliminación urinaria o emprego de soros é o método máis sinxelo e con menos riscos. Tamén se poden empregar fármacos para aumentar a excreción renal, tales como diuréticos, ou inhibindo a reabsorción, por exemplo alcalinizando a ouriña e así impedindo a reabsorción de substancias ácidas. Só é aplicable en caso de tóxicos que se eliminen por esta vía e escasamente unidos a proteínas.

Técnicas de depuración extrarrenal
Estas técnicas son de último recurso ou en caso de falla dos órganos de eliminación, e cando o tóxico teña importante presenza en sangue, como os hidrosolúbeis. Dentro destas técnicas figuran:
Hemodiálise: consiste en facer circular o sangue extracorporalmente a través dunha membrana semipermeable nun ril artificial.
Hemoperfusión: similar ao anterior, fai pasa-lo sangue por un filtro dunha resina de carbón activado. Hoxe en desuso, é útil para tóxicos que se unen fortemente a proteínas e de pouca solubilidade.
Plasmaférese: extráese o sangue do paciente e sepáranse os elementos formes do plasma, que é substituído por outro libre de tóxicos.
Exanguinoperfusión: neste caso a transfusión é total, sendo o seu uso moi restrinxido. Teñen a función non só de depurar senón tamén de recuperar a funcionalidade do sangue, por exemplo, en metahemoglobinizantes.

Notas

Véxase tamén
Bibliografía
Reppetto, M. Toxicología fundamental. Editorial científico-médica. Madrid. 2009
Klaasen, Watkins. Fundamentos de toxicología. Editorial McGraw-Hill. Madrid. 2005
Kasper D. Harrison: principios de medicina interna, 16ª Ed. Editorial Interamericana – McGraw-Hill. Madrid. 2006
Wilkins, E. Medicina de urgencia. Editorial médica panamericana. Madrid. 1990
Intoxicación en mailxmail.com  

Outros artigos
Toxicoloxía

Ligazóns externas
Uninet.edu
Toxicología.net
Primera Cátedra de Toxicología - Facultad de Medicina - UBA
Colección de fichas de seguridade  
Agencia para Sustancias Tóxicas y el Registro de Enfermedades 
ToxFAQs™
Curso de toxicoloxía para comunidades 
Resumos de Saúde Pública
Estudios de Caso en Medicina Ambiental
Libro en pdf sobre Mateo Orfila, considerado o pai da toxicoloxía
Museo Virtual de los Venenos en relación al Arte y a la Historia Facultade de Medicina. Universidade de Bos Aires. Arxentina.

Categoría:Toxicoloxía
Categoría:Farmacoloxía